Cấp sổ theo dõi trợ cấp phương tiện trợ giúp và dụng cụ chỉnh hình doc

Cấp sổ theo dõi trợ cấp
phương tiện trợ giúp và dụng cụ
chỉnh hình
a.Trình tự thực hiện:
- Bước 1: Cá nhân có nhu cầu trợ cấp phương tiện trợ giúp và dụng cụ
chỉnh hình và phục hồi chức năng đến UBND xã nơi đăng ký hộ khẩu thường
trú Điền vào mẫu tờ khai theo hướng dẫn, nộp hồ sơ tại bộ phận một cửa thuộc
UBND cấp xã.
- Bước 2: UBND cấp xã tiếp nhận hồ sơ, kiểm tra thành phần, số lượng
hồ sơ, nếu hồ sơ hợp lệ, đầy đủ thì chuyển đến Phòng Lao động, Thương binh
và Xã hội.
b. Cách thức thực hiện: Nộp trực tiếp hồ sơ tại bộ phận tiếp nhận và trả
kết quả của UBND xã
c. Thành phần hồ sơ, bao gồm:
- Tờ khai cấp sổ theo dõi trợ cấp phương tiện, dụng cụ chỉnh hình.
- 02 ảnh 4x6.
- Số lượng hồ sơ: 01 (bộ)
d. Thời hạn giải quyết: không quá 03 ngày kể từ khi nhận hồ sơ hợp lệ
e. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân

f. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: UBND cấp xã
g. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: ý kiến xác nhận
h. Lệ phí: không
i. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Tờ khai cấp sổ theo dõi trợ cấp phương
tiện, dụng cụ chỉnh hình Mẫu số 03-CSSK:
k. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: không
l. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:
- Thông tư liên tịch số 17/2006/TTLT-BLĐTBXH-BTC-BYT ngày
21/11/2006 của Bộ Lao động TB&XH, Bộ Y tế, Bộ Tài chính.
- Nghị định số 54/2006/NĐ-CP ngày 26/5/NĐ-CP của Chính phủ.”
Hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách

mạng”.
- Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng số 26/2005/PL-
UBTVQH11 ngày 29/6/2005 của Ủy ban Thường vụ Quốc hội, có hiệu lực thi
hành kể từ ngày 01 tháng 10 năm 2005.

Mẫu số 03-CSSK:
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc


TỜ KHAI
NHẬN TRỢ CẤP PHƯƠNG TIỆN TRỢ GIÚP VÀ DỤNG CỤ CHỈNH
HÌNH ĐỐI VỚI NGƯỜI CÓ CÔNG VỚI CÁCH MẠNG
(Kèm theo chỉ định của cơ sở y tế)
1. Họ và tên:
2. Năm sinh:
3. Đang hưởng trợ cấp:
4. Nơi quản lý trợ cấp:
5. Số Hồ sơ:
6. Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động (nếu có) % (Bằng chữ: )
Tôi đề nghị được cơ quan Lao động - Thương binh và Xã hội cấp sổ trợ cấp
phương tiện trợ giúp và dụng cụ chỉnh hình như sau:

Loại phương tiện trợ giúp, dụng cụ chỉnh hình và vật phẩm phụ
1

2


- Cơ sở nuôi dưỡng thương bệnh binh và người có công xác nhận đối với người đang

được nuôi dưỡng tại Trung tâm.
Xác nhận của cơ quan có thẩm quyền
, ngày … tháng … năm 20
Người kê khai
(Ký và ghi rõ họ tên)
, ngày tháng năm 20
Thủ trưởng đơn vị
(Ký và ghi rõ họ tên)
Ghi chú:
- UBND cấp xã xác nhận đối với người đang thường trú trên địa bàn.
SỞ Y TẾ………. CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT
NAM
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH…. Độc lập - Tự do - Hạnh phúc


GIẤY KHÁM, CHỈ ĐỊNH DỤNG CỤ CHỈNH HÌNH
(Áp dụng cho người có công với cách mạng theo qui định Thông tư số
17/2006/TT/BLĐTBXH-BTC-BYT)

Họ và tên:………………………, Năm sinh…………
Hiện ở: (xã, phường, thị trấn)………………., huyện(TP)………….
Là đối tượng:…………………………
Tình trạng thương tật, bệnh tật hiện tại:……………………………………
……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
KẾT QUẢ KIỂM TRA, KHÁM HIỆN TẠI:
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
CHỈ ĐỊNH CỦA BỆNH VIỆN:

……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Ngày…. Tháng…… năm…
GIÁM ĐỐC