Bệnh án ngoại khoa pps

Bệnh án ngoại khoa

I.Phần hành chánh:
Họ tên:N.V.L 26 tuổi.Giới tính: Nam.
Nghề nghiệp:làm ruộng.
Địa chỉ: Thới An - Ô Môn – Cần Thơ.
Ngày nhập viện:lúc 19h 10 phút, ngày 11/5/2011.
II.Phần chuyên môn:
1.lý do vào viện: Đau bụng hạ sườn trái.
2.Bệnh sử:
-Trước lúc nhập viện 2 giờ ,sau khi bệnh nhân nhậu về trên đường chạy xe máy,
đường lầy xe trượt bánh sau bệnh nhân ngã cùng xe sang trái nhưng mức độ nhẹ
không tổn thương gì nên bệnh nhân tiếp tục lên xe chạy về nhà. Về nhà trong lúc
nằm nghỉ bệnh nhân đau bụng dữ dội,tay ôm bụng ,đau tăng khi vận động,đau liên
tục ở hạ sườn trái(đau sau nhậu 1 tiếng và bệnh nhân uống khoảng 1 xị rượu đế)
đau lan ra sau hố thắt lưng trái, kèm sau đau bệnh nhân nôn 2-3 lần và nôn chủ yếu
là thức ăn không có máu.Sau đó bệnh nhân được chuyển vào BVĐK Ô Môn, ở
đây có uống thuốc giảm đau (không rõ tên thuốc và liều dùng) nhưng không thấy
giảm và bệnh nhân được chuyển đến BVĐKTP Cần Thơ.Trước đó bệnh nhân ăn
uống tiêu tiểu bình thường .
-Tình trạng lúc nhập viên: bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt, không còn nôn đau bụng
không giảm .
-Diễn tiến bệnh phòng và tình trạng hiện tại:rạng sáng 12/5/2011, bệnh nhân tiểu
ra nước tiểu màu đỏ sậm,lượng nước tiểu khoảng 300ml và tiểu 3 lần,bệnh nhân
vẵn còn đau bụng nhưng mức độ nhẹ hơn lúc đầu và vẵn còn liên tục.trưa khoảng
9h bệnh nhân được đặt sonde tiểu để dẩn lưu,tình trạng đau bụng vẫn còn nhưng
đau khi cử động.
3.Tiền sử:
-Khoảng 7 ngày trước bệnh nhân có đau âm ỉ hố thắt lưng bên trái không liên tục
,có mua thuốc ở tiệm (không rõ tên thuốc và liều dùng ) uống có giảm.
-Gia đình:Bình thường.

4.khám lâm sàng:
a.Toàn Trạng:
+Thể trạng trung bình.
+Tri giác: tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
+Da niêm: hồng nhạt.
+Hạch ngoại vi: sờ không chạm.
+DHST: mạch 97 lần /phút, Ha 120/60 mmHg, nhiệt độ 37độ,hô hấp 17 lần /phút.
b.Thận –Tiết niệu –Sinh dục:
_Vùng thắt lưng: Cân đối đều 2 bên.
_Dấu chạm thận, bập bền (-).
_Điểm niệu quản trên, giữa (p) không đau.
_Đau niệu quản trên (t),giữa không đau.
_Không cầu bang quang.
c.khám bụng:
_Tuần hoàn bang hệ không có.
_Không có vét mổ củ.
_ Bụng mềm,ấn đau vùng hạ sườn trái.
_Sờ lách, gan (-).
_Dấu hiệu sóng vỗ (-)
d.Khám phổi:
_Lồng ngực cân đối đều 2 bên,không biến dạng ,ngực tham gia nhịp thở ,không co
kéo cơ hô hấp phụ.
_Rung thanh đều 2 bên.
_Gõ trong đều 2 bên không có vùng đục bất thường.
_Rì rào phế nang êm dịu.
e.Khám tuần hoàn:
_Mỏm tim ở vị trí đường trung đòn (T) khỏang liên sườn 5.
_Dấu hiệu: Hazer (-).
_Sờ rung miêu (-).
_T1.T2 rõ đều.

f.các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý.
5.Cận lâm sàng:
-Siêu âm:lúc 19h 40 phút 11/5/2011.
+Sỏi thận (T) 5-7mm +ứ nước độ 1 +giản niệu quản 6mm.
+2 thận đa nang 10-25mm.
-X-Quang:không phát hiện bệnh .
-CT-Scan:khối máu tụ thận(T) kích thước 57-75mm,tụ máu quanh thận (T),đa
nang thận (P),nghĩ đến vở thận (T).
-Huyết học: Bạch cầu tăng cao 21,7.10^9/L.các chỉ số khác bình thường.
6.Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam 26 tuổi vào viện gì lý do đau bụng vùng hạ sườn trái ,qua hỏi bệnh
và thăm khám lâm sàng phát hiện:
-Đau bụng vùng hạ sườn trái lan ra sau lưng trái.
-Nôn ói đi sau đau bụng ,nôn không có máu.
-tiểu ra máu tiểu 3 lần mổi lần khoảng 300ml.
-Tiền sử :7 ngày trước đau hố thắt lưng bên trái
7.Chẩn đoán sơ bộ:
-Sỏi thận (T)
-Theo dõi vỡ thận (T).