Ung thư dạ dày – Phần 1 docx

Ung thư dạ dày – Phần 1


I. Đại cương:
1. Ung thư dạ dày bao gồm các thương tổn ác tính nằm ở dạ dày trong
phạm vi từ tâm vị đến môn vị. Ung thư dạ dày là một bệnh lí thường
gặp và chiếm tỉ lệ cao nhất trong các loại ung thư đường tiêu hoá cho dù
trong những năm gần đây đã có xu hướng giảm đi.
2. Về mặt dịch tễ:
- Ung thư dạ dày hay gặp ở các nước nghèo tập trung ở đông nam á,
đông âu là chủ yếu.
- Giới: nam gặp nhiều hơn nữ (2/1).
- Tuổi: thường gặp ở người nhiều tuổi (ở Việt nam: 45 – 55 tuổi).
- Tính chất gia đình: Trong cùng một điều kiện sống, ung thư dạ dày
mang tính chất gia đình rõ rệt. Nguy cơ mắc bệnh cao trong các thế hệ
của 1 gia đình có người bị ung thư dạ dày.
- Nhóm máu: nhóm máu O có tỉ lệ ung thư dạ dày cao hơn.
- Các yếu tố thuận lợi:
+ ăn thức ăn nhiều nitrosamin trong thực phẩm để lâu (dưa muối).
+ thức ăn giàu nitrat: cá kho, thịt hun khói.
+ Các thương tổn tiền ung thư: polyp dạ dày, viêm dạ dày teo.
+ H.P.
+ thành phần Vitamin C trong thực phẩm giảm.
3. Ung thư dạ dày là một bệnh lí ác tính, tiến triển nhanh, nếu để muộn
thì khả năng điều trị ít kết quả. Tuy nhiên với các tiến bộ trong chẩn
đoán như nội soi, siêu âm nội soi, giải phẫu bệnh … có thể phát hiện
sớm ở giai đoạn ung thư mới chỉ ở niêm mạc, dưới niêm mạc hoặc ở
thời kì đầu của giai đoạn tiến triển. Do vậy khả năng phẫu thuật có kết
quả ngày càng cao.
4. Điều trị chủ yếu là phẫu thuật. Nhờ có dhẩn đoán sớm, kĩ thuật nạo
vét hạch triệt để nên tỉ lệ sống lâu sau phẫu thuật ngày càng tăng. ở Việt

nam > 90% sống sau 5 năm nếu được chẩn đoán và điều trị ở giai đoạn
sớm. Còn ở giai đoạn tiến triển, tỉ lệ này không quá 10%.
II. Giải phẫu bệnh:
1. Vị trí: Hang môn vị (50 – 60%) > Bờ cong nhỏ (25 – 30%) > Tâm vị
(10%) > Bờ cong lớn.
2. Đại thể:
- Thể u.
- Thể loét.
- Thể thâm nhiễm cứng.
3. Vi thể:
- Ung thư tuyến (Carinome) (90%): dạng điển hình và dạng không
điển hình
- Ung thư tổ chức liên kết (sarcome) :10%.
+ U cơ trơn.
+ U lympho.
+ U thần kinh.
4. Thâm nhiễm:
- Theo chiều sâu: là cơ sở cho việc phân loại ung thư sớm hay tiến
triển.
- Theo bề rộng: là cơ sở cho phẫu thuật cắt dạ dày.
- Theo hệ thống hạch bạch huyết.
5. Phân loại:
2) Theo thương tổn:
- Giai đoạn đầu:
+ I: u lồi dạng polyp.
+ II: U bề mặt: 3 loại: hơi gồ lên, phẳng và lõm.
+ III: Thể loét.
- Giai đoạn tiến triển:
+ Loét.
+ Sùi.

+ Thâm nhiễm cứng.
2) Theo tiến triển (TNM):
- T:
+ T1: U ở lớp niêm mạc.
+ T2: Xâm lấn niêm mạc, dưới niêm mạc và cơ.
+ T3: Xâm lấn thanh mạc và ngoài thanh mạc.
+ T4: Toàn bộ thành dạ dày và ngoài dạ dày.
- N:
+ No: chưa có di căn hạch.
+ N1: Di căn hạch cạnh u.
+ N2: Di căn hạch dọc theo 2 bờ cong.
- M:
+ Mo: Không có di căn xa.
+ M1: có di căn xa: có các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng.
III. Chẩn đoán: các dấu hiệu lâm sàng ở 2 giai đoạn là giai đoạn sớm
và giai đoạn tiến triển là khác nhau. Khi bệnh nhân đến sớm các triệu
chứng không điển hình còn khi bệnh nhân đến muộn thì các triệu
chứng rất rõ.
1. Khi bệnh nhân đến sớm:
ung thư dạ dày sớm là những trường hợp chỉ khu trú ở lớp niêm mạc và
lớp dưới niêm mạc, chưa vượt qua lớp cơ niên (nên có tên gọi là ung thư
nông). Các triệu chứng lâm sàng có tính chất gợi ý để hướng tới việc
Chỉ định các thăm dò cận lâm sàng (chủ yếu là nội soi và sinh thiết).
1) Hoàn cảnh: các triệu chứng có thể xuất hiện trên bệnh nhân hoàn
toàn khoẻ mạnh, thường > 40 tuổi, chưa có tiền sử gì về dạ dày, tá
tràng hoặc trên bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao:
- tiền sử viêm loét dạ dày tá tràng nhất là những trường hợp loét dạ
dày tá tràng đã được theo dõi và điều trị,
- tiền sử viêm niêm mạc dạ dày mạn tính, Có loét dạ dày tá tràng
được Chẩn đoán là lành tính.

- Có tiền sử chảy máu đường tiêu hoá.
- Đã bị cắt 2/3 dạ dày do loét lành tính đã quá 5 năm…
2) Cơ năng:
- Đau tức trên rốn: Đau nhẹ, đôi khi chỉ thấy ậm ạch, đầy tức, một số
trường hợp đau nóng rát. Đau không có tính chất chu kỳ, thường
không liên quan đến bữa ăn, đôi khi đau nhiều hơn sau ăn.
- Đầy bụng, khó tiêu, ậm ạch: luôn xuất hiện sau khi ăn.
- Chán ăn: Cảm giác không muốn ăn, không thèm ăn. Ăn không tiêu
cũng gây chán ăn.
- Nôn, buồn nôn, ợ hơi, ợ chua.
3) Toàn thân:
- Gầy sút: bệnh nhân có cảm giác gầy hơn trước. Theo dõi thấy có
sút cân.
- Mệt mỏi, thiếu máu.
4) Thực thể: Không có gì đặc biệt. Đôi khi các chảy máu của đường
tiêu hoá là dấu hiệu đầu tiên của bệnh.
5) cận lâm sàng:
- Xquang dạ dày có thuốc cản quang:
+ Có thể thấy hình ảnh ung thư giai đoạn đầu:
*ổ đọng thuốc trên bề mặt niêm mạc dạ dày.
*Hình niêm mạc hội tụ.
*Một đoạn cứng.
+ Các hình ảnh này thấy thường xuyên và cố định trên các phim chụp
hàng loạt.
- Nội soi dạ dày ống mềm:
+ Là phương pháp Chẩn đoán ung thư dạ dày quyết định nhất.
+ Quan sát toàn bộ dạ dày tá tràng, đặc biệt chú ý vùng từ tâm vị đến
môn vị.
+ Hình ảnh:
*Thể u lồi (dạng polypoid): thương tổn chỉ hơi lồi lên bề mặt, vài nốt

nhỏ, màu đỏ sần sùi, ranh giới tương đối rõ. Nhìn trực tiếp hoặc bôi
xanh methylen.
*Thể bề mặt: Thương tổn nằm ở bề mặt dạ dày, có khi chỉ là 1 chợt
nông trên mép niêm mạc to, phì đại, ranh giới không rõ (sinh thiết
nhiều mảnh xung quanh vị trí này).
*Thể loét: Toàn thân là những ổ loét nông, bờ không đều, hơi lồi cao,
niêm mạc ….
+ Qua nội soi tiến hành sinh thiết một cách có hệ thống để xác định
thương tổn ung thư:
*Sinh thiết nhiều mảnh (6 – 8 mảnh).
*Sinh thiết nhiều vùng: vùng thương tổn, vùng ranh giới giữa vùng
thương tổn và vùng bình thường.
*Sinh thiết nhằm xác định chắc chắn ung thư. Trường hợp còn nghi
ngờ thì phải sinh thiết một mảng.
*Người đọc vi thể phải có kinh nghiệm.
Trong tất cả các trường hợp nội soi phải xác định được ranh giới của
thương tổn, mức độ thâm nhiễm …
+ Những trường hợp nghi ngờ: soi + sinh thiết lại sau 3 – 6 tháng.
- Siêu âm nội soi: Để xác định rõ mức độ thâm nhiễm một cách
chính xác, nhất là những trường hợp ung thư giai đoạn đầu.
- Các phương pháp khác: phần sau.
*Tóm lại: Chẩn đoán ung thư dạ dày giai đoạn sớm thực chất là nội
soi kết hợp với kinh nghiệm đọc thương tổn mô học. Các triệu chứng
cùng với đặc điểm của bệnh nhân chỉ có giá trị gợi ý (?). tỉ lệ Chẩn
đoán sớm so với ung thư dạ dày nói chung thay đổi theo từng nơi (15
– 40%).
2. Giai đoạn tiến triển:
Đây là những trường hợp ung thư dạ dày đã vượt qua lớp cơ niêm hoặc
xa hơn nữa. Đa số ung thư dạ dày ở Việt nam hiện nay được Chẩn đoán
ở giai đoạn này. Khi thương tổn đã phát triển thành khối u (các thể) thì

các biểu hiện lâm sàng hoàn toàn có thể xác định một cách dễ dàng. Tuy
nhiên tuỳ từng mức độ tiến triển mà các dấu hiệu sẽ thể hiện như sau:
1) Cơ năng:
- Đau bụng thượng vị: đau tức kéo dài và ngày càng tăng. Đau
không có cơn dữ dội liên tục. Đau không có tính chất chu kỳ. Đau
tăng lên sau khi ăn.
- Nôn, buồn nôn: Do cảm giác đầy bụng, ăn không tiêu. Có khi nôn
ra thức ăn ngày hôm trước (trường hợp có hẹp môn vị).
- Chán ăn: đầy bụng, khó tiêu. bệnh nhân hoàn toàn không thèm ăn,
đôi khi sợ ăn, kể cả những món ăn mọi khi vẫn ưa thích.
2) Toàn thân:
- Gày sút rõ trong một thời gian ngắn, ngày càng nhanh.
- Thiếu máu: da xanh, hoa mắt chóng mặt, niêm mạc nhợt.
- Da vàng mai mái kiểu vàng rơm.
- Mệt mỏi + kém ăn làm bệnh nhân suy kiệt.
- Một số trường hợp có sốt nhẹ 37,5 - 38C.
- Trường hợp bệnh nhân đến muộn, toàn thân suy kiệt nặng. thiếu
máu nặng, phù.
2) Thực thể:
- U bụng:
+ vị trí: trên rốn.
+ Là một khối u ranh giới rõ ràng hoặc như một mảng cứng không có
ranh giới rõ.
+ Di động hay cố định tuỳ theo mức độ và vị trí u: u ở vị trí môn vị,
hang vị khi chưa có thâm nhiễm ra xung quanh sẽ di động dễ dàng
- Mảng cứng:
+ Do u dạng thâm nhiễm cứng hoặc u thâm nhiễm sang các tạng xung
quanh.
+ Không di động.
+ ấn đau tức hay không đau.

- dấu hiệu của các biến chứng do ung thư dạ dày:
+ hẹp môn vị: bụng lõm lòng thuyền, lắc óc ách khi đói, nôn ra thức
ăn ứ đọng, u to cứng và di động.
+ Chảy máu tiêu hoá trên: đi ngoài phân đen, nôn máu dữ dội nếu
chảy máu cấp (trường hợp ổ loét ăn thủng mạch máu dạ dày)
+ Thủng dạ dày: bệnh nhân thường đến với triệu chứng của thủng dạ
dày, ung thư chỉ Chẩn đoán được trong mổ cấp cứu.
+ Tắc ruột.(?)
+ Hạch thượng đòn trái.
+ Nhân di căn gan: gan to, bụng cổ chướng: những trường hợp đến
quá muộn.
+ U buồng trứng (u Krukenberg).