Vai trò của thận nhân tạo hỗ trợ phẫu thuật trong suy thận cấp sau thận – Phần 2 potx

Vai trò của thận nhân tạo hỗ trợ phẫu
thuật trong suy thận cấp sau thận –
Phần 2

3. CCĐ và CĐ của CTNT:
Chỉ định
a. Suy thận cấp:


b. Ngộ độc: chỉ hiệu quả với các chất lọc được qua màng bán thấm như gardenal,
phenolbarbital
c. Suy thận mạn: khi GFR <10% do nhiều nguyên nhân
CCĐ:
a.Tim mạch:
Trụy tim mạch
RL nhịp tim
NMCT và bệnh mạch vành
Suy tim tồn bộ
b. RL đông máu: CCĐ tương đối ( có thể phối hợp lọc máu và thay máu)
c. Tổng trạng kém: sốt cao, suy kiệt do ung thư, bệnh toàn thể
4. Phương pháp:
a. Phương tiện:
Bộ lọc, dịch lọc-vòng tuần hoàn dịch, đường vào mạch máu-vòng tuần hoàn máu,
chất chống đông
Bộ lọc: cấu tạo từ các màng bán thấm nhân tạo ( collodion, cellophan, nephrophan,
cuprophan, màng siêu lọc PAN )
Tính chất của màng lọc:
Protein huyết tương có TLPT lớn sẽ không qua được màng
Những chất có hại cho cơ thể: urê, creatinin, gardenal qua được màng lọc theo các
vận tốc khác nhau.
Một số a.a và các chất nội tiết cũng bị mất qua màng lọc

Có 3 bộ lọc:
Bộ lọc tấm kiểu KILL: màng bán thấm xếp theo từng lớp trên giá đỡ tạo 2 khoang
máu và dịch chạy xen kẽ, ngược chiều không trộn lẫn. có các diện tích 0.8-1.2 m2
Bộ lọc cuộn kiểu Kolff: màng bán thấm tạo thành ống cuộn xung quanh một trụ,
máu chạy trong ống, dịch chạy ngồi ống ( ít dùng)
Bộ lọc mao dẫn: cấu tạo từ 10000-15000 sợi rỗng, có đường kính 200-300mm.
Máu chảy trong lòng các sợi còn dịch chảy ngược chiều bên ngồi, có nhiều loại bộ
lọc có diện tích từ 0.8-1.2m2

*Dịch lọc: có nồng độ nước và chất điện giải tương đương trong máu người bình
thường

Trên thị trường có nhiều loại dịch lọc đậm đặc
Nước pha dịch lọc đáp ứng các yêu cầu:
Không làm thay đổi thành phần, tính chất hoá lý của dịch sau pha loãng
Không có độc tố khi pha loãng như các chất vô cơ ( Al, Cl tự do, chloramin ),
hữu cơ (nitrat, nitrit, NH3) và KL nặng (Hg, Pb, Cu, Ar)
Chất lượng tốt về vi trùng : không quá 200 VK/ml
Trước đây pha theo lối thủ công để dùng ngay cho mỗi lần CTNT. Ngày nay có
nhiều trung tâm pha theo phương pháp tự động nhờ máy và dung dịch đậm đặc có
sẳn ( các hoá chất NaCl, Natri acetat, KCl, CaCl, MgCl, glucose)
Đường vào mạch máu: Động – tĩnh mạch hay Tĩnh-tĩnh mạch
Chọc qua da theo phương pháp Seldinger vào TM cảnh, TM dưới đòn, TM đùi với
catheter một nòng, hai nòng
Cầu nối Quinton-Scribner bằng chất dẻo với ĐM quay và TM đi cùng ( CTNT tạm
thời < 6 tháng)

Dò Đ-TM Cimino-Brescia ở cổ tay trog CTNT định kỳ

Ghép nối thẳng hoặc vòng động –tĩnh mạch ở cánh tay hoặc cẳng chân, đùi

Thuốc chống đông ( do nguy cơ đông máu trong bộ lọc và đường dẫn máu ):
Heparin, Heparin TLPT thấp ( Lovenox, Fraxiparin) ức chế protease
Liều: 2000UI /4-6h
Hàm lượng 50mg/1ml
Chất đối kháng: Protamin
3 cách dùng Heparin:
Liên tục: máy bơm 500-1000UI/h
Ngắt quãng: 2h/lần, 0.5ml/h, theo dõi TCK
Máu sau khi qua bộ lọc, truyền lại cho BN được trung hoà bằng protamin theo tỉ lệ
1.3/1
Định lượng Heparin trong máu, ngừng Heparin trước khi kết thúc 30ph
5. Biến chứng
*Biến chứng cấp
Hạ huyết áp do thiếu hụt khối lượng tuần hoàn
Co giật chuột rút do natri trong dịch lọc thấp
Buồn nôn
Nhức đầu do hội chứng mất thăng bằng trong lọc máu
Đau ngực, đau lưng, ngứa do nội độc tố
Tan máu
Thuyên tắc hơi
Chảy máu
Nhiễm khuẩn
*Biến chứng mãn tính
Tim mạch:
Nhồi máu cơ tim, xơ vữa mạch máu, suy tim tăng huyêt áp, tràn dịch tràn máu
màng tim
Tai biến mạch máu não
Thần kinh, tâm thần
Bệnh não do urê huyết cao
Viêm đa dây thần kinh

Bệnh não do dư nhôm
Huyết học
Thiếu máu do tan máu, thiếu sắc, thiếu acid folic, thiếu vitamin B12, thiếu
rythropoietin, dinh dưỡng không đủ.
Dễ chảy máu do chức năng tiểu cầu bị rối loạn
Xương khớp
Do bị rối loạn chuyển hố canxi, phospho: loãng xương, nhuyễn xương, cường
tuyến cận giáp thứ phát
Miễn dịch
Hệ thống miễn dịch bị biến đổi nhất là miễn dịch tế bào do đó người bệnh dễ bị
nhiễm trùng
6.Kết quả
Trong suy thận cấp
Triệu chứng lâm sàng được cải thiện
Urê máu giảm hơn 60% sau mỗi lần lọc máu 4 giờ
Creatinin máu giảm gần 40%
Ion đồ và các thăng bằng kiềm toan trở về bình thường sau hai giờ lọc máu
Trong suy thận mạn
Người bệnh kéo dài chất lượng cuộc sống
7. So sánh thận nhận tạo và TPPM:
Hệ số thanh thải của urê trong TPPM là 20ml/phút, trong CTNT là 80-100ml/ph
do đó chạy thận nhân tạo chỉ mất 6 giờ thì TPPM mất 48 giờ.
Trong đa số các trường hợp, CTNT ưu điểm hơn trừ:
Trẻ sơ sinh
Có mạch máu khó kiếm
Nhóm máu hiếm
Có RLĐM
Cần săn sóc tại chỗ
I. ĐIỀU TRỊ SUY THẬN CẤP SAU THẬN:
Chẩn đoán nguyên nhân:

Đây là giai đoạn quan trọng, cần tỷ mỷ trong:
Hỏi bệnh
Khám lâm sàng
Kiểm tra cận lâm sàng:
o Hóa sinh máu và nước tiểu
o X quang bụng không chuẩn bị
o Siêu âm hệ tiết niệu
o Nếu cần: chụp cắt lớp vi tính, sinh thiết thận
Các kết quả trên sẽ là cơ sở để chẩn đoán suy thận cấp chức năng, suy thận cấp
thực tổn và suy thận cấp sau thận
Điều trị:
Điều trị suy thận cấp tính nên thực hiện ở đơn vị hồi sức cấp cứu, phòng vô trùng.
Nên đặt cathete tĩnh mạch trung tâm để chủ động khi truyền dịch. Theo dõi cân
nặng, cân bằng dịch vào – ra cũng rất quan trọng.
Điều trị triệu chứng hay điều trị bảo tồn nội khoa:
Chế độ ăn uống
Đủ hoặc nhiều Calo: 35-40 Kcalo/Kg thể trọng/ ngày trong đó có protid 1g/kg thể
trọng/ ngày
Giảm potassium.
Hạn chế nước theo bilan dịch vào - ra
Chống Kali máu tăng
Gluconat calci 10% (20 – 40 ml tiêm tĩnh mạch chậm) chia 2 lần.
Dung dịch Natri bicarbonat 1,4%; 4,2%; 8,4%.
Dung dịch Glucose ưu trương + Insulin.
Nhựa trao đổi Ion: Kayexalate hay Resonium A 30 – 60g theo đường uống hay
thụt tháo
Chống toan hoá máu
Truyền dung dịch Natri bicarbonat trong trường hợp toan chuyển hoá
Thông khí nhân tạo nếu có toan hỗn hợp
Chống Natri máu thấp: truyền dung dịch NaCl

Đề phòng
Chảy máu tiêu hóa với kháng H
2
histamin 100-150mg / tiêm tĩnh mạch phối hợp
với thuốc băng niêm mạc dạ dày
Nhiễm khuẩn bệnh viện với kháng sinh không độc thận
Liều các thuốc đưa vào cơ thể dựa vào chức năng thận, có thể giảm liều hoặc tăng
khoảng cách giữa 2 lần
Lọc ngoài thận: khi suy thận nặng có urê máu trên 40mmol/l, Creatinin máu trên
800 micromol/l, Kali máu trên 6,5mmol/l, dự trữ kiềm dưới 18mmol/l với vô niệu
trên 3 ngày, phù nhiều vì toan hóa và phù phổi. Tuỳ theo cơ sở có các phương tiện
để chỉ định:
- Lọc màng bụng
- Lọc máu bằng thận nhân tạo
- Siêu lọc máu liên tục tĩnh – tĩnh mạch hay động – tĩnh mạch
- Thẩm tách – siêu lọc máu
Điều trị nguyên nhân:
Giải quyết sớm nguyên nhân gây tắc nghẽn. Trong trường hợp bệnh nhân đến
muộn, có BUN và Creatinine tăng cao tăng kali máu, ứ nước trong cơ thể có thể
chạy thận nhân tạo để lấy bớt nước và ổn định nội môi trước khi phẫu thuật.
BS HẬU, PGS TRẦN NGỌC SINH