Điều trị tăng huyết áp pptx

Điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân
bệnh động mạch vành

Sự liên quan giữa nguy cơ bị các biến chứng tim mạch và
huyết áp ở những người đã bị nhồi máu cơ tim rất khác nhau
và đã được cho là có sự liên quan theo mô hình hình chữ J
trong 2 năm đầu sau nhồi máu cơ tim (ví dụ như có tăng
nguy cơ nghịch thường ở những người có huyết áp thấp
dưới 110/70mmHg), nhưng khi theo dõi lâu dài hơn lại thấy
có sự liên quan dương tính. Tăng tỷ lệ tử vong khi huyết áp
thấp có thể là ví dụ của quan hệ nhân quả ngược, bệnh nhân
có huyết áp thấp bởi vì bị tổn thương cơ tim trầm trọng. Tiền
sử tăng huyết áp không làm tăng tỷ lệ tử vong sau nhồi máu
cơ tim, nhưng nó dự báo bị tái nhồi máu cơ tim.


Xơ vữa động mạch v
ành
có ảnh hư
ởng đến đột
Tăng huyết áp dẫn đến các biến
chứng ở não, tim và thận thông qua
hai cơ chế chính, cả hai cơ chế này đều liên quan đến việc tăng
áp lực ở trong các động mạch. Cơ chế thứ nhất là do ảnh hưởng
lên cấu trúc và chức năng của tim và các động mạch. Cơ chế thứ
hai là do thúc đẩy sự tiến triển của quá trình vữa xơ động mạch.
Cơ chế đầu tiên là hậu quả trực tiếp của huyết áp, trong khi cơ
chế thứ hai đòi hỏi phải có sự tương tác với các yếu tố nguy cơ
tim mạch khác, quan trọng nhất là tăng cholessterol máu. Do vậy,
đột qụy liên quan chặt chẽ với những ảnh hưởng trực tiếp của
huyết áp, trong khi bệnh động mạch vành liên quan đến sự vữa

xơ động mạch. Sự liên quan giữa huyết áp với các biến cố chặt
qụy.
chẽ với đột qụy hơn là với bệnh động mạch vành. Ở các quốc gia
có nồng độ cholesterol máu thấp thì đột qụy hay gặp hơn là bệnh
động mạch vành.
Phân tích tổng hợp 61 nghiên cứu cho thấy có sự liên quan tuyến
tính chặt chẽ giữa cả huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương
với nguy cơ bị các biến chứng động mạch vành ở tất cả các
nhóm tuổi từ 40 - 89. Khi tăng mỗi 20mmHg huyết áp tâm thu (từ
115- 180mmHg) thì tăng gấp 2 lần nguy cơ bị các biến chứng.Và
với huyết áp tâm trương, nguy cơ bị các biến chứng tăng gấp đôi
khi tăng mỗi 10mmHg (từ 75-100mmHg). Có sự tương tác giữa
các yếu tố nguy cơ khác nhau, do vậy sự liên quan giữa huyết áp
tâm thu và nguy cơ bệnh động mạch vành rõ rệt hơn ở những
người có tăng cholesterol máu so với những người có cholesterol
máu bình thường. Mặc dù đã được biết rõ ràng rằng huyết áp là
một trong ba yếu tố nguy cơ chính gây ra bệnh động mạch vành
(hai yếu tố nguy cơ kia là tăng cholesterol máu và hút thuốc lá),
nhưng các biến cố động mạch vành có thể xuất hiện ở những
bệnh nhân không có cả ba yếu tố nguy cơ trên. Một phân tích
tổng hợp ba nghiên cứu lớn cho thấy có trên 90% các trường
hợp nhồi máu cơ tim có một trong ba yếu tố nguy cơ nói trên.
Khuyến cáo chính thức về điều trị bệnh nhân tăng huyết áp bị
bệnh động mạch vành là mục tiêu điều trị nên đạt trị số huyết áp
dưới 140/90mmHg, trong khi giảm huyết áp nhiều hơn có lợi hay
hại thì còn đang tranh cãi. Giả thuyết về đường cong hình chữ J
được đưa ra dựa trên các nghiên cứu cho thấy nếu huyết áp tâm
trương thấp hơn một ngưỡng nhất định (khoảng 85mmHg) có sự
tăng nghịch thường các biến cố. Người đưa ra giả thuyết giải
thích rằng bởi vì tưới máu động mạch vành được thực hiện chủ

yếu trong thời kỳ tâm trương, giảm huyết áp tâm trương quá
nhiều ở người bị bệnh động mạch vành có thể dẫn đến thiếu máu
cơ tim. Một số nghiên cứu cho các kết quả ủng hộ giả thuyết này,
bởi vì sự liên quan hình chữ J chỉ thấy ở bệnh nhân nhồi máu cơ
tim cấp nhưng không thấy ở bệnh nhân đột qụy, nơi mà câu
châm ngôn “Huyết áp càng thấp càng tốt” vẫn còn đứng vững.
Phân tích gần đây, nghiên cứu INVEST so sánh hai chế độ thuốc
ở các bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim, khẳng định rằng có sự
tăng nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân và nhồi máu cơ tim ở
các bệnh nhân có huyết áp tâm trương thấp dưới 75mmHg. Một
lần nữa không thấy có sự liên quan như vậy đối với đột qụy. Các
số liệu từ nghiên cứu Framingham cũng ủng hộ giả thuyết đường
cong hình chữ J này, nhưng không chỉ với các bệnh nhân có tiền
sử nhồi máu cơ tim mà còn ở bệnh nhân có huyết áp tâm thu cao
nhưng huyết áp tâm trương thấp. Điều đó cũng được khẳng định
qua nghiên cứu CAMELOT, khi phân chia ngẫu nhiên các bệnh
nhân có huyết áp bình thường bị bệnh động mạch vành sử dụng
amlodipine, enalapril hay giả dược. Kết quả cho thấy cả hai thuốc
đều làm giảm huyết áp, nhưng amlidipine có tỷ lệ tái phát các
biến cố so thấp hơn với nhóm dùng giả dược hay enalapril. Huyết
áp của bệnh nhân khi bắt đầu nghiên cứu trung bình
129/78mmHg và giảm được 5mmHg ở cả hai nhóm điều trị thuốc
hạ áp. Tóm lại, tại thời điểm này nên tránh giảm quá nhiều huyết
áp tâm trương ở các bệnh nhân có bệnh động mạch vành, đặc
biệt là các bệnh nhân có huyết áp tâm thu cao. Trong thực hành
lâm sàng, đây là một công việc không dễ, bởi vì rất khó sử dụng
thuốc làm giảm huyết áp tâm thu mà không làm ảnh hưởng đến
huyết áp tâm trương.