đối chiếu nồng độ ethanol trong máu với triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân ngộ độc cấp ethanol

1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI



LÊ THỊ GIANG

ĐỐI CHIẾU NỒNG ĐỘ ETHANOL TRONG MÁU
VỚI TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
Ở BỆNH NHÂN NGỘ ĐỘC ETHANOL





LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
HÀ NỘI – 2011



2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI



LÊ THỊ GIANG

ĐỐI CHIẾU NỒNG ĐỘ ETHANOL TRONG MÁU
VỚI TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
Ở BỆNH NHÂN NGỘ ĐỘC ETHANOL


Chuyên Ngành: Hồi Sức Cấp Cứu
Mã Số: 60.72.31
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Ngƣời Hƣớng Dẫn Khoa Học: PGS.TS BẾ HỒNG THU
HÀ NỘI – 2011

3

Lời cảm ơn

Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp cho phép tôi được bày tỏ lòng
biết ơn chân thành tới: Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Khoa sau đại học Trường Đại
học Y Hà Nội, Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện
thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS-TS Bế
Hồng Thu, người thầy đã tận tình dạy dỗ, cung cấp cho tôi những kiến thức,
phương pháp luận quí báu và trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện đề tài này.
Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới các Giáo sư, Phó
giáo sư, Tiến sĩ trong Hội đồng thông qua đề cương và Hội đồng chấm luận
văn tốt nghiệp đã đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu để luận văn của tôi
đạt được các mục tiêu đề ra .
Tôi xin cảm ơn sự giúp đỡ nhiệt tình của tập thể Bộ môn Hồi sức Cấp
cứu Trường Đại học Y Hà Nội, Trung tâm chống độc, Khoa Cấp cứu, Khoa
điều trị tích cực Bệnh viện Bạch Mai đã dành những điều kiện tốt cho tôi

trong quá trình học tập, nghiên cứu, thu thập số liệu để hoàn thành luận văn
đúng thời hạn.
Tôi xin cảm ơn Viện pháp y trung ương đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi
trong quá trình làm xét nghiệm cho bệnh nhân.
Tôi chân thành cảm ơn các bạn học viên Cao học, Nội trú, Chuyên khoa
Hồi sức cấp cứu đã giành cho tôi những sự giúp đỡ chân tình trong quá trình
học tập và làm luận văn.

4
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình,anh em bạn bè thân
thiết đã hết lòng giúp đỡ tôi trong cuộc sống và học tập.
Hà Nội, ngày 20 tháng 12 năm 2011
Lê Thị Giang

5
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ADH : Alcohol Dehydrogenase
ALDH : Acetaldehyd Dehydrogenase
ALT : Alanin aminotransferase
ALTT : Áp lực thẩm thấu
AST : Aspartate aminotransferase
ATP : Adenosine Triphosphate
CK : Creatine phosphokinase
CYP
2
E
1
: Cytochrom P450 2E
1

GABA : Gaba Amino Butylic Acid
KTTT : Khoảng trống thẩm thấu
MEOS : Microsomal Ethanol Oxidizing System
NAD
+
: Nicotinamide Adenin dinucleotide
NADH : Dihydronicotinamide Adenin dinucleotide

NMDA : N- Methyl- D- Aspartate
TKTƢ : Thần kinh trung ƣơng
PXGX : Phản xạ gân xƣơng
SHH : Suy hô hấp








6
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN 14
1.1. Dƣợc lý học của ethanol 14
1.1.1. Định nghĩa 14
1.1.2. Tính chất lý hóa của ethanol 14
1.1.3. Quá trình hấp thu, chuyển hóa và thải trừ của ethanol trong cơ thể 15
1.1.4. Cơ chế gây độc của ethanol 17
1.2. Ngộ độc cấp ethanol 20
1.2.1. Định nghĩa ngộ độc rƣợu cấp 21
1.2.2. Triệu chứng lâm sàng của ngộ độc cấp ethanol 21
1.2.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng 23
1.2.4. Tai biến, biến chứng nặng của ngộ độc cấp ethanol: 27
1.2.5. Chẩn đoán ngộ độc ethanol 28
1.2.6. Điều trị 30
1.2.7.Một số kết quả nghiên cứu về mối liên quan giữa nồng độ ethanol máu
với triệu chứng lâm sàng. 32

Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34
2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 34
2.2. Đối tƣợng nghiên cứu 34
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 34
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ 34
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu 34
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 34
2.3.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 34
2.3.3.Quy trình nghiên cứu 35
2.3.4. Phƣơng tiện nghiên cứu 39

7
2.3.5. Xử lý số liệu 39
2.3.6. Các sai số trong nghiên cứu có thể gặp 39
2.3.7. Khía cạnh đạo đức của đề tài 40
2.4. Một số tiêu chuẩn và định nghĩa sử dụng trong nghiên cứu 40
2.4.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán nghiện rƣợu 40
2.4.2. Đánh giá ý thức theo thang điểm glassgow 41
2.4.3. Đánh giá suy hô hấp theo tiêu chuẩn của Vũ Văn Đính và cộng sự 42
2.4.4. Đánh giá độ nặng ngộ độc theo bảng PSS 42
2.4.5. Đánh giá tình trạng rối loạn huyết động 42
2.4.6. Đánh giá tình trạng rối loạn chuyển hóa, điện giải 42
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43
3.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 43
3.1.1. Phân bố theo giới tính 43
3.1.2. Phân bố theo tuổi 44
3.1.3. Phân bố theo nghề nghiệp 44
3.1.4. Phân bố theo tiền sử uống rƣợu 45
3.1.5. Phân bố theo lý do uống rƣợu 45
3.1.6. Phân bố bệnh nhân theo loại rƣợu uống 46

3.1.7. Phân bố bệnh nhân theo thời gian đến viện 46
3.1.8. Tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng thần kinh- tâm thần 47
3.1.9. Phân bố bệnh nhân theo nồng độ ethanol đo đƣợc trong máu 47
3.2. Mối liên quan giữa nồng độ ethanol máu đo đƣợc với triệu chứng lâm
sàng, cận lâm sàng 48
3.2.1. Mối liên quan giữa nồng độ ethanol trong máu với điểm glassgow 48
3.2.2. Mối liên quan giữa nồng độ ethanol trong máu với mức độ suy hô hấp 48
3.2.3. Mối liên quan giữa nồng độ ethanol trong máu với độ nặng của
ngộ độc theo PSS 49

8
3.2.4. Mối liên quan giữa nồng độ ethanol máu với các triệu chứng thần
kinh khác 50
3.2.5. Mối liên quan giữa nồng độ ethanol máu với triệu chứng tiêu hóa: 51
3.2.6. Mối liên quan giữa nồng độ ethanol trong máu với mạch 51
3.2.7. Mối liên quan giữa nồng độ ethanol trong máu với huyết áp 52
3.2.8. Mối liên quan giữa nồng độ ethanol máu với các chỉ số huyết học 52
3.2.9. Mối liên quan giữa nồng độ ethanol máu với glucose, kali máu: 53
3.2.10. Mối liên quan giữa nồng độ ethanol máu với các chỉ số sinh hóa 54
3.2.11. Mối liên quan giữa nồng độ ethanol trong máu với độ khí máu 55
3.2.12. Mối liên quan giữa nồng độ ethanol máu với khoảng trống anion 55
3.2.13. Mối liên quan giữa nồng độ ethanol máu với một số biến chứng 56
3.2.14. So sánh nồng độ ethanol đo đƣợc trong máu với nồng độ ethanol
ƣớc tính theo khoảng trống thẩm thấu 57
Chƣơng 4: BÀN LUẬN 59
4.1. Về đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu 59
4.1.1. Đặc điểm về giới 59
4.2. Đặc điểm về tuổi 60
4.3. Đặc điểm nghề nghiệp 60
4.4. Đặc điểm tiền sử uống rƣợu 61

4.5. Lý do sử dụng ethanol và loại rƣợu sử dụng 61
4.6. Thời gian từ khi bắt đầu uống đến khi đến viện 62
4.7. Nồng độ ethanol đo đƣợc trong máu 62
4.8. Mối liên quan giữa nồng độ ethanol đo đƣợc trong máu với triệu chứng
lâm sàng, cận lâm sàng 63
4.8.1. Mối liên quan giữa Glassgow với nồng độ ethanol máu. 63
4.8.2. Liên quan giữa nồng độ ethanol trong máu với mức độ suy hô hấp 64

9
4.8.3. Mối liên quan giữa nồng độ ethanol trong máu với độ nặng của ngộ độc
theo PSS 64
4.8.4. Mối liên quan giữa nồng độ ethanol máu với các triệu chứng tâm
thần - thần kinh 64
4.8.5. Mối liên quan giữa nồng độ ethanol máu với triệu chứng tiêu hóa 66
4.8.6. Mối liên quan giữa nồng độ ethanol máu với tình trạng huyết động 66
4.8.7. Mối liên quan giữa nồng độ ethanol máu với các chỉ số huyết học 67
4.8.8. Mối liên quan giữa nồng độ ethanol trong máu với độ PH máu 67
4.8.9. Mối liên quan giữa nồng độ ethanol máu với các chỉ số sinh hóa 68
4.8.10. Mối liên quan giữa nồng độ ethanol máu với một số biến chứng 68
4.9. Đối chiếu nồng độ ethanol đo đƣợc trong máu với nồng độ ethanol ƣớc
tính theo khoảng trống thẩm thấu 70
KẾT LUẬN 80
KIẾN NGHỊ 82
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

10
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 44
Bảng 3.2. Phân bố theo tiền sử sử dụng rƣợu 45

Bảng 3.3. Phân bố theo lý do uống rƣợu 45
Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo loại rƣợu uống 46
Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân theo thời gian từ khi uống đến khi đến viện 46
Bảng 3.6. Phân bố bệnh nhân theo nồng độ ethanol đo đƣợc trong máu 47
Bảng 3.7. Liên quan giữa nồng độ ethanol trong máu với điểm glassgow 48
Bảng 3.8. Liên quan giữa nồng độ ethanol trong máu với mức độ suy hô hấp 48
Bảng 3.9. Liên quan giữa nồng độ ethanol trong máu với độ nặng của ngộ độc
theo PSS 49
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa nồng độ ethanol máu với các triệu chứng thần
kinh khác 50
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa nồng độ ethanol máu với triệu chứng tiêu hóa . 51
Bảng 3.12. Liên quan giữa nồng độ ethanol trong máu với mạch 51
Bảng 3.13. Liên quan giữa nồng độ ethanol trong máu với huyết áp 52
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa nồng độ ethanol máu với các chỉ số huyết học 52
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa nồng độ ethanol máu với glucose, kali máu 53
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa nồng độ ethanol máu với các chỉ số sinh hóa 54
Bảng 3.17. Liên quan giữa nồng độ rƣợu trong máu với độ khí máu 55
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa nồng độ ethanol máu với khoảng trống anion . 55
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa nồng độ ethanol máu với một số biến chứng 56
Bảng 3.20. Nồng độ ethanol máu đo đƣợc và ƣớc tính của 41 bệnh nhân 57
Bảng 3.21. So sánh nồng độ ethanol đo đƣợc trong máu với nồng độ ethanol
ƣớc tính theo khoảng trống thẩm thấu 58
Bảng 4.1. Phân bố giới tính trong một số nghiên cứu 59

11
DANH MỤC BIỂU DỒ

Biểu đồ 3.1. Phân loại bệnh nhân theo giới tính 43
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo lứa tuổi 44
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng thần kinh 47

12




ĐẶT VẤN ĐỀ

Rƣợu là thức uống có từ lâu đời ở cả Việt Nam cũng nhƣ trên khắp các
châu lục. Nhu cầu sử dụng rƣợu trên thế giới ngày càng tăng. Rƣợu đƣợc sử
dụng đúng cách, đúng liều lƣợng sẽ đem lại trạng thái khỏe cả về thể chất và
tinh thần cho ngƣời sử dụng. Tuy nhiên nếu lạm dụng rƣợu sẽ gây ảnh hƣởng
tới sức khỏe cho ngƣời uống, và gây ra những hậu quả không tốt cho xã hội
[5] [6] [29]. Tác hại bệnh lý của rƣợu đã đƣợc tổ chức Y tế thế giới xếp sau
các bệnh ung thƣ, tim mạch [25]. Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới từ
năm 2008 trên thế giới có 1,8 triệu ngƣời tử vong liên quan đến rƣợu và 58,3
triệu ngƣời sống tàn phế liên quan đến rƣợu [4] [6] [14] [22].
Về mặt xã hội: Rƣợu gây ra những hành vi, hậu quả không tốt. Theo
WHO (2003), rƣợu là nguyên nhân của 31% vụ đánh nhau, 33% vụ bạo hành
phụ nữ và 185 vụ tai nạn giao thông [19].
Về mặt tâm thần: Rƣợu gây ra tình trạng phụ thuộc, biến đổi nhân cách,
loạn thần do rƣợu, theo thống kê tại Viện Sức Khỏe tâm thần trung ƣơng, tỷ lệ
ngƣời điều trị tâm thần do rƣợu chiếm 5-6% số bệnh nhân tâm thần, và tỷ lệ
này ngày càng có xu hƣớng gia tăng [5] [6].
Rƣợu gây nên bệnh lý ở nhiều cơ quan nhƣ thần kinh, tim mạch, tiêu
hóa, các rối loạn chuyển hóa, rối loạn điện giải [58] [44] [37]. Rƣợu còn ảnh
hƣởng lên hệ miễn dịch, làm giảm chức năng của các đại thực bào [31] [32]
[33][48] [57].
Trong nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân

13
ngộ độc rƣợu cấp năm 2004, Trịnh Xuân Nam cho thấy các triệu chứng
thƣờng gặp là rối loạn tâm thần (37,1%), giảm PXGX (54,3%), ngoài ra còn
gặp các triệu chứng nhƣ nôn, xuất huyết tiêu hóa, suy hô hấp, hạ glucose máu,
toan chuyển hóa, các biến chứng chấn thƣơng, sặc phổi cũng thƣờng gặp [18].
Nghiên cứu của Nguyễn Đình Dũng (2009) cho thấy có 77,8% bệnh
nhân ngộ độc rƣợu cấp có tăng ALTT [8].
Việc chẩn đoán ngộ độc ethanol và mức độ nặng liên quan đến nồng độ
ethanol trong máu. Mặt khác biết đƣợc nồng độ ethanol máu giúp cho ngƣời
thầy thuốc quyết định lựa chọn biện pháp điều trị thích hợp trong từng bệnh
cảnh cụ thể đặc biệt là ở những bệnh nhân ngộ độc nặng và nhiều biến chứng.
Trên thế giới đã có một số nghiên cứu về mối liên quan giữa nồng độ
ethanol với các triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân ngộ độc cấp ethanol. Tuy
nhiên, Việt Nam chƣa có nghiên cứu về vấn đề này. Hiện nay Trung tâm
chống độc Bệnh viện Bạch Mai đã phối hợp với Viện pháp y Trung ƣơng làm
xét nghiệm định lƣợng nồng độ rƣợu trong máu đã góp phần quan trọng trong
chẩn đoán, điều trị và tiên lƣợng bệnh nhân ngộ độc cấp ethanol.
Tuy nhiên, tại nhiều cơ sở y tế khác, chƣa có phƣơng tiện kỹ thuật cũng
nhƣ kinh phí để xác định nồng độ ethanol trong máu. Vì vậy chúng tôi tiến hành
đề tài: “Đối chiếu nồng độ ethanol trong máu với triệu chứng lâm sàng, cận
lâm sàng ở bệnh nhân ngộ độc cấp ethanol” nhằm 2 mục tiêu sau:
1. Nhận xét mối liên quan giữa nồng độ ethanol đo được trong máu
với triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ngộ độc cấp
ethanol.
2. Đối chiếu nồng độ ethanol máu đo được với nồng độ ước tính.

14
Chƣơng 1
TỔNG QUAN

1.1. Dƣợc lý học của ethanol
1.1.1. Định nghĩa
Ethanol là những hợp chất hữu cơ, có một nhóm chức hydroxyl (OH) liên
kết với những nguyên tử cacbon no của gốc hydrocacbon trong nguyên tử.
1.1.2. Tính chất lý hóa của ethanol
- Là chất lỏng, không màu, tan nhanh trong nƣớc và lipid





- Nhiệt độ sôi: 78,5
0
C
- Thể tích phân bố: 0,6 l/kg
- Trọng lƣợng phân tử: 46
- Trọng lƣợng riêng: 0,7939 g/ml
- 1g ethanol = 7,1 Calo
- 100 mg% = 21,7 mmol/ l = 0,217% (vol/vol)
* Độ rƣợu: là tỷ phần trăm về thể tích ethanol trong tổng thể tích.
Ví dụ: rƣợu 40

độ là trong 100 thể tích hỗn hợp có 40 thể tích ethanol
nguyên chất.
* Trên thị trƣờng có rất nhiều loại rƣợu, mỗi loại rƣợu có nồng độ
ethanol khác nhau:
Vodka lúa mới: nồng độ ethanol 45%
- Công thức hóa học: C
2

H
5
OH
H H
| |
H ― C ― C ― OH
| |
H H

15
Vodka nếp mới: 38%
Rƣợu vang: 10-20%
Bia: 6- 8%.
* Theo G.EastWood [60], có thể tính số gam ethanol trong 1 lƣợng rƣợu
theo công thức:
Số gam rƣợu = Lƣợng rƣợu (ml) x nồng độ rƣợu (%) x 0,85.
Ví dụ: Tính số gam rƣợu trong 1000 ml rƣợu có nồng độ 40%, áp dụng
công thức trên ta có: Số gam rƣợu = 1000 x (40/100) x 0,85 = 340 gam.
* Theo Ivan H. Stokley [59] quy các loại rƣợu khác nhau theo đơn vị
uống (1 đơn vị tƣơng đƣơng khoảng 12 g ethanol).
Ví dụ: 300 ml bia có 3 – 4% ethanol
100 ml rƣợu vang có 11% ethanol
1.1.3. Quá trình hấp thu, chuyển hóa và thải trừ của ethanol trong cơ thể
* Hấp thu
Ethanol đƣợc hấp thu nhanh qua đƣờng uống, sau khi uống 20% hấp thu
ở dạ dày, miệng và thực quản, còn 80% hấp thu ở ruột non. Sau khi uống vài
phút đã có ethanol trong máu. Phân phối đều trong cơ thể, qua nhanh đƣợc
hàng rào máu não, qua đƣợc rau thai [15] [16] [20].
Mức độ hấp thu ethanol phụ thuộc vào nhiều yếu tố: nồng độ ethanol
trong máu, số lƣợng và thành phần thức ăn đi kèm khi uống, thức ăn nhiều

lipid làm hấp thu ethanol chậm lại, tuổi, giới, cân nặng, các bệnh lý tiêu hóa
kèm theo, tiền căn uống rƣợu. Ở ngƣời lớn khỏe mạnh, đỉnh hấp thu xảy ra
khoảng 30 – 60 phút sau khi uống [36].
* Quá trình chuyển hóa
80 – 90% ethanol đƣợc chuyển hóa ở gan, một phần nhỏ đƣợc bài tiết
nguyên dạng qua phổi (0,5 – 5%), và thận (0,1-10%) [37] [45].
Trung bình cơ thể chuyển hóa khoảng 12 – 15 mg/dl/giờ ở ngƣời lớn

16
không nghiện rƣợu, 15 – 49 mg/dl/giờ ở ngƣời nghiện rƣợu, và 30 mg/dl/giờ
ở trẻ em. 18 giờ sau khi uống thì ethanol thải trừ hết [15] [24].
Quá trình này đƣợc chia làm 3 giai đoạn:
- Giai đoạn 1: Chuyển hóa ethanol thành acetaldehyd (rất độc). Giai
đoạn này có 3 con đƣờng chuyển hóa sau [37] [45]:
+ Alcohol dehydrogenase: Ethanol đƣợc chuyển hóa chủ yếu bởi đƣờng
alcohol dehydrogenase ở bào tƣơng của tế bào gan. Ở ngƣời không nghiện
rƣợu, 90% quá trình oxy hóa ethanol thành aldehyd đƣợc thực hiện bởi ADH.
Tỷ lệ NAD
+
/ NADH thay đổi cho thấy khả năng oxy hóa khử của tế bào.
+ Hệ thống oxy hóa ethanol ở microsom gan (MEOS) có ở lƣới nguyên
sinh chất. Đây là hệ thống enzym phụ thuộc cytochrom P450 có tác dụng oxy
hóa rất ít ethanol khi nồng độ thấp nhƣng tăng hoạt động chuyển hóa tới trên
10% khi nồng độ cao và ở ngƣời nghiện rƣợu. Một số isoenzym quan trọng
xúc tác cho quá trình oxy hóa ethanol là CYP2E1 [26] [49].
+ Hệ thống peroxidase – catalase: ít tham gia chuyển hóa ethanol.

Sơ đồ 1.1. Giai đoạn 1 của quá trình chuyển hóa ethanol [37] [45].
- Giai đoạn 2: giai đoạn này chuyển acetaldehyd thành acetat (ít độc
Catalase


MEOS(CYP2E1)

ADH
CH
3
CH
2
OH CH
3
CHO
(ethanol) (acetaldehyd)
NAD
+
NADH + H
+



17
hn) nh enzym ALDH (acetaldehyd dehydrogenase).Enzym ny s dng
NAD
+

nh cht nhn hydro, to thnh dng NADH. Vỡ vy thay i t l
NAD
+
/NADH lm nh hng nhiu ti chuyn húa ethanol [37]. Cỏc enzym
ADH v ALDH b c ch bi mt s thuc: metronidazol, disulfram,Do ú
khi s dng cỏc thuc ny s lm chm chuyn húa ethanol, lm nng thờm
cỏc ng c ru [33] [38].
- Giai on 3: thụng qua chu trỡnh Krebs chuyn húa acetat thnh CO
2

v H
2
O. Kh nng chuyn acetylCoA vo chu trỡnh Krebs ph thuc vo
lng thiamin [37] [43].




S 1.2. Giai on 2 v 3 ca quỏ trỡnh chuyn húa ethanol [36] [44].
* Thi tr: ethanol thi tr qua phi tuõn theo quy lut Henry: tỷ lệ giữa
nồng độ r-ợu trong khí thở ra để tính chính xác nồng độ trong máu. Trong y
học ng-ời ta dùng thử nghiệm Breathalyer phân tích hơi thở để đo l-ợng
ethanol trong khí phế nang và trong máu là hằng định (1:2100). Đây là cơ sở
kiểm tra trong máu mặc dù r-ợu đào thải theo đ-ờng thở chỉ chiếm 10% l-ợng
r-ợu uống [37].
1.1.4. C ch gõy c ca ethanol
Ethanol gõy c trờn hu ht cỏc h c quan, ch yu theo 2 c ch
chớnh: qua h thng thn kinh v gõy cỏc ri lon chuyn húa [33] [37].
1.1.4.1. C ch gõy c thụng qua h thng thn kinh: ethanol l mt cht

CH
3
COH CH
3
CHOO
-
AcetylCoA CO
2
+ H
2
O
NAD
+

NADH+ H
+


(acetaldehyd)
(acetat)
ALDH
Krebs

18
làm suy giảm cả 2 quá trình hƣng phấn và ức chế của thần kinh trung ƣơng.
Với liều thấp ethanol gây ức chế thần kinh trung ƣơng có chọn lọc, với liều
cao ethanol gây ức chế toàn bộ thần kinh trung ƣơng. Tùy thuộc vào ngƣời
hay uống rƣợu và không hay uống rƣợu mà nồng độ tác dụng khác nhau,
nhƣng nói chung nồng độ tƣơng quan với biểu hiện ngộ độc. Ethanol gây ức
chế thần kinh thông qua ức chế các đƣờng dẫn truyền [15].

- Cơ chế dẫn truyền thần kinh thông qua hệ cholinergic:
Acetylcholin bao phủ rộng trong hệ thống TKTƢ, tồn tại ở dạng bất
hoạt. Có 2 hiệu quả tác động chính của acetylcholin:
+ Trong hệ thống phó giao cảm, tim và các tuyến nội tiết: tác động
muscarinique làm chậm nhịp tim, tăng tiết dịch, co thắt thanh quản, co đồng tử…
+ Trong hệ thống giao cảm và thần kinh cơ: tác động nicotinique làm
yếu cơ, giật thớ cơ, rối loạn nhịp tim.
Ở ngƣời ngộ độc ethanol, sự tổng hợp acetylcholin giảm [47].
- Cơ chế dẫn truyền thần kinh thông qua hệ GABA:
Trong hệ thống TKTƢ, luôn tồn tại các chất trung gian dẫn truyền thần
kinh có tác dụng dẫn truyền xung động giữa các neuron thần kinh. Đó là các
chất: acetylcholin, dopamin, noradrenalin, serotonin, GABA [37].
Bình thƣờng các chất này tồn tại ở trạng thái bất hoạt, khi có các kích
thích chúng đƣợc giải phóng ở dạng hoạt động, di chuyển qua khe synap tác
động đến các receptor đặc hiệu trên màng tế bào thần kinh sau synap, làm
thay đổi điện thế màng tế bào, mở các kênh dẫn ion tạo khử cực tế bào và gây
tác dụng đặc hiệu [37] [47].
GABA là chất trung gian dẫn truyền thần kinh chính, tác dụng ức chế hệ

19
thống não, có thể thấy ở mọi nơi trong não [26]. Theo Ashok Jain nó còn là
chất dẫn truyền thần kinh cho tất cả các tế bào ức chế của tiểu não.
- Cơ chế dẫn truyền thần kinh thông qua hệ NMDA:
Có 2 acid amin kích thích trong hệ thống TKTƢ là aspartat và glutamat.
Hai acid amin này giữ vai trò tái tạo synap,quá trình nhớ và phát triển của
não [54]. Glutamat nhƣ là một mục tiêu chính của ethanol, trong đó có 1
receptor quan trọng là NMDA.
Gần đây có nhiều nghiên cứu về hiệu quả kích thích dẫn truyền thần kinh
thông qua hệ NMDA. Các nghiên cứu cho thấy ngộ độc cấp ethanol gây ức
chế chức năng receptor NMDA, còn ngộ độc mạn có tác dụng tái hoạt các

receptor này [47] [48].
Khi receptor NMDA gắn với glutamat, chúng trở thành hợp chất trung
gian gây ngộ độc thần kinh bằng cách tăng tính thấm với canxi, mở các kênh
ion của màng tế bào và điều hòa hoạt động của neuron.
1.1.4.2. Các rối loạn chuyển hóa do ethanol:
Ethanol gây ra các rối loạn chuyển hóa chính gồm: toan chuyển hóa,
hạ glucose máu, rối loạn điện giải [10] [15] [37]. Mức độ của các rối loạn
phụ thuộc nhiều yếu tố: nồng độ ethanol trong máu, bệnh nhân nghiện rƣợu
hay không nghiện rƣợu.
- Toan chuyển hóa:
Nhiễm toan thƣờng xuất hiện sau uống từ 4 – 24 giờ. Nhiễm toan có thể
gặp toan lactic, toan ceton hoặc phối hợp cả hai thƣờng xuất hiện trên ngƣời
ngộ độc ethanol cấp có nôn, mất nƣớc nhiều, dinh dƣỡng kém trong thời gian
dài [9] [54].
Cơ chế:

20
+ Toan lactic: . Giảm tiết insulin và tăng tiết glucagon do đói
. Tăng tỷ lệ NADH/NAD
+

. Thiếu dịch do nôn, do suy dinh dƣỡng kéo dài
+ Toan ceton: . Do thiếu năng lƣợng và tích trữ glycogen làm thúc
đẩy giảm tiết insulin và tăng tiết glucagon.
. Do tăng chuyển hóa acid béo tự do vào trong tế bào
gan làm thúc đẩy oxy hóa acid béo tạo ra acetyl CoA rồi tạo thành acetoacetat
gây toan ceton.
+ Toan hỗn hợp:
Acid lactic có thể cùng tham gia kết hợp với toan ceton do hiện tƣợng
mất dịch.

Giảm tƣới máu thận, tuy nhiên pH máu có thể vẫn bình thƣờng do có sự
bù trừ kiềm hóa của phổi và kiềm chuyển hóa ban đầu do nôn [37].
- Hạ glucose máu:
Trong ngộ độc ethanol, có 2 hình thái liên quan hạ glucose máu:
- Hạ glucose máu lúc đói sau uống rƣợu: Khi bị đói kéo dài, dự trữ
glycogen biến mất trong vòng 18 – 24 giờ và sản xuất glucose ở gan phụ
thuộc hoàn toàn vào sự tạo mới glucose. Trong những trƣờng hợp này nồng
độ ethanol trong máu ở mức thấp < 45 mg/dl có thể gây hạ đƣờng huyết rất
nhiều bằng cách phong tỏa quá trình tạo mới glucose.
- Hạ glucose máu phản ứng sau uống ethanol: khi các đồ uống nhẹ có
đƣờng đƣợc sử dụng để pha vào ethanol sẽ gây tăng tiết insulin làm hạ đƣờng
huyết muộn sau 3 – 4 giờ.
1.2. Ngộ độc cấp ethanol

21
1.2.1. Định nghĩa ngộ độc rƣợu cấp
Ngộ độc rƣợu cấp là tình trạng rối loạn ý thức, nhận thức, tri giác, hành
vi, chức năng, các đáp ứng tâm sinh lí và các biến chứng kèm theo khác khi
sử dụng (thƣờng là uống) một lƣợng rƣợu quá nhiều gây tình trạng xuất hiện
lƣợng rƣợu nhiều trong máu ≥ 80 mg/dl.
1.2.2. Triệu chứng lâm sàng của ngộ độc cấp ethanol
Ngộ độc cấp ethanol thƣờng xảy ra do uống quá nhiều ethanol gây ra
nhiều rối loạn thực thể và tâm thần.
Nếu uống dần có thể xuất hiện lần lƣợt các dấu hiệu sau:
- Giai đoạn kích thích:
+ Ngƣời uống thấy sảng khoái, hƣng phấn tâm thần và những hành động
theo chiều hƣớng giải tỏa căng thẳng (vui vẻ, nói nhiều, kích động…), giảm
khả năng tự kiềm chế.
+ Vận động phối hợp bị rối loạn, loạng choạng.
- Giai đoạn ức chế:

+ Tri giác giảm, mất khả năng tập trung tƣ tƣởng, lú lẫn, thay đổi khả
năng nhận thức về môi trƣờng xung quanh.
+ Phản xạ gân xƣơng giảm, cơ lực giảm.
+ Giãn mạch ngoại vi.
- Giai đoạn hôn mê: xảy ra khi uống quá nhiều
+ Nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở bệnh nhân hôn mê là suy hô hấp,
suy hô hấp có thể xảy ra đột ngột. Có thể hít phải dịch dạ dày hoặc co giật.
Thiếu oxy, giảm thông khí có thể gây rối loạn nhịp tim và co giật. Vì vậy việc
bảo vệ đƣờng thở và hô hấp hỗ trợ là biện pháp quan trọng cho mọi bệnh nhân
ngộ độc [21].
+ Hạ thân nhiệt hay xảy ra cùng với hôn mê do ethanol. Bệnh nhân hạ

22
thân nhiệt thƣờng có mạch nhỏ, tụt huyết áp và thƣờng là tử vong. Hạ thân
nhiệt có thể là gây hoặc làm trầm trọng thêm tụt huyết áp không hồi phục [21]
+ Ngƣời uống rƣợu thƣờng ăn ít, trong khi đó sự dị hóa và tỏa nhiệt tiêu
thụ nhiều năng lƣợng có thể dẫn đến hạ glucose máu, co giật. Ở trẻ em cũng
thƣờng gặp hạ đƣờng máu và co giật, đặc biệt là trẻ dƣới 10 tuổi.
+ Tình trạng giảm thông khí phế nang do ức chế trung tâm hô hấp, tăng
tiết khí quản, ứ đọng đờm giãi dẫn đến thiếu oxy tổ chức cuối cùng là toan
chuyển hóa.
+ Ở những ngƣời uống rƣợu và ăn nhiều, nhất là ăn nhiều chất đạm
thƣờng có viêm tụy cấp.
Nếu uống một lƣợng rƣợu rất nhiều ngay một lúc thì các triệu chứng
hô hấp sẽ xuất hiện sớm hơn,phù phổi cấp thƣơng xuất hiện đầu tiên.
Trịnh Xuân Nam nghiên (2004) cứu trên 35 bệnh nhân ngộ độc rƣợu cấp
cho thấy triệu chứng thƣờng xuất hiện đầu tiên là rối loạn tâm thần (37,1%),
triệu chứng hay gặp là buồn nôn – nôn (77,1%) [18].
Nghiên cứu của Nguyễn Đình Dũng trên 63 bệnh nhân ngộ độc rƣợu cấp
năm 2009 cho thấy triệu chứng gặp nhiều nhất là giảm TLC (50,8%), buồn

nôn – nôn găp 49,2% [8].
Một số tác giả phân chia ngộ độc ethanol theo các giai đoạn sau [1]:
Giai đoạn
Biểu hiện lâm sàng
I
Giai đoạn kích thích
II
Giai đoạn ngủ (nồng độ cồn trong máu < 2/100ml promilles)
II
Giai đoạn mê (nồng độ cồn trong máu > 2/100ml promilles)
IV
Giai đoạn thiếu oxy mô, tử vong do suy chức năng tim phổi


23
1.2.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng
1.2.3.1. Áp lực thẩm thấu máu và khoảng trống thẩm thấu
* Áp lực thẩm thấu
- Định nghĩa: Áp lực thẩm thấu (ALTT) của một dung dịch tƣơng ứng với số
lƣợng các tiểu phân chứa trong dung dịch đó (bao gồm các ion và các phân tử
không phân ly). Một Osmol là áp lực thẩm thấu do một phân tử gam của chất
hoà tan trong một kg nƣớc tạo ra [42], [40], [44].
- ALTT huyết tƣơng có thể đƣợc tính toán bằng 2 phƣơng pháp sau:
+ Đo trực tiếp áp lực thẩm thấu huyết tương:
Đo ALTT huyết tƣơng bằng cách độ đông lạnh (cryoscopie) theo nguyên
lý đo độ giảm băng điểm (congelation) ∆t của một mẫu huyết tƣơng là
phƣơng pháp đo đƣợc khuyến cáo sử dụng trong y học. Một Osmol/kg nƣớc
tƣơng ứng với ∆t = –1°86. ∆t của huyết tƣơng bình thƣờng là –0°56
tƣơng đƣơng vào khoảng 300 mOsmol/kg nƣớc.
+ Ước tính dựa trên nồng độ của natri, urê, glucose huyết tương:

Các ion Na
+
, Cl
-
, K
+
, HCO3
-
chiếm 95% ALTT huyết tƣơng. Ngoài ra,
với BN suy thận, đái tháo đƣờng, tác động của urê và glucose lên áp lực thẩm
thấu huyết tƣơng là đáng kể. Ngƣời ta sử dụng công thức sau:
ALTT huyết tƣơng = 2 x Na
+
huyết tƣơng + Glucose máu + Urê máu
- ALTTHT đƣợc đo bằng mOsmol/kg H
2
O.
- Na
+
, urê, glucose đƣợc tính bằng mmol/lít.
ALTT huyết tƣơng ở ngƣời bình thƣờng ƣớc tính là 275 – 290
mOsmol/kg H
2
O [50], [46], [44].

24
* Khoảng trống áp lực thẩm thấu.
- Định nghĩa: Khoảng trống thẩm thấu (OG) là khoảng chênh lệch giữa
ALTT đo trực tiếp và ALTT ƣớc tính. Có sự chênh lệch này là do có các chất
tan khác với natri, glucose, ure hiện diện trong dịch ngoài tế bào, ALTT máu

khi đo đƣợc trực tiếp sẽ lớn hơn khi ƣớc tính.
- Cách tính: OG = ALTT đo trực tiếp – ALTT ƣớc tính
(Đơn vị: mOsmol/kg nước) [42], [27]
- Giá tri bình thƣờng của OG là 5 ± 14 mOsmol/ kg nƣớc [40]
OG tăng khi ALTT đo trực tiếp tăng và hoặc ALTT ƣớc tính giảm
OG tăng chủ yếu do rối loạn chuyển hóa tế bào làm cơ thể sản sinh nhiều
hóa chất chuyển hóa nhƣ acid lactic, acid pyruvic, hoặc do sự xâm nhập của
các hóa chất gây độc vào cơ thể nhƣ ethanol, methanol
OG giảm khi ALTT đo trực tiếp giảm và hoặc ALTT ƣớc tính tăng
Giảm OG rất ít gặp trên thực lâm sàng
- Thay đổi khoảng trống áp lực thẩm thấu trong ngộ độc ethanol
Ethanol tan trong nƣớc và có trọng lƣợng phân tử thấp, khi đƣợc hấp thu
vào máu ethanol làm tăng ALTT. Tăng ALTT do ngộ độc ethanol làm thay
đổi dịch chuyển nƣớc trong cơ thể. Cứ 1000mg/l ethanol làm tăng thêm
ALTT 22mosmol/l.
Tăng OG trong ngộ độc ethanol xảy ra rõ ràng hơn trong giai đoạn đầu
khi ethanol chƣa đƣợc chuyển hoá. Ở giai đoạn muộn khi ethanol đã chuyển
hoá OG giảm dần trở về bình thƣờng. Thời gian này liên quan chặt chẽ với
chu kỳ chuyển hoá ethanol trong cơ thể và cũng nhƣ sự can thiệp điều trị.
Schellin JK (1991) nghiên cứu trên 52 bệnh nhân toan chuyển hóa trong
đó có 19 bệnh nhân toan do ngộ độc ethanol nhận thấy OG tăng cao có ý
nghĩa thống kê ở bệnh nhân ngộ độc ethanol.

25
Larry D Lynd (2008) nghiên cứu 131 bệnh nhân ngộ độc rƣợu thấy OG
có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi và tiên lƣợng ngộ độc rƣợu.
1.2.3.2. Xác định nồng độ ethanol trong cơ thể
- Trong nhiều năm qua, có nhiều phƣơng pháp đƣợc nghiên cứu và ứng
dụng để phát hiện sự có mặt và định lƣợng nồng độ ethanol trong máu.
+ Định lƣợng nồng độ ethanol trong máu bằng phƣơng pháp sắc khí, đây

là một phƣơng pháp đƣợc sử dụng phổ biến ở các bệnh viện. Phƣơng pháp
này cho kết quả chính xác nhƣng thƣờng cho kết quả chậm. Vì vậy nó thƣờng
làm ảnh hƣởng tới việc chẩn đoán và điều trị trong các trƣờng hợp cấp cứu.
+ Xác định nồng độ ethanol qua hơi thở bằng một dụng cụ vi xử lý và bộ
phận phân tích quang phổ hồng ngoại, đƣợc sử dụng rộng rãi trong ngành
pháp luật để xác định nồng độ ethanol trong cơ thể. Trong các cơ sở y tế,
dụng cụ này có thể ƣớc tính chính xác nồng độ ethanol trong máu. Tuy nhiên,
ở những bệnh nhân hôn mê hoặc không hợp tác thì dòng khí thở ra không
thích hợp.
+ Que thử phát hiện ethanol ở trong nƣớc bọt, tuy nhiên nó không đƣợc
sử dụng rộng rãi vì chỉ có tác dụng định tính.
+ Đồng hồ điện hóa cũng đƣợc sử dụng để đo nồng độ ethanol trong máu
tĩnh mạch tại giƣờng. Phƣơng pháp này có độ đặc hiệu thấp nhƣng độ nhạy cao.
+ FAEEs (fatty acid ethyl esters): là phƣơng pháp có độ nhạy cao, có thể
phát hiện đƣợc ethanol, kể cả sau khi chúng đã chuyển hóa hoàn toàn.
+ Trên lâm sàng ta ƣớc tính nồng độ rƣợu trong máu theo công thức sau [56]


(Trọng lượng phân tử của ethanol là 46)
Trọng lƣợng phân tử
Nồng độ ethanol máu (mg/dl) = OG x
10