Tài liệu Đề cương ngoại bụng: Ung thu dạ dày ppt

ĐC Ngoại bụng Ung th dạ dày


Ung th dạ dày
Ghi chẩn đoán:
Tên bệnh, vị trí, biến chứng, xử trí
VD: Ung th dạ dày vùng hang vị biến chứng hẹp môn vị đã phẫu thuật cắt 2/3 dạ dày
nạo vét hạch, nối vị tràng theo phơng pháp Polye ngày thứ 4
Câu hỏi:
1. Biện luận chẩn đoán?
2. Các thể K dạ dày theo giải phẫu bệnh, theo lâm sàng
3. Chẩn đoán phân biệt K dạ dày?
4. Phân biệt loét dạ dày K hoá và K dạ dày thể loét?
5. Kể tên các nhóm hạch bạch huyết của dạ dày?
6. Phân loại ung th dạ dày theo TNM.
7. Biến chứng của K dạ dày?
8. Chỉ định phẫu thuật K dạ dày?
9. Nêu các biện pháp điều trị và nguyên tắc điều trị phẫu thuật triệt để K dạ dày
10. Các phơng pháp phẫu thuật triệt để K dạ dày?
11. Các yếu tố tiên lợng sau mổ K dạ dày?
12. Hình ảnh XQ K dạ dày
13. Hình ảnh nội soi K dạ dày

Câu 1. Biện luận chẩn đoán:
Lâm sàng:
Giai đoạn muộn
Cơ năng:
- Toàn thân: gầy sút, thiếu máu, mệt mỏi
- Đau bụng vùng thợng vị không có chu kỳ
- Buồn nôn, nôn,
- Chán ăn đầy bụng, khó tiêu

Thực thể:
- Khối u ở bụng: di động khi ch
a xâm lấn, không đau
- Di căn xa:
NG. QUANG TON_DHY34
28
ĐC Ngoại bụng Ung th dạ dày


+ Hạch Troisier(hạch thợng đòn trái): cứng di động, không đau
+u buồng trứng(u Krukenberg)
CLS:
* XQ dạ dày có thuốc cản quang:
- Ung th giai đoạn đầu:
Hình ảnh ổ đọng thuốc, niêm mạc qui tụ, một đoạn cứng
- Giai đoạn cuối:
+ Thể sùi: hình khuyết thuốc, thành dạ dày lồi vào lòng dạ dày nham nhở. nếu ở giữa có loét
hoại tử sẽ thấy một ổ đọng thuốc


+ Thể loét: ổ đọng thuốc lớn, bờ nham nhở, bờ cứng mất hết các nếp niêm mạc qui tụ. Có
những ổ loét lớn ở giữa khối u lồi vào trong lòng hình ảnh XQ là hình thấu kính

NG. QUANG TON_DHY34
29
ĐC Ngoại bụng Ung th dạ dày


+ Thể thâm nhiễm: một đoạn bờ cong cứng thờng xuyên

* Soi dạ dày:
Giai đoạn sớm
- Thể u lồi(týp 1): còn gọi là thể polypoid
Tổn thơng chỉ hơi lồi lên bề mặt vài nốt nhỏ màu đỏ sần sùi, ranh giới tơng đối rõ.
NG. QUANG TON_DHY34
30
ĐC Ngoại bụng Ung th dạ dày



Thể u lồi(týp 1)
- Thể bề mặt(týp 2): tổn thơng chỉ ở bề mặt. Tổn thơng dới 3 hình thái:
+ 2a(Elevat): hơi nổi ghồ lên
+ 2b(Flat): phẳng
+ 2c(Depressed): lõm
Phát hiện qua sự biến đổi màu sắc của tổn thơng

Thể bề mặt(týp 2)
- Thể loét(týp 3): tổn thơng là những ổ loét nông, bờ không đều, hơi lồi cao, niêm
mạc mất có khi sần sùi
NG. QUANG TON_DHY34
31
ĐC Ngoại bụng Ung th dạ dày



Thể loét(týp 3)
Giai đoạn muộn:

- Thể u sùi: là khối sùi vào trong lòng của dạ dày, u to nhỏ không đều, ở giữa và trên
bề mặt ăn vào trong khối u, có nhiều tổ chức hoại tử trắng sẫm lồi lõm, nhiều hốc. Hoặc
những ổ loét đáy trắng, cứng lộ rõ những mạch máu đen hay tím sẫm hoặc có những khối u
sùi thâm nhiễm hết một phần hay toàn bộ dạ dày nên không có thể quan sát hết khối u

K thể sùi
NG. QUANG TON_DHY34
32
ĐC Ngoại bụng Ung th dạ dày


- Thể loét: là những ổ loét rõ, điển hình thờng nằm ở bờ cong bé, mặt trớc, mặt
sau. Đáy nông nham nhở, có đám sần sùi, bờ lồi lõm không đều, ghồ cao, xung quanh niêm
mạc mất nếp, đôi khi có đám chợt nông rải rác.

K thể loét
- Thể thâm nhiễm: tổn thơng thờng nằm ở hang môn vị, hoặc lan khắp dạ dày. Bề mặt có
các đám loét chợt nông rải rác, có từng đám tổ chức hoại tử với giả mạc trắng bám thành
từng mảng

K thể thâm nhiễm
NG. QUANG TON_DHY34
33
ĐC Ngoại bụng Ung th dạ dày


2. Biến chứng:
- Hẹp môn vị
- Chảy máu
- Thủng

- Hẹp tâm vị nếu u ở vùng gần tâm vị
- Di căn: gan, não, buồng trứng, hạch
Câu 2. Các thể K dạ dày theo giải phẫu bệnh, theo lâm sàng:
1. Theo vị trí:
- K vùng hang- môn vị: hay gặp
- K bờ cong bé
- K vùng tâm vị
- K vùng bờ cong lớn: ít gặp
2. Theo đại thể:
- Thể sùi: u sùi vào trong lòng dd thờng có loét ở giữa và hoại tử
- Thể loét: ổ loét to, bờ không đều, vách dạ dày cứng và xù xì, đáy gồ ghề dễ chảy
máu, có những nụ thịt nhỏ sùi lên
- Thể thâm nhiễm: ít gặp, thể đặc biệt là ung th đét dạ dày toàn bộ dạ dày bị thâm
nhiễm thành một ống cứng
3. Theo giải phẫu bệnh vi thể:
* Ung th tế bào biệt hoá gồm có:
- Ung th tuyến: gồm nhiều ống tuyến nối với nhau hoặc xếp lộn xộn. Gồm:
+ Kiểu bè: tế bào xếp thành bè
+ Kiểu nang nhỏ: TB tuyến tụ tập thành nang nhỏ, ở giữa có màng nhầy
+ Kiểu ống-bè: tế bào xếp thành bè lẫn lộn với ống
* K tế bào không biệt hoá:
- Loại chế nhầy
- Loại không chế nhầy
- K đét dạ dày: là thể gồm những tế bào nhầy xâm nhập khắp vách dạ dày gây nên
phản ứng xơ mạnh, tổ chức xơ dày gồm các sợi cơ phân tán và xơ hoá
Câu 3. Chẩn đoán phân biệt:
1. Giai đoạn sớm cha có khối u:
- Loét dạ dày: đau có chu kỳ còn K dd đau mất tính chu kỳ
NG. QUANG TON_DHY34
34

ĐC Ngoại bụng Ung th dạ dày


Nội soi và sinh thiết cho chẩn đoán phân biệt
- Viêm dạ dày cấp
- Viêm túi mật, sỏi mật
- Polip dạ dày
2. Giai đoạn đã thấy khối u:
* U gan trái:
- Sờ thấy khối u liên tiếp với bờ bờn phải
- Siêu âm gan: hình ảnh khối u gan trái
- Soi dạ dày: không có khối u
* U đại tràng ngang:
- Rối loạn tiêu hoá
- Soi dạ dày không có u
- XQ có thuốc cản quang đại tràng có hình ảnh khối u đại tràng ngang
* U mạc treo:
- Siêu âm và soi ổ bụng thấy khối u
- Soi dạ dày không có u
* U đầu tuỵ:
- Vàng da tăng dần
- XN: bilirubin tăng
- XQ dạ dày-tá tràng: khung tá tràng giãn rộng, dạ dày không thấy hình ảnh u
- SA tuỵ : hình ảnh u tuỵ
* U nách:
- HC giảm
- SA, soi ổ bụng: thấy lách to, SA có hình ảnh u lách
- Soi dạ dày: không có u
* Hạch dạ dày trong bệnh Hogdkin:
- Có hạch ở vùng cổ

- XN: tế bào Sterberg
- Soi ổ bụng, SA: hạch ở dạ dày
- Soi dạ dày không có u
Câu 4. Phân biệt loét dạ dày gây K hoá và K dạ dày thể loét
NG. QUANG TON_DHY34
35
ĐC Ngoại bụng Ung th dạ dày


Loét dạ dày K hoá K dạ dày thể loét
- Có tiền sử loét dạ dày nhiều năm
- XQ: có ổ đọng thuốc, niêm mạc xung
quanh ổ loét co kéo biến dạng
- Soi dạ dày: ở một phía ổ loét bờ dày lên
một cách bất thờng bờ lồi lên không đều
làm mất các nế
p niêm mạc hội tụ vào ổ loét.
Tế bào K tìm thấy ở đáy ổ loét
- Không có tiền sử loét
- XQ: Hình mâm, hình cao nguyên, hình
thấu kính trên nền một ổ sùi có ổ loét lõm
xuống
- Soi dạ dày: Trên nền 1 u sùi có 1 ổ loét lõm
xuống. Tế bào K ở bờ ổ loét


Ung th dạ dày thể loét: Loét mặt dạ dày sát góc bờ cong bé
NG. QUANG TON_DHY34
36
ĐC Ngoại bụng Ung th dạ dày

Câu 5. Kể tên các nhóm hạch bạch huyết của dạ dày:
Hệ thống hạch bạch huyết của dạ dày đợc chia thành 3 nhóm tơng ứng với 3 nhánh chính
của động mạch thân tạng: nhóm vành vị, nhóm lách, và nhóm cuống gan
1. Nhóm vành vị: thu nhận bạch huyết vùng vành vị gồm bờ cong nhỏ và 2/3 trên phần
ngang dạ dày. Nhóm này quan trọng nhất và gồm những chuỗi sau: chuỗi liềm động mạch
vành vị, chuỗi bờ cong nhỏ và chuỗi gần tâm vị.
Trong phần mỏng của mạc nối nhỏ có sự thông thơng giữa các hạch của nhóm bờ cong
nhỏ và hạch thân tạng nên nhiều trờng hợp ung th BCN đã di căn trực tiếp tới hạch thân
tạng. ở phần dày của mạc nối nhỏ cũng có sự thông thơng đi từ vùng tâm vị tới thẳng mặt
dới gan hoặc dây chằng tròn. Điều này giải thích hiện tợng di căn vào gan và rốn gan của
ung th dạ dày
2. Nhóm lách: thu nhận bạch huyết của vùng lách bao gồm 2/3 trái của phình vị lớn và
quãng 2cm đầu tiên của BCL. Nhóm này gồm 4 chuỗi: chuỗi vị mạc nối trái, chuỗi dây
chằng vị- tỳ, chuỗi cuống lách và mạc nối với chuỗi vị mạc nối phải; 80% các trờng hợp
hạch bạch huyết của vùng phình vị lớn đổ trực tiếp vào các hạch thuộc nhóm này mà không
qua mạc nối vị-tỳ và tuỵ-tỳ. Nh vậy đờng di căn chủ yếu của ung th là đờng phía sau đổ
vào các hạch ở rốn lách, rồi từ đây theo chuỗi hạch vị-mạc nối trái đi xuống tiếp nối với
chuỗi vị mạc nối phải
3. Nhóm gan: thu nhận bạch huyết của vùng gan bao gồm tất cả BCL ở phần trên và
toàn bộ phần ngang BCN, góc BCN và một phần dới của phần đứng BCN gồm 5 chuỗi:
- Chuỗi đm vị tá tràng
- Chuỗi đm vị mạc nối phải
- Chuỗi đm môn vị
- Chuỗi tá tràng-tuỵ tạng
Trong 3 nhóm trên thì nhóm theo đm vành vị nhận phần lớn bạch huyết của dạ dày. Bạch
huyết dạ dày nhìn chung là riêng biệt với khu của tá tràng nên K dạ dày và môn vị không lan
tới tá tràng
NG. QUANG TON_DHY34

37
ĐC Ngoại bụng Ung th dạ dày



Các nhóm hạch bạch huyết của dạ dày

Phân chia khác(Hội ung th Nhật Bản-1962): chia 16 nhóm xếp thành 4 loại từ N1-N4
- Nhóm 1: các hạch bên phải tâm vị
- Nhóm 2: Hạch bên trái tâm vị
- Nhóm 3: Học dọc bờ cong nhỏ
- Nhóm 4: Hạch dọc bờ cong lớn
- Nhóm 5: Hạch trên môn vị
- Nhóm 6: Hạch dới môn vị
- Nhóm 7: Hạch đm vành vị
- Nhóm 8: Hạch đm gan chung
- Nhóm 9: Hạch đm thân tạng
- Nhóm 10: Hạch rốn lách
- Nhóm 11: Hạch đm lách
- Nhóm 12: Hạch cuống gan
- Nhóm 13: Hạch sau tuỵ
- Nhóm 14: Hạch gốc mạc treo ruột
- Nhóm 15: Hạch đm đại tràng giữa
- Nhóm 16: Hạch quanh đm chủ
NG. QUANG TON_DHY34
38