nghiên cứu hình thái lâm sàng viêm thanh quản mạn trẻ em và một số yếu tố nguy cơ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI





DƢƠNG NGỌC CHU





NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI LÂM SÀNG VIÊM
THANH QUẢN MẠN TRẺ EM VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ
NGUY CƠ







LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI 2011
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI




DƢƠNG NGỌC CHU





NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI LÂM SÀNG
VIÊM THANH QUẢN MẠN TRẺ EM
VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ

Chuyên ngành: Tai - Mũi - Họng
Mã số: 60.72.53

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC


Người hướng dÉn khoa học:

PGS.TS. Lƣơng Thị Minh Hƣơng

HÀ NỘI – 2011
Lêi c¶m ¬n
Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này ngoài sự cố
gắng nỗ lực của bản thân, tôi đã nhận đƣợc nhiều sự giúp đỡ của các thầy cô,
cơ quan, gia đình, bạn bè và đồng nghiệp.Tôi xin đƣợc gửi lời cảm ơn tới:
- Đảng ủy, Ban giám hiệu trƣờng Đại học y Hà Nội, Phòng Đào tạo sau
đại học, Bộ môn Tai Mũi Họng trƣờng Đại học y Hà Nội.
- Ban lãnh đạo và tập thể cán bộ nhân viên viện Tai Mũi Họng TW.
Với lòng kính trọng và biết ơn, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới:
PGS. TS. Lƣơng Thị Minh Hƣơng, chủ nhiệm bộ môn Tai Mũi Họng,
Trƣờng Đại học Y Hà Nội là ngƣời thầy trực tiếp hƣớng dẫn tôi làm luận
văn này; ngƣời thầy luôn tận tụy với sự nghiệp giáo dục, luôn tạo mọi điều
kiện thuận lợi dìu dắt các thế hệ học sinh.
PGS.TS. Nguyễn Đình Phúc, nguyên trƣởng bộ môn Tai Mũi Họng,
Trƣờng đại học Y Hà Nội.
PGS.TS. Nguyễn Tấn Phong, phó chủ nhiệm bộ môn Tai Mũi Họng,
Trƣờng đại học Y Hà Nội.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đặc biệt tới lãnh đạo và nhân viên khoa
Phòng khám, Chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện đa khoa huyện Lạng Giang,
khoa Soi Nội Quản - bệnh viện Tai Mũi Họng TW đã giúp đỡ tôi trong suốt
quá trình học tập và công tác.
Tôi xin gửi lời cảm ơn bạn bè thân thiết và các bạn đồng nghiệp đã
động viên khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập.
Cuối cùng là lòng biết ơn vô hạn tôi xin đƣợc gửi tới cha mẹ, vợ và hai
con, những ngƣời thân yêu trong gia đình và các anh chị em luôn động viên,
giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

Hà Nội, ngày 01 tháng 11 năm
2011


Dƣơng Ngọc Chu


LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan công trình nghiên cứu này là do bản thân tôi thực hiện tại
viện Tai Mũi Họng trung ƣơng trong thời gian học cao học. Nghiên cứu này
không trùng lặp với bất kỳ công trình nghiên cứu nào của các tác giả khác.
Các số liệu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chƣa từng đƣợc công
bố trong bất kỳ một nghiên cứu nào khác.
Hà Nội, ngày 24 tháng 11 năm 2011


Dƣơng Ngọc Chu
CÁC TỪ VIẾT TẮT


BN
DD-TQ
KTTQ
TMH
TQ
TC
V.A
VTQ

: Bệnh nhân
: Dạ dày- thực quản
: Khó thở thanh quản
: Tai mũi họng
: Thanh quản
: Triệu chứng
: Végétation Adénoides
: Viêm thanh quản














MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 12
Ch-¬ng 1: tæng quan 14
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VTQ MẠN TÍNH 14

1.1.1. Trên thế giới 14
1.1.2. Ở Việt Nam 15
1.2. SƠ LƢỢC LỊCH SỬ NỘI SOI ỐNG MỀM 16
1.3. SƠ LƢỢC GIẢI PHẪU THANH QUẢN 16
1.4. SƠ LƢỢC MÔ HỌC THANH QUẢN 21
1.5. SINH LÍ THANH QUẢN 24
1.5.1. Chức năng phát âm 24
1.5.2. Chức năng hô hấp 26
1.5.3. Chức năng nuốt 26
1.5.4. Bảo vệ đƣờng hô hấp 26
1.6. ĐẶC ĐIỂM THANH QUẢN TRẺ EM 27
1.7. VTQ MẠN TRẺ EM 28
1.7.1.Định nghĩa 28
1.7.2. Các yếu tố nguy cơ và nguyên nhân 28
1.7.3. Tổn thƣơng mô bệnh học 29
1.7.4. Các thể lâm sàng 29
1.8. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 36
1.8.1. Dị vật thanh quản 36
1.8.2. U máu hạ thanh môn 36
1.8.3. Khối u thanh quản 36
1.8.4. Sẹo hẹp thanh môn: 37
1.8.5. Papillome thanh quản: 37
1.8.6. Liệt thần kinh hồi quy: 38
1.9. VAI TRÒ NỘI SOI THANH QUẢN TRONG CHẨN ĐOÁN XÁC
ĐỊNH VTQ MẠN 38
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU. 41
2.1.1. Đối tƣợng nghiên cứu: 41
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: 41
2.2. PHƢƠNG PHÁP VÀ PHƢƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU 41

2.2.1. Phƣơng pháp nghiên cứu: 41
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu: 42
2.3. ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 45
2.4. PHƢƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 45
2.5. BIỆN PHÁP KHỐNG CHẾ SAI SỐ 46
2.6. KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI 46
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 47
3.1. HÌNH THÁI LÂM SÀNG CỦA VTQ MẠN TRẺ EM 47
3.1.1. Triệu chứng toàn thân 47
3.1.2. Triệu chứng cơ năng 47
3.1.3. Triệu chứng thực thể 49
3.1.4. Khó khăn trong thăm khám thanh quản. 52
3.2. MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ NGUYÊN NHÂN VỚI VTQ
MẠN TRẺ EM. 53
3.2.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi 53
3.2.2. Phân bố bệnh nhân theo giới 54
3.2.3. Phân bố bệnh nhân theo địa dƣ 54
3.2.4. Thời gian từ khi bị bệnh đến khi vào viện 55
3.2.5. Hoàn cảnh xuất hiện của bệnh 55
3.2.6. Thể trạng chung. 56
3.2.7. Yếu tố môi trƣờng 56
3.2.8. Yếu tố dị ứng 57
3.2.9. Các bệnh lý khác có liên quan. 57
3.2.10. Điều trị trƣớc khi đến viện. 58
Chƣơng 4: BÀN LUẬN 61
4.1. HÌNH THÁI LÂM SÀNG CỦA VTQ MẠN TRẺ EM. 61
4.1.1. Triệu chứng toàn thân. 61
4.1.2. Triệu chứng cơ năng. 61
4.1.3. Triệu chứng thực thể 63
4.1.4. Khó khăn trong thăm khám thanh quản trẻ em. 65

4.2. MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ NGUYÊN NHÂN VỚI VTQ
MẠN TÍNH TRẺ EM 66
4.2.1. Về tuổi . 66
4.2.2. Về giới 67
4.2.3. Về địa dƣ. 67
4.2.4. Thời gian từ khi bị bệnh đến khi vào viện 67
4.2.5. Hoàn cảnh xuất hiện khàn tiếng. 68
4.2.6. Thể trạng chung. 69
4.2.7. Ảnh hƣởng từ môi trƣờng. 69
4.2.8. Yếu tố dị ứng 70
4.2.9. Các bệnh lý TMH liên quan. 70
4.2.10. Điều trị trƣớc khi đến viện. 72
KẾT LUẬN 74
KIẾN NGHỊ 76
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Triệu chứng toàn thân 47
Bảng 3.2: Triệu chứng cơ năng 47
Bảng 3.3: Đặc điểm khàn tiếng 48
Bảng 3.4: Kết quả nội soi tai mũi họng 49
Bảng 3.5: Vị trí tổn thƣơng tại thanh quản 49
Bảng 3.6: Hình thái bố tổn thƣơng tại thanh quản 50
Bảng 3.7: Đánh giá sự di động của dây thanh 51
Bảng 3.8: Màu sắc tổn thƣơng dây thanh 52
Bảng 3.9: Các phƣơng pháp khám thanh quản đã sử dụng 52
Bảng 3.10: Sự khó khăn trong thăm khám nội soi ống mềm 53
Bảng 3.11: Phân bố theo tuổi 53
Bảng 3.12: Phân bố bệnh nhân theo địa dƣ 54

Bảng 3.13: Hoàn cảnh xuất hiện bệnh 55
Bảng 3.14. Thể trạng chung 56
Bảng 3.15: Môi trƣờng có khói thuốc và không khói thuốc 56
Bảng 3.16: Yếu tố dị ứng 57
Bảng 3.17: Các bệnh lý mũi họng 57
Bảng 3.18: Các bệnh lý hô hấp dƣới và tiêu hóa 58
Bảng 3.19: Điều trị nội khoa 58
Bảng 3.20: Các thuốc đã đƣợc điều trị 59
Bảng 3.21: Kết quả điều trị nội khoa trƣớc khi đến khám tại viện 60


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


Biểu đồ 3.1: Mức độ khàn tiếng 48
Biểu đồ 3.2: Phân bố theo giới 54
Biểu đồ 3.3: Thời gian mắc bệnh 55
Biểu đồ 3.4: Số lần điều trị nội khoa 59


DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1a: Thanh môn ở tƣ thế mở 17
Hình 1.1b: Thanh môn ở tƣ thế khép 17
Hình 1.2: Cấu trúc sụn thanh quản 18
Hình 1.3: Tác dụng của cơ nhẫn phễu sau 18
Hình 1.4: Tác dụng của cơ nhẫn 18
Hình 1.5a: Tác dụng của cơ nhẫn phễu bên 19
Hình 1.5b: Tác dụng của cơ liên phễu 19
Hình 1.6: Dẫn lƣu bạch huyết thanh quản 20

Hình 1.7: Mạch và thần kinh thanh quản 21
Hình 1.8: Mô học thanh quản 22
Hình 1.9: Viêm dày dây thanh mạn 2 bên 31
Hình1.10: Rãnh dây thanh giả 35
Hình 1.11: Hình ảnh dày mép sau 35
Hình 1.12a: U nang dây thanh trái 37
Hình 1.12b: Hạt xơ dây thanh 2 bên 37
Hình 1.13: Hình ảnh sẹo hẹp hạ thanh môn 37
Hình 1.14: Papillom thanh quản 38
Hình 2.1: Bộ nội soi ống mềm 45
Hình 3.1: Viêm dày 2 dây thanh 51
Hình 3.2: Phù nề 2 dây thanh 51
Hình 3.3: Xung huyết 2 dây thanh bắt đầu hình thành hạt xơ 51
Hình 3.4: Xuất tiết trên dây thanh 51

12
ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm thanh quản - VTQ (laryngitis) nói chung là tình trạng bệnh lí ở
thanh quản do các loại vi sinh gây ra bao gồm: viêm thanh quản do virus,
viêm thanh quản do vi khuẩn và viêm thanh quản do kí sinh trùng. VTQ có
thể tiến triển cấp tính trong thời gian ngắn (dƣới 3 tuần) đƣợc gọi là VTQ cấp
(acute laryngitis), VTQ có thể diễn biến kéo dài (trên 3 tuần) gọi là VTQ mạn
tính (chronic laryngitis) [8].
VTQ cấp có biểu hiện lâm sàng khác nhau theo lứa tuổi mắc bệnh nên
đƣợc chia ra VTQ cấp ở trẻ em và VTQ cấp ở ngƣời lớn, ngoài ra còn gặp
VTQ thứ phát thƣờng xuất hiện sau các bệnh: thƣơng hàn, thấp khớp, viêm
họng vincent, aptơ
VTQ mạn tính đƣợc chia ra VTQ mạn tính xuất tiết thông thƣờng, VTQ
thứ phát, VTQ nghề nghiệp và VTQ đặc hiệu [28].

VTQ giai đoạn đầu thƣờng do các vi sinh gây ra, nguyên nhân có thể là
do virus nhƣ virus cúm hoặc á cúm hoặc do vi khuẩn nhƣ là: Hemophilus
Influenzae, liên cầu, phế cầu Bệnh tích do các vi sinh vật nêu trên gây ra
thƣờng là xung huyết, phù nề có khi có dịch mủ hoặc có những ổ trợt loét
nông hoặc có những tổn thƣơng xơ hóa ở vùng thanh quản sau đó những tổn
thƣơng này không thoái lui mà tiến triển kéo dài trở thành mạn tính.
VTQ đặc hiệu là do các vi sinh vật đặc biệt gây ra nhƣ trực khuẩn lao,
trực khuẩn giang mai, trực khuẩn bạch hầu và do nấm Bệnh tích do vi sinh
nào gây ra đặc trƣng theo từng loại căn nguyên. Trong nghiên cứu này không
đề cập tới các bệnh VTQ đặc hiệu nêu trên.
Việt Nam là nƣớc có khí hậu nhiệt đới gió mùa, nóng ẩm quanh năm,
thời tiết thay đổi liên tục nên dễ mắc các bệnh nhiễm khuẩn đƣờng hô hấp,

13
đặc biệt là bệnh lí đƣờng hô hấp trên nên tỉ lệ mắc viêm thanh quản mạn tính
trẻ em có xu hƣớng ngày càng gia tăng.
Việc khám, đánh giá tổn thƣơng ở thanh quản trẻ em thƣờng không dễ dàng
vì không có sự hợp tác, có thể xảy ra các phản xạ co thắt thanh quản làm khó thở,
ngạt thở nên trƣớc đây chẩn đoán viêm thanh quản trẻ em chủ yếu dựa vào triệu
chứng cơ năng hoặc soi thanh quản trực tiếp. Ngày nay, nhờ sự tiến bộ của khoa
học, kỹ thuật, nội soi ống mềm đƣợc ứng dụng nhiều giúp cho chẩn đoán các bệnh
lý tai mũi họng, đặc biệt thăm khám thanh quản trẻ em có nhiều ƣu điểm vƣợt trội
hơn các thiết bị khác. Chính vì vậy, ống soi mềm ngày càng chiếm vị trí quan
trọng trong thăm khám và xử trí trong chuyên ngành tai mũi họng.
Ở nƣớc ta, cho tới nay, tuy đã có một số nghiên cứu về VTQ nhƣng chƣa có
nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả nội soi của ống soi mềm trong chẩn đoán VTQ
mạn tính trẻ em. Do đó chúng t ôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu hình
thái lâm sàng VTQ mạn trẻ em và một số yếu tố nguy cơ” với hai mục tiêu sau:

1. Nghiên cứu hình thái lâm sàng VTQ mạn tính trẻ em.

2. Tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ và nguyên nhân viêm thanh quản mạn
tính trẻ em.







14
Ch-¬ng 1
tæng quan

1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VTQ MẠN TÍNH:
1.1.1. Trên thế giới:
- Ngƣời ta cho rằng cho rằng bệnh này đã đƣợc đề cập đến từ năm 1825,
khi mà trong bài “Những nghiên cứu mới về viêm thanh khí phế quản” do
Blaud – Paris đã đƣa ra 3 giai đoạn giải phẫu bệnh khác nhau của viêm thanh
khí phế quản: xung huyết, phù nề, tiết dịch và ứ đọng, xuất tiết khô, theo [12].
- Sau đó đến năm 1907 Jacob đã chú ý tới viêm khí phế quản nhƣng
biểu hiện chính bằng viêm thanh quản, theo [12].
- Năm 1912 nhờ việc mô tả của Chevalier Jackson và Chevalier
Lawrence Jackson khi soi đƣờng hô hấp trực tiếp đã giúp cho việc chẩn đoán
phân biệt đƣợc dễ dàng hơn. Ngƣời ta nhận thấy có một tỷ lệ VTQ không phải
bạch hầu. Còn Trousseau trƣớc kỷ nguyên vi khuẩn và huyết thanh học đã mô
tả từng trƣờng hợp VTQ không phải bạch hầu 1 cách tỷ mỉ, kể cả khám
nghiệm giải phẫu bệnh mảnh mô thanh quản, khí quản của trẻ sau khi tử vong
vài giờ vì VTQ giả bạch hầu thấy không có giả mạc mà niêm mạc thanh quản
bị phù nề và viêm ở mức độ cao, theo [12].
- Nhờ sự tiêm phòng bạch hầu năm 1924 mà đã đƣa đến một kỷ nguyên

mới về sự điều trị bệnh lý viêm nhiễm đƣờng hô hấp, do đó tỷ lệ mắc bệnh bạch
hầu giảm một cách đột ngột và hƣớng tới bệnh tật do nguyên nhân khác.
- Năm 1971, Germer-Rieux, Gervois đã soi thanh quản để nhận định tổn
thƣơng. Qua đó, tác giả lấy bệnh phẩm tìm vi khuẩn , tổn thƣơng ở phổi và phản
ứng Mantoux dƣơng tính góp phần xác định bệnh, theo [11].

15
- Năm 1975, Silverman E.M. và Zimmer C. Nghiên cứu tỷ lệ khàn giọng
mạn tính ở trẻ em lứa tuổi đi học [42].
- Năm 1985 Von Leden (1985) một trong những triệu chứng của rối loạn
giọng ở lứa tuổi học sinh là khàn tiếng đƣợc ƣớc tính tới 5% [43].
- Năm 1988 Hufnagle J. và Hufnagle K.K đã nghiên cứu tỷ lệ rối loạn
giọng phát âm s/z ở trẻ em có và không có hạt xơ dây thanh [39].
1.1.2. Ở Việt Nam:
- Lê Sỹ Nhơn và cộng sự (1991) đã nhận xét về đặc điểm dịch tễ học lâm
sàng và kết quả điều trị 252 ca rối loạn giọng đƣợc điều trị tại viện tai mũi
họng từ 1986-1990. Trong đó tác giả có nhận thấy số trƣờng hợp rối loạn
giọng có viêm mạn tính đƣờng hô hấp chiếm 60,3% và lƣu ý việc điều trị cần
giải quyết bệnh tích ở vùng mũi họng [19].
- Năm 1999 Lê Văn Lợi trong cuốn sách “Thanh học, các bệnh về giọng
nói, lời nói và ngôn ngữ” cũng đề cập đến nguyên nhân rối loạn giọng ở trẻ
em do viêm thanh quản [15].
Các nghiên cứu chủ yếu tập trung vào viêm thanh quản đặc hiệu:
- Năm 1985, Vũ Đình Quý [20] thấy tỷ lệ lao thanh quản chiếm tỷ lệ 1,24%
trong tổng số mắc lao điều trị tại bệnh viện Lao và bệnh Phổi trung ƣơng.
- Nghiên cứu của Đặng Thị Hƣơng (1994) [9] và Vũ Văn Minh (2001)
[17] thì chẩn đoán xác định lao thanh quản chủ yếu dựa vào có tổn thƣơng tại
thanh quản và xét nghiệm dịch đờm thấy vi khuẩn lao.
- Nghiên cứu của Lƣơng Thị Minh Hƣơng (2004) về “Nghiên cứu chẩn
đoán và điều trị VTQ do nấm” [10].

- Nghiên cứu của Lâm Quang Hiệt (2008) về “Nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng và hình ảnh mô bệnh học của lao thanh quản” [11].
Cho tới nay VTQ mãn tính trẻ em chƣa đƣợc nghiên cứu một cách đầy
đủ và hệ thống.

16
1.2. SƠ LƢỢC LỊCH SỬ NỘI SOI ỐNG MỀM:
- Năm 1957, Basil Hirshowitz, Wilbur Peter và Lorence Curtis ở trƣờng
đại học y khoa Michigan đã chế tạo thành công ống nội soi sợi thủy tinh mềm
đầu tiên dựa trên nguyên lý Heinrich Lamm chứng minh trƣớc đó hơn ¼ thế
kỷ (từ năm 1930) . Sáng chế này đã mở ra 1 kỷ nguyên mới của nội soi hiện
đại trong chẩn đoán và điều trị ở nhiều chuyên ngành y khoa trong đó có
chuyên ngành TMH.
- Năm 1968, Nawahira và Hirose lần đầu tiên giới thiệu phƣơng pháp soi
thanh quản ống mềm trên thế giới. Đây là phƣơng pháp sử dụng ống sợi thủy
tinh mềm với các kích thƣớc khác nhau kết hợp với ánh sáng sợi quang học
đƣa qua đƣờng mũi hoặc họng để đánh giá tổn thƣơng thanh quản .
- Những thử nghiệm lâm sàng ở Anh sau đó (năm 1975) đã chứng minh
phƣơng pháp nội soi ống mềm giúp chẩn đoán các bệnh lý thanh quản chính xác
hơn. Đến nay các phƣơng pháp này càng đƣợc sử dụng phổ biến trên thế giới .
- Ở Việt Nam phƣơng pháp nội soi mới này đƣợc áp dụng nhƣng đóng
một vai trò vô cùng quan trọng trong chuyên ngành TMH, đặc biệt trong chẩn
đoán bệnh lý thanh quản.
- Kỹ thuật có thể đƣợc áp dụng trong trong các trung tâm nội soi trong cả
nƣớc. Vì qua nội soi có thể đánh giá chính xác tổn thƣơng để có thái độ điều
trị đúng đắn và kịp thời.
1.3. SƠ LƢỢC GIẢI PHẪU THANH QUẢN.
Thanh quản thuộc hệ thống hô hấp trên của cơ thể, liên tiếp với hạ họng
(phía trên) và khí quản (phía dƣới), chia làm 3 phần: thƣợng thanh môn, thanh
môn và hạ thanh môn.

17



Hình 1.1a: Thanh môn ở tư thế mở
[Trích từ www.ykhoanet.com]
Hình1.1b: Thanh môn ở tư thế khép
[Trích từ www.ykhoanet.com]

- Thƣợng thanh môn: từ đƣờng vào thanh quản tới bình diện ngang qua
mặt trên dây thanh với tiền đình thanh quản (ở trên) và buồng thanh quản (ở
dƣới). Bao gồm: mặt thanh quản sụn nắp thanh thiệt, bờ tự do sụn nắp thanh
thiệt, nẹp phễu thanh thiệt, sụn phễu, băng thanh thất và buồng Morgagni.
- Thanh môn: nơi hẹp nhất của thanh quản, liên tiếp tầng trên thanh môn
đến phía dƣới bờ tự do dây thanh khoảng 5 mm, gồm dây thanh, mép trƣớc và
mép sau.
- Hạ thanh môn: tiếp theo tầng trên thanh môn đến bờ dƣới sụn nhẫn.
Tầng này tƣơng ứng vị trí sụn nhẫn.
Thành phần chủ yếu cấu tạo thanh quản: sụn, cơ, màng thần kinh, mạch máu.
Các sụn thanh quản: sụn giáp, sụn nhẫn, sụn nắp thanh môn, sụn phễu,
sụn sừng, sụn chêm.

18

Hình 1.2: Cấu trúc sụn thanh quản [21]
Các khớp thanh quản:
Khớp nhẫn giáp: là khớp giữa sừng dƣới sụn giáp với mặt khớp ở hai
bên mảnh sụn nhẫn.

Khớp nhẫn phễu: là khớp giữa mặt khớp phễu ở bờ trên mảnh sụn nhẫn
với đáy sụn phễu.
Các cơ thanh quản:
- Cơ căng thanh quản: cơ nhẫn giáp kéo sụn giáp về phía trƣớc và dƣới
làm dây thanh kéo căng ra trƣớc. Mỗi bên thanh quản có có một cơ nhẫn giáp.
- Cơ mở thanh môn: cơ nhẫn phễu sau có tác dụng mở thanh môn. Mỗi
bên thanh quản có một cơ nhẫn phễu sau.


Hình 1.3: Tác dụng của cơ nhẫn phễu
sau [21]
Hình 1.4: Tác dụng của cơ nhẫn
giáp [21]
- Cơ khép thanh môn: bao gồm cơ nhẫn phễu bên, cơ giáp phễu, cơ liên
phễu. Trong động tác phát âm, các nhóm cơ phối hợp hoạt động làm đóng,

19
khép khe thanh môn và căng dây thanh. Đồng thời kết hợp luồng thở từ phía
dƣới đi qua để tạo ra rung thanh.

Hình 1.5a: Tác dụng của cơ nhẫn phễu bên [21]



Hình 1.5b: Tác dụng của cơ liên
phễu [21]
Hình 1.5c: Tác dụng của cơ giáp
phễu [21]
Tất cả các cơ này đƣợc chi phối bởi thần kinh thanh quản dƣới (nhánh
của dây X) trừ cơ nhẫn giáp do thần kinh thanh quản trên chi phối.

Động mạch cấp máu cho thanh quản:
- Động mạch thanh quản trên: là nhánh của động mạch giáp trên.
- Động mạch thanh quản dƣới: động mạch thanh quản trƣớc dƣới là
nhánh tận của động mạch giáp trên. Động mạch thanh quản sau dƣới đƣợc
cung cấp từ động mạch giáp dƣới.
Tĩnh mạch thanh quản: đi kèm động mạch tƣơng ứng, tĩnh mạch thanh
quản trên đổ vào tĩnh mạch giáp trên rồi đổ vào tĩnh mạch cảnh trong hoặc

20
qua thân chung với tĩnh mạch mặt, tĩnh mặt lƣỡi thành thân tĩnh mạch giáp
lƣỡi mặt. Tĩnh mặt thanh quản dƣới đổ vào tĩnh mạch giáp dƣới.
Bạch huyết thanh quản: gồm hai mạng lƣới phân bố rõ rệt là mạng lƣới
thƣợng thanh môn và mạng lƣới hạ thanh môn, phân biệt bởi dây thanh.
Mạng lƣới thƣợng thanh môn: gồm bạch mạch từ tiền đình thanh quản
đổ về thân bạch mạch chủ qua phần bên của màng giáp móng và tận cùng ở
hạch cảnh trên.
Mạng lƣới hạ thanh môn: đổ vào một thân bạch mạch. Sau đó chia làm
hai nhánh: nhánh trƣớc xuyên qua màng nhẫn giáp đổ vào hạch trƣớc và bên
khí quản rồi đổ vào nhóm cảnh giữa (nhóm 3). Nhánh sau đi qua màng nhẫn
khí quản và tận cùng ở các hạch hồi quy rồi đổ vào các nhóm cảnh dƣới.
Riêng vùng ranh giới (tức dây thanh), hệ bạch mạch rải rác dọc theo dây
thanh sau đó sau đó nối với mạng lƣới của vùng tiền đình thanh quản hay hạ
thanh môn.


Hình 1.6: Dẫn lưu bạch huyết thanh quản [16]

C¬ hai th©n
TÜnh m¹ch c¶nh trong
C¬ vai mãng

H¹ch trƣớc thanh qu¶n
ThÇn kinh håi quy
H¹ch trƣớc khÝ qu¶n
C¬ vai mãng
Vïng thanh m«n
Vïng h¹ thanh m«n
Vïng thƣợng thanh m«n

21
Thần kinh chi phối:
Cảm giác phần thanh quản trên nếp thanh âm do thần kinh thanh quản
trên chi phối. Phần thanh quản dƣới nếp thanh âm do thần kinh quặt ngƣợc
chi phối.
Vận động: tất cả các cơ nội tại thanh quản (trừ cơ nhẫn giáp) đều do thần
kinh thanh quản quặt ngƣợc là nhánh của thần kinh lang thang chi phối. Riêng
cơ nhẫn giáp do nhánh ngoài của thần kinh thanh quản trên chi phối.
1
2

3





4
Hình 1.7: Mạch và thần kinh thanh quản [ 21].
1. Động mạch TQ trên. 2. Động mạch giáp trên.
3. Nhánh ngoài thần kinh 4. Thần kinh TQ quặt ngược.
TQ trên.

1.4. SƠ LƢỢC MÔ HỌC THANH QUẢN:
Thành thanh quản đƣợc cấu tạo từ ngoài vào bởi sụn trong, sụn chun, mô
liên kết thƣa, những bó cơ vân và niêm mạc với nhiều tuyến.
Niêm mạc thanh quản ở mỗi bên có hai nếp gấp lồi về phía lòng thanh
quản. Tại vùng nếp gấp trên (dây thanh giả hay băng thanh thất), lớp đệm của
niêm mạc là mô liên kết thƣa, trong đó có nhiều tuyến kiểu chùm nho tiết nhầy

22
hoặc pha. Ở vùng nếp gấp dƣới (dây thanh), có một trục liên kết và những bó cơ
vân (bó giáp phễu dƣới và trong là thành phần cấu tạo dây thanh). Dây thanh là
một cái nẹp gồm có niêm mạc, cân, cơ đi từ cực trƣớc (góc sụn giáp) ra cực
sau thanh quản (sụn phễu). Nó là một bộ phận di động, có thể khép mở hay
rung động. Tƣơng ứng với chiều dài khe thanh môn, dây thanh đƣợc mô tả
gồm 2/3 trƣớc thuộc phần niêm mạc và 1/3 sau thuộc phần sụn (sụn phễu) [6].
Cấu trúc mô học dây thanh (thuộc phần niêm mạc) theo Hirano [37] từ nông vào
sâu gồm các lớp:

Hình 1.8: Mô học thanh quản [37]
- Lớp biểu mô: toàn bộ niêm mạc thanh quản cấu trúc biểu mô trụ giả
tầng có lông chuyển riêng bờ tự do dây thanh niêm mạc có cấu trúc biểu mô
lát tầng không sừng hóa giống biểu mô miệng thích nghi với điều kiện đặc
biệt (cọ xát, rung động khi phát âm). Do đặc điểm này, khi khám thanh quản
chúng ta thấy có 2 màu sắc khác nhau: mầu hồng toàn bộ thanh quản riêng hai
dây thanh có mầu trắng bóng.
- Lớp đệm: gồm 3 lớp bao phủ cơ dây thanh.
Biểu mô lát tầng
không sừng hóa
Dây chằng thanh âm
Khoảng Reinke
Biểu mô giả tầng

Cơ dây thanh

23
+ Lớp nông (khoảng Reinke): giữa lớp niêm mạc thanh quản và lớp cơ là
tổ chức lỏng lẻo dễ bóc tách gọi là khoảng Reinke. Do chứa các khối chất
Gelatin (bản chất là các chất chun) nên lớp này mềm dẻo, đây là nơi mà quá
trình phù nề của dây thanh thƣờng phát triển. Đặc tính rung và đàn hồi của
dây thanh chủ yếu do các thành phần trong cấu trúc của lớp mô đệm nông tạo
ra. Ở dây thanh bình thƣờng, lớp đệm nông giống nhƣ thạch rất giầu Protein
gian bào nhƣ: acidhyaluronic, fibroectin.
+ Lớp giữa: chủ yếu cấu tạo bằng sợi đàn hồi và một lƣợng vừa phải
nguyên bào xơ và tạo nên một đoạn của dây chằng thanh âm. Số lƣợng
nguyên bào xơ quan trọng vì nó là nguyên nhân tạo thành sẹo sau phẫu thuật.
+ Lớp sâu: đƣợc cấu tạo bằng các sợi tạo keo và tạo thành phần chính
của dây chằng thanh âm.
Lớp đệm dây thanh thƣa, mỏng, lỏng lẻo nên niêm mạc rất dễ dàng lƣớt
trên lớp cơ phía dƣới do đó:
. Có khả năng rung động theo kiểu sóng niêm mạc trong khi phát âm.
. Nguy cơ phù nề xảy ra trong viêm nhiễm, chấn thƣơng thanh quản.
- Lớp cơ: dây thanh đƣợc cấu tạo bởi lớp dƣới của cơ giáp phễu, lớp cơ
của dây thanh gồm 3 loại thớ đi theo 3 chiều khác nhau:
+ Các thớ sợi song song từ sau ra trƣớc, từ sụn phễu tới sụn giáp.
+ Các thớ sợi đi chéo từ sụn giáp ra bám vào dây chằng của dây thanh đó
là bó giáp thanh.
+ Các thớ sợi đi chéo từ sụn phễu ra bám vào dây chằng của dây thanh
đó là bó phễu thanh.


24
Về mặt cơ học dây thanh hoạt động theo 3 lớp:

- Lớp bao phủ: gồm biểu mô lát tầng và lớp nông mô đệm.
- Vùng chuyển tiếp: gồm lớp giữa và lớp sâu mô đệm.
- Lớp cơ dây thanh: cơ giáp phễu.
1.5. SINH LÍ THANH QUẢN:
Thanh quản có 4 chức năng chính: phát âm, hô hấp, nuốt và bảo vệ [9].
1.5.1. Chức năng phát âm:
Là kết quả của sự kết hợp ba quá trình cơ bản.
- Quá trình tạo luồng hơi từ ngực bụng trở lên gọi là luồng thở phát âm.
- Quá trình rung động hai dây thanh tạo ra âm thanh quản tức rung thanh.
- Quá trình điều tiết những rung thanh này để tạo nên tiếng nói.
Trong quá trình tìm hiểu cơ chế phát âm, ngƣời ta đã đƣa ra nhiều giả thuyết.
* Giả thuyết đàn hồi cơ của Ewald (năm 1898):
Đây là một giả thuyết cơ học. Sự rung động của dây thanh gây ra do sự
mất thăng bằng giữa trƣơng lực của dây thanh (do mức độ căng gây ra) và áp
lực của không khí ở hạ thanh môn. Khi bắt đầu nói, dây thanh khép lại, không
khí bị nén ở hạ thanh môn sẽ đè vào dây thanh làm hé mở thanh môn, một ít
không khí thoát lên họng, nhƣng dây thanh lại khép trở lại do sự giảm áp lực
và sự đàn hồi của dây thanh hay nói đúng hơn là của cơ căng nhƣ cơ giáp
phễu, nhẫn giáp. Áp lực tăng lên trở lại, thanh môn lại hé ra và chu kỳ cứ thế
tiếp diễn đến khi không còn không khí để tạo áp lực ở hạ thanh môn.
Tiếng nói lớn hay nhỏ tuỳ theo biên độ rung của dây thanh tức là tuỳ
theo áp lực của không khí ở hạ thanh môn. Giọng cao hay thấp tuỳ thuộc độ
căng của dây thanh hay chính là độ căng của cơ giáp phễu.

25
* Giả thuyết dao động thần kinh của Husson:
Theo Husson, sự khép thanh môn và sự rung động của dây thanh là hai
tác động sinh lý khác nhau, dây thanh có thể rung độc lập không cần có sự
khép của thanh môn. Dây thanh rung là do luồng thần kinh tác động vào các
bó cơ của cơ giáp phễu, cơ sẽ co theo nhịp kích thích của các xung động thần

kinh của dây hồi quy.
Thuyết Husson nói lên một phần của cơ chế phát âm chứ chƣa giải thích
hết đƣợc các hiện tƣợng sinh lý. Nhƣ ở bệnh nhân đã đƣợc mở khí quản, khi
họ phát âm, thanh đai có rung động nhƣng không thành tiếng.
* Giả thuyết rung sóng niêm mạc:
Hai giả thuyết trên có nhiều nhƣợc điểm và có chỗ không phù hợp với
thực tế nên ngƣời ta đề ra giả thuyết thứ ba dựa vào sự rung sóng của niêm
mạc dây thanh.
Ngƣời ta đã phát hiện ra đƣợc sự thay đổi trên niêm mạc dây thanh khi
phát âm. Sức hút của luồng không khí thoát qua thanh môn tạo ra những làn
sóng niêm mạc dọc theo bờ tự do của hai dây thanh. Những sóng này đi từ
mặt dƣới lên mặt trên của dây thanh. Chúng ta có thể ví hiện tƣợng này với
hiện tƣợng gợn sóng trên ruộng mạ khi gió thổi.
Những thƣơng tổn trên niêm mạc hoặc dƣới niêm mạc đều ảnh hƣởng
đến phát âm vì nó làm trở ngại sự rung sóng niêm mạc. Ngƣợc lại sự phát âm
không đúng cách cũng dẫn đến những tổn thƣơng trên niêm mạc thanh quản.
Tiếng nói do thanh quản phát ra chƣa hoàn chỉnh, nó cần phải đi qua các
bộ phận cộng hƣởng và cấu âm nhƣ họng, mũi, xoang, miệng, môi, lƣỡi mới
có những âm sắc đặc hiệu cho từng cá nhân.