Đám rối cánh tay pptx

Đám rối cánh tay
1, giải phẫu đám rối cánh tay

ĐRCT bao gồm khoảng 100.000-160.000 sợi thần kinh riêng lẻ chạy xuống dưới
và ra ngoài từ cổ đến nách.Trên đường đi chúng hoà lẫn vào nhau và tạo ra các cấu
phần khác nhau của ĐRCT.Các cấu phần có thể kết hợp thành 5 thành phần: rễ,
thân, ngành, bó và các dây thần kinh
RỄ
Các rễ con(rootlets) lưng và rễ bụng xuất phát ở mặt trước và mặt sau mỗi khoanh
tuỷ hợp nhất để tạo thành rễ bụng nguyên phát và rễ lưng nguyên phát (primary
dorsal and ventral roots).Thân tế bào của các rễ con lưng hợp thành hạch gai. Các
rễ bụng nguyên phát hợp nhất với các rễ lưng nguyên phát- ngay sau khi tạo thành
hạch gai-tạo thành thần kinh gai sống.Các phần nằm trong ống sống của rễ con và
rễ nguyên phát không liên kết mật thiết với các mô nâng đỡ (màng cứng và màng
nhện) do vậy chúng ít có khả năng bảo vệ trước các lực kéo. Ngay lúc vừa ra khỏi
lỗ liên hợp các thần kinh gai ở vùng cổ nhận một nhánh thông xám từ các hạch
giao cảm cổ; các nhánh thông xám chứa các sợi sau hạch không có myêlin trở lại
thần kinh gai, mượn đường thần kinh gai để đến tạng.4 thần kinh gai đầu tiên nhận
nhánh thông xám từ hạch giao cảm cổ trên,thần kinh gai C5 và C6 nhận nhánh
thông xám từ hạch giao cảm cổ giữa , thần kinh gai C7 và C8 nhận nhánh thông
xám từ hạch giao cảm cổ dưới.Các nhánh thông trắng(được gọi tên như vậy bởi vì
chúng có màu trắng do các sơi có myêlin mà chúng chứa đựng) là các sợi giao
cảm tiền hạch xuất phát từ cột nhân trung gian bên T1-L2 mượn đường thần kinh
gai đi đến chuỗi hạch giao cảm cạnh sống. Toàn bộ các nhánh giao cảm chi phối
vùng đầu và cổ đều phát xuất từ cột nhân trung gian bên T1.Thần kinh gai sống là
thần kinh hỗn hợp(chứa các sợi vận động và cảm giác)ngay sau khi nhận nhánh
thông xám, phân chia thành nhánh sau nguyên phát(posterior primary
ramus=PPR)- đi ra phía sau và chi phối các cơ cạnh sống- và nhánh trước nguyên
phát(anterior primary ramus )
Các nhà giải phẫu học xem rễ của ĐRCT đồng nghĩa với nhánh trước nguyên phát,
ngược lại các nhà phẫu thuật mà quan tâm nhiều đến tổn thương ĐRCT lại xác

định rễ của ĐRCT bao gồm: nhánh nguyên phát, thần kinh gai sống, các rễ nguyên
phát và các rễ con. Trong suốt bài này sử dụng định nghĩa của các nhà ngọai
khoa.Các rễ C4 và T2 không thường xuyên tham gia tạo thành ĐRCT. Khi đó nếu
sự chi phối của rễ C4 là lớn và rễ T1 là nhỏ thì ĐRCT gọi là tiền lập(prefixed), nếu
sự chi phối của rễ C4 là nhỏ,của T2 là lớn thì gọi là hậu lập (postfixed).Có 62
%trường hợp rễ C4 hợp với nhánh trước nguyên phát C5
Các nhánh xuất phát từ nhánh trước nguyên phát bao gồm:các nhánh vô danh đến
cơ dài cổ và cơ bậc thang(từ C5 đến C8 APR), thần kinh ngực dài(từ C5 đến C7
APR) chi phối cơ răng trước,một phần của thần kinh hòanh(qua C5 APR)chi phối
cơ hòanh, và một phần của thần kinh vai lưng(thần kinh trên vai)(qua C5 APR)chi
phối các cơ trên vai, trám lớn.trám nhỏ.Do vị trí gần gốc các thần kinh này không
thể tiếp cận bằng kích thích điện xuyên da
THÂN
Thân trên: 90% được tạo thành do hợp nhất nhánh nguyên phát trước của C5 và
C6, 2% có thêm nhánh nguyên phát trước của C7, 8% không có thân trên và các
nhánh nguyên phát trước của C5 và C6 chia trực tiếp thành ngành trước và sau.Có
2 nhánh thần kinh vận động xuất phát từ phần gốc của thân trên: thần kinh cho cơ
ngực dài và thần kinh trên vai
-Thân giữa được tạo thành do sự liên tục của nhánh nguyên phát trước C7.Có 3 %
trường hợp thân giữa chia thành 2 ngành trước và 1 ngành sau.
-Thân dưới: 95% được tạo thành do nhánh nguyên phát trước của C8 và T1 hợp
thành.
NGÀNH
Mỗi thân đều chia ra 2 ngành trước và sau; các ngànhnày đều nằm sau xương đòn
khi cơ thể ở tư thế giải phẫu. Các nhánh thần kinh không xuất phát từ các
ngành.Tổn thương ở vị trí các ngành hiếm khi đơn độc.
Điều này là cơ sở cho việc phân chia trên lâm sàng: phần trên xương đòn(rễ và
thân),phần sau xương đòn (ngành) và phần dưới đòn(bó và các dây thần kinh) của
ĐRCT.
BÓ

Bó ngoài được tạo thành do sự hợp nhất giữa ngành trước của thân trên và thân
giữa, chứa các sợi thần kinh phát xuất từ rễ C5 đ ến C7
Bó trong là sự tiếp tục của ngành trước của thân dưới, v à chứa các sợi thần kinh
xuất phát từ C8 đến T1
Bó sau được tạo thành do sự hợp nhất của 3 ngành sau và chứa các sợi thần kinh
phát xuất từ C5 đến C8.Trong 14-64% trường hợp có thành phần T1 tham gia bó
sau
Thần kinh ngực ngoài và ngực trong xuất phát từ bó ngoài và bó trong ngay sau
các bó được thành lập, vì vậy nên sự có hay không tổn thương của chúng có thể
giúp chẩn đoán phân biệt là tổn thương trên đòn hoặc dưới đòn.
DÂY THẦN KINH
Tùy theo quan điểm của từng tác giả các nhánh tận của ĐRCT là 3(giữa,trụ,quay)
hay là 5(cộng thêm cơ bì và nách).
Cấu phần của thần kinh cơ bì chủ yếu là C5 và C6, có 1/2-2/3 trường hợp có sự
tham gia của C7
Cấu phần của thần kinh trụ là C8 và T1,nhưng trong 43-92% trường hợp thần kinh
trụ nhận thêm 1 nhánh nhỏ C7 xuất phát từ bó ngoài gọi là rễ ngoài của thần kinh
trụ
Cấu phần của thần kinh giữa là C6-T1,trong đó các nhánh vận động xuất phát từ
C6-T1 nhưng các sợi cảm giác xuất phát chủ yếu từ C6 và C7
Cấu phần của thần kinh nách là C5 và C6, đôi khi chỉ có đơn độc C5
Cấu phần của thần kinh quay là C5-T1, nhưng cấu phần T1 chiếm tỉ lệ rất nhỏ
TỔN THƯƠNG ĐAM RỐI CÁNH TAY
Tổn thương ĐRCT được chia thành bệnh lý đám rối trên đòn và dưới đòn bởi vì:
1- Các sợi vận động nằm trong các cấu phần ĐRCT trên đòn chi phối cả cơ gấp và
cơ duỗi, trong khi đó các sợi vận động nằm trong các cấu phần ĐRCT dưới đòn
chỉ chi phối hoặc là cơ gấp hoặc là cơ duỗi nhưng không bao giờ là cả hai.Sự khác
biệt này phản ánh sự sắp xếp lại ở vị trí các ngành.Do vậy tổn thương của các
nhánh nguyên thủy trước và các thân có biểu hiện tương tự nhau, các tổn thương
của các bó và các dây thần kinh có biểu hiện tương tự nhau và chúng khác với tổn

thương các thân và nhánh nguyên thuỷ trước.
2- Hai nhóm tổn thương này khác nhau về tỉ lệ mắc bệnh, mức độ trầm trọng và
tiên lượng.Tổn thương đám rối trên đòn thường gặp hơn và vì về bản chất thường
là trầm trọng hơn, vì thế chúng thường có tiên lượng xấu hơn.

Tổn thương đám rối trên đòn còn được chia nhỏ ra thành các loại:
-tổn thương đám rối trên(thân trên và rễ C5,C6)
-tổn thương đám rối giữa(thân giữa và rễ C7)
-tổn thương đám rối dưới(thân dưới và rễ C8,T1)
Tổn thương đám rối trên thường có tiên lượng tốt hơn tổn thương đám rối dưới bởi
vì:
a+sinh lý bệnh thường là bloc dẫn truyền hủy myelin(nghĩa là sự hồi phục thường
hoàn toàn hơn là thoái hóa sợi trục)
b+vị trí của chúng thường gần với các cơ mà chúng chi phối(nghĩa là sự tái phân
bố do tái sinh sợi trục theo kiểu gốc ngọn(proximodistal axon regeneration ) là rất
có thể xảy ra)
c+chúng thường ở ngoài lỗ liên hợp(có thể phẫu thuật hơn)
Vì các lý do trên mà tổn thương đám rối trên thường có thể hồi phục hoàn toàn
hơn tổn thương đám rối dưới mặc dù tổn thương ban đầu của cả hai đều trầm trọng
như nhau.Và vì vậy nên một tổn thương hủy sợi trục ban đầu của đám rối trên đòn
ảnh hưởng đến cấu phần của cả 3 thân như nhau có thể biểu hiện sau vài năm như
là tổn thương của thân dưới.
3- Tổn thương đám rối trên đòn và dưới đòn cũng khác nhau về nguyên nhân:
+Bệnh lý đám rối trên đòn thường do các tổn thương co kéo mạnh(tai nạn xe gắn
máy, liệt trong sản khoa, tư thế bất thường trên bàn mổ(liệt sau mổ); ung thư(đặc
biệt là ung thư phổi và ung thư vú),…
+Ngược lại bệnh lý đám rối dưới đòn thường liên quan đến chấn thương(chiếu xạ,
vết thương do đạn bắn hoặc do dao đâm), gãy đầu trên xương cánh tay, gãy ở giữa
xương