ĐẠI CƯƠNG ĐỘT QUỴ NÃOKẾ HOẠCH GIẢNG BÀI potx

ĐẠI CƯƠNG ĐỘT QUỴ NÃO

KẾ HOẠCH GIẢNG BÀI

1. Phần thủ tục
Bộ môn: Nội thần kinh
Môn học: Bệnh học thần kinh
Đối tượng học sinh: Đại học, hệ dài hạn Quân y khoá 40
Tên bài giảng: Đại cương đột quỵ não
Tên người biên soạn: Đại tá, PGS. TS. Nguyễn Văn Chương
Năm học: 2009 - 2010
Thời gian giảng: 90 phút
2. Các mục tiêu học tập
1) Học sinh nắm được các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đột quỵ não.
2) Biết vận dụng để chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt các thể đột quỵ não.
3) Lập được kế hoạch điều và dự phòng đột quỵ não.
3. Kỹ thuật tiến hành
3.1. Loại bài giảng: lý thuyết.
3.2. Phương pháp dạy học: diễn giảng, trình bày trực quan, đàm thoại, kiểm tra.
3.3. Phương pháp tổ chức dạy học: tập trung tại giảng đường lớn.
3.4. Phương tiện dạy học: projector, bảng đen, phấn các màu, hình ảnh, video.
4. Phần thời gian và cấu trúc baì giảng
4.1. Tổ chức lớp: 1 phút.
4.2. Kiểm tra bài cũ: 1 phút.
4.3. Giới thiệu tài liệu tham khảo: 1 phút.


4.4. Tiến hành nội dung bài giảng (dành cho bác sĩ cơ sở)
Nội dung bài giảng Thời gian Những
PPDH
vận dụng

Phương
tiện
Hoạt động
của học
sinh
1. Đại cương
- Thuật ngữ, khái niệm.
- Định nghiã đột quỵ não
- Giải phẫu sinh lý tuần hoàn
não.
- Phân loại đột quỵ.
10phút
3 phút
5 phút
2 phút
Hỏi gợi ý,
tóm tắt,
kết luận.
đèn
chiếu.
Phim,
ảnh
Suy nghĩ,
trả lời câu
hỏi, nghe,
ghi.

2. Nguyên nhân, cơ chế bệnh
sinh
- Nguyên nhân

- Cơ chế bệnh sinh đột quỵ CM.

20 phút
7 phút
13 phút
Diễn giải đèn
chiếu,
vidéo,
phim,
ảnh
Nghe ghi
3. Lâm sàng 12 phút
Hỏi gợi ý, đèn Nghe, ghi,
- Lâm sàng chảy máu não.
- Lâm sàng NMN.
6 phút
6 phút
tóm tắt,
kết luận.
chiếu.
Phim,
ảnh
suy nghĩ,
trả lời.
4. Cận lâm snàg 5 phút

5. Chẩn đoán
- Chẩn đoán lâm sàng.
+ Chẩn đoán đột quỵ não.
+ Chẩn đoán phân biệt hai thể

đột quỵ CM và đột quỵ NM.
- Chẩn đoán cận lâm sàng:
+ Chẩn đoán CT.Scan.
+ Dịch não tuỷ.
15 phút

5 phút
5 phút

5 phút

Hỏi gợi ý,
tóm tắt,
kết luận.
đèn
chiếu,
vidéo,
phim,
ảnh
Nghe, ghi,
suy nghĩ,
trả lời câu
hỏi.
6. Điều trị
- Nguyên tắc điều trị
15 phút
5 phút
Diễn giải đèn
chiếu.
Nghe, ghi,

suy nghĩ,
- Các phương pháp điều trị cụ
thể.
- Dự phòng đột quỵ não.
5 phút
5 phút
Phim,
ảnh
trả lời.
7. Dự phòng 3 phút

6. Kiểm tra đánh giá (thông tin phản hồi)
1) Nêu một câu hỏi yêu cầu 1, 2 học sinh trả lời ngay: 2 phút
2) Nêu những câu hỏi ôn tập củng cố bài. 2 phút.
6. Tổng kết bài giảng: 2 phút.
7. Nhận xét và rút kinh nghiệm: 1 phút
8. Bổ sung giáo án, bài giảng: 15/4/2010
Ngày 15 tháng 4năm 2010
Người làm kế hoạch




Đại tá, PGS. TS. Nguyễn Văn Chương

CÂU HỎI ÔN TẬP
Nêu đặc điểm lâm sàng, đặc điểm dịch não tuỷ và hình ảnh CT. can củađột quỵ
não?
Tiêu chuẩn chẩn đoán đột quỵ não?
Chẩn đoán phân biệt đột quỵ chảy máu và đột quỵ thiếu máu?
Cơ chế bệnh sinh đột quỵ não?
Nêu nguyên tắc chung điều trị đột quỵ não?


TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Giáo trình thần kinh học (dành đào tạo bậc đại học)
Bộ môn Thần kinh học - Bệnh viện 103
HVQY - 2005
2. Thực hành lâm sàng thần kinh học, tập 3 (Bệnh học Thần kinh)
PGS. TS. Nguyễn Văn Chương và CS.
NXB Y học - 2005.
3. Thực hành lâm sàng thần kinh học, tập 4 (chẩn đoán cận lâm sàng).
PGS. TS. Nguyễn Văn Chương và CS.
NXB Y học - 2008.

Ngày 15 tháng 4 năm 2010
Người biên soạn

PGS. TS. Nguyễn Văn Chương












-
1-

ĐẠI CƯƠNG ĐỘT QUỴ NÃO
1- ĐẠI CƯƠNG
1.1- Thuật ngữ, khái niệm:
- Đột quỵ não và tai biến mạch máu não là hai tên gọi của một tình trạng tổn
thương não cấp tính do mạch máu.
- Đột quỵ não (Stroke) được sử dụng ngày càng nhiều để thay thế thuật ngữ “Tai
biến mạch máu não”.
- Thiếu máu não cục bộ tạm thời: tình trạng mất đột ngột chức năng của não bộ và
được phục hồi hòan toàn trong vòng 24 giờ, không do chấn thương.
1.2- Định nghĩa đột quỵ não
Theo tổ chức y tế thế giới (OMS) đột quỵ não được định nghĩa như sau:
Đột quỵ não là một hội chứng lâm sàng được đặc trưng bởi sự khởi phát đột ngột
của các triệu chứng biểu hiện tổn thương của não (thường là khu trú), tồn tại trên
24 giờ hoặc bệnh nhân tử vong trước 24 giờ. Những triệu chứng thần kinh khu trú

phù hợp với vùng não do động mạch bị tổn thương phân bố, loại trừ nguyên nhân
chấn thương.
1.3- Giải phẫu, sinh lý tuần hoàn và chuyển hoá ở não
1.3.1. Đặc điểm phân bố máu của các động mạch não
Não được tưới máu bởi hai hệ động mạch là hệ động mạch cảnh trong và hệ động
mạch sống - nền.
- Hệ động mạch cảnh trong: cung cấp máu cho khoảng 2/3 trước của bán cầu đại
não và chia làm 4 ngành tận: động mạch não trước, động mạch não giữa, động
mạch thông sau và động mạch mạch mạc trước.
- Hệ động mạch sống - nền: phân bố máu cho thân não, tiểu não, mặt dưới thuỳ
thái dương và thuỳ chẩm.
- Hai hệ thống này được nối thông với nhau tại đa giác Willis
1.3.2. Đặc điểm sinh lý tuần hoàn và chuyển hoá ở não
- Lưu lượng tuần hoàn não:
Lưu lượng tuần hoàn não trung bình ở người lớn là 50ml/100g não/ phút (chất
xám: 80ml/100g não/ phút; chất trắng: 20ml/100g não/ phút).
- Tiêu thụ O
2
và glucose của não:
+ Mức tiêu thụ O
2
trung bình 4ml oxy/100g não/phút, tiêu thụ glucose trung bình
6mg/100g não/phút.
+ Nhu cầu về O
2
và glucose của não cần được đáp ứng liên tục và ổn định. Tế bào
não không có dự trữ oxy, còn lượng đường dự trữ chỉ có thể đủ sử dụng trong
vòng 2 phút.
1.4. Phân loại đột quỵ não trên lâm sàng
- Đột quỵ thiếu máu:

Chiếm 75-80% số bệnh nhân đột quỵ não và gồm có:
+ Huyết khối động mạch não.
-2-

+ Tắc mạch não.
+ Hội chứng lỗ khuyết.
- Đột quỵ chảy máu:
Chiếm 20-25% số bệnh nhân đột quỵ não và gồm có:
+ Chảy máu não.
+ Chảy máu dưới nhện.
2- NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH
2.1. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ: có thể được chia thành hai nhóm;
2.1.1. Nhóm các yếu tố không thể tác động thay đổi được gồm:
- Tuổi cao, giới tính nam, chủng tộc, yếu tố gia đình hoặc di truyền
- Các đặc điểm của các yếu tố nguy cơ nhóm này như sau:
+ Giới: nam mắc bệnh nhiều hơn nữ trong mọi nhóm tuổi (tỷ lệ Nam/Nữ là 2,2/1).
+ Chủng tộc: người da đen có tỷ lệ mắc đột quỵ cao nhất sau đó đến người da vàng
và cuối cùng là người da trắng.
+ Khu vực địa lý: Cư dân Châu Á mắc bệnh nhiều hơn Đông Âu, tỷ lệ mắc bệnh
thấp hơn cả là ở các cư dân Tây Âu và Bắc Mỹ. Dân thành phố mắc bệnh nhiều
hơn nông thôn.
+ Lứa tuổi: Người già mắc bệnh nhiều nhất sau đó đến tuổi trung niên và giảm dần
ở lứa tuổi thanh thiếu niên, cuối cùng tỷ lệ mắc bệnh ở trể em là thấp nhất.
2.1.2. Nhóm các yếu tố có thể tác động thay đổi được gồm:
Tăng huyết áp, đái tháo đường, tăng Cholesterol máu, thuốc lá, Migraine, thuốc
tránh thai, béo phì, nghiện rượu, lạm dụng thuốc, ít vận động
Các nguyên nhân hàng đầu của đột quỵ là tuổi cao, vữa xơ động mạch não, cao
huyết áp, sau đó là nguyên nhân từ tim (viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, hẹp van
hai lá, rối loạn nhịp tim), các bệnh gây rối loạn đông máu và một số bệnh nội
ngoại khoa khác.

2.2. Cơ chế bệnh sinh
- Đột quỵ chảy máu
+ Ở người lớn: tăng huyết áp, bệnh động mạch thoái hóa dạng tinh bột, dị dạng
mạch, bệnh máu, nhồi máu não, do thuốc.
+ Ở trẻ em: vỡ phình mạch.
+ Ở sơ sinh: thiếu vitamin K, thiếu prothrombin.
- Đột quỵ thiếu máu não:
+ Do tắc mạch.
+ Do huyết khối động mạch não.

3. LÂM SÀNG
3.1. Đặc điểm lâm sàng chung của tai biến mạch máu não
3.1.1. Bệnh khởi phát đột ngột: bệnh nhân đang làm việc, sinh hoạt bình thường
đột nhiên xuất hiện các triệu chứng thần kinh khu trú. Các triệu chứng có thể khơỉ
phát và đạt mức độ nặng nề tối đa ngay từ đầu (thường gặp trong các trường hợp
chảy máu não) hoặc khởi phát đột ngột và tiến triển nặng dần lên hoặc tiến triển
nặng lên thành từng nấc (trong các trường hợp nhồi máu não).
-3-

3.1.2. Các triệu chứng thần kinh khu trú:
- Các triệu chứng vận động:
Liệt hoặc biểu hiện vụng về nửa người.
Có thể liệt đối xứng.
Nuốt khó.
Rối loạn thăng bằng.
Liệt dây VII trung ương
- Rối loạn ngôn ngữ:
Khó khăn trong việc hiểu hoặc diễn đạt bằng lời nói.
Khó khăn khi đọc, viết.
Khó khăn trong tính toán.

Nói khó (kết hợp với triệu chứng khác).
- Các triệu chứng cảm giác:
Cảm giác thân thể (rối loạn cảm giác từng phần hoặc toàn bộ nửa người).
Thị giác (mất nhìn một bên mắt, bán manh, mất nhìn cả hai bên, nhìn đôi kết hợp
với triệu chứng khác).
- Các triệu chứng tiền đình: cảm giác chóng mặt quay.
- Các triệu chứng tư thế hoặc nhận thức:
Khó khăn trong việc mặc quần áo, chải tóc, đánh răng, rối loạn định hướng không
gian, gặp khó khăn trong việc mô phỏng lại hình vẽ cái đồng hồ, bông hoa hoặc
hay quên.
3.1.3. Các triệu chứng thần kinh khác: rối loạn ý thức, rối loạn cơ vòng, rối loạn
thực vật v.v
4. CẬN LÂM SÀNG
4.1. Xét nghiệm dịch não tuỷ
- Trong đột quỵ chảy máu: dịch não tuỷ có máu, đỏ đều 3 ống, không đông, vi thể
thấy hồng cầu dày đặc vi trường, áp lực DNT có thể tăng.
- Trong huyết khối và tắc mạch, dịch não tuỷ trong suốt, không màu, vi thể không
có hồng cầu.
- Tuy nhiên trong chảy máu não cũng có thể có khoảng 10-15% trường hợp trong
dịch não tuỷ không có hồng cầu.
4.2. Chụp xquang cắt lớp vi tính (CT.Scan)
- Đối với đột quỵ chảy máu: biểu hiện tăng tỷ trọng trong tổ chức não và/hoặc
trong khoang dịch não tuỷ (não thất, các bể não và khoang dưới nhện).

- Đối với nhồi máu não:
+ Ở giai đoạn cấp tính: có các biểu hiện rất kín đáo (mất dải đảo, mờ nhân
đậu, xoá các rãnh cuộn não, dấu hiệu động mạch tăng đậm độ, giảm đậm độ vượt
quá 2/3 vùng phân bố của động mạch não giữa…).
-
4-

+ Ở sau giai đoạn cấp tính: có các ổ giảm tỷ trọng hình thang, hình tam
giác, hình oval hoặc hình dấu phảy. Tỷ trọng thay đồi theo thời gian.
5. CHẨN ĐOÁN ĐỘT QUỴ NÃO
5.1. Chẩn đoán quyết định
- Chẩn đoán lâm sàng: căn cứ vào định nghĩa đột quỵ não của Tổ chức y tế thế
giới
- Chẩn đoán cận lâm sàng: dựa vào xét nghiệm dịch não tuỷ, chụp cắt lớp vi tính
sọ não…
5.2. Chẩn đoán phân biệt chảy máu não và nhồi máu não
5.2.1. Căn cứ vào lâm sàng



Có nhiều thang điểm lâm sàng để chẩn đoán phân biệt đột quỵ chảy máu và đột
quỵ thiếu máu, nhưng trên lâm sàng thường vận dụng các thang điểm sau:
- Thang điểm Siriraij (Siriraij Score Scale):
* Cách tính điểm:
+ Đau đầu; nếu có tính 01 điểm; không có: 0 điểm
+ Ý thức: bình thường tính 0 điểm; tiền hôn mê 01điểm; hôn mê 02
điểm
+ Các biểu hiện vữa xơ là:
Tiểu đường, khập khiễng cách hồi, thành động mạch cứng…
Có biểu hiện vữa xơ tính 01 điểm; không có: 0 điểm
* Đánh giá kết quả:
SSS < -1: chẩn đoán là nhồi máu não
SSS > +1: chẩn đoán là chảy máu não
-1< SSS < +1: SSS trong khoảng từ -1 đến + 1, chẩn đoán không
chắc chắn.
- Thang điểm lâm sàng đột quỵ não (Clinical Stroke Score = CSS):

Bộ môn - Khoa Thần kinh Bệnh viện 103 HVQY đã nghiên cứu xây dựng
và khảo sát lại bảng điểm lâm sàng đột quỵ não để chẩn đoán phân biệt hai thể đột
quỵ não từ năm 2005 có độ chính xác cao và sử dụng thuận tiện.
Bảng điểm lâm sàng đột qụy não (CSS)-Thang điểm của Bộ môn- Khoa Thần
kinh Học viện Quân y (2005)
STT

Triệuchứng Điểm
1 Bị đột ngột và nặng tối đa ngay từ đầu (các triệu chứng không
thay đổi hoặc giảm đi sau khởi phát)
1
2 Đau đầu (xuất hiện đột ngột, trong vòng 2 giờ sau khởi phát,
cường độ dữ dội, tồn tại dai dẳng nhiều ngày)
1
3 Nôn và/hoặc buồn nôn 1
4 RL ý thức 1
5 -5- 1

RL cơ vòng
6 HA tâm thu khi khởi phát từ 190mmHg trở lên 1
7 Có dấu hiệu màng não (cứng gáy dương tính) 1
8 Co giật hoặc kích thích vật vã 1
9 Quay mắt-quay đầu về một bên 1
10 Co cứng mất vỏ-duỗi cứng mất não 1

Cộng 10 Điểm

* Ứng dụng trên lâm sàng như sau:
+ Tổng số điểm lâm sàng đột quỵ = 10.
+ Bệnh nhân có từ 0 đến 02 điểm CSS được chẩn đoán là đột quỵ thiếu máu

não (nhồi máu não).
+ Bệnh nhân có từ 03 điểm trở lên được chẩn đoán là đột quỵ chảy máu.
5.2.2.2. Cận lâm sàng:
- Xét nghiệm dịch não tuỷ.
- Chụp CT.Scan
6- ĐIỀU TRỊ
Việc điều trị đột quỵ não gồm các công việc chính sau:
6.1. Duy trì chức năng sống, điều chỉnh các hằng số sinh lý
- Duy trì chức năng sống: các bước A,B,C, D, cụ thể:
A- Giữ thông đường thở (Airway): lau đờm rãi tháo răng giả…
B- Bảo đảm khả năng thở (Breathing) cho bệnh nhân cả về tần số và biên
độ. Nếu cần phải thực hiện hô hấp hỗ trợ, thở oxy.
C- Bảo đảm tuần hoàn (Circulation): điều chỉnh huyết áp, nhip tim
D- Thuốc (Drugs)
- Điều chỉnh các hằng số sinh lý: đường huyết, nước - điên giải, chức năng gan,
thân
6.2. Chống phù não:
- Nằm đầu cao 30
0
.
- Đảm bảo thông khí.
- Giảm thân nhiệt (Hypothermia).
- Truyền dich: Manitol
6.3. Điều trị theo thể bệnh
Việc điều trị cần khẩn trương và chuyên hoá cao biểu hiện bằng 2 khẩu
hiệu của Hội Đột quỵ Thế giới:
- Thời gian là não (Time Is Brain).
- Sự tinh nhuệ là não (Competence Is Brain).
Để đảm bảo yêu cầu trên xu hướng chung của thế giới là đưa bệnh nhân tới chăm
sóc và điều trị tại các trung tâm đột quỵ.

6.3.1. Đột quỵ chảy máu:
- Dùng thuốc cầm máu: Hemocaprol, Transamin: dùng sớm trong 2-3 ngày đầu
của bệnh.
-6-

- Dùng thuốc chống thiếu máu não thứ phát bằng Nimodopin (Nimotop tiêm
truyền hoặc qua đường uống).
- Bổ sung điện giải (K
+
).
6.3.2. Đột quỵ thiếu máu
Dùng các thuốc sau:
6.3.2.1. Các thuốc phục hồi, cải thiện dòng máu:
- Thuốc tiêu huyết khối (thrombolytic) như Urokinase, Streptokinase và
recombinant Tissue Plasminogen Activator (r-TPA).
+ BN trong thời gian cửa sổ điều trị (treatment time window).
+ Chỉ định chặt chẽ.
- Thuốc chống đông: Heparin tiêm tĩnh mạch, liều trung bình 2500 UI, 6 giờ dùng
một lần, cần theo dõi thời gian Howell hoặc thời gian Quick để điều chỉnh lượng,
dùng 7-10 ngày Thời gian sau chuyển dùng Aspirin.
- Thuốc chống kết tập tiểu cầu: aspirin, dipyridamol, clopidogrel, ticlopidyl.
6.3.2.2. Các thuốc bảo vệ và tăng cường dinh dưỡng não (các thuốc bổ sung cơ
chất và tăng cường tuần hoàn).
6.4. Điều trị triệu chứng:
- Dùng kháng sinh chống bội nhiễm. chống co giật, hạ sốt, an tĩnh, chống đau
đầu khi có chỉ định.
6.5. Chế độ dinh dưỡng, chăm sóc hộ lý, phục hồi chức năng
6.6. Các phương pháp điều trị khác:
- Điều trị phẫu thuật:
+ Lấy ổ máu tu, lấy cục máu đông trong lòng mạch, Bypass, stenting

+ Mở sọ giải phóng chèn ép
- Cấy tế bào phôi (stem cells)
6.7. Điều trị dự phòng cấp 2 sớm
7. DỰ PHÒNG ĐỘT QUỴ NÃO
- Phòng bệnh cấp I: Ngăn ngừa đột quỵ xuất hiện.