Sỏi ống mật chủ - Phần 2 ppt

Sỏi ống mật chủ - Phần 2

I. Cận lâm sàng.
1. Xét nghiệm máu:
1) Huyết học: nhiễm khuẩn do ứ mật:
- Bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân tăng.
- Tốc độ máu lắng tăng.
- Cấy máu.
2) Hoá sinh: biểu hiện ứ mật:
- Bilirubin tăng chủ yếu là bilirubin trực tiếp (bình thường: 10 –
15mmol/l). Khi có vàng da, vàng mắt thường > 20 mmol/l.
- GOT, GPT tăng, cholesterol, các thành phần của lipid.
- Phosphatase kiềm tăng:
+ Đây là enzym do gan tiết ra (khi tắc mật enzym này ở lại trong
đường mật gây trào ngược vào máu).
+ ở Việt nam, sự thay đổi Bilirubin máu rõ rệt hơn sự thay đổi về
phosphatase kiềm.
+ Amylase tăng (bình thường: 10 U/l) nhất là viêm tuỵ cấp do soi mật.
3) Các dấu hiệu của viêm đường mật nặng:
- Suy thận: Ure, creatinin máu cao, rối loạn nước, điện giải.
- Rối loạn chức năng gan về đông máu:
+ Tỉ lệ prothrombin giảm.
+ Thời gian đông máu kéo dài.
+ Đông máu rải rác (nặng).
3) Các xét nghiệm khác: thời gian quick, ure máu, transaminase chỉ
giúp đánh giá biến đổi chức năng gan, thận hoặc để phân biệt với
viêm gan virut, không giúp cho Chẩn đoán xác định.
2. Siêu âm:
- Là biện pháp có giá trị thường được áp dụng.
- Hình ảnh:
+ Gan to, tình trạng nhu mô gan.

+ Đường mật trong và ngoài gan giãn, độ dày mỏng của thành túi mật.
+ Tình trạng của túi mật: độ dày mỏng của thành túi (sỏi túi mật gây
viêm dày túi mật), kích thước túi mật.
+ Tình trạng sỏi ống mật chủ: kích thước, vị trí (hình ảnh cản sóng
siêu âm và bóng cản, các u khác chỉ có tăng âm, không có bóng cản).
+ Các thương tổn khác phối hợp.
+ Hình ảnh sỏi trong gan (nếu có).
- Nhược điểm: Khó chẩn đoán trong các trường hợp:
+ Bệnh nhân béo phì.
+ Bụng chướng hơi do căng dãn ống tiêu hoá.
+ Sỏi ống mật chủ ở thấp + tá tràng có hơi.
3. Chụp đường mật:
1) Chụp đường mật ngược dòng qua nội soi (ERCP):
- Kỹ thuật:
+ Đưa ống nội soi dạ dày tá tràng vào đoạn 2 tá tràng.
+ ống soi có lỗ nhìn bên, nhìn rõ “núm ruột lớn”: đưa ống catheter qua
cơ Ođi vào ống mật chủ bơm thuốc cản quang sau đó chụp.
- Tác dụng:
+ Đánh giá đường mật và hình ảnh sỏi đường mật.
+ Có thể dùng sonde Dormia kéo sỏi xuống tá tràng.
+ Mở cơ thắt Oddi khi sỏi mật bị kẹt, giải phóng đường mật hay điều
trị sỏi ống mật chủ và biến chứng của sỏi.
- Nhược điểm:
+ Đòi hỏi phải có siêu âm.
+ Không thực hiện được trong các trường hợp: Chít hẹp cơ Oddi. sỏi
cài vào Oddi hay bít chặt đầu dưới ống mật chủ. Hẹp ở ống mật chủ
hay ngã ba ống gan.
2) Chụp đường mật trong mổ:
- Mục đích:
+ thăm dò toàn bộ đường mật trong và ngoài gan

+ Tránh sót sỏi.
+ Kết hợp với đo áp lực đường mật.
- Kỹ thuật: Đặt kim trực tiếp vào ống mật chủ, sau đó bơm thuốc cản
quang hoặc đặt ống catheter qua ống cổ túi mật (trong những trường
hợp cắt túi mật), sau đó bơm thuốc cản quang.
3) Chụp đường mật qua da:
- Chỉ định:
+ Giảm áp lực đường mật trong những trường hợp cấp.
+ Trường hợp đường mật trong gan giãn to.
+ Khi không thực hiện được kĩ thuật chụp mật ngược dòng qua bóng
Valter.
+ Ngày nay thường được Chẩn đoán trước mổ cho biết vị trí sỏi, dị vật
đường mật và các thương tổn phối hợp và tình trạng đường mật.
- Kỹ thuật:
+ Sử dụng kim chọc dò đường mật qua da và nhu mô gan vào đường
mật.
+ Bơm thuốc cản quang và chụp.
- Nhược điểm: có nhiều biến chứng:
+ Chảy máu.
+ Rò mật vào ổ bụng gây viêm phúc mạc.
Vì vậy chỉ nên làm trong những cơ sở ngoại khoa có đủ điều kiện.
4) Chụp đường mật sau mổ qua dẫn lưu Kehr.
5) Chụp đường mật đường uống:
- Đánh giá hình ảnh túi mật.
- Nay ít dùng.
6) Chụp đường mật đường tĩnh mạch:
- Chú ý: phải thử test trước khi tiêm hay truyền thuốc cản quang vào
tĩnh mạch.
- Đánh giá hình ảnh của đường mật trong và ngoài gan:
+ Hình ảnh ống mật chủ.

+ Hình ảnh túi mật (sau vài giờ) nếu túi mật còn căng: gián tiếp đánh
giá chức năng túi mật.
*Hai phương pháp chụp mật qua đường uống và đường tĩnh mạch chỉ
được Chẩn đoán trong trường hợp tắc mật không vàng da, hình ảnh
thu được thường mờ và mất nhiều thời gian: nay ít dùng.
4. Nội soi đường mật (ống cứng, mềm).
1) Nội soi đường mật trong mổ:
+ Kiểm tra trực tiếp trong đường mật từ bóng Valter tới ngã ba ống
gan.
+ Mục đích: lấy nốt sỏi, dị vật còn sót. Quan sát tình trạng ống gan.
2) Nội soi đường mật qua da.
3) Nội soi đường mật qua cơ thắt Oddi.
5. Xquang không chuẩn bị: ít có giá trị:
- Chụp bung không chuẩn bị: thường không thấy sỏ ống mật chủ do
sỏi loại này không cản quang, tuy nhiên có thể thấy hình ảnh cản
quang của sỏi vôi hoá ở dưới sườn phải và trước cột sống hoặc có thể
thấy hình ảnh cản quang sỏi túi mật.
- Chụp gan xa: Hình ảnh gan to, bóng túi mật to.
6. Ctscanner:
- Hình ảnh sỏi mật và kích thước các ống mật.
- Thường được sử dụng khi phối hợp đánh giá các tạng lân cận (tuỵ
tạng).
- ít sử dụng do có hiệu quả của siêu âm.
7. Xét nghiệm nước tiểu:
1) Tình trạng ứ mật: do mật trào ngược vào máu và bài tiết qua nước
tiểu: Muối mật, sắc tố mật tăng (bình thường trong nước tiểu không
có)
2) Làm albumin, đường: đánh giá bilan.
8. Thông tá tràng (nghiệm pháp Hetzer Lyca): ít sử dụng.
II. Chẩn đoán:

2. Mục đích:
3. Chẩn đoán xác định:
- Lâm sàng: Tam chứng Charcot tái diễn.
- Cận lâm sàng: sinh hoá, siêu âm, ERCP.
4. Chẩn đoán phân biệt:
1) Với các bệnh vàng da, không tắc mật:
a. Viêm gan virut:
- Toàn thân:
+ Sốt thường xuất hiện trước và khi đã xuất hiện vàng da thì hết sốt.
+ Mệt mỏi nhiều.
- Cơ năng:
+ Đau: cảm giác tưng tức vùng gan chứ không đau dữ dội.
+ Vàng da.
+ Đái ít.
+ Tiểu vàng.
+ Phân bạc màu.
- Thực thể: Gan hơi to nhưng túi mật không to.
- Cận lâm sàng:
+ GPT, GOT tăng
+ Bilirubin tăng, chủ yếu là bilirubin trực tiếp.
+ Xét nghiệm nước tiểu: phân li sắc tố mật, muối mật: sắc tố mật tăng,
muối mật không tăng.
+ Phân biệt chính xác nhờ siêu âm và phản ứng huyết thanh tìm kiểm
tra.
b. Thiếu máu tan máu:
- Hay gặp trong sốt rét, nhiễm khuẩn huyết.
- Không đau bụng gan, không sốt, chỉ có vàng da đơn thuần.
- Gan và túi mật không to.
- Cận lâm sàng: hồng cầu giảm, hct giảm, nước tiểu có huyết sắc tố
trong nước tiểu.

c. Bệnh do xoắn khuẩn gây vàng da, chảy máu.
- Da vàng đỏ như cam.
- Chảy máu.
- Đau nhiều trong các cơ.
- Cận lâm sàng: thấy vi khuẩn ở máu và nước tiểu. Siêu âm có giá trị
đặc biệt.
2) Với các nguyên nhân vàng da tắc mật.
a. U đầu tuỵ:
- Toàn thân:
+ Triệu chứng nhiễm độc rõ: ngứa, tim đập chậm.
+ Toàn trạng kém.
- Cơ năng:
+ Không đau tức vùng gan.
+ Không sốt (thời gian đầu), sau sốt từng đợt do có bội nhiễm.
+ Vàng da tăng dần, liên tục.
- Thực thể:
+ Túi mật căng to nhưng không đau.
+ Nước tiểu vàng đậm.
+ Phân trắng, bạc màu.
+ Có thể sờ thấy u đầu tuỵ khi u to.
- Cận lâm sàng:
+ Siêu âm: không sỏi, đầu tuỵ to, ống mật chủ, túi mật giãn.
+ Nội soi, chụp mật ngược dòng.
b. U bóng Valter:
- Lâm sàng gần giống u đầu tuỵ.
- Cận lâm sàng:
+ Chụp tá tràng: khuyết vùng đoạn 2 tá tràng.
+ Nội soi tá tràng để Chẩn đoán xác định.
c. U nang đường mật:
- Người trẻ:

- Triệu chứng tắc mật.
- U hạ sườn phải liền với gan, không di động như túi mật.
- Siêu âm và chụp đường mật để chẩn đoán xác định.
d. U nang ống mật chủ.
- Trẻ em.
- ít khi đau và sốt.
- Vàng da từng đợt.
- Gan và túi mật căng to, khối mềm căng nằm dưới hạ sườn phải.
- Chụp khung tá tràng, đường mật qua da để chẩn đoán xác định.
c. Ung thư đường mật:
- Triệu chứng tương tự u đầu tuỵ, lâm sàng có biểu hiện tắc mật
(trường hợp u dưới chỗ tắc mật đổ vào ống mật chủ).
- Kích thước túi mật: tuỳ thuộc vào vị trí gây tắc trên đường mật:
+ U ở dưới chỗ túi mật đổ vào ống mật chủ: túi mật căng to, không
nắn thấy u và khung tá tràng không rỗng.
+ U ở trên chỗ túi mật đổ vào ống mật chủ:
- Siêu âm: khối tăng âm không kèm bóng cản.
- Chụp đường mật qua da.
4. Vàng da do viêm túi mật và nhiễm khuẩn đường mật: Chẩn đoán
phân biệt chủ yếu dựa vào siêu âm:
- Túi mật viêm dày, dịch quanh túi mật (có thể có sỏi túi mật).
- ống mật chủ không giãn, không thấy sỏi.