nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật swan ganz để đo áp lực buồng tim và lưu lượng tim trong tiên lượng phẫu thuật tim hở

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thăm dò huyết động là một lĩnh vực quan trọng đã được nghiên cứu áp dụng
để theo dõi hồi sức bệnh nhân trong và sau phẫu thuật. Đây là kỹ thuật nghiên cứu
các yếu tố đảm bảo vận chuyển và phân bố khối lượng máu đến các cơ quan trong
cơ thể.
Đầu những năm 70, hai chuyên gia tim mạch H. J. C. Swan và W. Ganz đã
sáng chế ra một loại catheter Swan-Ganz, nó được xem như là một cuộc cách mạng
trong việc thăm dò huyết động xâm nhập[38]. Sự xuất hiện loại catheter này là bước
tiến bộ quan trọng trong lĩnh vực nghiên cứu sinh lý học tim mạch, đặc biệt cần
thiết trong việc chẩn đoán cũng như hướng dẫn theo dõi hồi sức giai đoạn trong và
sau phẫu thuật tim hở.
Đây là một kỹ thuật xâm nhập có thể tiến hành ngay tại phòng hồi sức,
không cần thiết phải tiến hành ở phòng thông tim và không đòi hỏi nhiều trang thiết
bị tốn kém. Catheter Swan-Ganz với một bóng ở đầu xa có thể bơm lên, được luồng
vào tĩnh mạch một cách dễ dàng đi xuống nhĩ phải, thất phải và động mạch phổi và
cuối cùng được bơm bóng trong động mạch phổi.
Những ứng dụng của kỹ thuật Swan- Ganz để thăm dò huyết động đã được
áp dụng tại nhiều trung tâm hồi sức ở các nước trên thế giới để đo các áp lực buồng
tim, áp lực động mạch phổi. Đặc biệt, với catheter động mạch phổi, ta có thể đo và
tính được các yếu tố quyết định hiệu suất tim như lưu lượng tim, độ bão hoà oxy
của máu tĩnh mạch trộn, sức cản mạch máu hệ thống hoặc mạch máu phổi.
Kỹ thuật Swan-Ganz có tính chất xâm nhập nên có những hạn chế nhất định
so với các phương pháp thăm dò huyết động không xâm nhập như siêu âm tim qua
thực quản, hoặc gần đây nhất là kỹ thuật đo lưu lượng tim theo nguyên lý điện thế
sinh học qua các miếng dán điện cực ở vùng cổ-ngực[34].
Tuy nhiên, việc sử dụng catheter Swan-Ganz để chẩn đoán và theo dõi huyết
động trên lâm sàng vẫn còn rất thông dụng nhất là trong gây mê và sau phẫu thuật
tim do tính toàn diện và chính xác vì catheter động mạch phổi giúp phát hiện được
1
những bất thường về các giá trị áp lực buồng tim và các yếu tố quyết định hiệu suất
tim. J. Trauma, năm 1998, cho rằng kỹ thuật Swan-Ganz vẫn là kỹ thuật đưa lại

những thông số đánh giá huyết động một cách đáng tin cậy nhất. Nó giúp các nhà
hồi sức tiên lượng và có thái độ hồi sức đúng đắn.
Ở Việt nam, kỹ thuật Swan-Ganz chưa được áp dụng nhiều và chưa từng
được nghiên cứu ngay cả ở các trung tâm hồi sức lớn như Hà nội hoặc ở Thành phố
Hồ Chí Minh. Ở Huế, do nhu cầu phát triển của phẫu thuật tim hở ngày càng tăng,
đây là lần đầu tiên chúng tôi triển khai kỹ thuật thăm dò huyết động bằng catheter
Swan-Ganz. Do vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: "Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật
Swan-Ganz để đo áp lực buồng tim và lưu lượng tim trong tiên lượng phẫu
thuật tim hở" nhằm hai mục tiêu:
1. Khảo sát các chỉ số áp lực buồng tim, lưu lượng tim, độ bão hòa oxy của
máu tĩnh mạch trộn, sức cản của mạch máu hệ thống cũng như của mạch máu phổi
trong và sau phẫu thuật tim hở.
2. Nghiên cứu tương quan giữa các chỉ số huyết động trên với các yếu tố tiên
lượng tim mạch của Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ - Hội Tim mạch Hoa Kỳ
(ACC/AHA) và của Goldman trong phẫu thuật tim.
2
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ
- Năm 1929, Werner Forssmann là người đầu tiên chứng minh rằng có thể
luồng được catheter một cách an toàn vào trong tim người. Ông ta đã thực hiện kỹ
thuật này với mục đích ban đầu nhằm để đưa thuốc trực tiếp vào trong buồng tim.
Với sự xuất hiện catheter động mạch phổi, việc đo áp lực và lấy máu từ các buồng
tim, động mạch phổi có thể được thực hiện ở ngoài phòng Thông tim, đặc biệt hay
được áp dụng ở các trung tâm Hồi sức.
- Khái niệm sử dụng loại catheter có bóng hỗ trợ đã xuất hiện khoảng 15 năm
trước khi xuất hiện catheter Swan-Ganz. Nhưng với cái nhìn lãng mạn của một nhà
tim mạch học thì kỹ thuật này được phát triển đi xa hơn. Một buổi chiều trên bãi
biển, Bác sĩ H. J. Swan khi đang ngắm nhìn và thấy một chiếc thuyền buồm di
chuyển rất nhanh trong Vịnh Santa MonICa mặc dù lúc đó trời đang lặng gió; ông

liên tưởng đến việc phát minh ra một loại catheter có gắn một thiết bị ở đầu xa như
một cánh buồm để có thể trôi theo dòng máu một cách dễ dàng[36].
- Thử nghiệm đầu tiên được tiến hành với loại catheter có một bóng ở đầu xa
vì nó được sản xuất dễ dàng hơn. Thử nghiệm này đã đem lại thành công ngay, nên
ý nghĩ sản xuất loại catheter có cánh buồm không được thực hiện nữa. Cùng thời
gian này, William Ganz cũng nghiên cứu đo lưu lượng tim của theo phương pháp
pha loãng nhiệt. Sau đó, người ta đã sử dụng catheter này cho cả 2 mục đích trên,
nên gọi là catheter Swan-Ganz. Thiết kế cơ bản của catheter này vẫn được sử dụng
cho đến ngày nay, đặc biệt trong lãnh vực tim mạch học thăm dò huyết động.
1.2 SINH LÝ HỌC CỦA TIM
- Chức năng tim nhằm đảm bảo lưu lượng máu đến nuôi dưỡng cho toàn bộ cơ
thể. Khi khảo sát chức năng tim, người ta nghiên cứu trên các khía cạnh về áp lực
và thể tích.
3
- Chức năng tâm thu được đánh giá bởi các thông số thể tích (thể tích cuối tâm
thu, phân suất tống máu) và bởi các thông số áp lực buồng tim cũng như các mối
tương quan giữa áp lực và thể tích. Chức năng tâm trương có liên quan mật thiết với
việc đổ đầy tâm thất. Sự đổ đầy và tống máu của tâm thất trái là kết quả của nhiều
hiện tượng khác nhau. Các hiện tượng này xảy ra từ mức độ phân tử, tế bào cơ tim,
vùng cơ tim, buồng tim, đến các tạng trong khoang lồng ngực và cuối cùng là các
yếu tố làm nặng gánh tâm thất. Đánh giá chức năng tim toàn diện bằng cách đo lưu
lượng tim và phân tích những thay đổi của lưu lượng tuỳ theo các điều kiện làm
tăng gánh tâm thất[58].
1.2.1 Các áp lực buồng tim
- Thất trái được nghiên cứu nhiều nhất. Nó quyết định đến áp lực máu hệ
thống cũng như làm tiêu hao phần lớn công cơ tim. Hơn nữa, trong các bệnh lý tim
mạch hiện nay, thất trái thường bị tổn thương và bị mất chức năng nhất.
- Thất phải đảm bảo lưu lương máu lên phổi. Vai trò của thất phải chỉ là thứ
yếu ở người bình thường nhưng lại trở nên rất quan trọng ở bệnh nhân có tăng áp
lực động mạch phổi[61].

1.2.2 Chu chuyển tim
- Pha 1: Tâm thất trái được đổ đầy ở thì tâm trương để đạt được thể tích cuối
tâm trương.
- Pha 2: sự đổ đầy thất trái kết thúc, van 2 lá đóng lại, van động mạch chủ vẫn
chưa mở, tâm thất co làm tăng áp lực nhưng thể tích không thay đổi (co đẳng tích).
- Pha 3: Van động mạch chủ mở ra, thất trái tống máu vào động mạch chủ và
làm giảm thể tích cho đến khi đạt được thể tích cuối tâm thu.
- Pha 4: Van động mạch chủ đóng lại, van hai lá vẫn chưa mở ra trong khi sự
co bóp thất trái kết thúc, trong pha này áp lực hạ thấp xuống nhưng thể tích không
thay đổi (dãn đẳng tích).
Pha 1 và 4 tương ứng với thì tâm trương và những chỉ số đo được ở hai pha
này là những chỉ số của chức năng tâm trương. Pha 2 và 3 tương ứng với thì tâm thu
và đưa lại những chỉ số chức năng tâm thu[50].
4
1.2.3 Tiền gánh, hậu gánh và sức co bóp cơ tim
1.2.3.1 Tiền gánh
- Vào cuối thì tâm trương, thể tích của tâm thất là tối đa, tương ứng với tiền
gánh. Tiền gánh là tập hợp những yếu tố góp phần tác động lên thành của tâm thất
vào cuối thì tâm trương. Tiền gánh càng cao (trong giới hạn sinh lý) làm cho tốc độ
co bóp của sợi cơ tim càng lớn.
- Thể tích tâm thất cuối thì tâm trương biểu thị tiền gánh của tâm thất. Tiền
gánh được xác định bởi áp lực cuối tâm trương, hoặc đo thể tích cuối tâm trương.

- Vào cuối thì tâm trương, thất trái dãn hoàn toàn, điểm giao nhau giữa áp lực
và thể tích trên đường biểu diễn (hình 1.1) là thời điểm mà thể tích thất trái lớn nhất
và áp lực buồng thất trái cao nhất, đó là thời điểm có độ đàn hồi thất trái thấp nhất.
Độ đàn hồi giảm khi tâm thất trái bị dãn tức là có rối loạn chức năng tâm thu.
* Các yếu tố quyết định tiền gánh:
- Hồi lưu tĩnh mạch hệ thống phụ thuộc thể tích máu lưu thông, sức cản và độ
đàn hồi của tĩnh mạch. Ngoài ra, hồi lưu tĩnh mạch còn phụ thuộc vào các áp lực

trong lồng ngực, trong ổ bụng, lưu lượng tim và hệ thần kinh tự động
- Độ đàn hồi của tâm thất và của khoang màng ngoài tim cũng góp phần quyết
định tiền gánh và hiệu suất tâm trương[65].
5
A-B: Tâm thu
C-D: Tâm trương
C
Hình 1.1: Đường biểu diễn tương quan giữa áp lực và thể tích của tâm thất[50]
1.2.3.2 Hậu gánh
- Hậu gánh là áp lực tâm thất trái cần phải vượt qua để bơm máu vào trong
động mạch chủ. Ta có thể đánh giá hậu gánh bởi áp lực động mạch chủ cuối tâm
thu. Hậu gánh càng cao thì tốc độ co bóp của sợi cơ tim càng giảm.
- Vào cuối thì tâm thu, thể tích máu được tống đi bởi tâm thất trái phụ thuộc
vào áp lực động mạch chủ và sức co bóp của tâm thất. Thời điểm áp lực tăng lên do
tâm thất co bóp sẽ đạt đến áp lực tối đa (áp lực cuối tâm thu: Pts), áp lực này có khả
năng đạt được thể tích cuối tâm thu (Vts).
* Khảo sát hậu gánh trên lâm sàng:
- Huyết áp động mạch chủ tâm thu phụ thuộc vào tốc độ tống máu. Hậu gánh
phụ thuộc vào sức co bóp cơ tim: một thể tích máu nhất định được tống đi với một
tốc độ càng nhanh thì huyết áp càng cao, nghĩa là hậu gánh càng tăng.
- Độ đàn hồi động mạch: Theo Kaplan huyết áp tăng tỉ lệ thuận với thể tích
tống máu tâm thất[28].
1.2.3.3 Sức co bóp cơ tim
- Sức co bóp phản ánh tính chất tế bào cơ tim và trương lực giao cảm. Khi co
bóp tăng, sợi cơ tim bóp ngắn nhất và nhanh nhất ở một tiền gánh, hậu gánh nhất
định
- Xác định sức co bóp là rất quan trọng, nhất là với bệnh lý van tim để chỉ định
phẫu thuật vào thời điểm tốt nhất, khi chức năng co bóp sợi cơ tim còn bảo tồn[16].
- Về mặt dược lý học, cần phải lưu ý sự tác động của thuốc lên tính co bóp để
tránh dùng những thuốc có tác dụng inotrop âm tính cho bệnh nhân suy tim.

- Trên lâm sàng rất khó đánh giá riêng biệt được sức co bóp cơ tim do sự biến
thiên của tiền gánh và hậu gánh. Vì vậy, cần phải duy trì tính ổn định của hai yếu tố
này. Mặt khác, tiền gánh và hậu gánh ảnh hưởng trực tiếp đến sức co bóp cơ tim.
* Tương quan giữa Tiền gánh - Hậu gánh - Sức co bóp:
Tiền gánh quyết định một phần sức co bóp của tâm thất. Sức co bóp tăng làm
tăng lưu lượng tim và huyết áp, do đó làm tăng hậu gánh. Ngược lại, khi tăng lưu
lượng tim sẽ làm tăng hồi lưu tĩnh mạch và do đó làm tăng tiền gánh.
6
1.2.4 Phân suất tống máu
1.2.4.1 Thể tích tống máu tâm thu (VES)
- Là hiệu số giữa thể tích cuối tâm trương (Vtd) và thể tích cuối tâm thu (Vts),
hoặc bằng lưu lượng tim (QC) chia cho tần số tim (FC).
VES = Vtd - Vts = QC / FC
- Thể tích tống máu tâm thu tăng khi tiền gánh tăng (định luật Starling) và sức
co bóp tăng, ngược lại, thể tích tống máu tâm thu giảm khi hậu gánh tăng[58].
1.2.4.2 Phân suất tống máu (FE):
- Phân suất tống máu là tỉ lệ giữa thể tích tống máu tâm thu (VES) và thể tích
cuối tâm trương (Vtd) FE = VES / Vtd
Phân suất tống máu trên 60% được xem như là bình thường.
Phân suất tống máu dưới 40% được xem là có sự giảm sức co bóp của tim.
Phân suất tống máu dưới 20%: sự suy sụp chức năng tim có tiên lượng xấu.
- FE không chính xác ở bệnh lý có tiền gánh tăng cao mà không có tăng hậu
gánh đồng thời, như bệnh lý van tim có dòng phụt ngược (hở van 2 lá, hở van động
mạch chủ) hoặc thông liên thất, vì khi co bóp, tâm thất tống một phần máu vào
khoang có áp lực thấp hơn. Khi đó, FE tăng cao nếu chức năng co bóp cơ tim còn
tốt, hoặc FE bình thường thì đã tổn thương đáng kể sức co bóp cơ tim[15][51].
1.2.5 Tần số tim và nhịp tim
- Tần số ảnh hưởng đến lưu lượng tim. Lưu lượng tim ở tần số 130 lần/phút
khác với lưu lượng tim tần số 40 lần/phút hoặc thậm chí ở tần số 90 lần/phút. Hơn
nữa, tăng tần số tim còn có tác dụng inotrop dương tính nhẹ (tác dụng Bowditch).

- Loạn nhịp tim làm thay đổi lưu lượng tim đáng kể do rối loạn co bóp của tâm
thất và tâm nhĩ. Bệnh nhân rung nhĩ có lưu lượng tim giảm khoảng 15%[7].
* Các yếu tố quyết định tần số tim:
- Vai trò hệ thần kinh: trương lực giao cảm là yếu tố kích hoạt tần số tim, trái
lại tần số tim được kìm hãm bởi trương lực phó giao cảm. Ngoài ra, còn có vai trò
của các yếu tố điều hòa khác, đó là các thụ thể áp lực, hóa học và chuyển hóa.
- Vai trò thể dịch: yếu tố thể dịch là catecholamin tuần hoàn[43].
7
1.2.6 Lưu lượng tim
1.2.6.1 Định nghĩa: Lưu lượng tim (QC) đảm bảo sự vận chuyển oxy và các chất
dinh dưỡng đến tất cả các cơ quan trong cơ thể[29].
- Lưu lượng tim là tích số thể tích tống máu tâm thu (VES) với tần số tim
(FC): QC = VES x FC Chỉ số tim (IC): IC = QC / Sc (Sc: diện tích cơ thể)
- Theo Poiseuille: một dung dịch lý tưởng có độ nhớt thấp đối với dòng chảy
mỏng thì lưu lượng bằng huyết áp (P) chia cho sức cản động mạch (R): QC = P/R
1.2.6.2 Nguyên lý FICK (Adolph FICK)
- Khi chuyển hóa ổn định, tiêu thụ oxy cơ thể (VO2) là hiệu số giữa nồng độ
oxy (DAV) máu động mạch (CaO
2
) và tĩnh mach (CvO
2
) nhân với lưu lượng tim.
VO
2
= QC x DAV trong đó, DAV = CaO
2
- CvO
2
- Vì sự phân tách oxy là khác nhau ở các cơ quan phía trên và phía dưới của cơ
thể, cho nên nồng độ oxy của máu tĩnh mạch chủ trên và của máu tĩnh mạch chủ

dưới là khác nhau. Vì vậy, cần phải đo nồng độ oxy máu tĩnh mạch trong buồng
trộn, đó là tâm thất phải hoặc động mạch phổi[33][34].
Lưu lượng máu =
(khi qua một cơ quan)
Hoặc: 250 ml/phút
50 ml/lít
Tiêu thu oxy (250ml)
Chuyển hóa cơ thể
Duy trì huyết động, hô hấp
Không có đau, không run, không xúc
cảm, stress
8
Tốc độ mang đến hoặc thải trừ một chất
Hiệu số nồng độ chất đó giữa máu động mạch – tĩnh mạch
QC
=
= 5 lít/phút
Nồng độ O2 trong máu
động mạch 200 ml/lít
Phổi
1 min
250 ml

Hình 1.2: Đo lưu lượng tim theo nguyên lý FICK[50]
Nồng độ O2 trong máu
tĩnh mạch trộn 150ml/lít máu
- Nồng độ oxy (CaO
2
) trong một thể tích máu bằng tích số của lượng
hemoglobin (Hb) trong thể tích máu đó nhân với khả năng gắn kết oxy của

hemoglobin (1g Hb gắn tối đa 1,36ml oxy) và với độ bão hòa oxy (SaO
2
)
CaO
2
= Hb x 1,36 x SaO
2
CvO
2
= Hb x 1,36 x SvO
2
- Phương pháp FICK rất chính xác ngay cả khi lưu lượng tim thấp, máu tĩnh
mạch trộn không bị trộn lẫn máu động mạch vì được lấy gần mao mạch phổi[33].
1.2.7 Hiệu suất tim
1.2.7.1 Hiệu suất tâm thu
- Hiệu suất tâm thu chính là sức co bóp và trương lực trong thời kỳ co (tính
inotrop) của sợi cơ tim. Đặc tính vốn có của cơ tim là tính tự co bóp, nó tạo ra một
lực làm tăng tốc độ và biên độ co bóp của sợi cơ tim, nó không phụ thuộc vào các
điều kiện của tiền gánh, hậu gánh và tần số tim.
- Ở mức độ phân tử, khi tăng tính co bóp làm tăng tác động qua lại giữa canxi
với protein co bóp (hình 1.3). Thể tích cơ tim càng lớn, càng nhiều năng lượng cho
hoạt động co bóp và càng có nhiều thay đổi hóa học quan trọng cho sự co bóp[50]
Inotrop dương tính
Cơ tim dãn
[Ca
++
] không đổi
[Ca
++
] tăng

Thuyết kinh điển
Hiện đại
Sự bình phục

Tối ưu

Ca
++
Cơ tim
Sức co bóp
Sức co bóp
Sức co bóp
Cầu nối nhạy cảm với
Sức co bóp
9
O2 máu động mạch
200 ml / lít máu
Hình 1.3 Hoạt động co bóp sợi cơ tim ở mức độ phân tử[54]
1.2.7.2 Hiêụ suất tâm trương
- Hiệu suất tâm trương phụ thuộc trương lực trong thời kỳ dãn của sợi cơ tim
(lusitrop). Khi tâm trương có sự dãn đẳng tích và đổ đầy thất, ở mức độ phân tử, đó
là giai đoạn giảm nồng độ Ca
2+
nội bào và có sự tái bắt giữ Ca
2+
ở lưới bào tương.
- Tâm thất dãn làm biến đổi trương lực trong thời kỳ co của sợi cơ tim
(inotrop), nó quyết định tiền gánh vì tạo ra chênh áp nhĩ-thất cho sự đổ đầy thụ
động
- Thể tích cuối tâm trương của thất càng tăng thì năng lượng tạo nên do tâm

thất co càng lớn nên thể tích tống máu càng nhiều và huyết áp càng cao. Ngoài ra,
tăng thể tích cuối tâm trương làm tăng tốc độ bóp ngắn sợi cơ, sức co bóp càng
mạnh và khởi đầu cho một quá trình dãn tiếp theo (hình 1.4). Thể tích cuối tâm
trương tăng trong chừng mực nào đó có tác dụng inotrop và lusitrop dương tính[65].
Hình 1.4: Chức năng bơm của tâm thất[58]
1.2.8 Các đáp ứng sinh lý học tim mạch
- Tất cả hoạt động co cơ và hoạt động tim mạch chịu sự điều khiển của vỏ vận
động, vùng dưới đồi, trung tâm hành não, hệ giao cảm và hệ phó giao cảm. Nhịp
tim nhanh do sự tăng hoạt của giao cảm, gây tăng cao nồng độ các catecholamin
trong tuần hoàn làm tăng tính inotrop và lusitrop của cơ tim. Sự tăng hoạt giao cảm
ở cơ gây dãn mạch, ngược lại tăng hoạt giao cảm ở các cơ quan khác gây co
mạch[53].
Tiền gánh
Hậu gánh
Đổ đầy
Hiệu suất tâm trương
Tống máu
Hiệu suất tâm thu
Sức co bóp
Hiệu
suất
tim
10
Tần số tim-nhịp tim
- Đáp ứng khi thay đổi tư thế: giảm đột ngột huyết áp ở phần trên của cơ thể
và ứ trệ máu trong khoang tĩnh mạch chi dưới sẽ làm hoạt hóa các thụ thể áp lực,
mất trương lực phó giao cảm và tăng hoạt giao cảm mạnh mẽ. Ngoài ra còn gây
tăng nhịp tim, tăng tiết catecholamin gây tăng tác dụng inotrop và co mạch[64].
1.3 TỔNG QUAN KỸ THUẬT SWAN-GANZ
1.3.1 Nguyên lý

Hình 1.5: Catheter Swan-Ganz [58]
- Cathether Swan-Ganz cấu tạo ở đầu xa có một bóng nhỏ có thể bơm lên
được đưa vào tĩnh mạch chủ đến nhĩ phải, thất phải và được bơm bóng lên trong
động mạch phổi với mục đích chẩn đoán và điều trị. Kỹ thuật Swan-Ganz cho phép:
+ Đo áp lực nhĩ phải, động mạch phổi và áp lực động mạch phổi bít.
+ Nghiên cứu chức năng tim như đo cung lượng tim, đo độ bão hòa oxy ở máu
tĩnh mạch trộn và tính được sức cản của mạch máu hệ thống và phổi.
- Phần lớn các catheter làm bằng polyurethane có đường kính ngoài từ 7F đến
7,5F. Các catheter này có ít nhất 4 lỗ:
+ Một lỗ để bơm phồng bóng bằng latex nằm ở đầu xa của catheter, bóng này
cho phép đưa catheter trôi theo dòng máu đến trong động mạch phổi và để đo áp lực
động mạch phổi bít cũng như giúp để đo độ bão hòa oxy ở máu tĩnh mạch trộn.
+ Một lỗ để nhận cảm nhiệt độ (thermistance) cần thiết để đo lưu lượng tim.
11
1. Đường bên
2. Đầu gần
3. Đầu xa
4. Bơm tiêm 1,5ml
5. Sợi dẫn nhiệt
6. Lỗ gần
7. Bóng
8. Lỗ xa
+ Hai lỗ còn lại để đo những áp lực ở gần và xa. Lỗ gần để đo áp lực trong nhĩ
phải (POD) và dùng để tiêm một thể tích dung dịch có nhiệt độ khác với nhiệt độ cơ
thể khi đo lưu lượng tim. Lỗ xa để đo áp lực động mạch phổi (PAP) và áp lực động
mạch phổi bít (PAPO) và để lấy máu tĩnh mạch trộn[30][47] (hình 1.6).
- Có những cải tiến trên một số loại catheter. Có loại catheter có thể đo phân
suất tống máu thất phải (FEVD) và độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn (SvO
2

). Có
lọai để đo lưu lượng tim liên tục bằng phương pháp pha loãng nhiệt, có những loại
catheter khác có thể giúp dẫn nhịp tim (loại dẫn nhịp cho tâm nhĩ và loại cho tâm
thất). Có loại catheter động mạch phổi dành cho trẻ em[36].

- Áp lực đo được dẫn truyền theo suốt chiều dài của catheter, các robinet, một
ống nối cứng, một bộ phận cảm nhận áp lực nối vào một sợi cáp gắn vào monitor để
chuyển đổi thành đường biểu diễn áp lực. Toàn bộ hệ thống được rửa liên tục hay
không liên tục với dung dịch heparin để tránh thuyên tắc do đông máu.
- Khi đo áp lực phải kiểm tra vị trí bộ phận cảm nhận ngang mức nhĩ phải.
Nếu thay đổi vị trí bệnh nhân phải kiểm tra vị trí bộ phận này. Trước khi đo, làm
zero bằng cách mở thông bề mặt khí-nước với khí quyển, và làm nhớ lên monitor.
1.3.2 Tiến hành đo - Các giá trị - Hạn chế
- Sự phân tích huyết động bao gồm sự đo lường áp lực các buồng tim, trong
các mạch máu lớn, và các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu suất tim.
- Áp lực đo được từ lỗ gần là áp lực nhĩ phải (POD)
12
Thể tích bơm bóng # 1,25-1,5 ml
Lỗ xa để đo PAP,
PAPO khi bơm bóng
Bộ phận nhận cảm nhiệt độ
Lỗ đo áp lực thất phải
d = 19 cm
Lỗ đo POD, d = 31 cm
Lỗ gần để bơm dịch
d =30 cm
Hình 1.6: Nguyên lý, vị trí đo các áp lực buồng tim bởi catheter Swan-Ganz[30]
- Áp lực đo được từ các lỗ xa, khi bóng xẹp là áp lực động mạch phổi (PAP).
- Khi bơm phồng bóng phải cẩn thận (thể tích bơm luôn luôn dưới 1,5 ml).
Khi đó sẽ xuất hiện đường biểu diễn áp lực động mạch phổi bít (PAPO) và khi xả

bóng thì phải xuất hiện trở lại đường biểu diễn áp lực động mạch phổi[44].
- Ngoài ra, còn có các catheter đặc hiệu để đo phân suất tống máu thất phải, đo
lưu lượng tim liên tục, hoặc đo liên tục độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn.
- Khi bơm phồng bóng, máu được lấy từ lỗ xa của catheter là tương ứng với
máu động mạch (máu mao mạch phổi) có bảo hòa oxy 100% ở tình trạng sinh lý.
1.3.2.1 Áp lực nhĩ phải (POD)
- POD được coi như áp lực đỗ đầy thất phải
- POD xuyên thành biểu thị áp lực làm dãn nở buồng tim. Với độ co hồi nhất
định, áp lực này quyết định thể tích cuối tâm trương của thất phải, đó là tiền gánh.
- POD tăng do tăng thể tích tuần hoàn thật sự hoặc do co mạch làm tăng thể
tích tuần hoàn tương đối; do rối loạn chức năng thất phải (viêm màng ngoài tim co
thắt, tràn dịch màng tim, nhồi máu cơ tim); bệnh lý van 3 lá, u tim, huyết khối trong
buồng tim; hoặc do áp lực trong lồng ngực dương tính (thông khí nhân tạo).
- POD giảm do giảm thể tích tuần hoàn thật sự hoặc tương đối (tăng sức chứa
của mạch máu do dãn mạch), áp lực trong lồng ngực âm tính. POD < 6 mmHg thì
loại trừ sự tăng thể tích tuần hoàn nếu như các triệu chứng lâm sàng và huyết động
vẫn bình thường. POD cao (> 12 - 15 mmHg) gợi ý sự quá tải thể tích.
1.3.2.2 Áp lực động mạch phổi (PAP)
- Áp lực động mạch phổi tâm thu là một yếu tố làm tăng gánh thất phải.
- Trong trường hợp không có bệnh lý tim phổi , áp lực động mạch phổi cuối
tâm trương (PAPtd) cho phép đánh giá những áp lực đổ đầy ở các buồng tim trái.
Độ chênh áp giữa PAPtd và PAPO không vượt quá 5 mmHg.
- PAP tăng trong bệnh lý phổi, tăng sức cản mạch máu phổi, hẹp van 2 lá hoặc
do dòng phụt ngược qua van 2 lá, suy tim trái, lưu lượng máu tăng hoặc shunt trái-
phải. PAP giảm do giảm thể tích tuần hoàn, hẹp động mạch phổi, hẹp van 3 lá[24].
1.3.2.3 Áp lực động mạch phổi bít (PAPO)
13
- PAPO là áp lực đo được từ phần hạ lưu của bóng khi được bơm phồng, áp
lực này không phải luôn luôn tương ứng với áp lực trong nhĩ trái. Giá trị áp lực này
là trung gian giữa áp lực mao mạch phổi và áp lực nhĩ trái, trong điều kiện bình

thường, hai áp lực này có giá trị gần bằng nhau[55].


Hình 1.7. Đường biểu diễn áp lực buồng tim tương ứng vói các vị trí bóng[25]
- Đường biểu diễn áp lực động mạch phổi bít phải có dạng giống đường biểu
diễn áp lực của tâm nhĩ (sóng v). Giá trị trung bình của áp lực động mạch phổi bít
(PAPO) phải thấp hơn hoặc bằng giá trị của áp lực động mạch phổi tâm trương
(PAPD), ngoại trừ trường hợp có sự hiện diện của sóng "v" do dòng phụt ngược qua
van 2 lá[30] (hình 1.7).
- PAPO không có giá trị nhiều trong một số trường hợp như giảm thể tích tuần
hoàn nặng, khi đó các mạch máu phổi vẫn duy trì được một áp lực ở giường mao
mạch trong khi áp lực cuối tâm trương thất trái bằng 0 hoặc âm.
- PAPO tăng do quá tải dịch, suy tim trái, hẹp van 2 lá hoặc dòng phụt ngược
qua van, hẹp van động mạch chủ và nhồi máu cơ tim. Đường biểu diễn không có
sóng "a" trong trường hợp rung nhĩ, cuồng nhĩ hoặc sóng "a" đại bác khi nhịp bộ
nối. Sóng "v" lớn khi có dòng phụt ngược qua van hai lá, do suy thất trái hoặc trong
14
POD
PVD
PAPO
PAP
Vị trí bóng
trường hợp thông liên thất. Sự tăng cao biên độ cả sóng "a" và sóng "v" do tràn dịch
màng tim, viêm màng ngoài tim co thắt, suy thất trái hoặc quá tải dịch[27].
- Một cách sơ lược người ta đưa ra được 2 mục đích chính khi đo PAPO:
+ Đánh giá áp lực đỗ đầy thất trái giúp chẩn đoán rối loạn chức năng tâm
trương hoặc tâm thu thất trái (trường hợp áp lực đỗ đầy tăng cao), để chẩn đoán
tăng thể tích tuần hoàn, hoặc ngược lại để chẩn đoán giảm thể tích tuần hoàn thật sự
hay giảm thể tích tuần hoàn tương đối.
+ Đánh giá áp lực thủy tỉnh trong mao mạch phổi bằng cách xác định giá trị

trung bình của PAPO, người ta có thể phát hiện nguy cơ phù phổi. Ngoài ra, nếu đo
PAPO tâm trương (chân sóng "v" - hình 1.7), sẽ giúp đánh giá tốt nhất tiền gánh
thất trái (PtdVG: áp lực cuối tâm trương thất trái). Khi PAPO và PtdVG gần bằng
nhau, nghĩa là PAPO gần bằng áp lực thủy tĩnh mao mạch phổi, điều này báo hiệu
nguy cơ phù phổi (bình thường áp lực mao mạch phổi > PAPO)[53][66].
1.3.2.4 Đo lưu lượng tim theo kỹ thuật Swan-Ganz
- Đo lưu lượng tim bằng phương pháp pha loãng nhiệt được tiến hành bằng
cách bơm nhanh (trong vòng dưới 4 giây) vào lỗ gần của catheter (vị trí nhĩ phải)
một thể tích biết trước, thông thường là 10 ml dung dịch glucose 5 % vô khuẩn, có
nhiệt độ thấp hơn thân nhiệt bệnh nhân ít nhất là 7 độ.
Lưu lượng tim được tính bởi phương trình Stewart- Hamilton
Q = V
1
(Tb - T
1
) k
1
k
2
/Tb(t)dt
Q : lưu lượng tim Tb: nhiệt độ của máu
V
1
: thể tích dung dịch tiêm T
1
: nhiệt độ dung dịch tiêm
K
1
: trọng lượng riêng chất tiêm K
2

: là hằng số tính
Tb(t)dt: biến thiên nhiệt độ của máu theo thời gian.
- Phương trình này được tính bằng máy tính điện tử, bằng cách đo thiết diện ở
dưới đường biểu diễn sự thay đổi nhiệt độ của máu theo thời gian (hình 1.8).
- Hằng số tính K
2
tùy thuộc vào loại catheter, thể tích và nhiệt độ của dung
dịch tiêm vào, do đó cần đo lường chính xác thể tích, nhiệt độ và cách tiêm của
15
dung dịch này. Chất tiêm được khuyến cáo là dung dịch glucose 5% vì nếu sử dụng
dung dịch muối sẽ đưa lại một đánh giá dưới mức lưu lượng tim khoảng 2%.
- Lưu lượng tim thay đổi theo chu kỳ hô hấp, nhất là ở bệnh nhân được thông
khí cơ học. Thường đo vào cuối thì thở ra, khi mà lưu lượng tim ít bị ảnh hưởng bởi
các áp lực trong lồng ngực. Giá trị lưu lượng tim là trung bình của 3-5 lần đo để hạn
chế sai sót do đo bằng tay và hạn chế thay đổi lưu lượng tim theo nhịp hô hấp[29].
- Hạn chế của kỹ thuật đo lưu lượng tim (QC) theo phương pháp pha loãng
nhiệt là không chính xác khi có shunt trong tim, hở 3 lá, hoặc khi nhiệt độ không ổn
định trong động mạch phổi (trong trường hợp sau THNCT) và gây ra sự đổ đầy tăng
nhanh sau 1 loạt lần tiêm nhanh có thể dẫn đến sai sót từ 30-80%.
Hình 1.8. Đường biểu diễn pha loãng nhiệt theo lưu lượng tim[29]
* Đo lưu lượng tim liên tục: catheter được lắp đặt thêm một đường dẫn
nhiệt giúp để đo lưu lượng tim sau 3-6 phút, sau đó đo lại mỗi 30 giây. Kỹ thuật này
giúp hạn chế ảnh hưởng của chu kỳ hô hấp lên lưu lượng tim và hạn chế bơm dung
dịch không được sưởi ấm hoặc bơm dung dịch lạnh nhiều lần[34][42].
1.3.2.5 Độ bảo hoà oxy máu tĩnh mạch trộn (SvO
2
)
16
Lưu lượng tim
bình thường

Biến dạng do bị nhiễu
Lưu lượng tim cao Lưu lượng tim thấp
Tiêm sai kỹ thuật
- Diện tích S ở dưới đường biểu
diễn nhiệt độ tỉ lệ nghịch với QC.
- Khi lưu lượng thấp thì cần nhiều
thời gian hơn để nhiệt độ trở về
đường cơ bản (a), tao nên một diện
tích S lớn hơn.
- Khi lưu lượng tim cao, dung dịch
lạnh tiêm vào được vận chuyển qua
tim nhanh hơn và nhiệt độ trở về
đường (a) nhanh hơn, nên diện tích
S nhỏ hơn
S
(a)
- Ở trạng thái bình thường, máu rời cơ quan có nồng độ oxy khác nhau ở các
mô cơ quan (độ bão hoà oxy máu tĩnh mạch là 35% ở cơ tim và 90% ở thận).
- SvO
2
đo được ở động mạch phổi (khoảng 75 %) là một đặc điểm giúp đánh
giá hiệu suất toàn bộ của hệ thống tim-hô hấp.
- Để đáp ứng với những thay đổi nhu cầu oxy của các cơ quan thì cơ thể thích
ứng bằng cách tăng lưu lượng tim. Nó có thể tăng gấp 5 lần giá trị bình thường khi
cơ thể tăng nhu cầu oxy (gắng sức, run) hoặc khi giảm khả năng vận chuyển oxy.
- SvO
2
tăng cao bất thường do đầu catheter bị bít tắc hoặc do bơm phồng
bóng. Bất thường tăng áp do đầu catheter áp sát thành mạch hoặc dính fibrin ở đầu
xa của sợi quang học. Trong cả hai trường hợp, cần di chuyển và xúc rửa catheter.

80%
70%
60%
Suy tim Bình thường
Hình 1.9: Tương quan giữa SvO
2
va lưu lượng tim[47]
- Theo dõi SvO
2
đặc biệt có ý nghĩa ở những bệnh nhân có sự thiếu hụt khả
năng dự trữ của tim (suy tim mất bù). Khi suy tim, lưu lượng tim giảm, sẽ được bù
bằng cách tăng khả năng phân tách oxy để đáp ứng với sự tiêu thụ oxy cho nên
SvO
2
sẽ giảm rõ. Khi đó, cần điều trị ngay suy tim để tránh các rối loạn lâm sàng về
sau (hình 1.9).
- Tất cả những thay đổi của SvO
2
cần được đánh giá để tính đến những thay
đổi của các yếu tố đi kèm như SaO
2
, nồng độ hemoglobin, sự tiêu thụ oxy và lưu
lượng tim. SvO
2
giảm có nghĩa là do giảm lưu lượng tim hoặc do tăng tiêu thụ oxy
mất bù. Trường hợp chảy máu, SvO
2

giúp đánh giá sớm sự mất máu.
- Trong thực hành, thay đổi 10% SvO
2
so với giá trị bình thường là dấu hiệu
cần phải can thiệp về huyết động.
17
2
1
IC SvO
2
SvO
2
IC
- Đường biểu diễn SvO
2
nằm ngang
nếu IC > 2 lít/phút/m². lúc này, lưu
lượng tim thay đổi lớn thì SvO
2
vẫn
thay đổi không đáng kể.
- Đường này dốc xuống nếu IC < 2
lít/phút/m². Khi đó, nếu lưu lượng thay
đổi làm biến thiên rất lớn SvO
2
.
3
+ SvO
2
< 60% biểu thị sử dụng đáng kể đến khả năng dự trữ và sự phân tách O

2
.
+ SvO
2
< 40% biểu thị của thiếu oxy mô nặng[19][37].
1.3.2.6 Sức cản mạch máu hệ thống(RVS) và mạch máu phổi(RVP)
- Sức cản động mạch biểu thị lực cản đối với dòng chảy của máu trong lòng
mạch của tuần hoàn hệ thống hoặc tuần hoàn phổi.
- Trong vật lý, lực cản bằng độ chênh áp chia cho lưu lượng. Áp dụng để đo
huyết động, sức cản mạch máu hệ thống RVS bằng[18]:
RVS = (PAM - POD) / QC mmHg/lít/phút
Hoặc RVS = [(PAM - POD) / QC] x 80 dyn.sec.cm
-5
Sức cản mạch máu phổi: RVP = [(PAPM - POG) / QC] x 80
Vì áp lực nhĩ trái (POG) xấp xỉ với áp lực động mạch phổi bít (PAPO) nên:
RVP = [(PAPM - PAPO) / QC] x 80 dyn.sec.cm
-5
1.3.3 Biến chứng
1.3.3.1 Biến chứng do thiết lập đường tĩnh mạch trung tâm
- Tràn khí màng phổi, nhất là khi chọc tĩnh mạch dưới đòn.
- Chọc vào động mạch gây khối máu tụ chèn ép, đặc biệt nguy hiểm ở những
bệnh nhân đang được điều trị kháng đông, hoặc gây thông động-tĩnh mạch về sau.
- Thuyên tắc khí, nhất là khi giảm thể tích tuần hoàn ở bệnh nhân thở tự nhiên.
- Tổn thương thần kinh, ống ngực hoặc thủng tim, mạch máu do kim dẫn.
1.3.3.2 Biến chứng lúc luồng catheter
Rối loạn nhịp thường xảy ra khi luồng catheter ngang qua thất phải, thường
biểu hiện ngoại tâm thu thất trong đó 1-5 % có rối loạn nhịp nặng. Loạn nhịp
thường thoáng qua và thoái lui khi rút kim dẫn, catheter. Nguy cơ bloc cành phải và
có khả năng bloc nhĩ-thất hoàn toàn ở những bệnh nhân có sẵn bloc cành trái.
1.3.3.3 Biến chứng do duy trì catheter

- Nhồi máu phổi: nguyên nhân thường do huyết khối.
- Vỡ động mạch phổi: biến chứng này hiếm nhưng rất nặng.
- Nhiễm trùng catheter: chiếm tỉ lệ khoảng 10%, nguy cơ nhiễm khuẩn
catheter tăng đáng kể nếu thời gian lưu catheter kéo dài hơn 72 giờ.
18
- Tổn thương viêm nội tâm mạc: đó là một huyết khối ở thành hoặc do chảy
máu dưới nội tâm mạc. Vị trí thường xảy ra ở van động mạch phổi, tiếp theo là van
3 lá, rồi đến nhĩ phải, thất phải và thân động mạch phổi[22][35][36].
- Trường hợp hiếm gặp: vỡ dây chằng cột cơ van 3 lá, hở van động mạch phổi.
1.3.3.4 Các biến chứng khác
- Vỡ bóng đầu catheter có thể gây thuyên tắc khí hoặc thuyên tắc do mảnh vỡ.
- Dị ứng với latex là một chống chỉ định đặt catheter có bóng.
1.3.4 Chỉ định đặt catheter Swan-Ganz
- Một cách khái quát, catheter động mạch phổi được chỉ định khi có nguy cơ
xảy ra các bất thường về mặt huyết động trong quá trình gây mê và sau phẫu thuật.
Những bất thường đó có thể do tính chất phẫu thuật gây ra hoặc do từ bệnh nhân.
- Trong phẫu thuật tim mạch, catheter động mạch phổi được chỉ định trong
những trường hợp suy thất trái, hoặc có nguy cơ ảnh hưởng đến chức năng thất trái
do tính chất phức tạp phẫu thuật.
- Ở những bệnh lý phổi có làm thay đổi trương lực mạch máu phổi hoặc có
nguy cơ ảnh hưởng đến mạch máu phổi do tính chất của phẫu thuật.
- Catheter động mạch phổi rất hữu ích để phát hiện thiếu máu cơ tim ở những
bệnh nhân có bệnh lý mạch vành. Kaplan đã chứng tỏ hơn một nửa các bệnh nhân
có dấu hiệu thiếu máu cơ tim được phát hiện bởi catheter Swan-Ganz khi có thay
đổi đơn thuần áp lực mao mạch phổi; trong khi ECG là ít nhạy cảm hơn[25][66].
1.4 CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI
- Cuối thế kỷ XIX, thăm dò đánh giá huyết động trong lãnh vực Gây mê Hồi
sức đã được đề cập, bắt đầu từ phương pháp nghe tim liên tục Guedel, tiếp đến là
theo dõi áp lực động mạch xâm nhập của Peterson-Dripps phát triển năm 1949.
- Năm 1929, Werner F. là người đầu tiên sử dụng catheter trung tâm để nghiên

cứu huyết động, mở đầu lãnh vực nghiên cứu sinh lý học và sinh lý bệnh tim mạch.
- Lagerlof và Werko là những người đầu tiên đưa ra giá trị của áp lực mao
mạch phổi có vai trò phản ánh sự đổ đầy thất trái[42].
19
- Đo lưu lượng tim theo nguyên lý FICK được phát triển bởi công trình của
Cournand, sau đó, Dexter và cộng sự đã trình bày những giá trị đầu tiên về độ bão
hòa oxy của máu trong tim phải, và của máu trong động mạch phổi.
- Năm 1970, Swan và cộng sự đã đo áp lực trong động mạch phổi liên tục dựa
vào một loại catheter có thể uốn lượn được và trôi theo dòng máu nhờ có một bóng
ở đầu xa của catheter. Catheter này có tên gọi là catheter Swan-Ganz.
- Năm 1996, M. Durant nghiên cứu áp lực động mạch phổi bít (PAPO). Đó là
thông số đánh giá chính xác áp lực đổ đầy thất trái. Nếu PAPO < 12 mmHg, việc đổ
đầy chắc chắn làm cải thiện huyết động; nếu 12 < PAPO < 18 mmHg và không có
phù phổi thì cần bù dịch thêm để đạt được lưu lượng tim tối ưu.
- Năm 1998, J. Trauma kết luận Swan-Ganz đóng vai trò đáng tin cậy nhất để
đánh giá huyết động qua nghiên cứu 149 bệnh nhân; gồm: 37% bệnh lý tim mạch;
31% bệnh lý hô hấp; 19% sốc nhiễm khuẩn; và 10% bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa.
- Năm 2000, Polonen, nghiên cứu tương quan giữa SvO
2
và lưu lượng tim ở
bệnh nhân phẫu thuật tim. Mục đích, duy trì SvO
2
> 70% với phương tiện hồi sức
chủ yếu sử dụng các inotrop, kết quả cho thấy giảm rối loạn chức năng các cơ quan,
giảm thời gian nằm ở hồi sức, giảm số ngày nằm viện.
- Năm 2003, Sandham nghiên cứu 1994 bệnh nhân nguy cơ cao do phẫu thuật
được đặt Swan-Ganz; mục đích nhằm đạt các giá trị: IC = 3,5 - 4 lít/phút, PAM >
70mmHg, PAPO = 18mmHg, FC < 120 lần/phút, Hematocrit > 27%. Các phương
tiện hồi sức: bù dịch, inotrop, thuốc vận mạch và truyền máu[41].
- Năm 2004, Besnard nghiên cứu sử dụng catheter Swan-Ganz để hồi sức bệnh

nhân suy tim trái; theo dõi áp lực động mạch phổi bít để phát hiện nguy cơ phù phổi
do tổn thương hoặc phù phổi do tim mà siêu âm không phát hiện được[49][62].
- Ở Việt nam, viện tim thành phố Hồ Chí Minh đã phát triển kỹ thuật phẫu
thuật tim hở năm 1992 dưới sự bảo trợ của Giáo sư Alain Carpentier. Bệnh viện
Việt Đức - Hà nội đã thành công ca mổ tim hở đầu tiên năm 1988. Đây là kết quả
bước đầu đặt nền tảng cho sự phát triển các kỹ thuật cao trong lĩnh vực tim mạch
20
học Việt nam. Năm 1999, Bệnh viện trung ương Huế đã thành công trong việc phát
triển kỹ thuật phẫu thuật tim hở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể [11][12].
- Nguyễn Văn Việt; nghiên cứu tăng áp lực động mạch phổi đo bằng siêu âm
tim là yếu tố tiên lượng quan trọng trong phẫu thuật thông liên thất.
- Nguyễn Cửu Long, đánh giá biến đổi hình thái, chức năng thất phải và áp lực
động mạch phổi bằng siêu âm Doppler tim ở bệnh nhân bệnh phổi mạn tính[4].
- Bùi Đức Phú, phẫu thuật chủ-phổi bệnh tim bẩm sinh tím phức tạp[10][11].
- Tuy nhiên, tất cả những nghiên cứu trong nước được thực hiện không phải
trên cơ sở nghiên cứu huyết động bởi catheter Swan-Ganz.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu gồm 60 bệnh nhân được phẫu thuật tim hở tại Trung
tâm tim mạch - Bệnh viện Trung ương Huế từ tháng 05/2007 đến tháng 03/2008,
được bốc xăm ngẫu nhiên chia làm hai nhóm:
- Nhóm Swan-Ganz: bệnh nhân được áp dụng kỹ thuật Swan-Ganz: n = 30
- Nhóm KTC: đặt catheter tĩnh mạch trung tâm thông thường n = 30
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu
Những bệnh nhân được phẫu thuật thay van hoặc sữa van tim (van 2 lá, van
động mạch chủ, van 3 lá), phẫu thuật làm cầu nối chủ-vành dưới tuần hoàn ngoài cơ
thể, và có chỉ định đặt catheter Swan-Ganz, cụ thể là[47][63][64]:
2.1.1.1 Bệnh lý van 2 lá, van động mạch chủ hoặc bệnh động mạch vành có tổn
thương nghiêm trọng chức năng thất trái trước phẫu thuật, được chứng minh bởi:

- Phân độ suy tim theo NYHA ≥ III.
- Phân suất tống máu ≤ 50%, đo bởi siêu âm tim qua thành ngực.
- Đường kính thất trái cuối tâm trương ≥ 55 mm.
- Tăng áp động mạch phổi, áp lực động mạch phổi tâm thu ≥ 60 mmHg.
21
- Dày thất trái trên ECG, chỉ số Sokolop-Lyon Rv
5
+ Sv
1
> 35 mm.
2.1.1.2 Bệnh lý van tim hoặc bệnh động mạch vành đòi hỏi kỹ thuật điều trị
ngoại khoa phức tạp kéo dài, có thể làm ảnh hưởng chức năng tim nghiêm trọng:
- Phân độ suy tim theo NYHA ≥ II.
- Bệnh lý van tim có chỉ định ngoại khoa can thiệp từ 2 đến 3 van.
- Phẫu thuật can thiệp bệnh lý van tim kết hợp làm cầu nối động mạch vành.
- Bệnh động mạch vành có chỉ định phẫu thuật làm 3 cầu nối chủ-vành trở lên.
- Phẫu thuật tim kéo dài, dự tính thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể ≥ 120 phút
và/hoặc thời gian kẹp động mạch chủ ≥ 90 phút.
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
2.1.2.1 Loại trừ khi chọn bệnh
- Bệnh nhân là trẻ em < 16 tuổi
- Bệnh nhân được phẫu thuật tim hở có bệnh tim bẩm sinh.
- Bệnh nhân được cấy máy tạo nhịp (pace maker) từ trước, hoặc tiền sử rối
loạn nhịp nặng.
- Bệnh nhân được hỗ trợ tuần hoàn bởi các thiết bị cơ học như bơm bóng đối
xung trong động mạch chủ (IABP), oxy hóa qua màng ngoài cơ thể (ECMO)[60].
2.1.2.2 Loại trừ khi nghiên cứu
- Bệnh nhân còn biểu hiện nhiều các rối loạn chức năng van 2 lá và van động
mạch chủ sau phẫu thuật (xác định bởi siêu âm tim qua thực quản)[14].
- Bệnh nhân sau phẫu thuật xuất hiện hội chứng cung lượng thấp không đáp

ứng với hồi sức nội khoa và cần phải sử dụng các thiết bị hỗ trợ tuần hoàn nói trên.
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1 Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu có đối chứng
2.2.2 Các bước tiến hành
2.2.2.1 Đặc điểm chung
• Tuổi: phân thành từng khoảng cách 10 tuổi:
22
< 20 tuổi; 20-29 tuổi; 30-39 tuổi; 40-49 tuổi; 50-59 tuổi; và ≥ 60 tuổi.
• Giới: nam hay nữ, tỉ lệ nam / nữ
• Chiều cao, cân nặng
Thước đo chiều cao của Trung Quốc được gắn cùng với bàn cân. Bàn cân
hiệu TZ 20 được đặt ở vị trí cân bằng và ổn định. Bệnh nhân đứng thẳng thoải mái,
nhìn phía trước, hai chân chụm lại hình chữ V, hai ngón chân cái cách nhau 10 cm,
chỉ mặt quần áo mỏng, không đi dép, guốc, không đội mũ, không cầm bất cứ vật gì.
Đơn vị biểu thị: Cân nặng (P) = kg; Chiều cao (H) = m.
• Diện tích cơ thể (Sc): tính theo đơn vị mét vuông đo bằng thước DUBOIS.
2.2.2.2 Đặc điểm lâm sàng
• Đau ngực
- Đau ngực là lý do vào viện chủ yếu ở các bệnh nhân được phẫu thuật bắc cầu
chủ-vành. Biểu hiện cơn đau thắt ngực điển hình khi có đầy đủ 3 tiêu chuẩn sau:
(1) Đau sau xương ức có cảm giác bóp nghẹt lan lên cổ, góc hàm, vai và tay
trái, kéo dài vài phút đến dưới 20 phút.
(2) Khởi phát khi gắng sức hoặc xúc cảm.
(3) Giảm đau khi nghỉ ngơi hay khi dùng các thuốc nitrat.
- Cơn đau thắt ngực không điển hình khi có 2 trong 3 tiêu chuẩn[1][40][46].
• Triệu chứng lâm sàng điển hình nhồi máu cơ tim
Cơn đau thắt ngực thường rất dữ dội, kèm theo khó thở, hoảng hốt, cảm giác
như cái chết sắp đến gần, và thường không đáp ứng với nitrat ngậm dưới lưỡi, các
giảm đau thông thường hoặc thâm chí với cả mocphin. Thời gian cơn đau thay đổi:

kéo dài khoảng hơn nữa giờ, cơn đau có thể bị gián đoạn một cách không hoàn toàn.
Nếu không có giảm đau mạnh hoặc không được tái tưới máu vành thì cơn đau có
thể kéo dài hàng giờ hoặc cả ngày[9][45].
• Bảng 2.1. phân độ suy tim Killip bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp[23][45]
Phân độ Lâm sàng Tử vong
23
I
Không có triệu chứng suy tim xung huyết, không nghe rales
thủy triều, không nghe tiếng T
3

6 %
II
Suy tim nhẹ hoặc vừa: nghe rales lên khoảng nữa dưới ở hai
phế trường, hoặc nghe tiếng T
3

17 %
III Phù phổi: nghe rales vượt quá nữa dưới phế trường, 38 %
IV
Choáng tim: huyết áp < 90mmHg, các dấu hiệu thiếu tưới
máu ngoại vi như giảm lưu lượng nước tiểu, hoặc da lạnh ẩm,
tím, tri giác lú lẫn.
81 %
• Chẩn đoán nhồi máu cơ tim: Dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ
tim của Tổ chức Y tế Thế giới[1][5]. Chẩn đoán nhồi máu cơ tim khi có tối thiểu 2
trong 3 tiêu chuẩn sau:
- Lâm sàng cơn đau thắt ngực
- Điện tâm đồ có biến đổi ST-T theo thời gian và/hoặc tồn tại sóng Q bệnh lý.
- Men tim CK, CK-MB, Troponin T tăng ít nhất gấp 2 lần so với bình thường.

• Bảng 2.2. Chẩn đoán vùng nhồi máu[45][48]
Các chuyển đạo
điện tim
Các dấu điện tim
phối hợp
Vùng
nhồi máu
Nhánh động mạch
Tưới máu
V
1
-V
4
Trước vách
IVA sau nhánh chéo
chính đầu tiên
V
3
-V
4

Điện thế thấp ở
chuyển đạo chuẩn
Mỏm IVA đoạn xa
V
1
-V
6
, D
1

aVL Trước rộng
IVA gần, trước nơi xuất
phát nhánh chéo chính
D
1
aVL Vùng bên cao Nhánh chéo chính thứ 1
D
2
D
3
aVF
ST chênh ở V
1
-V
4,
D
1
aVL
Dưới-hoành
hoặc sau dưới
Cd hoặc Cx
V
7
V
8
V
9
Sóng R lớn, ST
chênh ở V
1

-V
3
Vùng nền hoặc
sau giả
Nhánh quặt ngược tâm
thất của Cd hoặc Cx
V
5
-V
7
Vùng bên Nhánh bên của Cx
V
5
-V
9
+ D
2
D
3
aVF ST V
1
V
3
Dưới-bên-nền Cd hoặc Cx
V
1
-V
3
+ D
2

D
3
aVF Vách sâu IVA đoạn xa và IVP
24
nhánh bao quanh đỉnh
D
2
D
3
aVF
(V
7
V
8
V
9
)

ST V
3
R V
4
R
VE V
1
Hai thất
Cd gần, nhánh vách đầu
tiên và thứ hai của IVA
IVA: liên thất trước IVP: liên thất sau Cd: vành phải Cx: động mạch mũ
• Bảng 2.3 Phân độ suy tim theo NYHA (New York Heart Association)[64]

Độ I
Bệnh nhân có bệnh lý tim nhưng không bị hạn chế hoạt động thể lực.
Hoạt động thể lực thường ngày không gây bất kỳ triệu chứng nào.
Độ II
Bệnh lý tim mạch làm giới hạn đáng kể hoạt động thể lực nhưng các
triệu chứng biến mất khi nghỉ ngơi. Hoạt động thường ngày làm bệnh
nhân mệt, khó thở, hồi hộp hoặc đau ngực.
Độ III
Bệnh lý tim làm hạn chế nhiều đến hoạt động thể lực nhưng khi nghỉ
ngơi thì bệnh nhân đỡ khó thở.
Độ IV
Bệnh lý tim làm cản trở tất cả các hoạt động thể lực. Các triệu chứng suy
tim và đau ngực có thể vẫn còn ngay cả khi nghỉ ngơi.
• Đo huyết áp xâm nhập
- Phương pháp đánh giá huyết động bằng cách theo dõi trực tiếp áp lực trong
động mạch. Với các phương tiện gồm catheter luồng trong động mạch, hệ thống
theo dõi áp lực và bộ phận chuyển đổi áp lực, người ta có thể theo dõi một cách liên
tục huyết áp hệ thống của bệnh nhân.
- Mạch đập động mạch: dạng sóng động mạch được tạo thành bởi các hoạt
động điện của tim (hình 2-1).

Hình 2.1 Các thành phần cấu thành mạch đập động mạch[25]
25
1.huyết áp tâm thu 2.đỉnh “V” xuôi
3.huyết áp tâm trương 4.đỉnh “
Λ
” ngược
Tâm thu
Tâm trương
Trung bình