CÔNG TÁC KHÁM BỆNH VÀ CHẨN ĐOÁN – Phần 1 potx

CÔNG TÁC KHÁM BỆNH VÀ CHẨN ĐOÁN
– Phần 1


Khám bệnh là một khâu quan trọng, có lẽ là khâu chủ yếu trong công tác của bác
sĩ điều trị vì nó quyết định khá nhiều cho sự thành công hay thất bại của công tác
điều trị: công tác khám bệnh có làm được tốt mới phát hiện được đúng và đầy đủ
các triệu chứng để có thể làm được một chẩn đoán thật chính xác và đầy đủ, rồi từ
đó mới định được tiên lượng, cách điều trị và phòng bệnh cho đúng đắn.
Đây là một công tác:
- Khoa học: ngoài kiến thức y học mà tất cả các thầy thuốc bắt buộc phải có đầy
đủ, còn phải có một quan niêm biện chứng con người là một khối thống nhất trong
đó mỗi bộ phận đều có liên quan hữu cơ với nhau, vì thế không chỉ khám đơn độc
bộ phận có bệnh mà luôn luôn phải khám toàn bộ cơ thể.
- Kỹ thuật: phải theo đúng quy tắc khám và kỹ thuật khám mới phát hiện được
đúng triệu chứng (ví dụ: khi nghe các tiếng không bình thường ở tim, ở phổi, khi
sờ lá lách hoặc gan mấp mé bờ sườn, hoặc khi gõ phản xạ gân…)
Không những thấy, đấy còn là một công tác:
- Chính trị: cách khám bệnh kỹ lưỡng tỉ mỉ của thầy thuốc ngoài việc giúp thầy
thuốc phát hiện đúng bệnh còn củng cố lòng tin cậy của người bệnh ổn định tư
tưởng bi quan lo sợ của họ, giúp họ tin tưởng vào việc điều trị vào sự khỏi bệnh
sau này: yếu tố rất cần thiết cho việc điều trị bệnh được tốt.
Ngày nay mặc dù sự tiến bộ và phát triển của các phương pháp cận lâm sàng, vai
trò của khám bệnh lâm sàng vẫn quan trọng vì nó cho hướng chẩn đoán để từ đó
các chỉ định làm các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết, tránh tình trạng làm tràn
lan hoặc ngược lại không làm những xét nghiệm cần thiết. Vậy công tác khám
bệnh nên tiến hành như thế nào?
I- CÁCH TIẾN HÀNH CÔNG TÁC KHÁM BỆNH
A- NƠI KHÁM
Cần phải:
- Sạch sẽ, thoáng khí nhưng tránh gió lùa.

- Ấm áp, nhất là về mùa rét.
- Có đủ ánh sáng.
- Kín đáo, nhất là những nơi dùng để khám bệnh phụ nữ.
B- PHƯƠNG TIỆN
Ngoài các bàn ghế cần thiết cho thầy thuốc và giường thăm bệnh để người bệnh
nằm khám, nơi khám cần được trang bị một số phương tiện tối thiểu là:
- Ống nghe bệnh.
- Máy đo huyết áp.
- Dụng cụ đè lưỡi: để khám họng người bệnh.
- Búa phản xạ và kim: để khám về thần kinh.
- Găng tay hoặc bao ngón tay (doigtier) cao su: để khám trực tràng hoặc âm đạo
khi cần thiết.
Nếu có thêm một đèn pin để kiểm tra phản xạ đồng tử khi cần thiết thì càng tốt.
C- THẦY THUỐC
- Cần lưu ý đến cách ăn mặc: áo quần bẩn thỉu, cổ áo cáu đen, móng tay dài bẩn,
đầu tóc rói bù sẽ làm giảm sự tin tưởng của người bệnh đối với thầy thuốc rất
nhiều.
- Thái độ cần phải thân mật, niềm nở để người bệnh dễ tiếp xúc, dễ thổ lộ những
vấn đề kín đáo của mình. Cần tránh những thái độ làm người bệnh hiểu lầm là thầy
thuốc “ ban ơn” cho họ.
- Khi hỏi bệnh nhân cần dùng những tiếng dễ hiểu, tránh dùng những danh từ y
học mà người bệnh khó biết (hoàng đảm, huyết niệu…) và nhất là cần nhẫn nại
khai thác các triệu chứng chủ quan của người bệnh: nếu cần thì không ngần ngại
hỏi đi hỏi lại hoặc thay đổi cách hỏi để nắm bắt hết ý của người bệnh.
- Khi khám bệnh cần phải có tác phong nhẹ nhàng, tỉ mỉ, tránh thô bạo, tránh day
trở người bệnh nhiều mà không cần thiết nhất là đối với các người bệnh nặng.
Người thầy thuốc, nhất là thầy thuốc nam giới, cần chú ý đến bản chất e thẹn của
ngừời phụ nữ để tránh những cách hỏi và nhất là cách khám bệnh quá sỗ sàng lộ
liễu, làm tổn thương đến sự tự trong của người bệnh phụ nữ, như vậy họ không nói
ra những điều cần thiết cho chẩn đoán và điều trị.

- Khi nhận định các triệu chứng cần khách quan và thận trọng: không nên có thành
kiến trước, nhất là đối với người bệnh cũ, thầy thuốc thường dễ có tư tưởng là
bệnh cũ tái phát. Cần phải đánh giá đúng mức các triệu chứng, nhất là các triệu
chứng chủ quan của người bệnh: việc nhận định, phân tích, đánh giá các triệu
chứng đó phải dựa trên một cơ sở khoa học.
- Phải thận trong khi nói với người bệnh về tình trạng bệnh của họ; nói chung, phải
suy nghĩ trước khi nói để không nói những vấn đề gì có thể làm cho họ lo sợ,
hoang mang hoặc bi quan với bệnh của mình; phải giải thích để nâng đỡ tinh thần,
ổn định tư tưởng cho họ yên tâm điều trị tin ở sự khỏi bệnh.
Đối với gia đình người bệnh, chúng ta có thể nói thật trong một phạm vi nhất định,
nghĩa là tuỳ theo vấn đề, tuỳ theo quan hệ của người đó đối với người bệnh.
D- NGƯỜI BỆNH
- Cần được khám ở một tư thế thoải mái. Nếu tình trạng sức khoẻ cho phép, nên
khám người bệnh cả cách đi.
- Phải bộc lộ các vùng cần phải khám. Tốt hơn hết, người bệnh nam giới chỉ mặc
một quần lót khi khám bệnh nếu nơi khám bệnh đảm bảo được ấm áp đầy đủ.
Người bệnh phụ nữ nên bộc lộ từng phần: ngực, bụng, rồi các chi… Về mùa rét,
cần chú ý nhắc người bệnh tháo bỏ khăn quàng cổ vì khăn có thể che giấu một số
vấn đề rất quan trọng ở cổ: bướu giáp, các tĩnh mạch cổ nổi, các sẹo hạch cổ…
II- NỘI DUNG KHÁM BỆNH
Sau khi hỏi kỹ phần bệnh sử (xem bài trên), việc khám bệnh thường tiến hành làm
ba phần:
- Khám toàn thân.
- Khám từng bộ phận.
- Kiểm tra chất thải tiết.
A- KHÁM TOÀN THÂN
Cần nhận xét:
1. Dáng đi, cách nằm của người bệnh:
Ngay phút đầu tiên tiếp xúc với người bệnh, chúng ta có thể chú ý ngay đến một
và vài cách nằm, cách đi, cách đứng của người bệnh gợi ý ngay cho chúng ta một

hướng bệnh hoặc hội chứng nào đó:
- Cách nằm “ cò súng”, quay mặt vào phía tối ở những người bệnh có bệnh màng
não.
- Cách nằm cao đầu hoặc nửa nằm nửa ngồi (tư thế Fowler) của những người bệnh
khó thở.
- Cách đi cứng đờ, toàn thân như một khúc gỗ của người bệnh Parkison.
- Cách di “ phát cỏ” một tay co quắp lên ngực của người bệnh liệt nửa thân, thể co
cứng.
- Cách vừa đi vừa ôm hạ sườn phải của những người bệnh áp xe gan.
2. Tình trạng tinh thần của người bệnh:
Cần chú ý xem người bệnh ở trong tình trạng:
a. Tỉnh táo: Người bệnh có thể tự khai được bệnh, nhận định và trả lời được rõ
ràng các câu hỏi của thầy thuốc.
b. Mê sảng: người bệnh nhân không nhận định được và không trả lời được đúng
đắn các câu hỏi, không những thế người bệnh còn ở trong tình trạng hốt hoảng, nói
lảm nhảm, thậm chí có khi chạy hoặc đập phá lung tung. Đó là tình trạng tâm thần
của các người bệnh:
- Sắp bước vào hôn mê gan.
- Sốt nặng bất cứ về nguyên do gì, nhưng thông thường nhất ở nước ta là sốt rét
cơn ác liệt.
- Bệnh tâm thần.
c. Hôn mê: người bệnh cũng không nhận định được và cũng không trả lời được
câu hỏi của ta. Nhưng ở đây người bệnh không hốt hoảng, không nói lảm nhảm
nhưng trái lại mất liên hệ nhiều hay ít với ngoại cảnh, thậm chí trong trường hợp
hôn mê sâu:
- Người bệnh không biết đau khi cấu véo.
- Không nuốt được khi ta đổ nước vào mồm.
- Mất phản xạ giác mạc.
Hôn mê là một biến cố rất nặng, hậu quả của nhiều bệnh nhiễm khuẩn nhiễm độc
và của rất nhiều bộ phận, cần khám và hỏi kỹ mới phát hiện nguyên do.

3. Hình dáng nói chung:
Cần nhận định người bệnh:
a. Gầy hay béo, gầy nghĩa là:
- Mặt hốc hác, má hóp lại, xương mặt lồi, nhất là xương gò má.
- Xương sườn, xương bả vai nổi rõ.
- Bụng lép, da bụng răn reo.
- Số cân nặng dưới số cân trung bình 20% ( số cân trung bình bằng số phân mét
của bề cao trừ 100; ví dụ: một người cao 1m62 thì số cân trung bình là 62 kg).
Gầy thường gặp trong các trường hợp:
a) Thiếu dinh dưỡng do:
+ Ăn uống thiếu về chất hoặc về lượng.
+ Ăn uống đủ nhưng bộ phận tiêu hoá không sử dụng và hấp thụ được, hẹp thực
quản, hẹp môn vị, bệnh ruột mạn tính, viêm tuỵ mãn tính…).
+ Ăn uống đủ tương đối nhưng không đáp ứng được nhu cầu của cơ thể tăng lên
do lao động quá sức hoặc do bệnh tật.
b) Bệnh mạn tính: lao, xơ gan, ung thư…
g) Một số bệnh nội tiết: đái tháo đường, Basedow.
Béo phì nghĩa là:
- Mặt phình, má phính, cằm xệ.
- Cổ thường bị rụt không nhìn thấy.
- Chân tay to tròn và có ngấn.
- Da bụng có những lớp mỡ dày làm bụng to và xệ xuống.
- Số cân cao hơn số cân trung bình trên 15%.
- Béo bình thường là do:
*) Nguyên nhân dinh dưỡng: thông thường nhất, nhất là khi ăn nhiều và hoạt động
ít.
*) Nguyên nhân nội tiết:
- Phụ nữ đến tuổi hết kinh
- Nam giới sau khi bị mất tinh hoàn
- Bệnh Cushing do tuyến yên hay do cường tuyến thượng thận.

*) Nguyên nhân tâm thần: một đôi khi xảy ra do chấn thương mạnh về tâm thần.
b. Cao hay thấp. Cần chú ý đến hai trường hợp bệnh lý:
- Người vừa cao quá khổ vừa to đơn thuần hoặc kết hợp thêm với hiện tượng to
đầu và chi: đây là bệnh khổng lồ (gigantisme), một bệnh của tuyến yên.
- Người vừa thấp vừa quá nhỏ:cũng là một trường hợp bệnh lý tuyến yên, bệnh nhi
tính (infantilisme).
c. Sự cân đối giữa các bộ phận: thường có một sự cân đối nhất định giữa các bộ
phận của thân, đầu và chi. Trong một số trường hợp bệnh lý, ta thấy mât sự cân
đối đó:
- Bệnh to đầu (hydrocéphalie): đầu rất to không tương xứng với toàn bộ cơ thể.
- Bệnh to cực (acromégalie): đầu và nhất là hai bàn tay và hai bàn chân đều to quá
khổ, không tương xứng với phần chi và cơ thể còn lại.
- Teo một đoạn chi, cả một chi hay cả hai chi đối xứng: thường gặp trong các bệnh
thần kinh như xơ cột bên teo cơ (sclérose latérale). Bệnh ống sáo tuỷ
(syringommylélie) và thông thường nhất là di chứng của bệnh bại liệt trẻ em
(P.A.A). Nhưng có khi là bệnh của cơ:
- Hai bên lồng ngực không cân đối do một bên bị tràn dịch hay tràn khí màng phổi
làm căng ra hoặc ngược lại do viêm màng phổi dày và dính co kéo làm xẹp xuống.