Bệnh nhồi máu cơ tim docx

Bệnh nhồi máu cơ tim

I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhồi máu cơ tim cấp là tình trạng hoại tử một vùng cơ tim, hậu quả của thiếu
máu cục bộ cơ tim. Nhồi máu cơ tim cấp là một bệnh lý thường gặp và có liên
quan nhiều đến sức khoẻ cộng đồng. Ở Việt Nam, trong thời gian gần đây, tỷ lệ
nhồi máu cơ tim cấp ngày càng có khuynh hướng tăng lên rõ rệt. Mặc dù có nhiều
tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, nhưng nhồi máu cơ tim cấp vẫn là một loại
bệnh nặng, diễn biến phức tạp, có nhiều biến chứng nguy hiểm, luôn đe dọa tính
mạng người bệnh. Theo thống kê của Tổ chức y tế thế giới, hàng năm có khoảng 7
triệu người tử vong do nhồi máu cơ tim và 5 triệu người tử vong do tai biến mạch
máu não. Như ước tính của một số chuyên gia, con số này sẽ tăng lên và là nguyên
nhân tử vong hàng đầu vào năm 2020. Tỷ lệ tử vong nhồi máu cơ tim cấp trước
đây khoảng 30 - 40%, trong đó có tới 50% trong số đó bị chết trong giờ đầu tiên.
Tử vong NMCT còn có những “đỉnh điểm 2 giờ đầu” kể từ lúc khởi phát đau
ngực, “đỉnh 24 giờ đầu”, “đỉnh 48 giờ đầu”.
Ngày nay, nhờ sự tiến bộ của y học nói chung và chuyên ngành tim mạch nói
riêng, đã giảm tử vong 20% do nhồi máu cơ tim cấp. Trong đó có vai trò rất quan
trọng, khẩn trương của “tái tưới máu” (mở thông động mạch vành bị tắc nghẽn)
bằng “can thiệp” (can thiệp phẫu hoặc nong mạch vành tiên phát), hoặc bằng
thuốc tiêu sợi huyết. Tiêu sợi huyết đòi hỏi chẩn đoán đúng, ngay tức thì, khẩn
trương, điều trị càng sớm càng tốt.
Với nhồi máu cơ tim cấp cấp có ST chênh lên, dùng thuốc tiêu sợi huyết
hoặc nong động mạch vành có hay không có đặt stent có thể mở thông động mạch
vành bị tắc nghẽn, tái tưới máu cho vùng cơ tim bị tổn thương. Thuốc tiêu sợi
huyết đã được dùng rộng rãi trên lâm sàng vì dễ sử dụng, giá thành chấp nhận
được, không đòi hỏi trang thiết bị hiện đại, tốn kém.
Ở những cơ sở y tế chưa có nong động mạch vành cấp cứu thì liệu pháp tiêu sợi
huyết vẫn là một lựa chọn đơn giản và nhanh chóng để đạt được việc khôi phục
dòng máu chảy sớm nhất.
II. SƠ LƯỢC VỀ NHỒI MÁU CƠ TIM

1. Nhồi máu cơ tim là gì?
Là một biến chứng cấp tính nguy hiểm nhất của bệnh mạch vành, nhồi máu
cơ tim cấp nghĩa là có một nhánh mạch vành bị tắc nghẽn hoàn toàn, làm chết một
vùng cơ tim mà nhánh mạch máu này nuôi dưỡng.
2. Nguyên nhân
Xơ vữa mạch vành là nguyên nhân thường gặp nhất
Các yếu tố nguy cơ bệnh lý mạch vành bao gồm rối loạn lipid máu, tăng
cholesterol máu toàn phần, tăng LDL-C huyết tương, giảm HDL-C huyết tương,
hút thuốc lá, tăng huyết áp, đái tháo đường.
3. Điều trị
Nhồi máu cơ tim là một cấp cứu nội khoa, mục đích xử trí cấp cứu bao
gồm:
- Cung cấp đủ oxy.
- Giảm đau do thiếu máu cục bộ,
- Xem xét chỉ định điều trị tái tưới máu hay không?
- Phát hiện sớm và điều trị kip thời các biến chứng đe dọa tính mạng như hạ
huyết áp, phù phổi cấp và rối loạn nhịp tim.
Ngoài các biện pháp điều trị chung cho nhồi máu cơ tim thì “tái tưới máu”
mạch vành cấp cần được xem xét để thực hiện nhanh chóng, giúp phục hồi sớm sự
tưới máu, làm giảm kích thước vùng nhồi máu, bảo tồn chức năng thất trái và
giảm tử vong.
Trong điều trị tái tưới máu có hai phương pháp chính là điều trị tiêu sợi
huyết và can thiệp mạch vành qua da.
Điều trị tiêu sợi huyết trong trường hợp nhồi máu cơ tim ST chênh trên: thời
gian “vàng” là 3 giờ đầu sau khi phát bệnh, có thể trong 6 giờ đầu; trường hợp đặc
biệt mới cho phép dùng từ giờ 6-12 (hoại tử đang tiến triển, tiếp tục đau ngực, trên
điện tim ST vẫn dâng lên. Dùng càng sớm càng tốt và thời gian từ khi nhận bệnh
đến lúc dùng thuốc nên < 30 phút.
Can thiệp mạch vành qua da (nong mạch vành) là phương pháp điều trị
thường dùng nhất nếu như cơ sở y tế có điều kiện, có thể thực hiện trong vòng 90

phút sau khi bệnh nhân nhập viện
III. BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP
Họ và tên: Phạm Thị Mậu, 69 tuổi, giới: Nữ, Dân tộc: Kinh
Địa chỉ: EaKuang – Krôngpăk- ĐăkLăk,.
Vào viện: 21giờ 45phút ngày 30/04/2011.
Lí do vào viện: đau ngực trái.
Tiền sử: tăng huyết áp điều trị không thường xuyên.
Bệnh sử: Theo lời người nhà, lúc 19 giờ ngày 30/4, bệnh nhân đau ngực dữ
dội kéo dài, người mệt, khó thở, vào khoa cấp cứu BV tỉnh lúc 21g 45 phút cùng
ngày (sau 2 giờ 45 phút), được chẩn đoán: cơn đau thắt ngực. Chuyển vào khoa
Hồi sức tích cực và Chống độc lúc 22 giờ 15 phút cùng ngày (30 phút).
Bệnh nhân vào khoa HSTC trong tình trạng:
Tỉnh, đau ngực trái dữ dội kéo dài, khó thở, vả mồ hôi, rất mệt; M: # 80 l/p
không đều, T
0
: 37
0
C, HA: 100/60 mmHg, nhịp tim không đều, phổi không nghe
ran.
Điện tâm đồ: ST chênh lên 5 - 8 mm ở D2, D3, aVF, hình ảnh soi gương
D1, AVL; nhịp tim không đều # 77 lần/ phút, block NT độ 1, ngoại tâm thu trên
thất dày.
Đông máu: TQ: 14,4s, TCK: 34,8s, tỷ lệ prothrombin: 81.4%
Đường máu: 10.2 mmol/l, Tiểu cầu: 331 K/ul.
Troponin T: dương tính.

Chẩn đoán: Nhồi máu cơ tim cấp vùng sau dưới giờ thứ 4
Lúc 23 giờ 30/04/2011 (sau 4giờ kể từ lúc đau ngực), được hội chẩn khoa
cấp cứu, dùng ngay liệu pháp tiêu sợi huyết: (streptokinase 1.500.000UI truyền
tĩnh mạch trong 60 phút).
Lúc 01 giờ 27 phút 01/05/2011: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được; đỡ đau ngực;
đỡ mệt; tim nhịp đều; phổi không ran; không nôn ói; không dấu hiệu xuất huyết;
mạch đều # 95lần/ phút, HA 100/60 mmHg.
Điện tâm đồ: nhip tim # 94 lần/ phút, block NT độ 1, ST về đường đẳng
điện






Lúc 22 giờ 28 phút 01/05/2011: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt; không đau
ngực; đỡ mệt; tim nhịp xoang đều; phổi không ran; mạch đều 76 lần/ phút, HA
100/60 mmHg.
Điện tâm đồ: nhip xoang tần số 75 lần/ phút, ST về đường đẳng điện
Sau 11 ngày điều trị tại khoa Hồi sức tích cực và Chống độc, bệnh ổn định,
gia đình xin ra viện về nhà để chuẩn bị đi tuyến trên chụp mạch vành.

IV. BÀN LUẬN
- Vấn đề chỉ định thuốc tiêu sợi huyết: những bệnh nhân có biểu hiện đau
thắt ngực không quá 6 giờ, có kèm theo biểu hiện đoạn ST chênh lên (1mm ở ít
nhất 2 chuyển đạo ngoại vi, 2mm ở 2 chuyển đạo liên tiếp trước tim) và / hoặc
biểu hiện bloc nhanh trái mới xuất hiện trên điện tâm đồ. Mặc dù đã được chứng
minh có hiệu quả trong các thử nghiệm lâm sàng, thuốc tiêu sợi huyết vẫn chưa
được dùng đúng mức trong thực tế, một trong các nguyên nhân là nhập viện trễ,
vượt cửa sổ điều trị. Đây là một trở ngại lớn nhất trong chỉ định điều trị tiêu sợi
huyết, khó khắc phục được ngay vì phụ thuộc vào nhiều yếu tố: trình độ dân trí,
chăm sóc sức khỏe ban đầu, giáo dục truyền thông… Ngay cả các nước phát triển,
đây cũng là vấn đề tồn đọng cần giải quyết. Như vậy đòi hỏi người bệnh, thân
nhân người bệnh, thầy thuốc tiếp cận bệnh nhân phải khẩn trương (càng nhanh
càng tốt) đưa bệnh nhân đến cơ sở y tế có điều kiện thực hiện can thiệp “tái tưới
máu”.
- Theo Hiệp hội tim và Đại học tim Hoa Kỳ, thời gian từ lúc nhập viện đến
khi dùng thuốc trong vòng 30 phút, do đó những đơn vị có điều kiện sử dụng
“Liệu pháp tiêu sợi huyết” phải tổ chức triển khai cho nhân viên thật hoàn chỉnh
và đồng bộ.
Bệnh nhân này đã hội đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim ST
chênh trên và có chỉ định dùng tiêu sợi huyết (loại trừ các chống chỉ định).
Mặc dù thời gian khởi trị tiêu sợi huyết, 4 giờ sau khi khởi phát đau ngực là
tương đối tốt và bằng chứng là có hiệu quả: ST trở về đường đẳng điện. Tuy nhiên
vẫn có thể sớm hơn nếu tất cả đều khẩn trương (khi phát bệnh nhân vào thẳng
bệnh viện tỉnh (mất 2 giờ 45 phút, với khoảng cách 30 km, có thể sớm hơn). Tại
khoa cấp cứu mất 30 phút; tại khoa HSTC sau 45 phút mới khởi trị tiêu sợi huyết
(có thể nhanh hơn). Vấn đề này đòi hỏi sự khẩn trương đồng bộ của các khoa liên
quan (Cấp cứu, Xét nghiệm, Hồi sức tích cực).

V. KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ
1. Kết luận
- Đây là trường hợp nhồi máu cơ tim cấp, lần đầu tiên can thiệp tái tưới máu
mạch vành bằng thuốc tiêu sợi huyết có hiệu quả tại bệnh viện đa khoa tỉnh Đăk
Lăk.
-Trong điều kiện bệnh viện tỉnh chưa đủ điều kiện thực hiện can thiệp nong
mạch vành; chuyển đến thành phố Hồ Chí Minh thì quá muộn, sử dụng “Liệu
pháp tiêu sợi huyết” tại BVĐK tỉnhlà lựa chọn tối ưu và hữu hiệu. Vì việc chỉ định
và sử dụng thuốc không quá phức tạp, cần thiết và giá cả hợp lý mà vẫn hiệu quả.
2. Khuyến nghị
- Tại Bệnh viện tỉnh
+ Khoa cấp cứu (tiếp nhận bệnh), phải khẩn trương chẩn đoán, chỉ định xét
nghiệm cần thiết (Điện tim, lấy máu xét nghiệm công thức máu, đường máu, thời
gian đông máu: TQ, TCK, tỷ prothrombin, troponin T), chuyển ngay vào khoa
HSTC &CĐ (đơn vị sự dụng “ Liệu pháp tiêu sợi huyết”), mà không cần chờ lấy
kết quả xét nghiệm.
+ Khoa xét nghiệm: khẩn trương xét nghiệm, trả kết quả.
+ Khoa HSTC &CĐ: khẩn trương xác định chẩn đoán, quyết định dùng
thuốc tiêu sợi huyết.
- Tại các cơ sở y tế: khẩn trương chuyển bệnh nhân đến ngay bệnh viện tỉnh
nếu nghi ngờ nhồi máu cơ tim.
- Với bệnh nhân và người nhà bệnh nhân: Khi có đau ngực trái nhiều, kéo
dài nên đến cơ sở y tế ngay (đặc biệt người có tiền sử bệnh tim, tăng huyết áp, tiểu
đường).


Tác giả bài viết: BS Dương Chí Uý-Trưởng khoa HSTC &CĐ- BVĐK tỉnh Đăk
Lăk