ALGORITHME ADVANCED LIFE SUPPORT - PHẦN 1 pot

ALGORITHME ADVANCED LIFE SUPPORT
PHẦN 1


Những mục tiêu gồm có :
- Algorithme của ALS (Advanced Life support)
- Điều trị một rung thất/tim nhịp nhanh thất không mạch
- Điều trị những nhịp khác với Rung thất/Tim nhịp nhanh thất
- Những chỉ định và những kỹ thuật của cú đấm trước ngực
- Những nguyên nhân có khả năng đảo ngược được của ngừng tim
- Vai trò của trưởng kíp lúc hồi sinh.
I/ MỞ ĐẦU
Các nhịp tim được nhận diện lúc xảy ra một ngừng tim được chia thành hai
nhóm :
- các nhịp cần một sốc điện (rung thất/tim nhịp nhanh thất không mạch)
(FV/TV).
- các nhịp không phải điều trị bằng một sốc điện (vô tâm thu và hoạt động
điện vô mạch).
Sự khác nhau chính trong việc xử trí của hai loan loạn nhịp này là sự cần
thiết của một thử khử rung nơi những bệnh nhân với rung thất/tim nhịp
nhanh thất. Những hành động tiếp theo, nghĩa là xoa bóp lồng ngực, làm chủ
đường dẫn khí và sự thông khí, sự thiết đặt đường tĩnh mạch, sự cho thuốc
adrénaline và sự nhận diện và điều chỉnh các nguyên nhân có thể đảo ngược,
đều tương tự ở cả hai nhóm.
Algorithme ALS là một phương pháp tiêu chuẩn hóa để xử trí những trường
hợp ngừng tim. Điều này có ưu điểm cho phép điều trị được thực hiện một
cách tức thời, không phải bàn bạc lâu dài. Nó cho phép mỗi thành viên của
kíp phụ trách trường hợp ngừng tim dự kiến điều tiếp theo và chuẩn bị giai
đoạn sau của quá trình hồi sinh, điều này làm gia tăng hơn nữa hiệu quả của
kíp. Mặc dầu algorithme ALS có thể áp dụng trong đa số các trường hợp
ngừng tim, nhưng những can thiệp bổ sung có thể được chỉ định đối với một

ngừng tim gây nên bởi những trường hợp đặc biệt.
Những can thiệp có tính chất cải thiện một cách khẳng định tỷ lệ sống còn là
sự khử rung sớm đối với một Rung thất/Tim nhịp nhanh thất và một RCP
nhanh chóng và có hiệu quả (đè ép ngực và thông khí). Sự xử trí cao cấp
đường khí và sự cấp thuốc không cho phép một cách chắc chắn về mặt khoa
học, cải thiện tỷ lệ sống còn lúc xuất viện sau một ngừng tim, tuy nhiên
được đưa vào trong các can thiệp ALS. Chính vì vậy, trong khi thực hiện
ALS, cần phải chú ý sự khử rung sớm và một RCP có chất lượng cao và
không được gián đoạn.








HỒI SỨC TIM-PHỐI CAO CẤP : NHÌN CHUNG


NHỮNG NGUYÊN NHÂN CÓ KHẢ NĂNG ĐẢO NGƯỢC ĐƯỢC
- Giảm oxy mô -Tràn khí màng phổi dưới áp lực
- Giảm thể tích máu - Chèn ép tim
- Giảm/tăng kali-huyết - Độc chất
- Giảm thân nhiệt - Huyết khối (mạch vành hay phổi)
II/ NHỮNG NHỊP CẦN SỐC ĐIỆN (FV/TV)
Nơi những người trưởng thành, nhịp thông thường nhất vào lúc xảy ra một
ngừng tim là một rung thất (fibrillation ventriculaire) ; nhịp rung thất này có
thể được đi trước đó bởi một thời kỳ tim nhịp nhanh thất (tachycardie
ventriculaire), một loạn nhịp chậm (bradyarythmie), hay thường ít xảy ra

hơn, bởi một tim nhịp nhanh trên thất (tachycardie supraventriculaire). Sau
khi đã xác nhận ngừng tim, phải kêu cứu (và yêu cầu mang đến một máy
khử rung) và khởi đầu RCP, bằng cách bắt đầu với những xoa bóp ngoài
lồng ngực (compression thoracique externe) với một tỷ lệ xoa bóp/thông khí
30/2. Ngay khi máy khử rung đến, phải đặt các compresses de gel auto-
adhésives hay các palettes trên thành ngực để chẩn đoán nhịp. Nếu FV/TV
được xác nhận, phải theo chuỗi động tác dưới đây.
ĐIỀU TRỊ MỘT NHỊP CẦN SỐC ĐIỆN (FV/TV)
- Hãy khử rung. Hãy cho một sốc điện 150-200 J hai pha (360 J một pha)
- Tiếp tục lại ngay xoa bóp lồng ngực (30/2) mà không phải đánh giá lại
nhịp hay tìm kiếm mạch.
- Tiếp tục RCP trong hai phút, sau đó nghỉ một lúc để kiểm tra monitoring.
1/ Nếu FV/TV vẫn còn
- Hãy cho một sốc điện thứ hai 150-360 J hai pha (360 J một pha).
- Tiếp tục lại ngay RCP và tiếp tục trong hai phút.
- Nghỉ một chút để kiểm tra monitoring.
- Nếu FV/TV vẫn còn, hãy tiêm tĩnh mạch 1mg adrénaline, sau đó cho ngay
một sốc điện thứ ba 150-360 J hai pha (360 J một pha).
- Tiếp tục lại ngay RCP và tiếp tục trong 2 phút.
- Nghỉ một chút để kiểm tra monitoring.
- Nếu FV/TV vẫn còn, hãy cho 300 mg amiodarone tiêm tĩnh mạch, sau đó
cho ngay một sốc điện thứ tư 150-360 hai pha (360 J một pha).
- Tiếp tục lại ngay RCP và tiếp tục trong 2 phút.
- Hãy cho 1 mg adrénaline tĩnh mạch ngay trước các sốc điện số lẻ tiếp theo
(5,7,9 ) hoặc mỗi 3-5 phút.
- Hãy cho một sốc điện tiếp theo sau mỗi thời kỳ RCP 2 phút và sau khi đã
xác nhận FV/TV vẫn còn tồn tại.
2/ Nếu thấy một hoạt động điện có tổ chức tương hợp với một lưu lượng tim,
kiểm tra sự hiện diện của một mạch :
- Nếu mạch hiện diện, bắt đầu điều trị sau hồi sức.

- Nếu không có mạch, tiếp tục RCP và chuyển qua algorithme không cần sốc
điện.
3/ Nếu thấy vô tâm thu (asystolie), tiếp tục RCP và chuyển qua algorithme
nhịp không cần sốc điện.
Thời hạn giữa ngừng xoa bóp và cho sốc điện phải giảm tối thiểu và chắc
chắn không được quá 10 giây. Những gián đoạn xoa bóp tim kéo dài hơn có
thể làm giảm rất nhiều những cơ may của một sốc điện phục hồi một nhịp
với tuần hoàn tự phát.
Các xoa bóp ngực được tái tục ngay sau sốc điện mà không cần kiểm tra
nhịp hay mạch, bởi vì ngay cả sự khử rung đã thành công phục hồi một nhịp
với thông máu có hiệu quả, cũng rất hiếm khi có thể bắt mạch được ngay sau
khử rung và những trì hoãn để cố ấn chẩn mạch có thể làm phương hại hơn
nữa cơ tim nếu một nhịp có hiệu quả không được phục hồi. Nếu một nhịp
với thông máu có hiệu quả được phục hồi, việc cho một xoa bóp ngực sẽ
không làm gia tăng nguy cơ tái phát rung thất. Nếu ta nhận thấy một vô tâm
thu xảy ra sau sốc điện, các xoa bóp ngực có thể gây nên lần nữa một rung
thất.
Liều lượng adrénaline đầu tiên được cho ngay sau khi xác nhận nhịp và ngay
trước khi cho sốc điện thứ ba (Chuỗi adrénaline – sốc điện – RCP – kiểm tra
nhịp); các liều adrénaline bổ sung được cho ngay trước các sốc điện số lẻ
tiếp theo (một sốc trên hai) chừng nào FV/TV vẫn tồn tại. Phải có adrénaline
sẵn sàng để tiêm nhằm làm giảm thời gian giữa ngừng xoa bóp ngực và cho
sốc điện. Adrénaline được cho ngay sau sốc điện sẽ được làm lưu thông bởi
RCP tiếp theo ngay sau sốc điện. Nếu adrénaline không sẵn sàng ngay, phải
tiêm nó sau khi thực hiện sốc điện. Trong khi thực hiện RCP, adrénaline
được cho mỗi 3-5 phút. Khi ta đổi phía trong algorithme, khi ta chuyển từ
vòng (boucle) nhịp không cần sốc điện” về phía vòng “nhịp phải sốc điện”,
liều lượng adrénaline tiếp theo phải cho trước sốc điện thứ nhất và thứ hai
tùy theo lúc mà adrénaline đã được cho lần cuối.
Khi nhịp được kiểm tra hai phút sau khi đã cho một sốc điện, nếu hiện diện

một nhịp không cần sốc điện và nếu nhịp được tổ chức (những phức hợp
xuất hiện đều đặn và hẹp), phải thử bắt mạch. Sự kiểm tra mạch phải ngắn
ngủi và sự tìm kiếm mạch chỉ được thực hiện nếu thấy một nhịp có tổ chức
được quan sát. Nếu một nhịp có tổ chức được quan sát trong một thời kỳ 2
phút RCP, đừng gián đoạn các xoa bóp thành ngực để ấn chẩn mạch trừ phi
nếu bệnh nhân cho thấy những dấu hiệu sống gợi ý sự trở lại hoạt động tim
ngẫu nhiên. Nếu có bất cứ nghi ngờ nào về sự hiện diện của một mạch lúc
thấy một nhịp có tổ chức, phải tái tục RCP. Nếu bệnh nhân trở lại hoạt động
tim ngẫu nhiên, hãy bắt đầu điều trị sau hồi sức. Nếu nhịp của bệnh nhân
thay đổi và trở nên vô tâm thu hay một hoạt động điện vô mạch, xem phần
điều trị những nhịp không cần sốc điện.
Không có một bằng cớ nào cho thấy rằng việc cho bất cứ một loại thuốc
chống loạn nhịp nào một cách thường quy trong khi ngừng tim làm gia tăng
tỷ lệ sống còn lúc xuất viện. So với placebo và lidocaine, việc sử dụng
amiodarone trong rung thất đề kháng với các sốc điện cải thiện tỷ lệ sống
còn trước mắt và số những bệnh nhân nhập viện còn sống.
Lidocaine 100 mg tiêm tĩnh mạch (hay 1mg/kg) có thể được sử dụng như
một thuốc thay thế nếu amiodarone không có sẵn, nhưng không nên cho
lidocaine nếu amiodarone đã được cho. Cho magnésium (2g tiêm tĩnh mạch
trực tiếp) đối với một rung thất đề kháng với các sốc điện nếu có chút ít khả
năng về một giảm magnésie-huyết (ví dụ một bệnh nhân được điều trị bởi
thuốc lợi tiểu). Điều quan trọng đối với một Rung thất/Nhịp nhanh thất đề
kháng với các sốc điện là kiểm tra vị trí của các điện cực hay những palette
để khử rung cũng như những tiếp xúc và chất lượng của interface, thí dụ các
compresse de gel. Thời gian của mỗi toan tính hồi sinh tùy thuộc phán đoán
lâm sàng và phải xét đến những cơ may thành công. Nếu việc bắt đầu một
hồi sinh được cho là thích hợp, thường được cho là hữu ích tiếp tục hồi sinh
lâu chừng nào bệnh nhân vẫn trong Rung thất/Nhịp nhanh thất.
Nếu có một nghi ngờ không biết nhịp là một vô tâm thu hay một rung thất có
mắt nhỏ (Fibrillation à fines mailles), thì không nên thực hiện một khử rung

; thay vì như vậy, phải tiếp tục những đè ép ngực và thông khí. Một rung
thất có mắt nh sẽ khó phân biệt với một vô tâm thu và có ít cơ may được
điều trị thành công bằng một sốc điện và phục hồi một nhịp thông máu hiệu
quả. Tiếp tục RCP chất lượng tốt có thể cải thiện biên độ và tần số của rung
thất và như thế làm gia tăng những cơ may của một khử rung có hiệu quả về
sau và do đó phục hồi lại một nhịp với thông máu hiệu quả. Cho những sốc
điện liên tiếp để khử rung điều mà ta cứ tưởng là một rung thất có mắt nhỏ
có thể làm gia tăng những thương tổn trực tiếp cơ tim bởi dòng điện, đồng
thời gián tiếp bởi những gián đoạn của luồng máu động mạch vành. Nếu
điện tâm đồ cho thấy một cách rõ ràng một rung thất thì phải khử rung.
CÚ ĐẤM TRƯỚC NGỰC (COUP DE POING PRECORDIAL)
Ta có thể cho một cú đấm trước ngực duy nhất khi một ngừng tim do FV/TV
được xác nhận một cách nhanh chóng sau một ngã quy đột ngột, xảy ra trước
các nhấn chứng và đang được monitoring, và khi một máy khử rung không
có sẵn ngay. Cú đập trước ngực chỉ được thực hiện bởi một nhân viên y tế
có kinh nghiệm trong kỹ thuật này.
Bằng cách sử dụng bờ trụ (bord cubital) của một nắm tay khép lại, hãy cho
một cú đột ngột trên phần dưới của xương ức từ một chiều cao khoảng 20
cm, và rút nắm tay ngay để tạo một kích thích tương tự với một sốc điện.
Một cú đấm trước ngực có nhiều cơ may thành công nhất trong sự biến đổi
một tim nhịp nhanh thất thành nhịp xoang. Hiệu quả của một cú đấm trước
ngực trong trường hợp rung thất ít thành công hơn nhiều : trong tất cả những
trường hợp được báo cáo thành công, quả đấm trước ngực đã được cho trong
10 giây đầu tiên sau rung thất. Hiếm có trường hợp được mô tả trong đó một
cú đấm trước ngực đã biến đổi một nhịp với thông máu hiệu quả thành một
nhịp không có thông máu hiệu quả.
III/ NHỮNG NHỊP KHÔNG CẦN SỐC ĐIỆN
Một hoạt động điện vô mạch (une activité électrique sans pouls) được định
nghĩa như một sự vắng mặt của mọi mạch có thể bắt được mặc dầu có hoạt
động điện tim. Những bệnh nhân này thường có vài co bóp cơ tim nhưng

chúng quá yếu không thể cho một mạch có thể bắt được hay một huyết áp.
Một hoạt động điện vô mạch có thể được gây nên bởi những nguyên nhân
đảo ngược có thể điều trị được. Sự sống sót sau một ngừng tim bởi vô tâm
thu hay hoạt động điện vô mạch ít có thể xảy ra trừ phi nếu một nguyên nhân
đảo ngược có thể được tìm thấy và được điều trị nhanh chóng và hiệu quả.
1/ ĐIỀU TRỊ MỘT HOẠT ĐỘNG ĐIỆN VÔ MẠCH
- Bắt đầu RCP 30/2.
- Tiêm tĩnh mạch 1 mg adrénaline đồng thời nhanh chóng thiết đặt đường
tĩnh mạch.
- Tiếp tục RCP 30/2 cho đến khi các đường khí được đảm bảo an toàn ; sau
đó tiếp tục xoa bóp ngực không gián đoạn trong khi thông khí phổi.
- Kiểm tra lại nhịp sau hai phút.
+ Nếu ta thấy một hoạt động điện có tổ chức, kiểm tra sự hiện diện của một
mạch và/hoặc những dấu hiệu sống :
- nếu một mạch và/hay những dấu hiệu sống hiện diện, bắt đầu điều trị sau
hồi sức ;
- nếu một mạch và/hay những dấu hiệu sống không hiện diện :
- Tiếp tục RCP.
- Kiểm tra lại nhịp sau hai phút và hành động tùy theo.
- Cho adrénaline bổ sung 1mg tĩnh mạch một 3 đến 5 phút (1 vòng trên hai).
+ Nếu, khi kiểm tra nhịp, ta thấy một FV/TV hãy chuyển qua vòng của
algorithme “nhịp cần một sốc điện”
+ Nếu, khi kiểm tra nhịp, ta thấy một vô tâm thu hay một nhịp hấp hối :
- Tiếp tục RCP.
- Kiểm tra lại nhịp sau hai phút và hành động tùy theo.
- Cho adrénaline bổ sung 1mg tĩnh mạch mỗi 3 đến 5 phút (1 vòng trên hai).