Bệnh học sản - Vở tử cung docx

Bệnh học sản - Vở tử cung

Vở tử cung là một trong những tai biến rất nguy hiểm trong sản khoa, có thể gây
tử vong cho mẹ và thai nhi. Vở tử cung có thể xẩy ra trong thời kỳ mang thai
nhưng thường sẩy ra nhất trong khi chuyển dạ
Vở tử cung là một nguyên nhân gây tử vong mẹ chiếm 5% các tử vong mẹ ở Mỹ.
Ở nước ta những năm gần đây tỷ kệ tử vong do vở tử cung có giảm nhờ những tiến
bộ trong lĩnh vực y học như gây mê hồi sức, truyền máu, kháng sinh cùng với
việc mở rộng mạng lưới quản ký thai nghén, trình độ chuyên khoa được nâng cao,
hạn chế thủ thuật thô bạo, chỉ định mổ lấy thai kịp thời nên giảm được tình
huống có thể dẩn đến vở tử cung.
Tình hình vở tử cung tại bệnh viện tỉnh Dăk Lăk những năm gần đây là khoảng 10
- 11 trường hợp/ năm
1. Nguyên nhân
1.1. Do mẹ
- Thường xẩy ra trên những sản phụ có sẹo mổ cũ ở tử cung: mổ bóc u xơ, mổ lấy
thai nhất là mổ dọc thân tử cung, mổ cắt vách ngăn tử cung, sẹo khâu lại tử cung
vở trong lần đẻ trước, sẹo khâu lổ thủng tử cung do nạo phá thai
- Những người mẹ có khung chậu bất thường: khung chậu lệch, méo, khung chậu
giới hạn dẫn đến bất tương xứng giữa thai nhi và khung chậu
- Do các khối u tiền đạo như u nang buồng trứng trong dây chằng rộng, u xơ tử
cung ở đoạn dưới, các khối u ở tiểu khung và âm đạo làm cản trở đường xuống
của thai nhi trong quá trình chuyển dạ. Nếu không được phát hiện kịp thời, đúng
mức có thể dẩn đến vở tử cung

1.2. Do thai
- 4000 g gây nên tình trangĐẻ khó do thai to toàn bộ trọng lượng thai bất tương
xứng giữa khung chậu và thai nhi. Cũng có thể do thai to từng phần (não úng thuỷ,
bụng cóc, song thai hai thai dính nhau), do thai dị dạng.
- Đẻ khó do ngôi bất thường: ngôi chỏm cúi không tốt, ngôi ngang, ngôi trán, ngôi
mông nếu chỉ định và xử trí không đúng có thể dẫn đến vở tử cung

1.3. Do thủ thuật
Tiến hành các thủ thuật không đúng chỉ định, không đúng kỷ thuật: nội xoay thai,
kéo thai, huỷ thai, forceps, giác hút, kéo đầu hậu thô bạo đều rất dể gây tổn
thương cho tử cung, vở tử cung. Do đó sau khi làm các thủ thuật sản khoa khó
khăn, phải thăm khám kiểm tra theo dõi phát hiện ngay vở tử cung hoặc tổn
thương đường sinh dục nếu có.
1.4. Do dùng thuốc tăng co
Do dùng thuốc oxytocin không đúng chỉ định, không đúng liều và không theo dõi
sát
2. Các tổn thương giải phẩu bệnh lý
2.1. Vở tử cung
2.1.1. Vở tử cung không hoàn toàn (vở tử cung dưới phúc mạc)
Lớp cơ của đoạn dưới bị rách hết nhưng phúc mạc đoạn dưới cò nguyên không
rách. Máu chảy trào vào vùng dưới phúc mạc làm bong thêm đoạn dưới phúc mạc,
máu chảy nhiều vào dây chằng rộng gây khối máu tụ trong dây chằng rộng có khi
lan xuống cả vùng tiểu khung.
2.1.2. Vở tử cung hoàn toàn
Hình thái này chiếm 80% các trường hợp. Tử cung bị rách hết lớp cơ từ niêm mạc
đến phúc mạc. Vị trí vở thường ở bên trái và mặt dưới của tử cung (chiếm 70%),
vở từ thân tử cung kéo dài xuống đến cổ tử cung.
2.1.3. Vở tử cung phức tạp
Bao gồm vở tử cung hoàn toàn kèm theo các tổn thương phối hợp khác như: rách
bàng quang, rách cùng đồ xuống tới âm đạo gây nên những tổn thương phức tạp
chảy máu nhiều, choáng nặng, xử trí khó khăn, hậu quả nặng nề.
2.1.4. Vở tử cung do sẹo mổ củ tại tử cung
Thường gặp do vết sẹo ở thân hoặc đoạn dưới tử cung bị toác ra, đặc điểm bờ nơi
vở gọn, không nham nhở, chảy máu ít.
2.2. Thai nhi
Vở tử cung dưới phúc mạc làm cho thai suy, có khi thai chết. Vở tử cung hoàn
toàn thai nhi bị đẩy vào ổ bụng thai chết

3. Dọa vở tử cung
3.1. Triệu chứng cơ năng
- Sản phụ đau bụng nhiều, đau lăn lộn
- Cơn co tử cung dồn dập kéo dài
- Triệu chứng ở người có vết mổ cũ: Đau bụng liên tục ngoài cơn co, ra máu âm
đạo đỏ tươi (nứt vết mổ)
3.2. Triệu chứng thực thể
- Nhìn thấy đoạn dưới tử cung giãn mỏng kéo dài (có khi lên tới rốn), đẩy khối
thân tử cung lên cao
- Tử cung có hình dạng quả bầu chổ ở giữa thắt lại gọi là dấu hiệu vòng Banld
vòng băng càng lên cao càng nguy hiểm vì gần vở.
- Khi thân tử cung bị đẩy lên cao thì sờ thấy hai dây chằng tròn kéo căng lên như
hai sợi dây đàn gọi là dấu hiệu Frommel
- Nghe nhịp tim thai có biến động biểu hiện thai suy
- Khám âm đạo có thể giúp cho biết các nguyên nhân đẻ khó như do khung chậu
hẹp, thấy ngôi kiểu thế bất thường của thai nhi (ngôi trán, ngôi mặt cằm cùng )
3.3. Chẩn đoán phân biệt
- Bàng quang căng nước tiểu
- Đầu thai cao chồm vệ
- Tử cung có u xơ mặt trước
- Các khối u mặt trước tử cung
3.4. Hướng xử trí
- Có thể đề phòng và hạ tỷ lệ doạ vở tử cung bằng cách:
+ Khi có thai phải quản lý thai tại cở sở y tế xã phát hiện những trường hợp đẻ
khó, thai to, ngôi thế bất thường, vết mổ củ
+ Đối với những trường hợp đẻ khó phải gửi lên những tuyến có phương tiện cao
hơn
- Trong khi chuyển dạ phát hiện có dấu hiệu doạ vở thì phải
+ Cho thuốc giảm co tử cung: papaverin, atropin
+ Tuyệt đối không cho sản phụ rặn, đặt forceps nếu đủ điều kiện

+ Gọi tuyến trên chi viện hoặc chuyển tuyến trên
4. Vở tử cung
4.1. Vở tử cung trong khi có thai
- Gặp ở những sản phụ có tiền sử mổ ở tử cung nhất là mổ dọc thân. Vở tử cung
trong thai kỳ thường xẩy ra ở 3 tháng giữa và 3 tháng cuối của thai kỳ
- Thường không có dấu hiệu doạ vở, xẩy ra khi tăng áp lực ổ bụng
- Sản phụ thấy đột ngột đau nhói ở tử cung nhất là ở chổ mổ củ
- Đôi khi có dấu hiệu mất máu và choáng nặng nguy hiểm tới tính mạng cả mẹ và
thai nhi. Tuy nhiên cũng có trường hợp choáng nhẹ thoáng qua không gây nguy
hiểm ngay đến tính mạng người mẹ nhưng vẫn gây nguy hiểm cho thai nhi
- Nhìn thấy trên thành bụng có sẹo cũ, bụng chướng lình phình, mất hình dạng tử
cung
- Sờ nắn khi thai bị đẩy ra khỏi tử cung qua vết sẹo vào ổ bụng thì không sờ thấy
ranh giới của tử cung mà sờ thấy thai nhi dưới da bụng. Có phản ứng thành bụng
rõ.
- Đối với những trường hợp chỉ mới rạn nứt vết sẹo ở tử cung thì khi sờ nắn trên
vúng đó sẽ thấy đâu chói
- Gõ đục toàn bộ ổ bụng trong trường hợp bị chảy máu nhiều hoặc buồng ối bị vở
tràn vào ổ bụng. Trường hợp máu chảy ít gõ đục vùng thấp
- Nghe tim thai mất nếu nhau bong và thai cùng nhau sổ luôn vào ổ bụng
- Thăm khám âm đạo ngôi thai cao hoặc không thấy ngôi thai trong tử cung
- Xét nghiệm thấy số lượng và dung tích hồng cầu giả. Bạch cầu tăng nếu đã có
nhiễm trùng
4.2. Vở tử cung trong khi chuyển dạ
4.2.1. Cơ năng
- Có dấu hiệu dọa vở tử cung như mô tả ở trên
- Đột ngột đau nhói lên, đau nhiều nhất ở chổ bị vở sau đó bớt đau nhưng tổng
trạng suy sụp dần
- Có dấu hiệu chảy máu trong vào chảy máu đỏ tươi ở âm đạo
- Nước tiểu có lẫn máu trong trường hợp có tổn thương bàng quang

4.2.2. Thực thể
- Dấu hiệu choáng: da xanh nhợt nhạt, niêm trắng bệch, thở nông, mạch nhanh
huyết áp tụt, vã mồ hôi, chân tay lạnh
- Nhìn không thấy hình dạng tử cung hình quả bầu, mất vòng Bandl
- Sờ nắn không còn dấu hiệu Frommel. Trường hợp tử cung vở nhưng thai còn
năm trong tử cung thì khi sờ nắn vẫn còn hình dạng tử cung nhưng chạm vào chổ
vở sản phụ đau nhói, án có phản ứng thành bụng. Trường hợp thai đã bị đẩy vào ổ
bụng thì thấy mất cơn co tử cung, mất hình dạng tử cung, thấy thai nhi lổn nhổn
dưới da bụng, có khi còn sờ được khối tử cung bên cạnh khối thai, ấn có phản ứng
thành bụng
- Gõ đục toàn bộ ổ bụng trong trường hợp vở tử cung hoàn toàn
- Không nghe được tim thai do thai đã chết vì bị đẩy vào trong ổ bụng
- Khám âm đạo thấy ngôi thai bị đẩy lên cao hơn so với trước đây và thấy ra máu
đỏ tươi âm đạo
4.2.3. Chẩn đoán phân biệt
- Nhau tiền đạo
+ Lâm sàng không có dấu hiệu doạ vở tử cung
+ Chảy máu ra ngoài âm đạo là chủ yếu
+ Tim thai nghe được nếu không chảy máu nhiều
+ Khám âm đạo có thể thấy các mức độ khác nhau của nhau tiền đạo
- Nhau bong non
+ Có thể có các dấu hiệu của hội chứng tiền sản giật
+ Máu chảy ra ngoài âm đạo màu đỏ sậm không đông
+ Tình trạng choáng không tương ứng với mức độ chảy máu ra ngoà vì máu chảy
nằm đọng trong tử cung
+ Tử cung cường tính hoặc co cứng như gỗ
+ Không nghe được tim thai
4.2.4. Xử trí
- Hồi sức tích cực trước và trong khi chuyển tuyến: Lập đường truyền tỉnh mạch,
thuốc

nâng huyết áp, giảm đau, an thần
- Gọi chi viện tuyến trên hoặc chuyển tuyến trên có tổ chức hồi sức tích cực
4.3. Biện pháp dự phòng
- Tuyên truyền, truyền thông và thực hiện tốt công tác sinh đẻ có kế hoạch.
- Đăng ký khám thai và quản lý thai nghén tại y tế xã phường tốt đặc biệt thai
nghén có nguy cơ cao:
+ Khám thai thường xuyên theo kỳ hạn ít nhất mỗi 3 tháng phải được khám thai
một lần, tốt hơn nữa là mỗi tháng một lần
+ Phát hiện các loại đẻ khó như: khung chậu hẹp, vết mổ củ ở tử cung, thai to,
ngôi thế kiểu thế bất thường phải gửi lên những tuyến có phương tiện điều kiện
cao hơn để theo dõi và xử trí khi có diễn biến bất thường
- Các sản phụ có sẹo mổ tử cung cũ nhất thiết phải đẻ ở tuyến có phẩu thuật và
phải vào nằm viện trước khi đẻ 2 - 3 tuần
- Thực hiện thủ thuật phải đúng chỉ định, đúng nguyên tắc, sau khi làm thủ thuật
phải kiểm tra cổ tử cung, soát tử cung
- Sử dụng thuốc tăng co cần có chỉ định đúng và theo dõi sát, không nên lạm dụng
thuốc tăng giảm co
- Theo dõi kỷ khi chuyển dạ phát hiện sớm các dấu hiệu bất thường để có biện
pháp chuyển tuyến kịp thời