CHẨN ĐOÁN XUẤT HUYẾT doc

CHẨN ĐOÁN XUẤT HUYẾT


 Chẩn đoán Xuất huyết: xác định - tìm nguyên nhân: dựa vào LS & CLS.
 BN xuất huyết khi có nốt đỏ thâm - lấy tay ấn vào không mất. Nốt ruồi son
hay bớt đỏ ấn tay vào cũng không mất, nhưng chúng có từ bé và không thay đổi
màu sắc theo thời gian; còn xuất huyết đổi màu: đỏ -> xanh -> vàng. Vết đỏ cũng
có thể là do muỗi đốt hay ban đỏ (dãn mao mạch), tuy nhiên 2 loại này ấn tay vào
mất. Do đó, trước nốt đỏ thâm - việc đầu tiên khi khám là ấn vào xem có mất
không, nếu mất cần hỏi thời gian BN bị, màu sắc theo thời gian.
 Thường dấu xuất huyết không gồ lên mặt da, trường hợp sờ được nghĩ tới
XH do giảm tiểu cầu nặng, cụ thể - dựa vào số lượng tiểu cầu: (bt TC 150.000 -
400.000/ mm3)
+ TC < 100.000: hay có xuất huyết
+ TC < 20.000: xuất huyết nặng -> tử vong.
 Khi hỏi bệnh cần lưu ý - 8 câu hỏi:
1) XH tự nhiên hay sau va chạm?
2) vị trí xuất huyết? ( da? niêm? tạng? )
3) dạng xuất huyết? (chấm? nốt? mảng?)
4) XH xảy ra ngay hay một thời gian sau khi tiêm chích?
5) Băng ép có cầm máu được không?
6) Có thiếu máu đi kèm không? Nếu có, Thiếu máu là hậu quả hay bệnh lý kèm
theo đồng thời với Xuất huyết?
7) Thuốc đã sử dụng trước ngày XH?
8) Tiền sử chảy máu của bản thân - gia đình.
 Những câu hỏi nhằm để định hướng nguyên nhân. Nguyên nhân phân ra 3
nhóm: thành mạch, tiểu cầu, huyết tương. Hỏi tự nhiên hay sau va chạm: nếu tự
nhiên do thành mạch - tiểu cầu, nếu sau va chạm do huyết tương. Xác định vị trí
cũng nhằm tìm nguyên nhân, xuất huyết thường ở dưới da - niêm, khi có trong cơ
khớp nghĩ nhiều do rối loạn đông máu. Dạng xuất huyết cũng góp phần quan
trọng: do thành mạch XH có dạng chấm, do rối loạn đông máu XH dạng mảng,

bầm máu; do tiểu cầu XH lại đa dạng: chấm - nốt - mảng đều có đủ.
 Hỏi XH xảy ra ngay hay một thời gian sau khi tiêm chích nhằm xem do
bệnh hay do thủ thuật, có những BN XH với mảng lớn khu trú nơi tiêm, không có
bệnh huyết học. Băng ép có cầm máu được không - nhằm xác định BN có rối loạn
đông máu, bệnh máu khó đông.
 Thiếu máu: kèm theo hay là hậu quả - nhằm xác định trường hợp bệnh là
Thiếu máu thiếu sắt, XH giảm tiểu cầu hay Thiếu Vitamin K (những bệnh thường
gặp). TMTS thiếu máu là triệu chứng chính, BN TM dinh dưỡng kém dễ mắc các
bệnh nhiễm trùng - là các nguyên nhân làm thành mạch yếu hoặc tăng tính thấm
thành mạch dẫn tới XH (do nguyên nhân thành mạch). XH giảm tiểu cầu có xuất
huyết kèm theo thiếu máu: tùy mức độ XH mà TM nặng nhẹ khác nhau. Thiếu Vit
K thì XH là chủ yếu, do XH nhiều (ở niêm mạc mũi rốn, thường ở trẻ nhỏ) gây ra
TM.
 Hỏi về tiền sử dùng thuốc là điều quan trọng. Có những thuốc gây ra bệnh
dẫn tới xuất huyết: như Suy tủy (có thiếu máu, xuất huyết, gan lách hạch to,
thường kèm sốt) có thể sau sử dụng thuốc kháng giáp (PTU), kháng Lao, điều trị
rối loạn nhịp (Amiodarone) chú ý các thuốc ức chế miễn dịch, chống K, chống
đông
 Hỏi về tiền sử chảy máu gia đình bản thân nhằm xác định có bệnh di
truyền: Thalassemia, Hemophila, thiếu G6PD
 Hỏi bệnh xong tiến hành khám. Khám xuất huyết lưu ý: khám từ trên
xuống: niêm mạc mắt -> mũi -> họng (chảy máu răng) -> cổ -> tay -> chân (mặt
bàn, mặt lòng). Trong khi khám quan sát xem có đối xứng không, nếu đối xứng là
đặc điểm của XH do viêm thành mạch dị ứng (bệnh này XH thường nhiều ở cẳng
chân, do bệnh lý tiểu cầu hoặc rối loạn đông máu). Xem màu sắc các nốt XH có
đồng đều không, nếu đồng đều là cấp (mới mắc), còn không là mạn. Đồng thời
xem kích thước để xác định đó là nốt, mảng hay vệt (chấm) XH. Nốt XH đường
kích không quá 1cm, màu đỏ, phẳng với mặt da, mất sau 2 - 5 ngày. Mảng đường
kính > 1cm, màu sắc biến đổi theo thời gian: đỏ sẫm -> tím -> xanh -> vàng, rồi
mất hẳn; không ngứa không đau. Nhiều nốt XH tập trung ở khuỷu tay, khoeo chân

gọi là vệt XH, nhiều nốt tập trung tại 1 vị trí gọi là đám XH.
 Khám XH cần thực hiện Lacet (dấu hiệu dây thắt). Mục đích nghiệm pháp
này nhằm đánh giá sức bền thành mạch (chủ yếu thành mao mạch). Nguyên lý của
Lacet (áp lực dương): tăng áp lực trong lòng TM, tăng áp lực mao mạch bằng cách
cản trở tuần hoàn về tim & thay đổi áp lực đột ngột. Kết quả: nếu thành mạch kém
bền vững, HC sẽ bị đẩy ra khỏi thành mạch gây nên XH dưới da thể hiện bằng
những nốt nhỏ.
 Cách làm Lacet: đo HA xác định HA trung bình (thu + trương/2), duy trì áp
lực này trong 10 phút sau đó tháo hơi nhanh, bỏ HA kế ra -> quan sát cánh tay -
cẳng tay (phần dưới dây thắt). Nếu xuất huyết một số nốt XH mới: nghiệm pháp
(+). Tùy số lượng nốt đó là (+), (++) hay (+++).
 Với Lacet (+) kèm các xét nghiệm chảy máu - đông máu đều bình thường -
> XH do thành mạch.
 khám xác định phân độ XH đồng thời tìm xem có xuất huyết cơ quan đi
kèm? (XH tiêu hoá? hô hấp? niệu dục? võng mạc? não? họng?). Khám gan - lách -
hạch để chẩn đoán nguyên nhân.
 Về xét nghiệm cần làm:
+ huyết đồ: BC, HC, TC.
+ Hồng cầu lưới - nếu BN có thiếu máu đi kèm.
+ Chọc hút tủy & sinh thiết tủy để tìm nguyên nhân gây TM.
+ Các xét nghiệm đông cầm máu: TS (Saignement time = thời gian máu chảy), TC
(Coagulation time = thời gian máu đông), TCK (APTT), TQ (TP).
+ Định lượng các yếu tố đông máu (VIII, IX).
+ Nếu nghi ngờ đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) cần xét nghiệm: Von - Kaulla,
Ethanol
+ Huyết thanh chẩn đoán VGSV B, C; nhiễm siêu vi, siêu âm tìm lách to
-> Xét nghiệm phân biệt XH do thiếu Vit K & suy chức năng gan: yếu tố V. Nếu
giảm -> suy chức năng gan, nếu bình thường -> thiếu Vit K.