XỬ TRÍ ĐƯỜNG KHÍ VÀ SỰ THÔNG KHÍ PHỔI (GESTION DE L’AIRWAY ET DE LA VENTILATION) - PHẦN 1 ppsx

XỬ TRÍ ĐƯỜNG KHÍ VÀ SỰ THÔNG KHÍ PHỔI
(GESTION DE L’AIRWAY ET DE LA VENTILATION)
PHẦN 1


Những mục tiêu gồm có :
- Những nguyên nhân của một tắc đường khí và biết cách nhận biết nó.
- Những kỹ thuật quản lý đường khí lúc bắt đầu thủ thuật hồi sinh.
- Sử dụng những dụng cụ đơn giản để duy trì đường khí thông thương.
- Sử dụng những dụng cụ đơn giản để thông khí phổi.
PHẦN I
XỬ TRÍ CƠ BẢN ĐƯỜNG KHÍ VÀ SỰ THÔNG KHÍ PHỔI
(GESTION DE BASE DE L’AIRWAY ET DE LA VENTILATION)
I/ NHẬP ĐỀ
Các bệnh nhân cần hồi sức (réanimation) thường có đường khí bị tắc,
thường nhất là hậu quả của sự mất tri giác, nhưng đôi khi sự tắc đường khí
cũng có thể là nguyên nhân của ngừng tim-hô hấp. Một sự đánh giá nhanh
chóng với sự kiểm soát đường khí và sự góp phần của một thông khí nhân
tạo (ventilation artificielle) là thiết yếu, không những để ngăn ngừa các
thương tổn thiếu oxy mô thứ phát (lésions hypoxiques secondaires) đối với
não bộ cũng như đối với những cơ quan sinh tử khác, mà cũng bởi vì, nếu
không được tái cấp oxy thích đáng, không có thể tái khởi động cơ tim bị
ngừng và phục hồi một nhịp với thông máu có hiệu quả.
II/ CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY TẮC ĐƯỜNG DẪN KHÍ
Sự tắc đường khí (obstruction des voies aériennes) có thể không hoàn toàn
hoặc hoàn toàn. Sự tắc có thể xảy ra ở bất cứ nơi nào từ mũi và miệng đến
các phế quản. Nơi các bệnh nhân bất tỉnh, nơi tắc thông thường là ở hầu
(pharynx). Nguyên nhân chính xác của tắc đường khí trong một tình trạng
hôn mê đã được nhận diện trong lúc nghiên cứu những bệnh nhân trong tình
trạng gây mê tổng quát. Sự tắc đường khí trước đây được quy cho sự xê dịch
ra sau của lưỡi, do trương lực cơ bị giảm, nên sau cùng lưỡi đến tiếp xúc với

thành sau của hầu. Những công trình nghiên cứu trên những bệnh nhân được
gây mê đã cho thấy rằng mức tắc của đường khí thường là ở khẩu cái màng
(palais membraneux) và nắp thanh quản (épiglotte), hơn là lưỡi. Sự tắc cũng
có thể gây nên bởi các chất mửa và máu, sau khi ợ các chất chứa trong dạ
dày hay là do một chấn thương hoặc do sự hiện diện của các dị vật. Sự tắc
thanh quản có thể xảy ra do phù, gây nên bởi các vết bỏng, bởi một phản
ứng viêm hay bởi phản vệ (anaphylaxie). Co thắt thanh quản (spasme
laryngé) có thể là kết quả của một phản ứng không thích hợp đối với một
kích thích các đường hô hấp trên hay có thể xảy ra sau khi hít một vật lạ. Sự
tắc các đường khí dưới thanh quản ít thường hơn nhưng có thể xảy ra do
dịch tiết khí quản quá mức, phù niêm mạc, co thắt khí quản, phù phổi hay hít
các chất chứa trong dạ dày.
III/ NHẬN BIẾT SỰ TẮC ĐƯỜNG KHÍ
Điều này được thực hiện tốt nhất bởi phương thức nhìn, nghe, cảm thấy :
- Nhìn sự hiện diện của những cử động của lồng ngực và bụng.
- Nghe và cảm thấy khí đi qua ở miệng và mũi.
Đối với một tắc không hoàn toàn (obstruction partielle), sự đi vào của khí bị
giảm và thường ồn ào.
- được gây nên bởi tắc nơi hoặc trên thanh quản.
- đường hô hấp dưới với khuynh hướng xẹp và tắc lúc thở ra.
- những tiếng ồng ọc (gargouillements) gợi ý sự hiện diện của chất dịch hay
vật lạ nửa rắn nửa lỏng trong các đường hô hấp chính.
- tiếng gáy (ronflement) xảy ra khí hầu bị gây tắc một phần bởi lưỡi hay
khẩu cái.
- Một tiếng rít (stridor) cũng là tiếng ồn của co thắt thanh quản hay một tắc.
Một tắc hoàn toàn các đường khí (obstruction complète des voies aériennes)
nơi một bệnh nhân thực hiện những cố gắng hô hấp sẽ dẫn đến những cử
động lồng ngực và thành bụng nghịch lý (mouvement paradoxal), thường
được mô tả như là hô hấp răng cưa (respiration en dents de scie). Quan sát
bệnh nhân cho thấy rằng khi bệnh nhân cố thở vào, thành ngực thu vào về

phía trong trong khi bụng nở ra. Điều này tương phản với hô hấp bình
thường, trong đó những cử động của bụng hướng lên cao và ra ngoài (do cơ
hoành bị đẩy xuống dưới) là đồng bộ với sự nâng lên của thành ngực. Khi có
một tắc đường khí, những cơ phụ hô hấp khác tham gia vào ; các cơ ở cổ và
vai co lại để hỗ trợ những cử động của lồng ngực. Cũng có thể có lõm gian
sườn (creusement intercostal) hay dưới sườn (souscostal) và lún khí quản
(affaissement de la trachée). Sự thăm khám hoàn chỉnh cổ, ngực và bụng là
cần thiết để gián biệt những cử động nghịch lý này, đôi khi có thể bắt chước
một hô hấp bình thường. Điều quan trọng là thăm khám cũng xác định sự
vắng mặt của tiếng hô hấp để chẩn đoán đúng đắn một tắc hoàn toàn của
đường khí. Một hô hấp bình thường phải êm ái trong khi một hô hấp lúc bị
tắc hoàn toàn sẽ hoàn toàn yên lặng.
Trừ phi sự tắc đường khí có thể được lấy đi để cho phép một thông khí phổi
thích đáng trong một khoảng thời gian vài phút, những thương tổn thần kinh
cũng như những cơ quan sinh tử khác có thể xuất hiện, dẫn đến ngừng tim.
Mỗi khi có thể được, phải cho oxy nồng độ cao đồng thời cố khai thông
đường hô hấp. Khi đường hô hấp trở nên thông suốt, độ bảo hòa của oxy sẽ
được tái lập nhanh hơn nhiều nếu FiO2 (fraction inspirée en oxygène) tăng
cao.
NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI MỞ KHÍ QUẢN HAY VỚI STOMIE
TRACHEALE THƯỜNG TRỰC
Một bệnh nhân với một canun mở khí quản (canule de trachéostomie) hay
với stomie khí quản vĩnh viễn (thường sau một cắt bỏ thanh quản) có thể
phát triển một tắc đường khí do blocage ở canule hay ở stomie (sự tắc đường
khí không thể xảy ra ở hầu). Phải lấy đi tất cả vật lạ nằm ở canun hay
stomie. Nếu cần thiết, phải lấy canun đi hay, nếu có, thay guide tubulaire của
mở khí quản. Phải cho oxy và nếu cần thiết, hỗ trợ thông khí qua stomie hay
canun mở khí quản, chứ không phải qua miệng.
IV/ NHỮNG KỸ THUẬT CƠ BẢN ĐỂ KHAI THÔNG ĐƯỜNG KHÍ
Khi sự tắc đường hô hấp được phát hiện, những biện pháp thích đáng phải

được thực hiện để khai thông và duy trì một sự thông thương của đường dẫn
khí. Có 3 thủ thuật có thể được sử dụng để điều chỉnh một tắc đường hô hấp
trên :
- Nghiêng đầu (head tilt, bascule de la tête)
- Nâng cằm (chin lift)
- Đẩy hàm (jaw thrust)
1/ NGHIÊNG ĐẦU (HEAD TILT) VÀ NÂNG CẰM (CHIN LIFT)
Đặt một bàn tay trên trán của bệnh nhân và đẩy nhẹ đầu về phía sau ; đặt các
ngón tay của bàn tay kia dưới góc của cằm bệnh nhân và kéo nhẹ về phía
trên để nâng lên những cơ quan trước của cổ.
2/ ĐẨY HÀM (JAW THRUST)
Đẩy hàm là một thủ thuật khác cho phép nâng hàm về phía trước và lên cao
và như thế điều chỉnh sự tắc gây nên bởi lưỡi. Tốt hơn khi được sử dụng
cùng với nghiêng đầu.
LÀM SAO THỰC HIỆN ĐẨY HÀM
- Nhận diện góc của xương hàm.
- Với ngón trỏ và những ngón tay khác được đặt dưới góc xương hàm, ấn
mạnh về phía trên và phía trước để nâng hàm lên.
- Bằng cách sử dụng các ngón cái, mở nhẻ miệng bằng cách xê dịch cằm về
phía dưới.
3 phương pháp đơn giản này có thể hữu ích trong hầu hết các trường hợp mà
tắc đường khí xảy ra đó các mô mềm bị giãn. Sau mỗi thủ thuật, phải xác
nhận sự thành công bằng cách sử dụng chuỗi thấy, nghe, cảm thấy. Nếu
không có được một đường dẫn khí thông thường, phải tìm kiếm những
nguyên nhân gây tắc khác. Một vật lạ rắn trong miệng có thể được lấy đi
bằng cách sử dụng ngón tay cong lại dưới dạng cái móc. Một hàm răng bị
gãy hay bị xê dịch phải được lấy đi nhưng đối với những răng giả còn dính
tốt, thì tốt hơn là nên để yên tại chỗ để giúp duy trì những đường nét đúng
đắn của gương mặt, điều này sẽ làm dễ một sự ăn khớp tốt hơn trong lúc
thông khí miệng-miệng, miệng-mặt nạ hay với quả bóng.

3/ QUẢN LÝ ĐƯỜNG DẪN KHÍ NƠI MỘT BỆNH NHÂN NGHI CÓ
NHỮNG THƯƠNG TỔN CỘT SỐNG CỐ
Nếu một thương tổn tủy sống được nghi ngờ (thí dụ nếu nạn nhân đã bị té,
đã nhận một cú vào đầu hay vào cổ, hay đã được cứu sau khi phóng vào
trong vùng nước cạn) phải giữ đầu, cổ, ngực và vùng thắt lưng trong một tư
thế trung dung trong lúc hồi sức. Một sự nghiêng đầu quá mức do thủ thuật
nghiêng đầu (head tilt) có thể làm gia trọng chấn thương và làm thương tổn
tủy sống cổ ; tuy nhiên, biến chứng này vẫn là lý thuyết và nguy cơ tương
đối không được biết đến. Khi có một nguy cơ thương tổn cột sống cổ, phải
thiết lập sự thông suốt của đường hô hấp trên bằng thủ thuật đẩy hàm (jaw
thrust) hay nâng cằm (chin lift) đồng thời nhờ một người giúp giữ vững bằng
tay đầu và cổ ở vị trí thẳng hàng. Nếu một sự tắc đe dọa đường khí vẫn tồn
tại mặc dầu áp dụng đúng đắn thủ thuật đẩy hàm và nâng cằm, phải thêm
một nghiêng đầu với biên độ càng nhỏ càng tốt cho đến khi đường khí được
thông thương ; việc đảm bảo đường khí mở ưu tiên hơn những thương tổn
của cột sống cổ.
V/ SỬ DỤNG CÁC DỤNG CỤ ĐƠN GIẢN ĐỂ DUY TRÌ ĐƯỜNG KHÍ
THÔNG SUỐT
Các canules đơn giản đôi khi rất có hiệu quả và đôi khi thiết yếu để duy trì
các đường khí mở, nhất là khi các thủ thuật hồi sức kéo dài. Vị trí đúng đắn
của đầu và cổ phải được duy trì để cho phép làm thẳng hàng và như vậy khai
thông các đường khí. Điều này phải được thực hiện một cách liên tục trong
lúc hồi sức.
Các canun khẩu-hầu (canules oro-pharyngées) và tỵ-hầu (naso-pharyngées)
nhằm giải quyết sự tắc ở khẩu cái màng (palais membraneux) và bù trừ sự xê
dịch về phía sau của lưỡi nơi một bệnh nhân hôn mê, nhưng các thủ thuật
nghiêng đầu (head tilt) và đẩy hàm (jaw thrust) cũng có thể cần thiết ngoài
sự thiết đặt canule.
1/ CANUN KHẨU HẦU (CANULES ORO-PHARYNGEES)
Những canun khẩu-hầu hay canun Guedel là những ống cong bằng plastic,

được tăng cường ở đầu miệng, có một phần cong cho phép các canun thích
ứng một cách đúng đắn với lưỡi và khẩu cái xương (palais osseux).
Các canun có các kích thước khác nhau từ thời kỳ sơ sinh đến tuổi trưởng
thành. Cần phải ước tính kích thước cần thiết bằng cách chọn lựa canun tùy
theo chiều dài tương ứng với khoảng cách giữa các răng của bệnh nhân và
góc của xương hàm dưới. Các kích thước thông thường nhất lần lượt là 2, 3
và 4 đối với những người trưởng thành có kích thước nhỏ, trung bình và to
lớn.
Trong khi đặt canun khẩu hầu, lưỡi đôi khi có thể bị đẩy ra sau, làm gia
trọng sự tắc hơn là điều chỉnh. Một kỹ thuật đặt đúng đắn phải tránh vấn đề
này. Mửa và co thắt thanh quản có thể xảy ra nếu các phản xạ lưỡi-hầu
(réflexes glosso-pharyngés) và thanh quản hiện diện và vì vậy việc đặt canun
này phải được thực hiện duy nhất nơi bệnh nhân hôn mê.
KỸ THUẬT ĐẶT CANUN GUEDEL
- Mở miệng bệnh nhân và đảm bảo rằng không có vật lạ hiện hiện, để không
đẩy chúng vào trong thanh quản (nếu các vật lạ hiện diện, phải dùng máy hút
để lấy chúng đi).
- Đưa canun vào trong xoang miệng trong một tư thế phần cong hướng về
phía trên cho đến chỗ tiếp nối giữa khẩu cái màng và xương và sau đó quay
180 độ. Đẩy canun cho đến khi nó định vị trong hầu. Kỹ thuật quay này làm
giảm thiểu nguy cơ đẩy lưỡi về phía dưới và phía sau. Phải cẩn thận đừng
đẩy các răng cửa trước. Do đó bệnh nhân phải khá mất tri giác để không gây
một réflexe de gag hay de lutte và nếu một phản ứng nào đó được chứng
thực, thì canun khẩu hầu phải được trực tiếp lấy đi. Một vị trí được đặt đúng
đắn được thể hiện bởi một sự cải thiện tính thông suốt của các đường khí và
bởi sự xác nhận rằng phần dẹt loe ra của canun nằm giữa các răng của bệnh
nhân hay ở các o răng hay môi (nếu bệnh nhân không có răng).
- Sau khi đã thiết đặt, phải duy trì nghiêng đầu (head tilt) và nâng cằm (chin
lift) và kiểm tra sự thông suốt của đường khí và của sự thông khí bằng cách
sử dụng kỹ thuật thông thường nghe, thấy, cảm thấy. Nếu có một sự nghi

ngờ thương tổn cổ, phải duy trì sự thẳng hàng và sự bất động của đầu và cổ.
Hít dịch thường có thể thực hiện xuyên qua một canun khẩu-hầu, bằng một
ông hút có thể uốn được có kích thước nhỏ
2/ CANUN TỴ-HẦU (CANULES NASO-PHARYNGEES)
Các canun tỵ hầu được làm bởi plastic mềm và dễ dát (malléable), được vạt
mép (biseauté) ở một đầu và được mở rộng đầu kia. Các canun này thường
chịu được tốt hơn các canun khẩu hầu nơi những bệnh nhân mất tri giác kém
sâu hơn và chúng có thể rất hữu ích thậm chí thiết yếu nơi những bệnh nhân
với các hàm bị khẹp lai, bị trismus hay những thương tổn hàm mặt. Phải sử
dụng chúng một cách rất thận trọng lúc nghi ngờ một gãy xương đáy sọ, và
cần nhớ rằng chúng có thể gây nên chảy máu trong mũi.
Sự đặt sai canun tỵ hầu đi xuyên qua một chỗ gãy xương đáy sọ vào bên
trong hop sọ là có thể xảy ra, mặc dầu rất hiếm. Đứng trước một gãy xương,
được biết hay được nghi ngờ, của đáy sọ, một canun khẩu-hầu được ưa thích
hơn, nhưng nếu như không thể đặt được, và rằng đường dẫn khi bị tắc, sự
thiết đặt thận trọng của một ống tỵ-hầu có thể cứu được mạng sống (khi
những lợi ích hơn nhiều các nguy cơ).
Các canun được khắc thành milimet tùy theo đường kính trong và chiều dài
gia tăng tùy theo đường kính. Những phương pháp thông thường để xác định
kích thước của các canun tỵ hầu (đo tùy theo kích thước ngón út hay các lỗ
mũi trước của bệnh nhân) không tương ứng tốt với cơ thể học của các đường
khí và không đáng tin cậy. Các kích thước được dùng nơi người trưởng
thành là 6 đến 7 mm. Sự thiết đặt có thể gây nên những thương tổn ở niêm
mạc mũi và gây nên chảy máu với một tần số có thể đạt đến 30% các truong
hợp. Nếu ống quá dài, nó có thể kích thích các phản xạ thanh quản và thiệt-
hầu và gây nên co thắt thanh quản hay nôn mửa.