ĐỘNG KINH – Phần 4 ppsx

ĐỘNG KINH – Phần 4

8. Chẩn đoán
8.1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán động kinh dựa vào hai cơ sở: lâm sàng và điện não
+ Về lâm sàng dựa vào định nghĩa và các loại cơn động kinh đã mô tả ở trên. Đặc
điểm chung của các loại cơn động kinh là:
- Cơn xuất hiện đột ngột
- Cơn lặp lại giống nhau, ít nhất đã có hai cơn.
- Các biểu hiện phù hợp với một loại cơn nhất định đã nêu trên.
- Nếu trong cơn có rối loạn ý thức, cắn phải lưỡi, mất định hướng có nhiều
khả năng là cơn động kinh.
- Cơn xuất hiện trong đêm thường là cơn động kinh.
+ Điện não: ghi trong cơn có sóng động kinh điển hình, ghi ngoài cơn có thể
không có sóng động kinh điển hình; có trường hợp điện não bình thường.

8.2. Chẩn đoán nguyên nhân cơn động kinh
Để xác định nguyên nhân các cơn động kinh căn cứ vào:
- Lâm sàng
- Các xét nghiệm đặc hiệu
- Chụp CT- Scanner hoặc MRI
Chỉ chẩn đoán là động kinh vô căn khi:
- Là cơn động kinh toàn thể
- Không có triệu chứng thần kinh khu trú
- Các xét nghiệm – kể cả CT - Scanner hoàn toàn bình thường.
Động kinh vô căn hầu hết xảy ra ở trẻ em và thanh thiếu niên.
8.3. Chẩn đoán phân biệt
Cần chẩn đoán phân biệt cơn động kinh với:
+ Ngất (Syncopa):
Bệnh nhân mất ý thức ngắn, không có triệu chứng thần kinh, xảy ra do căn nguyên
về tim mạch, cụ thể có thể gặp:

- Ngất do rối loạn nhịp tim: nhịp tim đập quá chậm (< 15
lần/phút) hoặc ngừng tim hoàn toàn trong 1 – 2 phút, phân ly nhĩ thất hoàn toàn.
- Ngất do kích thích xoang động mạch cảnh hoặc dây phế vị.
- Ngất do giảm huyết áp tư thế đứng.
- Có thể gặp ngất do: biểu hiện ho + mất ý thức trong 1 – 2
phút.
Cơ chế bệnh sinh do rối loạn tuần hoàn ở phổi dẫn đến thiếu oxy ở não thường xảy
ra ở bệnh nhân viêm phế quản mãn.
+ Cơn co giật phân ly (Hysteria)
Trong cơn co giật phân ly bệnh nhân co giật, dẫy đạp lung tung hoặc cố
uốn cong người lên, không mất ý thức, cơn thường kéo dài. Có yếu tố chấn thương
tâm lý.
- EEG bình thường
+ Co giật hạ canxi máu (tetanie)
Hay gặp ở trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ. Biểu hiện là co cơ cục bộ hoặc toàn bộ. đặc biệt là
co các cơ ở bàn tay tạo tư thế bàn tay sản khoa, có dấu hiệu Chvostek và nghiệm
pháp gây co thắt cơ ở bàn tay khi garo tay khoảng 10 – 15 phút. Xét nghiệm máu
thấy canxi máu giảm.
EEG không có sóng động kinh điển hình.
8.4. Co giật do sốt cao ở trẻ em
Co giật do sốt cao là ở bệnh trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, thường xảy ra từ 3 tháng – 5
tuổi, liên quan với sốt cao và không có bằng chứng của nhiễm trùng nội sọ hoặc
một nguyên nhân được xác định. Các cơn co giật kèm theo sốt xảy ra ở trẻ đã có
cơn co giật không do sốt cao có từ trước thì không được gọi là co giật do sốt cao.
Yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng về nguyên nhân của co giật do sốt cao, ở
các gia đình có người bị sốt cao co giật thì nguy cơ gây sốt cao co giật ở trẻ tăng
từ 2 – 3 lần. Bố hoặc mẹ bị bệnh làm tăng nguy cơ co giật do sốt cao ở các con,
nếu cả bố lẫn mẹ bị thì nguy cơ còn cao hơn nhiều.
Biểu hiện lâm sàng: co giật do sốt cao có xu hướng xảy ra sớm trong khi đang bị
sốt đột ngột nhiệt độ tăng lên quá cao. Cơn co giật hầu hết là cơn toàn bộ, chỉ 15%

là cơn cục bộ. Khoảng 80% là co giật, 14% là cơn trương lực và 6% là cơn mất
trương lực.
Các đặc điểm sau đây của co giật do sốt cao có liên quan đến tăng nguy cơ gây
động kinh là:
- Cơn kéo dài quá 15 – 30 phút.
- Nhiều cơn trong vòng 24 giờ.
- Cơn co giật cục bộ hoặc có liệt kiểu Todd.
Co giật do sốt cao với bất kỳ đặc điểm nào nêu trên được gọi là co giật do sốt cao
phức tạp, còn nếu không có một trong 3 đặc điểm nêu trên thì gọi là co giật do sốt
cao đơn giản.
Chăm sóc và điều trị: hầu hết cơn co giật cũng hết dần theo thời gian, mà chưa cần
xử trí gì. Nếu tiếp tục còn cơn thì cần thông thoáng đường hô hấp, cung cấp oxy
và tiêm tĩnh mạch Dipazepam với liều 0,3mg/kg. Nếu tiêm đường tĩnh mạch mà
khó khăn thì cách tốt nhất là cho bằng đường hậu môn với liều 0,5mg/kg.
Trẻ bị co giật do sốt cao thường không cần thiết phải nằm viện. Tuy nhiên có thể
theo dõi tại phòng cấp cứu vài giờ sau đó khám lại, nếu thấy ổn định và nguyên
nhân gây sốt đã rõ thì có thể cho về nhà. Nếu thấy một trong các biểu hiện sau đây
thì phải vào nằm viện như:
- Nghi ngờ có bệnh nặng đang xảy ra như viêm não.
- Co giật do sốt cao phức tạp.
- Tuổi < 18 tháng
- Chưa được khám xét ban đầu
- Hoàn cảnh gia đình không đủ điều kiện theo dõi.
9. Chẩn đoán phân biệt các cơn co giật và động kinh
Không phải tất cả các bệnh nhân co cơn co giật đều được chẩn đoán là động kinh.
Động kinh là rối loạn có đặc điểm là từ 2 hoặc nhiều cơn co giật tự phát do tổn
thương não. Vì thế có một cơn co giật kiểu động kinh thì chưa được gọi là động
kinh.
Cơn co giật kiểu động kinh cũng có thể là phản ứng, đó là các cơn co giật do phản
ứng, cơn co giật triệu chứng cấp, cơn co giật do kích thích. Các cơn này xảy ra tại

thời điểm của rối loạn hệ thống hoặc có liên quan nhất thời với các cơn đột quỵ
não. Các rối loạn hệ thống gây ra các cơn co giật phản ứng như hạ canxi
huyết,magie huyết, hạ natri huyết, hạ đường huyết hoặc tăng đường huyết không
có thể xetonic và cai rượu. Các bệnh não nguyên phát gây ra các cơn co giật phản
ứng bao gồm viêm màng não, viêm não, chấn thương sọ não, tai biến mạch máu
não cấp. Các cơn co giật này thường giải quyết dứt điểm khi điều trị các nguyên
nhân gây ra có hiệu quả.
Không phải tất cả các bệnh nhân có biểu hiện ngất, các vận động bất thường ở chi
hoặc các cơn co giật toàn bộ đều là các cơn co giật động kinh. Các cơn ngất
thường hay nhầm với cơn động kinh. Ngất được định nghĩa là mất ý thức đột ngột,
tạm thời liên quan với mất trương lực tư thế thường là hồi phục tự phát. Mất ý
thức và ngã xuống là những đặc điểm chính, các dấu hiệu kèm theo như tăng
trương lực, co giật, quay mắt, động tác tự động, cơn kích động ngôn ngữ và ảo
giác thường khó phân biệt với co giật động kinh. Chẩn đoán phân biệt thường dựa
trên cơ sở của các đặc điểm đặc biệt thường không kèm theo các hiện tượng như
trên. Có hai dấu hiệu như lú lẫn và cắn phải lưỡi là những dấu hiệu quan trọng để
phân biệt cơn ngất với cơn động kinh, trong khi đó rối loạn cơ tròn và chấn thương
sọ thì thường có cả ở cơn ngất và cơn động kinh. Các xét nghiệm như ghi điện não
đồ, nồng độ prolactin sau cơn giật hoặc nồng độ men creatinine kinase cũng đóng
vai trò trong chẩn đoán, nhưng rất khó để phân biệt.
Các bệnh khác cũng có thể nhầm với cơn co giật động kinh như cơn co giật kiểu
tâm thần, rối loạn vận động, loạn nhịp tim, hạ huyết áp tư thế, cơn Migren, rối loạn
giấc ngủ, thiếu máu não thoảng qua, mất thị lực toàn bộ thoáng qua và hội chứng
tăng thông khí. Chẩn đoán đôi khi là khó khăn và cần thiết được ghi điện não
nhiều lần và/hoặc theo dõi bằng điện não video.
10. Điều trị động kinh
* Nguyên tắc sử dụng thuốc động kinh:
Thuốc dùng từ liều thấp đến liều cao,tăng dần liều lượng đến khi cắt cơn, duy trì
liều đó 2 năm hoặc lâu hơn nữa, nếu bệnh nhân không lên cơn nữa mới giảm liều
dần rồi ngừng thuốc. Không được cắt thuốc đột ngột vì dễ xảy ra trạng thái động

kinh liên tục. Nếu đã tăng liều đến liều lượng tối đa của một thuốc mà vẫn không
cắt được cơn thì dùng thay thế bằng thuốc khác. Hạn chế việc dùng hai hay nhiều
thuốc động kinh một lúc. Cần theo dõi tác dụng phụ do thuốc gây ra để khắc phục.
Thuốc điều trị động kinh chủ yếu dùng ngoài cơn, khi bệnh nhân lên cơn cần đỡ
cho bệnh nhân khỏi ngã gây chấn thương, không giữ chặt tay bệnh nhân vì dễ gãy
xương, sai khớp, cần cho vào giữa hai hàm răng bệnh nhân một cuộn băng hoặc
khăn mùi xoa để đề phòng cắn lưỡi. Quan sát cơn, sau khi khám bệnh nhân về lâm
sàng và cho ghi điện não. Nếu bệnh nhân lên cơn co giật liên tục thì cần dùng
thuốc tiêm để cắt cơn (cấp cứu trạng thái động kinh).
+ Chỉ định điều trị:
Nói chung, nếu cơn co giật xảy ra lần đầu tiên thì không cần thiết phải điều trị, trừ
khi nguy cơ tái phát cao hoặc khi hỏi bệnh sử phát hiện có cơn vắng ý thức hoặc
cơn giật cơ mà trước đó không được phát hiện chẩn đoán. Quyết định điều trị là
khi có cơn tái phát, tuỳ thuộc vào tần số cơn (không cần thiết điều trị nếu như vài
năm bệnh nhân mới xảy ra một cơn), mức độ cơn (ví dụ ảnh hưởng của co giật đến
công việc, học tập và chất lượng cuộc sống) và tình trạng bệnh nhân. Các cơn co
giật do cai rượu, rối loạn chuyển hoá hoặc do uống thuốc thì không cần thiết phải
điều trị với thuốc kháng động kinh lâu dài. Không nên điều trị ngay khi chẩn đoán
chưa rõ ràng.
+ Chọn thuốc kháng động kinh:
Việc chọn thuốc kháng động kinh tuỳ thuộc vào tính hiệu quả cho từng loại cơn,
tác dụng phụ của thuốc, dễ sử dụng và giá cả. Đối với cơn co giật không phân loại
được dựa trên bệnh sử thì Valproate là thuốc được lựa chọn đầu tiên cho các bệnh
nhân < 25 tuổi và thuốc Carbamazepine là thuốc được lựa chọn cho bệnh nhân >
25 tuổi.
Các tác dụng phụ của thuốc không chỉ ảnh hưởng đến sự lựa chọn thuốc của thầy
thuốc mà còn bệnh nhân có chấp nhận hay không. Không phải tất cả bệnh nhân
dùng thuốc đều có tác dụng phụ và cũng không phải tất cả các tác dụng phụ của
thuốc đều xảy ra cho bệnh nhân. Tác dụng phụ cũng liên quan với liều điều trị.
Yếu tố quan trọng khác ảnh hưởng đến việc kê đơn là giá cả và khả năng dung nạp

thuốc của bệnh nhân. Một số thuốc kháng động kinh có thời gian bán huỷ dài thì
có thể cho một liều duy nhất trong ngày.
+ Đơn trị liệu:
Bất kỳ một loại thuốc kháng động kinh nào được lựa chọn thì cũng sử dụng đầu
tiên là đơn trị liệu vì tính an toàn, ít tác dụng phụ hơn và không gây sự tương tác
giữa thuốc này với thuốc khác. Mặc dù các thuốc đều có một liều dùng nhất định,
nhưng tuỳ thuộc vào mỗi bệnh nhân lại cần có liều riêng biệt nhất định. Thuốc
được cho với liều khi kiểm soát được cơn co giật nhưng chọn liều thấp nhất mà
thuốc có tác dụng là tốt nhất để tránh tác dụng phụ của thuốc.
Cần theo dõi bằng xét nghiệm (máu, chức năng gan, điện giải đồ) trước khi điều trị
thuốc, nhằm phát hiện các yếu tố nguy cơ đặc biệt ảnh hưởng đến lựa chọn thuốc
và làm cơ sở cho lần theo dõi sau về huyết học, sinh hoá và chức năng gan.
+ Theo dõi nồng độ thuốc trong máu:
Theo dõi nồng độ thuốc trong huyết tương nhằm hai mục đích làđánh giá sự tuân
thủ của bệnh nhân khi dùng thuốc và đánh giá sự ngộ độc thuốc. Đối với các bệnh
nhân khoẻ hoặc không thấy triệu chứng gì thì theo dõi nồng độ thuốc để đánh giá
liều lượng thuốc là không cần thiết, trừ khi bệnh nhân không than phiền gì về tác
dụng phụ và khi liều Phenytoin cần thiết phải tăng lên bởi vì Phenytoin có chuyển
hóa ở gan rất khác nhau và khi tăng liều thuốc rất nhỏ có thể nồng độ thuốc trong
máu tăng cao (bão hoà động lực học).
Chỉ số về “vùng điều trị” chỉ để hướng dẫn về điều trị, bởi vì trong khi một số
bệnh nhân đạt được sự kiểm soát về cơn giật ở mức thấp của “vùng điều trị”, các
bệnh nhân khác lại cần kiểm soát cơn ở mức nồng độ cao hơn trên mức “vùng điều
trị”. Theo dõi nồng độ thuốc còn đánh giá mức độ tương tác của thuốc kháng động
kinh với các thuốc khác. Carbamazepine, phenytoin và barbiturate là thuốc ức chế
men gan. Sự thay đổi liều lượng một thuốc có thể làm thay đổi nồng độ trong
huyết tương một số thuốc khác.
+ Đơn trị liệu và đa trị liệu
Khi sử dụng một loại thuốc kháng động kinh mà thất bại do không có hiệu quả
hoặc có phản ứng phụ thì cần phải thay bằng thuốc khác. Trước khi quyết định

thay thuốc nên xem xét lại chẩn đoán, liều lượng thuốc dùng và khả năng dung
nạp. Nếu dùng liều cao mà không có tác dụng thì nên thay bằng thuốc khác trước
khi phải điều trị phối hợp với thuốc kháng động kinh thứ hai. Còn khi phối hợp
thuốc mà cơn co giật được kiểm soát thì thuốc kháng động kinh thứ nhất phải
giảm liều dần. Nếu cơn co giật lại tái phát thì tốt nhất lại phối hợp thuốc.
+ Ngừng điều trị thuốc:
Thảo luận vấn đề này là nhu cầu cần thiết cho người bệnh để làm việc và/hoặc học
tập, nghiên cứu. Người ta khuyên rằng nên ngừng thuốc kháng động kinh khi
người bệnh hết cơn co giật từ 2 – 5 năm.
Tóm lại, có một số nguyên tắc cần nắm vững:
- Thầy thuốc điều trị sau khi chẩn đoán sẽ lựa chọn loại thuốc kháng động kinh
thích hợp cho tình trạng bệnh lý của bệnh nhân.
- Liều lượng thuốc chỉ định phải căn cứ vào thể bệnh, loại cơn lâm sàng, thể trạng
bệnh nhân. Phần lớn chỉ dùng một loại thuốc nhất định với điều kiện đạt được
nồng độ điều trị trong máu sao cho đạt được hiệu quả lâm sàng.
- Thuốc điều trị phải được dùng hàng ngày (chia làm 2 – 3 lần), đúng và đủ liều
quy định, thường xuyên như cơm bữa: bệnh nhân không được tự ý tăng, giảm liều
hoặc ngừng điều trị đột ngột.
- Theo dõi diễn biến lâm sàng của bệnh và các biểu hiện thứ phát của thuốc để kịp
thời điều chỉnh liều lượng thuốc phù hợp với bệnh trạng của bệnh nhân.
- Không bao giờ nên kết hợp hai thứ thuốc cùng loại với nhau (ví dụ Phenobarbital
với Primidon, Seduxen với Mogadon,v.v ).
- Có kế hoạch kiểm tra từng thời kỳ: máu, các chức năng gan, thận của bệnh nhân.
- Tuỳ theo từng trường hợp, ngoài thuốc bệnh nhân phải có chế độ ăn uống, sinh
hoạt, lao động, nghỉ ngơi, giải trí thích hợp.
+ Một số thuốc điều trị động kinh:
- Phenytoin (Sodanton Dilantin): liều trung bình người lớn 300 – 400mg/24 giờ,
trẻ em 4 – 7mg/kg trọng lượng cơ thể.
- Primmidin (Mysolin): liều trung bình 500 – 1500mg/24 giờ, trẻ em 10 – 30mg/kg
cân nặng.

- Carbamazepin (Tegretol): liều trung bình 600 – 100mg/24 giờ, trẻ em 20 –
30mg/kg cân nặng.
- Ethosuximid (Zarontin): liều trung bình 750 – 1500mg/ 24 giờ, trẻ em 20 –
30mg/kg cân nặng.
- Clonazepam: liều trung bình 1,5 – 10mg/ 24 giờ, trẻ em 0,01 – 1mg/kg cân nặng.
- Axit Valproic: liều trung bình cho người lớn < 60mg, trẻ em 20 – 30mg/kg cân nặng.
- Trimethadion (tridione): liều trung bình cho người lớn 20 – 25mg/kg.
- Paramethadion (Paradione): liều dùng như Trimethadion.
Chỉ dẫn một số thuốc điều trị một số loại động kinh
Loại động kinh Thuốc ưu tiên Có thể thay thế
Động kinh cục bộ Carbamazepin
Phenytoin
Phenobarbital
Valproat
Primidon
Động kinh toàn bộ Valproat
Carbamazepin
Phenobarbital
Primidon
Phenytoin
Động kinh cơn vắng Ethoxusimid
Valproat
Clonazepam
Động kinh giật cơ Valproat Clonazepam
Động kinh liên tục Diazepam
Clonazepam

Ngoài ra còn phải chú ý tới tính chất dược động học của thuốc kháng động kinh
như được tóm tắt trong bảng sau đây (theo Svein. I. Johannessen, 1987)
Bảng tính chất dược động học của thuốc kháng động kinh

Tên thuốc kháng
ĐK
Thời gian
đạt nồng độ
tối đa
Tỷ lệ phần
tự do (%)
Thời gian
bán huỷ
(giờ)
Nồng độ
huyết tương
(mg/l)
Sinh khả
dụng (%)
Carbamazepin 4 - 8 25 8 - 20 1 - 14 75 – 85
Phenytoin 2 - 8 10 7 - 60 10 - 20 85 – 95
Phenobarbital 2 - 8 50 50 - 160 12 - 30 100
Primidon 2 - 5 100 4 - 12 5 - 10 90 – 95
Ethosuximid 3 - 7 100 40 - 60 40 - 80 95 – 100
Valproat 3 - 6 6 - 22 11 - 20 50 - 100 90 – 100
Clonazepam 1 – 3 18 20 – 60 20 - 70 80 - 90
+ Điều trị phẫu thuật
Những bệnh nhân có nhiều cơn co giật trước khi điều trị hoặc bệnh nhân đáp ứng
không tốt với điều trị ban đầu bằng thuốc kháng động kinh thì đều là những loại
động kinh khó điều trị. Khả năng đáp ứng với các loại thuốc kháng động kinh
giảm dần và thất bại với khoảng 70% khi dùng thuốc thứ 1 và khoảng 40% khi xử
dụng thuốc kháng động kinh thứ 2. Khi dùng phối hợp trên hai loại thuốc kháng
động kinh mà thất bại thì khả năng kiểm soat được cơn co giạat trong thời gian dài
là rất thấp. Kiểm soát cơn trong nhóm bệnh nhân này nên dùng thuốc có đời sống

ngắn và không kéo dài quá 1 năm. Hơn nữa sự phối hợp thuốc kháng động kinh sẽ
làm tăng nguy cơ gây phản ứng thuốc, vì thế đối với các bệnh nhân như vậy, phẫu
thuật là cách lựa chọn tốt nhất. Ví dụ bệnh nhân bị sơ hoá thuỳ thái dương giữa sẽ
có kết quả tốt khoảng 2/3 sau khi cắt lọc thuỳ thái dương. Sau mổ tần số cơn co
giật có thể giảm 75%. Nguy cơ tái phát cơn là < 5% và tỷ lệ tử vong < 1%.
Việc kiểm soát cơn co giật hoặc cải thiện khả năng di chứng hoặc cải thiện chất
lượng cuộc sống là những vấn đề quan trọng khác cần được xem xét.
Đối với động kinh thái dương, phẫu thuật cắt đoạn khu trú (cắt thuỳ thái dương
trước hoặc cắt bỏ hạnh nhân hồi hải mã chọn lọc) thì có hiệu quả. Cắt đoạn chọn
lọc (ví dụ cắt lọc tổn thương) cũng mang kết quả tốt cho bệnh nhân động kinh ở vỏ
não mới do tổn thương có ranh giới rõ rệt. Việc cắt đoạn thể trai có thể hạn chế
được co giật và giải phẫu cắt nửa bán cầu hoặc cắt đoạn nhiều thuỳ não có thể
mang lại kết quả ở một số bệnh nhân động kinh toàn thể thứ phát nặng. Trong các
loại động kinh có thể điều trị bằng phẫu thuật, việc can thiệp phẫu thuật sớm rất có
ý nghĩa để hạn chế các di chứng về tâm thần xã hội.