Hội chứng liệt nữa người ppt

Hội chứng liệt nữa người

MỤC TIÊU HỌC TẬP
1.Xác định thể liệt,vị trí liệt, nguyên nhân.
I.ÐỊNH NGHĨA
Liệt nữa người là giảm hoặc mất vận động hữu ý một tay và một chân cùng bên
do tổn
thương tháp kèm hay không kèm liệt một hay nhiều dây thần kinh sọ não cùng hay
khác bên
với bên liệt tay chân.
II. GIẢI PHẪU - CHỨC NĂNG BÓ THÁP

Các dây thần
kinh sọ não
Hành tủy dưới
Bó tháp chéo
Tủy cổ
Bó tháp thẳng
Bó tháp
Hành tủy trên
Cầu não
Cuống não
Vỏ não
Ðường vận động chủ động gồm hai nơtron chính: Nơtron thứ nhất nằm ở vùng vận
động của
vỏ não (hồi trán lên, phía trước rãnh Rolando), sợi trục của những nơron này hình
thành nên
bó vận động chủ động (bó tháp). Bó tháp đi từ vỏ não xuống qua một vùng rất hẹp
ở bao
trong rồi xuống cầu não, cuống não, hành tuỷ. Khi xuống đến 1/3 dưới hành tuỷ
phần lớn các

sợi của bó tháp bắt chéo qua đường giữa sang bên đối diện tạo thành bó tháp chéo
để đi
xuống tuỳ. Một phần nhỏ các sợi của bó tháp còn lại tiếp tục đi thẳng xuống tuỷ
hình thành
nên bó tháp thẳng. Nơron thứ hai nằm ở sừng trước tuỷ, khi đến từng đoạn tương
ứng của
tuỷ sống, bó tháp chéo tách ra chi phối các nơron vận động của sừng trước tuỷ, bó
tháp thẳng
cũng cho các sợi bắt chéo qua đường giữa để chi phối nơron vận động ở bên đối
diện.
III.TRIỆU CHỨNG HỌC
1.Khi bệnh nhân tỉnh táo
1.1. Liệt mềm
-Giảm hoặc mất vận động một tay và một chân cùng bên ưu thế cơ duỗi chi trên và
cơ gấp
chi dưới.
-Thường có liệt nữa mặt trung ương cùng bên với tay chân bị liệt hoặc có thể liệt
mặt ngoại
biên khác bên. Có thể liệt các dây thần kinh sọ não khác .
-Trương lực cơ giảm bên tay chân bị liệt.
-Phản xạ gân xương giảm hay mất bên tay chân bị liệt, phản xạ da bụng và hay là
da bìu (ở
nam giới) giảm hoặc mất bên liệt, phản xạ hậu môn giảm hay mất bên liệt, dấu
Babinski hay
dấu tương đương có thể (+) bên liệt, Hoffmann có thể (+) bên liệt.
- Có thể kèm theo rối loạn cảm giác nửa người bên liệt.
- Dáng đi lê (tay bên liệt buông thỏng chân thì quét đất)
- Khi nằm bàn chân bên liệt đổ ra ngoài.
1.2. Liệt cứng
- Cơ lực bên liệt giảm hay mất.

- Liệt mặt trung ương cùng bên hay liệt mặt ngoại biên khác bên với tay chân bị
liệt, có thể
liệt dây thần kinh sọ não khác.
- Tăng trương lực cơ bên liệt đưa đến co cứng gấp chi trên các ngón tay khác nắm
chặt ngón
cái còn chi dưới co cứng duỗi nên khi đi có dáng đi vòng kiềng (phạt cỏ).
- Tăng phản xạ gân xương bên liệt, có phản xạ bệnh lý như Babinski hay tương
đương. Phản
xạ da bụng, da bìu và phản xạ hậu môn giảm hoặc mất bên liệt.
- Có thể kèm rối loạn cảm giác nữa người bên liệt.
2.Khi bệnh nhân hôn mê
- Bàn chân bên liệt đổ ra ngoài.
- Có thể quay mắt và đầu về bên tay chân liệt hay về đối bên với tay chân bị liệt.
- Mất cân đối ở mặt như nhân trung lệch về bên lành, má bên liệt phập phồng theo
nhịp thở,
kích thích đau góc hàm hai bên nếu còn đáp ứng thì chỉ mép bên lành nhếch lên
còn bên liệt
vẫn giữ nguyên đó là dấu Pierre -Marie- Foix.
- Kích thích đau ở tay chân hai bên thì bên liêt hầu như không phản ứng hay phản
ứng yếu
hơn bên đối diện.
- Phản xạ da bụng, da bìu giảm hay mất bên liệt, có thể có dấu Babinski(+) bên
liệt.
IV.CHẨN ÐOÁN ÐỊNH KHU
1.Tổn thương võ não
Liệt tay chân mặt cùng bên. Có thể có rối loạn cảm giác nữa người bên liệt, thất
ngôn kiểu
Broca khi tổn thương bán cầu ưu thế (bán cầu đối diện với tay thuận), động kinh,
bán manh
đồng danh hay mất thực dụng, mất nhận biết sơ đồ cơ thể, không biết tay chân bị

liệt.



2. Tổn thương bao trong
Liệt tay chân mặt cùng bên ,nặng và tỷ lệ, đơn thuần vận động. Nếu tổn thương lan
rộng vào
trong sẽ có triệu chứng của đồi thị như rối loạn cảm giác chủ quan nữa người bên
liệt kèm
tăng cảm giác đau còn ra ngoài gây vận động bất thường như run, múa giật, múa
vờn nửa
người.
3. Tổn thương thân não
3.1.Tổn thương cuống não: Gây hội chứng Weber (liệt dây III bên tổn thương và
liệt nửa
người bên đối diện.
3.2. Tổn thương cầu não:Gây liệt dây VII ngoại biên bên tổn thương (có khi cả
dây VI) và
liệt tay chân bên đối diện gọi là hội chứng Millard- Gübler. Có thể gây hội chứng
Foville là
liệt chức năng liếc ngang về bên tổn thương kèm liệt tay chân bên đối diện.
3.3. Tổn thương hành tủy: Thường gây hội chứng Babinski- Nageotte là có hội
chứng tiểu
não, Claude Bernard -Horner và liệt màn hầu lưỡi bên tổn thương và liệt kèm rối
loạn cảm
giác tay chân bên đối diện.
4.Tổn thương tủy cổ cao ( trên C4)
Liệt tay chân cùng bên với bên tổn thương và không có liệt các dây thần kinh sọ
não. Có thể
có hội chứng Brown - Sequard.

V.CHẨN ÐOÁN PHÂN BIỆT
1. Liệt chức năng (rối loạn phân ly)
Thường xảy ra trong những hoàn cảnh đặc biệt như sang chấn tâm lý. Các triệu
chứng lâm
sàng thay đổi theo tác động của bên ngoài và chịu tác dụng của ám thị. Không có
sự phù hợp
giữa các lần khám liên tiếp. Phản xạ gân xương bình thường, phản xạ da bụng và
da bìu bình
thường, không có dấu hiệu Babinski hoặc các dấu hiệu tương đương.
2. Giảm động tác trong hội chứng ngoại tháp nửa người (hội chứng Parkinson)
Rất nhiều trường hợp hội chứng Parkinson bắt đầu từ một bên, nhất là những thể
mà triệu
chứng tăng trương lực là chủ yếu có thể nhầm với liệt nửa người. Khám kỹ về lâm
sàng sẽ
phát hiện run khi nghỉ ngơi, các dấu hiệu của tăng trương lực ngoại tháp biểu hiện
co cứng
kiểu ống chì, dấu hiệu bánh xe răng cưa. Triệu chứng co cứng tháp có đặc điểm
khác hẳn:
Co cứng các cơ gấp ở chi trên và các cơ duỗi ở chi dưới, co cứng có tính chất đàn
hồi. Lưu ý
u não có thể xâm phạm vào các nhân xám, do đó giai đoạn đầu thường có biểu
hiện run kèm
theo triệu chứng thiếu sót vận động nửa người.
3. Thiếu sót vận động sau một cơn động kinh cục bộ (liệt Todd)
Trong động kinh cục bộ vận động hoặc một cơn động kinh cục bộ toàn bộ hoá thứ
phát có
thể xuất hiện triệu chứng liệt tồn dư trong vòng vài giờ. Cần hỏi kỹ bệnh sử và
diễn biến của
liệt, nhất là những trường hợp đã xảy ra nhiều lần. Ðiện não đồ có vai trò quan
trọng giúp

phát hiện những hoạt động kịch phát kiểu động kinh hoặc những biến đổi bất
thường sau cơn
động kinh.
4. Hiện tượng mất chú ý nửa thân
Gặp trong hội chứng tổn thương thuỳ đỉnh của bán cầu không ưu thế. Hiện
tượng này
thường phối hợp với các triệu chứng khác của tổn thương bán cầu không ưu thế
như phủ
nhận bên bị bệnh, mất nhận thức nửa thân.



VI.CHẨN ÐOÁN NGUYÊN NHÂN
Chẩn đoán dựa vào hỏi bệnh, khám xét lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng đặc
biệt là
chụp não cắt lớp vi tính hay chụp cộng hưỡng từ não
1. Liệt nửa người xuất hiện đột ngột
1.1 Chấn thương và vết thương sọ não
Chấn thương sọ não có thể gây đụng dập não, các khối máu tụ, phù não Chẩn
đoán dựa vào
lâm sàng và chụp cắt lớp vi tính sọ não.
- Biểu hiện lâm sàng có liệt nửa người (đôi khi chỉ có các thiếu sót vận động) kèm
theo giãn
đồng tử.
- Chụp cắt lớp vi tính sọ não không tiêm cản quang sẽ thấy hình khối tăng tỷ trọng
hình thấu
kính hai mặt lồi nằm giữa xương sọ và màng cứng. Ðây là một cấp cứu phẫu thuật
thần kinh.
Nếu hình ảnh chụp cắt lớp sọ não bình thường, cần thăm khám kỹ các động mạch
vùng cổ để

phát hiện các phình động mạch bóc tách hình thành sau sang chấn, đây có thể là
nguyên
nhân nhồi máu não mà giai đoạn sớm có thể chưa thấy được trên phim chụp cắt
lớp vi tính sọ
não.
1.2. Tai biến mạch máu não: Bao gồm hai loại là nhồi máu não và xuất huyết não
- Nhồi máu não biểu hiện liệt nửa người xuất hiện đột ngột, thường không có rối
loạn ý thức
nặng nề, không có hội chứng màng não. Chụp cắt lớp vi tính sọ não cho thấy hình
ảnh vùng
giảm tỷ trọng có vị trí tương ứng với khu vực cấp máu của động mạch bị tắc. Hình
ảnh chụp
cắt lớp não có thể bình thường trong những giờ đầu cũng không cho phép loại trừ
một ổ nhồi
máu não mới hình thành.
- Xuất huyết não biểu hiện liệt nửa người xuất hiện đột ngột kèm theo nhức đầu,
nôn, rối
loạn ý thức và có các biểu hiện của hội chứng màng não. Dịch não tuỷ có thể có
máu không
đông, đều ở cả 3 ống. Chụp cắt lớp vi tính sọ não sẽ thấy hình ảnh khối máu tụ
tăng tỷ trọng
trong nhu mô não, xung quanh đó là phù não và đè đẩy chèn ép các tổ chức kế
cận; ngoài ra
có thể thấy hình ảnh máu đọng ở các khe rãnh ở đáy sọ và hình ảnh máu tràn vào
các não
thất.
1.3. Các nguyên nhân khác
- Viêm tắc tĩnh mạch não: Viêm tắc tĩnh mạch não thường xuất hiện ở những cơ
địa bị bệnh
hệ thống, sau đẻ, rối loạn đông máu Các biểu hiện lâm sàng là đau đầu dai dẳng

có thể xuất
hiện trước hoặc đi kèm theo liệt. Liệt nửa người có thể kèm theo các triệu chứng
khác như
động kinh, tăng áp lực nội sọ và liệt có thể đổi bên. Chụp cắt lớp vi tính sọ não có
hình ảnh
tổn thương phối hợp tăng và giảm tỷ trọng của một vùng nhồi máu kèm theo chảy
máu trong
ổ nhũn. Khi tiêm thuốc cản quang, nếu tắc xoang tĩnh mạch có thể thấy dấu vết
delta trống.
- Co thắt động mạch não sau xuất huyết dưới nhện: Biểu hiện lâm sàng bằng một
hội chứng
màng não xảy ra đột ngột, thường không có sốt. Chọc dò dịch não tuỷ thấy có máu
không
đông, đều ở cả 3 ống. Trong vòng 3 tuần đầu còn có thể xuất hiện thêm liệt nửa
người, triệu
chứng liệt diễn biến rất nhanh kèm theo biểu hiện ý thức của bệnh nhân xấu đi.
Chụp cắt lớp
vi tính não thấy hình ảnh tăng tỷ trọng của các rãnh ở đáy sọ, các bể chứa, trong
các não thất
do máu đọng và hoặc là hình ảnh giảm tỷ trọng, vị trí tuỳ thuộc vào nhánh động
mạch bị co
thắt.
- Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: Liệt nửa người thường xuất hiện đột ngột trên
một bệnh
nhân có biểu hiện sốt kéo dài. Nghe tim có tiếng thổi và các biểu hiện bệnh lý
khác ở tim. Có



thể thấy các tổn thương phối hợp khác ở da như mụn mủ, loét nhiễm trùng Siêu

âm tim có
hình ảnh viêm nội tâm mạc. Cấy máu dương tính.
Có thể gặp liệt nửa người trong viêm nội tâm mạc teo đét liên quan đến một vài
thể ung thư
tiến triển hoặc một số bệnh hệ thống như viêm nội tâm mạc Libman-Sacks trong
bệnh lupus
ban đỏ.
2. Liệt nửa người xuất hiện từ từ
2.1. Các khối choán chỗ
- Ðặc điểm của liệt nửa người trong các trường hợp choán chỗ nói chung và trong
u não nói
riêng là liệt nửa người tiến triển tăng dần kèm theo hội chứng tăng áp lực trong sọ.
Có thể có
biểu hiện động kinh. Liệt nửa người hình thành chậm tiến triển tăng dần trong
nhiều ngày,
nhiều tháng thường là các khối u lành tính như u màng não, u tế bào hình sao, u
thần kinh
đệm ít nhánh Liệt nửa người tiến triển nhanh trong vài tuần thường gặp trong u
não ác tính,
áp xe não.
2.3. Viêm não bán cấp
- Bệnh nhân thường có hội chứng nhiễm trùng và các triệu chứng tổn thương não
như rối
loạn ý thức ở nhiều mức độ khác nhau, động kinh, rối loạn trương lực cơ nặng dẫn
đến các
tư thế co cứng hoặc xoắn vặn quá mức. Liệt nửa người xuất hiện rõ dần, thường
biểu hiện cả
ở hai bên. Trong giai đoạn đầu có thể có các dấu hiệu của một hội chứng màng
não. Chụp
cắt lớp vi tính não thấy các ổ giảm tỷ trọng rải rác kèm theo biểu hiện phù não.

Chẩn đoán
xác định bằng các phản ứng huyết thanh như kháng thể kháng HSV-1 và tìm AND
của HSV-
1 trong dịch não tuỷ.
3. Một số thể tiến triển đặc biệt
3.1. U não ác tính
Có thể tiến triển đột ngột như một tai biến mạch máu não do chảy máu trong u (thể
giả tai
biến mạch).
3.2. Tắc động mạch cảnh trong
Liệt nửa người có thể tăng dần do lan rộng vùng nhũn não hoặc phù não, trường
hợp này có
thể nhầm với khối u (thể giả u).
3.3. Liệt nửa người thoáng qua
Phần lớn những trường hợp này là tai biến thiếu máu não cục bộ thoáng qua. Liệt
hồi phục
trong vòng 24 giờ, nhưng cần khám kỹ, tìm các yếu tố nguy cơ và điều trị dự
phòng vì sẽ tái
phát tạo thành tai biến mạch máu não thực sự. Có thể gặp liệt nửa người thoáng
qua sau một
cơn bán đầu thống biến chứng hoặc liệt nửa người thoáng qua sau một cơn động
kinh cục bộ
(liệt Todd).
CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ
1. Mô tả các đặc điểm của liệt nửa người do tổn thương vỏ não và bao trong.
2. Mô tả các đặc điểm của liệt nửa người do tổn thương thân não.
3. Phân biệt liệt nữa người và hãy nêu các nguyên nhân thường gặp.