Động kinh liên tục potx

Động kinh liên tục

I.Đại cương
1. Định nghĩa
+Theo WHO: động kinh liên tục khi cơn động kinh tiếp tục tồn tại trong thời
gian dài, hay tần số lập lại đủ để gây bất động, hay điều kiện động kinh kéo
dài.
+Định nghĩa khác: Là cơn động kinh lâm sàng đơn thuần kéo dài hơn 30
phút hay chu kỳ lập lại cơn trên 30 phút không có hồi phục ý thức.
+Năm 1993 Hiệp hội động kinh Hoa Kỳ(EFA) đưa ra đề nghị các thuốc
chống động kinh liên tục khởi đầu dùng khi cơn kéo dài hơn 10 phút, dựa
trên cơ sở các cơn ít khi kéo dài hơn 5 phút và các bằng chứng tổn thương
nơron không hồi phục do động kinh kéo dài.
+Gần đây có đề nghị định nghĩa cơn động kinh liên tục toàn thể khi kéo dài
hơn 5 phút a) cơn động kinh liên tục hay b) giữa 2 hay nhiều cơn ý thức
không hồi phục hoàn toàn.
+Động kinh liên tục chia 3 giai đoạn: giai đoạn sớm từ 0-30 phút, trể từ 30-
60 phút và giai đoạn kháng trị trên 60 phút.
2. Đặc điểm chung:
+ Huff nghiên cứu tiền cứu đa trung tâm cho thấy 17% bệnh nhân động kinh
có cơn tái phát và động kinh liên tục là 6% (bệnh nhân đến cấp cứu).
+ Một nghiên cứu hồi cứu khác: tỷ lệ bệnh nhân có cơn động kinh trước
nhập viện 7% và ở cấp cứu 1,5% (EMS). Tỷ lệ người lớn có cơn trong thời
gian nhập viện 1,5% và ở trẻ em từ 5-7% không kể nguyên do sốt hay không
sốt.
3. Số liệu
+Ở Việt Nam chưa có thống kê số liệu động kinh liên tục,
+Hoa Kỳ một năm có khoảng 50-150.000 ca trong một năm (tỷ lệ mới mắc
50/100.000 dân),
+ tử vong do động kinh liên tục từ 5-22% và có thể lên đến 65% cho động
kinh liên tục kháng trị trong lần điều trị đầu tiên.

+Một khảo sát cho thấy 7% bệnh nhân động kinh đến cấp cứu là động kinh
liên tục và hàng năm một bác sĩ cấp cứu điều trị ít nhất là 5 bệnh nhân động
kinh liên tục.
+ Động kinh liên tục kháng trị benzodiazepine rất ít gặp nhưng tỷ lệ bệnh tật
và tử vong rất cao nhiều phác đồ điều trị có thể sử dụng được, tai biến và lợi
ích tuỳ thuộc vào mỗi loại thuốc.
+ Tỷ lệ bệnh tật và tử vong của động kinh liên tục ở người lớn cao hơn trẻ
em, ở Hoa Kỳ tỷ lệ tử vong bao gồm chết liên quan bệnh nền khoảng 10%.
Tử vong sau động kinh liên tục thường do bệnh lý nền tẳng - không trực tiếp
do động kinh kéo dài.
II.Điều trị
* Phác đồ điều trị
- 0-30 phút: benzodiazepine
- 30-60 phút: phenytoins
- 60-90 phút: phenobarbital, valproate
- 90-120 phút: propofol, midazolam
A. Mục tiêu điều trị động kinh liên tục: là cắt cơn trên lâm sàng và điện não,
* Nghiên cứu ngẫu nhiên 384 bệnh nhân động kinh liên tục Treiman và cộng
sự kết luận lorazepam thành công 64,9%, diazepam và phenytoin 55,8% và
phenytoin là 43,6%.
1. Benzodiazepine
- Trong điều kiện hiện nay ở Việt Nam hầu hết bệnh nhân động kinh liên tục
được điều trị đầu tiên là diazepam.
- Leppick(1983) nghiên cứu 78 bệnh nhân, đáp ứng điều trị diazepam 76%
trong khi với lorazepam 89%.
- Treiman so sánh dùng lorazepam với diazepam và phenytoin trong 384
bệnh nhân (1998), tiêu chí cắt cơn lâm sàng và bằng chứng EEG trong 20
phút, 67% đáp ứng lorazepam và 60% với diazepam và phenytoin.
- Gần đây trong một nghiên cứu của EMS so sánh dùng diazepam(5mg IVPx
2) lorazepam(2mg IVPx2) và placebo. Cắt cơn 59% đối với lorazepam, 43%

diazepam và 21% không dùng thuốc.
- Các dữ liệu trên đây cho thấy tỷ suất chênh (OR) cắt cơn của lorazepam
gấp 1,9 lần so với diazepam.
-Theo Treiman benzodiazepines cắt cơn 79% trong 1346 ca động kinh liên
tục(nghiên cứu lâm sàng không kiểm chứng).
- Có bao nhiên phần trăm bệnh nhân sẽ không đáp ứng điều trị đầu tiên với
benzodiazepine?
(*) Vai trò các thuốc dùng tiếp theo khi benzodiazepine thất bại?
2. Phenytoins tĩnh mạch
- Hiện nay phenytoin được chấp nhận dùng tiếp theo thất bại cắt cơn bằng
benzodiazepine tuy nhiên rất ít nghiên cứu có kiểm chứng trong điều trị
động kinh liên tục.
- Theo Treiman 56% cắt cơn bằng phối hợp diazepam/phenytoin.
- Fosphenytoin tĩnh mạch được nghiên cứu trong cấp cứu động kinh liên tục,
hầu hết sau khi đã dùng benzodiazepine, 97% ghi nhận còn cơn co giật trong
2 giờ và không có nghiên cứu tiền cứu dùng sau điều trị benzodiazepine thất
bại .
- Phenytoins liều cao được dùng trong một số ca, Osorio báo cáo 13 bệnh
nhân dùng liều 24mg/kg, 5 bệnh nhân(38%) không cần điều trị
pentobarbital. EFA(The Epilepsy Foundation of American) khuyến cáo liều
30mg/kg phenytoin trước khi dùng các thuốc chống động kinh khác.
3. Phenobarbital tĩnh mạch
+ Phenobarbital tĩnh mạch được chấp nhận là thuốc được dùng sau điều trị
thất bại benzodiazepine và có động kinh liên tục,
+ Có 2 nghiên cứu mù đôi đánh giá hiệu quả điều trị,
- Nghiên thứ nhất so sánh dùng diazepam và phenytoin với dùng
phenobarbital và dùng phenytoin trong 36 bệnh nhân.
Thời gian động kinh liên tục ghi nhận ngắn hơn khi dùng phenobarbital và
61% bệnh nhân dùng phenobarbital không cần thêm phenytoin để cắt cơn.
So sánh tỷ lệ biến chứng 2 nhóm điều trị phenobarbital được đề nghị có thể

chọn thay cho thuốc điều trị cơ bản diazepam và phenytoin.
- Nghiên cứu thứ 2 so sánh phenobarbital với phenytoin trong điều trị co giật
ở trẻ sơ sinh cho thấy thất bại khi dùng đơn độc và đòi hỏi dùng
benzodiazepine trước. Phenobarbital thuốc có tác dụng mạnh hơn trong điều
trị ngay cả lorazepam hay diazepam phối hợp phenytoin (Treiman và cộng
sự).
+ Thời gian bán huỷ ngắn hơn 5 phút trong bệnh nhân động kinh liên tục, cắt
cơn trong vài phút, nồng độ đỉnh trong huyết thanh dưới 15mcg/ml.
Bất lợi phenobarbital là kéo dài an thần, ức chế hô hấp và hạ huyết áp cần
đặt nội khí quản và thở máy khi dùng liều cao, thuốc có thể dùng cho bệnh
lý não thiếu oxy.
+ Liều khuyến cáo phenobarbital không xác định rõ ràng,
- Thực tế lâm sàng dùng 10mg/kg tĩnh mạch với tốc độ 100mg/phút (người
lớn 600-800mg), tiếp theo duy trì 1-4mg/kg/ngày.
- Ở trẻ em 15-20mg/kg và duy trì 3-4mg/kg/ngày, trong động kinh liên tục
kháng trị liều từ 40-80mg/kg.
4. Valproate tĩnh mạch
-Valproate cho thấy có hiệu quả cắt cơn động kinh liên tục trong một nghiên
cứu ở Pháp, thuốc được dùng sau khi các thuốc chống động kinh đầu tiên
không kết quả, 83% cắt cơn sau 20 phút.
-Thuốc cũng được báo cáo có hiệu quả trong điều trị myoclonus và động
kinh liên tục ở Hoa Kỳ.
-Valproate có thể truyền tốc độ từ 3- 6mg/kg /phút, liều 10-20mg/kg, tuy
nhiên chưa có nghiên cứu trong động kinh liên tục.
-Ở khoa thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy báo cáo điều trị thành công một
trường hợp động kinh liên tục kháng trị bằng valproate tĩnh mạch.
-Thuốc được chọn trong cấp cứu cơn vắng ý thức liên tục, do có thể truyền
nhanh nên có thể dùng sau điều trị benzodiazepine và phenytoin thất bại,
thuốc ít ảnh hưởng trên hệ thống tim phổi so với phenobarbital.

B. Điều trị động kinh kháng trị (refractory SE)
- Động kinh kháng trị được định nghĩa cơn tiếp tục sau khi dùng 2 loại thuốc
đầu tiên thường benzodiazepine cộng với phenytoin hay phenobarbital và
cơn kéo dài hơn 60 phút.
- Hiện nay không có bắng chứng hướng dẩn chọn lựa thuốc sau khi thất bại
với benzodiazepin, tuy nhiên theo kinh nghiệm lâm sàng hầu hết dùng
phenytoin và phenobarbital.
- Phenytoin được chọn đầu tiên vì không có tác dụng an thần, dùng
phenytoin tĩnh mạch cho người lớn từ 15-18mg/kg và không quá
50mg/phút(người già 20mg/phút và trẻ em không quá 25mg/kg, thường
kiểm soát 50-80% ca.
- Bệnh nhân không cắt cơn khi dùng benodiazepine và phenytoin, thuốc
được chọn lựa theo kinh điển là phenobarbital (có thể dùng sớm hơn hay với
phenytoin).
- Nếu cơn tiếp tục 30 phút sau khi dùng thuốc chống động kinh thứ 2
phenytoin hay phenobarbital có chỉ định gây mê toàn bộ bằng barbiturate
hay nonbarbiturate.
- Liều điều trị trong giai đoạn này thường gây ức chế hô hấp và tụt huyết áp
nên cần đặt nội khí quản, theo Treiman trong số bệnh nhân điều trị ức chế hô
hấp cần thở máy 18,9%, dùng thuốc vận mạch 32,6%.
- Bệnh nhân cần được theo dõi bằng EEG , thuốc truyền tĩnh mạch duy trì
sau khi bolus đủ để kiểm soát cơn và ức chế bùng nổ trên EEG hay ít nhất là
ức chế sóng động kinh trong thời gian từ 12-24 giờ trước khi giảm liều.
1. Midazolam tĩnh mạch
- Thuốc gây mê toàn thân benzodiazepine: diazepam, lorazepam không tan
trong nước cần có dung môi khan nước và gây kích thích tại chổ, midazolam
tan trong nước không gây kích thích tại chổ, tác dụng ngắn, hấp thu nhanh,
thời gian bán huỷ từ 1-4 giờ .
- Trong những năm gần đây midazolam được dùng trong động kinh liên tục
kháng trị, liều cho người lớn 0,15-0,2mg/kg, bolus 4mg trong 1 phút tiếp

theo truyền tĩnh mạch 0,1-0,4mg/kg/giờ, thuốc cũng được dùng cho trẻ em .
- Trong một nghiên cứu so sánh midazolam và diazepam truyền tĩnh mạch
40 trẻ em tuổi từ 2-12 tuổi, kiểm soát được cơn động kinh liên tục kháng trị
18 ca bằng midazolam và 17 ca bằng diazepam, thời gian cắt cơn trung bình
16 phút, tuy nhiên tái phát cơn nhiều hơn(midazolam: 57% và diazepam:
16%). Nhược điểm cơn động kinh phản hồi (feedback).
- Bệnh nhân có cơn tái phát sau cắt thuốc hay giảm liều cần thiết dùng lại
thuốc, bệnh nhân dùng thuốc lâu ngày có thể tăng liều để duy trì ức chế cơn
động kinh.
2 Propofol tĩnh mạch
- Được báo cáo điều trị thành công ở Phần –lan, Thuỵ-sĩ và tây Ấn-độ.
Trong một nghiên cứu ở Hoa Kỳ so sánh 16 bệnh nhân điều tri propofol với
barbiturate liều cao, cắt cơn propofol 63%, barbiturate 82%, nhưng propofol
thời gian cắt cơn ngắn hơn (3 so với 123 phút, p<0,002).
- Propofol là thuốc gây mê tác dụng ngắn có thể dùng bolus hay truyền tĩnh
mạch, liều dùng trong động kinh liên tục kháng trị bolus 2mg/kg, có thể lập
lại khi còn cơn, liều duy trì truyền tĩnh mạch 5-10mg/kg/giờ và được hướng
dẫn bằng EEG.
Truyền kéo dài 12-24 giờ và giảm liều từ từ.
- Thuốc thường gây vận động bất thường, truyền kéo dài gây tăng lipid máu,
gia tăng bất hoạt biến dưỡng glucuronide và toan biến dưỡng đặc biệt ở trẻ
em.
4. Pentobarbital
- Pentobarbital hay thiopental được dùng nhiều nhất.
- Người lớn liều pentobarbital bolus tĩnh mạch đầu tiên 50-100mg, tiếp tục
liều 25-30mg mỗi 2-3 phút cho đến cắt cơn hay tổn thương chức năng sinh
tồn.
-Truyền tĩnh mạch tốc độ duy trì ức chế hoạt động động kinh trên EEG liều
từ 1-5mg/kg/giờ.
- Thời gian chưa thống nhất, thuốc thường duy trì sau khi ức chế kiểu bùng

nổ trên EEG từ 12-24 giờ.
- Pentobarbital biến dưỡng rất chậm do tan trong chất béo và tái phân bố đến
các tổ chức, nguy cơ tích tụ và trụy tim mạch khi dùng kéo dài, liều lượng và
theo dỏi đòi hỏi cần có kinh nghiệm.
- Thiopental có nguy cơ cao tổn thương tại chổ, khi truyền tĩnh mạch phải
dùng kim lớn hay đường tĩnh mạch trung tâm.
C. Động kinh liên tục kháng trị
- Khi không đáp ứng 2 hay nhiều hơn thuốc chống động kinh, các biến
chứng ức chế hô hấp, tụt huyết áp thường gặp, bệnh nhần cần đặt nội khí
quản và thở máy, điều chỉnh hạ huyết áp, một số trường hợp cần theo dõi áp
suất tĩnh mạch trung tâm.
- Khi bệnh nhân ở giai đoạn kháng trị theo dõi EEG liên tục: xác định hoạt
động sóng động kinh, điều chỉnh liều.
- Midazolam có hiệu quả trong động kinh liên tục kháng trị liều bolus
0,2mg/kg tiếp theo là 0,1 đến 2mg/kg/giờ, các benzodiazepine khác như
diazepam dùng liều cao gây toan chuyển hoá do dung môi propylene glycol.
- Khi liều cao midazolam thất bại hay ngưng do nhiễm độc có thể dùng
barbiturate liều cao như thiopental, liều khởi đầu có thể 200mg và tăng lên
mỗi vài phút đến khi cắt cơn và tiếp theo truyền tĩnh mạch duy trì.
- Khó khăn hiện nay hầu hết khoa cấp cưú không có EEG monitoring liên
tục, các khuyến cáo điều trị động kinh liên tục kháng trị: liều thuốc chống
động kinh đủ chuẩn độ ngăn ngừa hoạt động động kinh không quan tâm đến
EEG có hay không ức chế bùng nổ, đẳng điện hay gây chậm.
- Giảm liều khi động kinh ức chế từ 12-24 giờ, giảm liều 25 đến 50% và
quan sát động kinh tái phát, có thể dùng liều phenytoin để có nồng độ trong
huyết thanh 20-25(g/ml trước khi giảm liều.
- Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy cần cắt cơn trong thời gian ngắn nhất,
kéo dài cơn động kinh liên tục dự hậu rất xấu, tổn thương thần kinh không
hồi phục khi cơn động kinh kéo dài từ 90-120 phút do sự khử cực tế bào
thần kinh gây phóng thích glutamate(kích thích độc hại).

- Rối loạn biến dưỡng xảy ra bao gồm thiếu oxy, tụt huyết áp, hạ đường
huyết, tăng kali máu , tăng nhiệt độ và tăng áp lực nội sọ.
Các khuyến cáo hiện nay:
1. Có đầy đủ thuốc sẳn sàng trong cấp cứu
2. Có phác đồ theo thứ tự thời gian
3. Thực hiện thuốc theo phác đồ
4. Cung cấp đủ liều
5. Tất cả các thuốc dùng trong 75-90 phút