nghiên cứu áp dụng kỹ thuật trích tinh trùng hỗ trợ điều trị vô sinh ở bệnh nhân vô tinh

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vô tinh (không có tinh trùng - azoospermia) là trường hợp không thấy
tinh trùng trong tinh dịch. Theo một số báo cáo trên thế giới, tỉ lệ vô tinh ở nam
giới khoảng 1% [6], [11], [19], [20], [49]. Vô tinh là một trong những nguyên
nhân gây vô sinh do nam giới 20% [15], [21].
Chẩn đoán vô tinh không khó, nhưng xác định nguyên nhân của tình trạng
này vẫn còn những khó khăn. Tuy nhiên vấn đề chính là sau khi chẩn đoán vô
tinh cần có những can thiệp để hỗ trợ cho việc điều trị vô sinh
[2], [83], [84, [85].
Lịch sử của phương pháp điều trị vô sinh hiện đại cũng chỉ mới bắt đầu
trong nửa thế kỷ XX. Tuỳ vào nguyên nhân vô sinh, các phương pháp khác nhau
được sẽ được áp dụng như kích thích buồng trứng [12], vi phẫu vòi trứng , ống
dẫn tinh, rửa lọc tinh trùng phẫu thuật nối ống dẫn tinh [15], [28], [29]. Một
trong những kỹ thuật được sử dụng phổ biến hiện nay là tiêm tinh trùng vào bào
tương trứng (ICSI: Intra-Cytoplasmic Sperm Injection ), đặc biệt tinh trùng được
lấy từ mào tinh và tinh hoàn ở bệnh nhân vô tinh [11], [52], [71], [72], [73].
Thành công đầu tiên của Palermo (1992) trong việc thụ tinh bằng cách tiêm tinh
trùng vào bào tương (ICSI) đã mở ra một kỹ nguyên mới trong điều trị những
trường hợp vô tinh do tắc nghẽn [83], [85].
Có nhiều kỹ thuật khác nhau được áp dụng để chẩn đoán cũng như lấy
tinh trùng trong những trường hợp được cho là vô tinh do tắc nghẽn như: Lấy
tinh trùng từ mào tinh bằng xuyên kim qua da (PESA), trích tinh trùng từ mào
tinh bằng vi phẫu thuật (MESA), lấy tinh trùng từ tinh hoàn bằng chọc hút
(TESA), lấy tinh trùng từ tinh hoàn bằng phẫu thuật xẻ tinh hoàn (TESE) [27],
[28], [40], [41], [42]. Đã có nhiều báo cáo nghiên cứu khác nhau về các phương
pháp trích tinh trùng để chẩn đoán và hỗ trợ sinh sản trên thế giới như Marcelli
2

F (Pháp) nghiên cứu 142 trường hợp vô tinh có tiền sử tinh hoàn ẩn [69],
Houwen J( Hà Lan) ,cũng đã có nghiên cứu so sánh giữa TESA và TESE ở bệnh
nhân vô tinh cần hỗ trợ sinh sản bằng ICSI [54], Kanto S (Nhật) nghiên cứu hoạt
hoá tế bào mầm tinh thành tinh trùng với phương pháp TESE [58], và một số tác
giả khác cũng đã áp dụng các kỹ thuật này trong chẩn đoán và hỗ trợ điều trị vô
sinh [34], [37], [68], [ 71], [90].
Báo cáo kết quả thực hiện kỹ thuật MESA ISCI cho 44 cặp vợ chồng tại
Khoa Hiếm muộn Bệnh viện Từ Dũ cho kết quả 19 cặp có thai lâm sàng, đạt tỷ
lệ 43,1% [9]. Nguyễn Đình Tảo và cs, Học viện quân y đã nuôi cấy thành công
tế bào mầm từ những tế bào sinh tinh, thành tinh trùng trưởng thành phục vụ hỗ
trợ điều trị vô sinh [22].
Gần đây Khoa Ngoại Tiết niệu và Đơn vị Vô sinh hiếm muộn thuộc
Khoa Phụ sản Bệnh viện Trung ương Huế đã thực hiện phương pháp trích tinh
trùng để chẩn đoán và hỗ trợ điều trị vô sinh cho bệnh nhân vô tinh [2], [8]. Cho
đến nay ở trong nước đã có một số cơ sở khác áp dụng chẩn đoán hỗ trợ điều trị
vô sinh [9], [15], [16]. Tuy nhiên đây vẫn còn là một lĩnh vực còn mới, đòi hỏi
kỹ thuật cao không phải mọi cơ sở y tế đều thực hiện được. Những kinh nghiệm
thu được cũng khác nhau [2], [8], [22], [28], [29]. Do đó, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu áp dụng kỹ thuật trích tinh trùng hỗ trợ điều
trị vô sinh ở bệnh nhân vô tinh”.
Với các mục tiêu sau:
1 Khảo sát lâm sàng, cận lâm sàng bệnh vô sinh do vô tinh
2 Đánh giá kết quả trích tinh trùng hỗ trợ điều trị vô sinh.
3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CƠ QUAN SINH SẢN NAM GIỚI
1.1.1. Tinh hoàn

1.1.1.1. Phát triển phôi thai
Từ tuyến sinh dục đến tinh hoàn. Khi phôi thai được 4 tuần tuổi, tuyến
sinh dục chưa biệt hoá chính là gờ sinh dục nằm giữa trung thận và mạc treo
lưng của ống ruột (Bergmann 1999). Gờ sinh dục xuất phát từ một sự tăng sinh
của biểu mô mầm cơ thể. Cuối tuần lễ thứ 6 của phôi thai, tế bào mầm nguyên
thuỷ di chuyển vào trong tuyến sinh dục (Hình 1.1). [3], [7], [19], [23] .








Hình 1.1. Phát triển trong thời kỳ phôi thai của tinh hoàn [3]
Vào tuần lễ thứ 7 của phôi thai, có thể nhận biết được tinh hoàn đang phát
triển dựa vào sự hình thành của các dãi mầm thứ phát từ các tế bào mầm và tế
bào sinh dưỡng (Tế bào tiền Sertoli). Sự phát triển từ tuyến sinh dục chưa biệt
hoá đến tinh hoàn được điều khiển trước tiên bởi gen SRY thuộc nhiễm sắc thể
Y và các gene khác, hiện nay mới chỉ nhận diện được một số như gen DAX - 1,
SOX - 9, WT - 1, SF - 1 (Veitia và cộng sự, 2001). Đầu tuần lễ thứ tám, nhờ có
sự sản xuất testosteron từ tế bào Leydig của phôi thai giúp hình thành mào tinh
4

Hình 1.2. Giải phẫu mào tinh
và tinh hoàn [3]

hoàn, ống dẫn tinh và túi tinh từ ống Wolf và sự to ra của dương vật và bìu dái.
Tuyến tiền liệt, niệu đạo và tuyến hành niệu đạo phát triển từ xoang niệu dục,
cũng dưới tác dụng của testosteron hoặc sản phẩm chuyển hoá 5 

dihydrotestosteron [3], [19], [20], [23].
Sự đi xuống của tinh hoàn Đến hết 3 tháng giữa của thai kì thì thường có
sự đi xuống của tinh hoàn dưới ảnh hưởng của testosteron, đi từ vùng thắt lưng
trên xuống vùng bẹn. Cuối thai kì, tinh hoàn phải đi xuống lọt hẵn vào trong bìu.
Sự đi xuống hoàn toàn của tinh hoàn được xem như là dấu hiệu đủ tháng của trẻ
sơ sinh. [3], [4].
1.1.1.2. Giải phẫu học
- Tinh hoàn nam giới có hình dạng
giống như hạt đậu với thể tích trung bình 12
-30 ml. Hai tinh hoàn nằm trong bìu và
được bao quanh bởi tổ chức lỏng lẻo. Chủ
mô tinh hoàn được bao quanh trực tiếp bởi 1
lớp vỏ chắc, lớp vỏ trắng (Tunica
albuginea). Từ lớp này phát triển những
vách liên kết trong tinh hoàn và chia tinh
hoàn thành nhiều tiểu thuỳ. Mỗi thuỳ bao
gồm nhiều ống sinh tinh xoắn (Tubuli
seminiferi contorti), những ống này sẽ đi qua một đoạn ống thẳng, gắn đổ vào
trong lưới tinh hoàn (Retetestis). [3], [4] , [23].
- Ống sinh tinh (Tubuli seminiferi). Giữa các ống sinh tinh là mô liên kết
kẽ bao gồm mạch máu, thần kinh và tế bào Leydig. Ống sinh tinh được ngăn
cách với mô kẽ bằng một vách ống xếp thành nhiều lớp. Các ống sinh tinh chứa
các tế bào mầm sinh dục ở nhiều giai đoạn phát triển khác nhau và các tế bào
5

Sertoli, chúng là những tế bào hỗ trợ có một vai trò đặc biệt trong sự hình thành
hàng rào mạch máu - tinh hoàn. [3], [23].

Hình 1.3. Giải phẫu cơ quan sinh dục nam [17].
1.1.1.3.Sinh lý học

Sự sinh tinh và sự trưởng thành tinh trùng
Quá trình sinh tinh trùng (Spermatogenese) được định nghĩa là một quá
trình phát triển tế bào mầm sinh dục nam từ tinh nguyên bào cho đến tinh trùng
trưởng thành. Quá trình trưởng thành của tinh trùng (Spermiogenese) được định
nghĩa chỉ là giai đoạn cuối của quá trình sinh tinh trùng tức là sự phát triển từ
tinh tử đến tinh trùng trưởng thành ( Hình 1.4.) [3], [30].
Tinh nguyên bào (Spermatogonien): Quá trình sinh tinh xảy ra trong các
ống sinh tinh theo hướng hướng tâm, khởi đầu từ tinh nguyên bào xuất phát từ
màng đáy của ống sinh tinh. Tuỳ theo khả năng bắt màu thuốc nhuộm mà người
ta phân ra tinh trùng nguyên thủy typA bắt màu lạt, typ A bắt màu đậm và typ B.
Tỷ lệ các tế bào mầm này được duy trì nhờ hiện tượng phân chia nguyên phân
6

Sau khi tinh nguyên bào type B phân chia gián phân xong thì xuất hiện các tế
bào lớn nhất của biểu mô mầm, gọi là tinh bào sơ cấp. [4], [23] ,[30].

Hình 1.4. Quá trình sinh tinh trùng và trưởng thành tinh trùng [23]

Tinh bào sơ cấp (Spermatozyten): Tinh bào sơ cấp bước vào quá trình
giảm phân và qua đó thành phần nhiễm sắc thể lượng bội giảm xuống còn một
nửa. Sau lần giảm phân I, tinh bào sơ cấp sẽ tạo thành hai tinh bào thứ cấp có
thành phần nhiễm sắc thể đơn bội gồm 22 nhiễm sắc thể thường và 1 nhiễm sắc
thể giới tính [4], [23], [30].
Tinh Tử (Spermatiden): Tinh bào thứ cấp qua lần giảm phân thứ hai rất
nhanh và hình thành 2 tinh tử chứa 22 nhiễm sắc thể thường và 1 nhiễm sắc thể
giới tính, nằm xa nhất về phía lòng ống sinh tinh [4], [23], [30].
Tinh trùng trưởng thành (Spermatozoen): Bước cuối cùng của quá trình
sinh tính, tinh từ trải qua quá trình trưởng thành tinh trùng (Spermiogenese) và
phát triển thành tinh trùng trường thành
Ba bước quan trọng của quá trình hình thành tinh trùng là:

- Sự cô đặc nhân
- Hình thành cực đầu tinh trùng
7

- Hình thành đuôi tinh trùng
Sự sắp xếp hình thành xoắn ốc của quần thể tinh nguyên bào bên trong
ống sinh tinh tạo ra một hệ thống các vòng xoắn ốc chồng lên nhau và cuộn vào
nhau, những vòng xoắn ốc đó chắc các tế bào mầm sinh dục ở nhiều giai đoạn
phát triển khác nhau. Do đó, trên một mặt cắt ngang qua ống sinh tinh ta luôn
bắt gặp nhiều giai đoạn phát triển khác nhau của từng dòng tế bào.
Chu kì sinh tinh kéo dài khoảng 16 ngày. Ở người trưởng thành, quá trình
biệt hoá từ tế bào nguyên thuỷ thành tinh tử (Spermatiden) cần phải mất 4 chu
kỳ, tương đương 64 ngày. Tinh trùng trưởng thành là bước biệt hoá cuối cùng
của quá trinh sinh tinh và nằm trong lòng tiểu quản sinh tinh. Từ đây, tinh trùng
đi qua tinh hoàn vào mào tinh, và trong quá trình di chuyển qua mào tinh - kéo
dài khoảng 2 đến 11 ngày chúng tiếp tục hoàn thành các quá trình trường thành
tiếp theo [4], [23], [30], [49], [51], [89].
Tinh Trùng
Tinh trùng người gồm có phần đầu, phần giữa và phần đuôi. Đầu tinh
trùng chứa nhân bào và khoảng 2/3 đầu tinh trùng được bao phủ thể cực đầu
(Acrosom), cực đầu chứa nhiều enzym khác nhau và những enzyme này có vai
trò quan trọng trong quá trình thụ tinh. Tinh trùng được chia thành các phần cổ,
phần giữa, phần chính và phần cuối. Phân giữa tinh trùng chứa các ty thể sắp
xếp theo hình xoắn ốc, chúng có vai trong quan trọng trong sự di chuyễn của
tinh trùng. Khi cắt ngang qua phần chính của đuôi tinh trùng chúng ta thấy có
các vi của trụ giữa (axon) được sắp xếp một cách đặc thù gọi là kiểu cấu trúc
9+2 [4], [19], [30], [49], [51].
1.1.2. Mào tinh
1.1.2.1.Giải phẫu học
Mào tinh nối với tinh hoàn qua lưới tinh hoàn và nằm dọc ở mặt sau bên

tinh hoàn. Mào tinh hoàn bao gồm từ 10 - 12 ống xuất (Ductili efferentes) xuất
8

phát từ lưới tinh hoàn cùng với một ống mào tinh. Ở một người đàn ông trưởng
thành, chiều dài tổng cộng của các ống này lên đến 5-6 m. Cả về mặt hình thái
lẫn chức năng, người ta chia mào tinh thành các vùng khác nhau [3], [23].
1.1.2.2. Sinh lý học
Trong mào tinh, một mặt các ion Na
*
và nước được hấp thu phụ thuộc vào
estrogen từ tinh dịch, mặt khác, biểu mô mào tinh cũng có hoạt động chế tiết rất
mạnh, phụ thuộc androgen, nhờ đó mà tinh trùng trưởng thành được bảo tồn tốt
trong thời gian chờ đến lúc phóng tinh. Các sản phẩm chế tiết có thể được xác
định với ý nghĩa là chất chỉ điểm của mẫu xuất tinh.
α – Glucosidase là chất chỉ điểm quan trọng nhất (theo Cooper và Yeung
2000). Chất này được tổng hợp chủ yếu từ biểu mô mào tinh hoàn và được tiết
ra với nồng độ cao trong dịch mào tinh hoàn. Do vậy, nó có thể dùng để chẩn
đoán bệnh không có tinh trùng do tắc nghẽn 2 bên. Vai trò của loại protein này
đối với chức năng của tinh trùng cho đến nay vẫn chưa được biết [4], [23].
1.1.3. Túi tinh
1.1.3.1. Giải phẫu học
Túi tinh (Vesicula seminales) là một cơ quan kép, phát triển từ đoạn xa
của hệ thống ống Wolff và nằm giữa bàng quang và trực tràng. Các đường ra
của túi tinh đổ vào các bóng ống dẫn tinh, đoạn cuối của ống này dài khoảng
2cm tính đến khe đổ vào cổ tuyến tiền liệt được gọi là ống phóng tinh [3], [23].
1.1.3.2. Sinh lý học
Dịch tiết: Biểu mô tuyến có hoạt động chế tiết mạnh. Dịch tiết của túi tinh
chiếm 50-80% thể tích tinh dịch. Trong 1 lần xuất tinh có khoảng một nửa chất
tiết trong túi tinh được phóng đi. Dịch tiết có màu vàng do nó có chứa chất
Flavoproteine.

Fructose: Thành phần chính của dịch tiết túi tinh là đường Fructose, được
tạo thành qua chất trung gian Sorbit tạo thành từ đường Glucose và được đưa vào
9

trong tinh dịch. Quá trình chuyển hoá này phụ thuộc vào androgen. Tuy nhiên
những yếu tố như tần số xuất tinh, thời gian dự trữ, nồng độ Glucose huyết thanh
hoặc nồng độ fructose trong dịch tiết túi tinh dịch cũng có thể ảnh hưởng. Bên
cạnh fructose, dịch tiết có đặc tính nhầy và kiềm này (pH 7,6-8,0) cũng có chứa
các điện giải, enzym, Prostaglandine và đường glucose [4], [23], [30].
1.1.4. Tuyến tiền liệt
1.1.4.1. Giải phẫu học
Tiền liệt là một tuyến lớn bằng hạt dẻ, nằm dính vào phần dưới bàng
quang, mặt sau của nó nằm tựa lên bóng trực tràng và mặt trước của nó được cố
định với xương chậu. Tuyến tiền liệt dài khoảng 3cm tính theo đoạn niệu đạo
tiền liệt tuyến. Khoảng 15-30 ống tuyến tiền liệt ( Ductili prostatici) đổ vào ở
trên bề mặt và bên cạnh lồi tinh (Colliculus seminalis) cổ túi tinh cạnh túi tinh.
[3], [26].
1.1.4.2. Sinh lý học
Tuyến tiền liệt 1 phần có chức năng của một cơ thắt. Nó nằm ở đáy cổ
bàng quang giữa 2 cơ thắt niệu đạo. Cả những cơ trơn sắp xếp theo vòng tròn ở
cổ bàng quang lẫn cơ thắt trước tiền liệt đều có vai trò phóng thích dịch tiết của
tuyến tiền liệt và ngoài ra nó còn bảo đảm cho sự kiềm chế nước tiểu. Cấu trúc
cơ bắt ngang qua phần trước và phần trước bên của tuyến tiền liệt lớp cơ có
những thớ chung hoà với những thớ cơ thắt ngoài niệu đạo có chức năng độc
đáo nhất trong việc kiềm chế và nó chỉ tham gia một cách gián tiếp vào sự
phóng thích chất tiết của tiền liệt tuyến. Dịch tuyến tiền liệt chiếm 15-30% tinh
dịch là chất dịch loãng, không màu và có tính acid nhẹ (pH 6,8- 7,2 ). Ngoài ra
dịch tiết này còn chứa lipid, protease, pholyamine, immunglobuline, protein
huyết thanh và rất nhiều enzym, trong đó có một vài chất có thể được định lượng
để khảo sát chức năng của tiền liệt tuyến.

10

Để có được sự phát triển và hoạt động chức năng giới tính đặc thù bình
thường của các cơ quan ở hệ thống sinh dục nam giới, đòi hỏi phải có quá trình
biệt hoá chính xác, ngay từ quá trình phát triển bên trong tử cung và sau khi sinh.
Sự điều hòa các quá trình này do tác động của cả các cơ chế tự tiết và cận tiết.
Tế bào Leydig ở mô kẽ của tinh hoàn sản xuất hóc môn sinh dục nam
testosteron. Sự phát triển tế bào mầm nam giới từ tinh nguyên bào đến tinh trùng
trưởng thành diễn ra trong các ống sinh tinh. Sự hình thành tinh dịch lần lượt do
dịch tiết của mào tinh hoàn, túi tinh và tuyến tiền liệt [3], [4], [17], [23], [30].
1.2. QUÁ TRÌNH TRƢỞNG THÀNH CỦA TINH TRÙNG Ở MÀO TINH
Trong quá trình di chuyển trong mào tinh, tinh trùng trải qua quá trình
trưởng thành sau cùng với nhiều biến đổi về hình thái, sinh hoá, sinh lý và
chuyển hóa.
- Về hình thái: mất đi các túi bào tương thừa, hình thái và kích thước cực
đầu ổn định.
- Về sinh hoá: cấu trúc glyprotein màng tinh trùng thay đổi, để dễ nhận
diện trứng và xúc tiến các phản ứng khi gặp trứng
- Về chuyển hóa: tăng chuyển hóa, tinh trùng tăng vận động. Từ khả năng
di động yếu, không đồng bộ và không có định hướng ở tinh hoàn, tinh trùng
trong mào tinh di động nhanh hơn và có định hướng. Khả năng di động của tinh
trùng tăng dần trong thời gian tinh trùng di chuyển dọc theo mào tinh.
- Về sinh lý: tinh trùng ở đuôi mào tinh có khả năng thụ tinh cao hơn tinh
trùng ở đầu mào tinh.
Như vậy, tổng cộng phải mất khoảng 10-12 tuần để sự hình thành tinh
trùng từ tinh nguyên bào dự trữ trong ống sinh tinh đến giai đoạn trưởng thành
hoàn toàn và chuẩn bị để xuất tinh ở mào tinh.
Tinh trùng vừa sản xuất ở tinh hoàn hay ở đầu mào tinh có khả năng thụ
tinh rất kém. Trước đây, vào những năm 80, người ta lấy tinh trùng sinh thiết từ
11

mào tinh để thụ tinh nhân tạo cho vợ hoặc làm thụ tinh trong ống nghiệm. Tỉ lệ
thụ tinh trứng và tỉ lệ thành công thường rất thấp. Tuy nhiên, đến năm 1993, khi
kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương trứng (ICSI) ra đời và chứng minh được
hiệu quả, tinh trùng lấy từ tinh hoàn hoặc đầu mào tinh được tiêm thẳng vào tế
bào noãn để tạo phôi. Đối những trường hợp không có tinh trùng do tắc nghẽn,
kỹ thuật này đã cho kết quả thành công gần tương đương với ICSI bằng tinh
trùng trong tinh dịch (Silber, 1999) [83]. Điều này chứng tỏ tinh trùng từ mào
tinh và tinh hoàn đã trưởng thành đủ về nhân và tế bào chất để có khả năng thụ
tinh noãn khi đi vào được tế bào noãn bằng sự hỗ trợ của ICSI. Như vậy, sự
trưởng thành của tinh trùng trong mào tinh có thể chỉ đơn thuần là cung cấp khả
năng tự di chuyển và khả năng nhận và tự thụ tinh noãn trong đường sinh dục nữ
[3], [4], [23], [30], [83].
1.3. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN QUÁ TRÌNH HÌNH THÀNH
TINH TRÙNG
Rất nhiều nghiên cứu để tìm những yếu tố ảnh hưởng đến quá trình hình
thành tinh trùng. Người ta cũng đã xác định được nhiều nguyên nhân trong môi
trường sống, chế độ làm việc, sinh hoạt, nghề nghiệp, hóa chất… có ảnh hưởng
trực tiếp hoặc gián tiếp đến quá trình sinh tinh.
Dù vậy, cho đến nay, đa số các trường hợp thiểu năng tinh trùng đều rất
khó xác định rõ ràng nguyên nhân. Điều này dẫn đến nhiều khó khăn trong quá
trình chẩn đoán và điều trị. Tuy nhiên, các hiểu biết về các tác nhân ảnh hưởng
đến quá trình sinh tinh sẽ giúp ích rất nhiều trong việc dự phòng vô sinh nam
[21], [30], [88].
1.3.1. Chế độ ăn uống
Chế độ ăn thiếu một chất như: vitamin A, vitamin E, một số acid béo, acid
amin và kẽm có thể ảnh hưởng trực tiếp lên tinh hoàn và gây giảm sinh tinh.
Thiếu vitamin B có thể hưởng đến quá trình sinh tinh do ảnh hưởng trực tiếp lên
tuyến yên và gián tiếp lên tinh hoàn [21], [30], [51].
12

Gần đây nhiều quan điểm cho rằng các thức ăn hiện đại thường chứa
nhiều gốc hóa học có tính estrogenic yếu, nếu tích tụ lâu ngày, có thể ức chế
sinh tinh. Đây có thể là một trong những nguyên nhân chính của hiện tượng
giảm chất lượng tinh trùng của nam giới đang được báo động [21], [30].
1.3.2. Nhiễm trùng
Một số trường hợp vô sinh nam do giảm sinh tinh trùng sau biến chứng
viêm tinh hoàn của bệnh quai bị. Biểu mô sinh tinh bị ảnh hưởng hay bị hủy
hoàn toàn có thể do tác động trực tiếp của nhiễm trùng, do hiện tượng viêm, tăng
nhiệt độ hoặc do phản ứng miễn dịch sau khi hàng rào máu – tinh hoàn bị phá
hủy [30].
1.3.3. Tăng nhiệt độ tinh hoàn
Ở người, nhiệt độ ở bìu thường thấp hơn thân nhiệt khoảng 2
o
C. Trong
trường hợp tinh hoàn không xuống hoặc tinh hoàn ẩn, quá trình sinh tinh sẽ bị
ngưng lại. Trong thực nghiệm, người ta thấy cấu trúc mô học của tinh hoàn sẽ
thay đổi nếu tinh hoàn không xuống.
Sốt trên 38,5
o
C có thể ức chế quá trình sinh tinh trong thời gian 6 tháng
(WHO, 2000) [89]. Ngoài tác dụng ức chế sinh tinh, nhiệt độ cao có thể gây tổn
thương ADN của tinh trùng. Thonneau và CS. (1998) thực hiện phân tích trên
nhiều báo cáo đã ghi nhận tăng nhiệt độ làm giảm sinh tinh và tăng tỉ lệ tinh
trùng dị dạng. Tác giả này cũng cho rằng ở những tài xế lái xe đường dài, có thể
do tư thế ngồi lâu và điều kiện làm việc khiến nhiệt độ bìu tăng, dẫn đến giảm
sinh tinh và vô sinh [21], [23], [30], [88].
1.3.4. Môi trƣờng sống và làm việc
Nhiễm độc một số kim loại nặng như chì, cadmium và thủy ngân có thể
gây giảm sinh tinh và gây vô sinh (Alexander và cs., 1996). Hút thuốc nhiều và

uống rượu cũng có thể ảnh hưởng trực tiếp là giảm sinh tinh (Hruska và cs.,
13

2000). Nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ cũng cho thấy chất lượng tinh
trùng giảm ở những người hút thuốc lá và uống rượu [30], [49], [51]. [88], [89].
Các thuốc trừ sâu, diệt cỏ có thể gây ảnh hưởng lên quá trình sinh tinh.
Đặc biệt, dioxin cũng được ghi nhận có tác động lên quá trình sinh tinh và có thể
gây vô sinh. Quá trình sinh tinh trùng rất nhạy cảm với nhiều loại hóa chất có
nguồn gốc công nghiệp và nông nghiệp [30]. [88].
Thuốc trừ sâu và các dung môi hữu cơ đã được nhiều nghiên cứu chứng
minh có tác động xấu đến quá trình sinh tinh và làm giảm số lượng và chất
lượng tinh trùng. Các tác động có thể trực tiếp lên quá trình sinh tinh ở tinh
hoàn, sau tinh hoàn hoặc lên các tuyến sinh dục phụ. Một số thuốc trừ sâu đã
được ghi nhận cụ thể gây giảm tinh trùng như DBCP, chlordecone, ethylene
dibromide. Những dung môi hữu đã được ghi nhận có ảnh hưởng đến quá trình
sinh tinh trùng: glycol ethers, carbon disulphide, perchloroethylene, 2-
bromopropane [30], [88].
Người ta ghi nhận rằng các thuốc trừ sâu có thể có tác dụng độc trực tiếp
lên tinh hoàn. Một số khác ảnh hưởng quá trình sinh tinh do chúng có tác dụng
tương tự như nội tiết tố (Cheek và McLachlan 1998). Hầu hết dung môi hữu cơ
có tác dụng độc trực tiếp lên tinh hoàn [49], [51], [88].
Trong một nghiên cứu tại Việt nam, kết quả khảo sát cũng cho thấy nhóm
nghề nghiệp có tiếp xúc với thuốc trừ sâu, các thông số về mật độ, độ di động và
hình dạng bình thường đều giảm so với nhóm không tiếp xúc [21], [30].
Mặc dù chưa có các nghiên cứu có giá trị để xác định ảnh hưởng của
dioxin trên quá trình sinh tinh của ngươi, báo cáo của Tổ chức sức khỏe thế giới
(WHO, 2000) gần đây về tác hại của dioxin trên sức khỏe cho thấy trên động vật
thực nghiệm cho thấy làm giảm số lượng tinh trùng ở chuột [21], [30], [89].
14

1.3.5. Ảnh hƣởng của phóng xạ
Tinh nguyên bào trong giai đoạn phân chia rất nhạy cảm với phóng xạ,
trong khi tinh nguyên bào gốc, tinh tử và tinh trùng ít bị ảnh hưởng hơn. Tuy
nhiên, nếu tiếp xúc với phóng xạ cường độ cao, tất cả các loại tế bào sinh tinh
đều bị ảnh hưởng có thể dẫn đến vô tinh không hồi phục. Gần đây, có báo cáo
cho rằng việc sử dụng điện thoại di động cũng có thể ảnh hưởng đến quá trình
sinh tinh trùng.
Khi các tinh nguyên bào bị chết do phóng xạ với cường độ thấp, quá trình
sinh tinh vẫn tiếp diễn với số lượng tinh bào được sinh ra giảm, dẫn đến giảm
tinh trùng. Khi đó, các tinh nguyên bào gốc sẽ tăng phân chia để bù lại số lượng
tinh nguyên bào bị hủy, nhưng thời gian phục hồi hiện tượng sinh tinh bình
thường thường kéo dài rất lâu. Nói chung cường độ phóng xạ càng cao thì thời
gian hồi phục càng lâu, có thể nhiều năm hoặc không hồi phục.
Ngoài ra, mặc dù quá trình sinh tinh có thể hồi phục nhưng phóng xạ có
thể gây tổn thương nhiễm sắc thể và gây bất thường ở thế hệ sau. Do đó, ở
những bệnh nhân xạ trị để điều trị ung thư, người ta có thể trữ lạnh tinh trùng
trước khi xạ trị để duy trì khả năng sinh sản của bệnh nhân [25]. Khả năng trữ
lạnh tinh trùng và sử dụng sau đó để điều trị vô sinh đã được áp dụng thành công
tại Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ từ năm 1995 (HM Tường và cs., 2000) [28], [29],
[30], [31].
1.3.6. Từ trƣờng
Người ta ghi nhận rằng từ trường với tần số thấp và cường độ cao có thể
gây tổn thương quá trình sinh tinh. Một nghiên cứu khác, năm 2001, cũng đã ghi
nhận từ trường điện có thể là nguyên nhân ảnh hưởng đến sinh tinh và gây vô
sinh nam. Từ trường còn được quan niệm là “phóng xạ từ trường”. Trong môi
trường sống hiện này, từ trường chủ yếu được tạo bởi các thiết bị điện gia dụng,
thiết bị điện công nghiệp hoặc đường dẫn truyền điện. Các dạng từ trường này
15

có sự thay đổi về tần số, cường độ và bước sóng. Người ta cho rằng từ trường có

tần số thấp, cường độ cao có thể ảnh hưởng đến quá trình sinh tinh. Gần đây,
người ta cho rằng từ trường do điện thoại di động gây ra với tần số cao và cường
độ trung bình cũng có thể ảnh hưởng gián tiếp đến quá trình sinh tinh do tác
động lên tuyến yên [4], [21], [30].
1.3.7. Các thuốc điều trị các bệnh lý nội khoa
Theo WHO (2000), một số thuốc được ghi nhận có thể ảnh hưởng đến
sinh tinh như nội tiết tố, cimetidine, sulphasalazine, spironolactone,
nitrofurantoin, niridazone, colchichine (xem bảng 1.1).
Bảng 1.1. Một số thuốc điều trị nội khoa có tác động làm giảm sinh tinh[30].

Các thuốc điều trị ung thư thường ức chế mạnh quá trình sinh tinh. Hầu
hết các phác đồ hóa chất điều trị ung thư đều ảnh hưởng nhiều đến quá trình sinh
tinh và gây tình trạng vô tinh tạm thời. Trong số đó, có khoảng 80% trường hợp
có thể hồi phụ sau 5 năm [30]. Cơ chế ức chế tác động của các thuốc hóa trị có
thể bào gồm: gây tổn thương tế bào mầm sinh dục, rối loạn chức năng tế bào
Sertoli, rối loạn tổng hợp nội tiết tố. Đồng thời, tổn thương nhiễm sắc thể ở tinh
Thuốc
Tác động
Nội tiết
Các thuốc corticoid hoặc androgens gây ức chế tuyến
yên, có thể ức chế sinh tinh và teo tinh hoàn
Cimetidine
Ức chế cạnh tranh với androgen, ức chế sinh tinh
Sulphasalazine
Tác dụng độc trực tiếp lên quá trình sinh tinh
Spironolactone
Ức chế tác động của androgens
Nitrofurantoin
Tác dụng độc trực tiếp lên quá trình sinh tinh
Niridazone

Ưc chế trực tiếp quá trình sinh tinh
Colchichine
Ức chế trực tiếp quá trình sinh tinh
16

trùng sau điều trị hóa chất cũng được ghi nhận. Đây là những tổn thương có thể
có thể truyền cho con [30], [89].
1.3.8. Các bệnh toàn thân
Các bệnh lý toàn thân đều ít nhiều có ảnh hưởng đến hoạt động của tinh
hoàn, nhưng nhiều khi không được chú ý. Các tình trạng bệnh lý cấp tính nặng
như Bỏng, nhồi máu cơ tim, chấn thương, phẫu thuật… đều ức chế chức năng
tinh hoàn [30] .
Suy thận mạn tính dẫn đến rối loạn điều hòa trực hạ đồi tuyến yên và gián
tiếp ức chế chức năng tinh hoàn. Suy gan mạn tính gây rối loạn nội tiết, dẫn đến
giảm sinh tinh, teo tinh hoàn, nữ hóa, giảm chức năng sinh hoạt tình dục. Các
bệnh lý về đường tiêu hóa, huyết học, nội tiết đều được báo cáo có tác dụng
giảm quá trình sinh tinh sinh tinh [ 30].
Ở những bệnh nhân có bệnh lý ác tính, sinh tinh thường giảm mạnh hoặc
ngưng hoàn toàn, chủ yếu do tác động của các phương pháp điều trị ung thư như
xạ trị, hóa trị. Quá trình sinh tinh cũng giảm trong các bệnh lý nhiễm trùng mạn
tính, cấp tính [30]
1.4. NỘI TIẾT SINH SẢN NAM
Tuyến yên tiết ra các gonadotrpins quan trọng là FSH (follicle-
stimulating hormone), LH (luteinizing hormone) dưới sự điều khiển của GnRH
do vùng dưới đồi tiết ra. Các tế bào Leydig nằm giữa các ống sinh tinh ở tinh
hoàn. Tế bào Leydig tổng hợp và tiết ra testosterone dưới tác động của LH. FSH
và Testosterone kích thích quá trình sinh tinh thông qua các tế bào Sertoli ở ống
sinh tinh. Testosterone ức chế tiết GnRH và LH. Inhibin và follistatin ức chế tiết
FSH; activin kích thích tiết FSH. Ngoài tác động lên quá trình sinh tinh,
testerone còn đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển và phân bố lông trên cơ

thể, chuyển hóa xương, phát triển và phân bố khối cơ, các đặc tính sinh dục thứ
phát và chức năng hệ sinh dục nam [4], [17], [19], [23], [33], [55], [75].
17

1.4.1.GnRH (Gonadotropin releasing hormone)
GnRH là một decapeptide do vùng dưới đồi tiết ra. Đây là một chất nội
tiết thần kinh (neurohormone). Thời gian bán hủy của GnRH ngắn, khoảng 10
phút. GnRH bị phân hủy ở tuyến yên. GnRH được tiết theo nhịp, do đó, FSH và
LH cũng được tiết ra từng đợt vào tuần hoàn.
Sự chế tiết GnRH được điều tiết bởi Testosterone. Testosterone có tác
dụng phản hồi âm tính làm vùng dưới đồi giảm tiết GnRH và giảm sự nhạy cảm
của tuyến yên đối với GnRH. Testosterone có thể chuyển thành DHT
(dihydrotestosterone), cũng có tác động ức chế ngược làm giảm tiết GnRH và
LH. GnRH tác động bằng cách gắn kết với thụ thể ở tuyến yên. GnRH có khả
năng điều tiết số lượng và họat động của thụ thể. Tác động này tùy thuộc vào tần
suất chế tiết và nồng độ GnRH. Hoạt động của các thụ thể hiệu quả nhất khi
GnRH được tiết theo xung sinh lý đều đặn. Nếu GnRH được cung cấp liên tục,
sẽ dẫn đến trơ hóa thụ thể và giảm tiết gonadotropins [4], [23], [33], [55] .
1.4.2. Gonadotropins
LH và FSH là những glycoprotein được tuyến yên trước tiết ra, có tác
động kiểm soát sự trưởng thành và chức năng của tuyến sinh dục. Cấu trúc của
LH và FSH gồm 2 chuỗi polypeptide. Cấu trúc của chuỗi của LH và hCG rất
giống nhau. Do đó, hCG có tác động tương đương với LH trên thụ thể, nhưng
hCG có thời gian bán hủy dài hơn.
Thời gian bán hủy của LH là 20 phút và của FSH là 2 giờ. Mặc dù cả hai
gonadotropins đều được tuyến yên tiết ra theo các xung GnRH, LH được tiết ra với
tần suất cao hơn so với FSH. LH và FSH sau khi được tổng hợp sẽ được dự trữ tại
các túi tiết ở tuyến yên và sẵn sàng chế tiết khi nhận được kích thích của GnRH.
LH và FSH đều cần thiết cho quá trình sinh tinh. LH tác động lên quan
trình sinh tinh thông qua testosterone, đây là nội tiết quan trọng để khởi phát

sinh tinh. FSH đóng vai trò quan trọng để duy trì quá trình sinh tinh bình
18

thường. Inhibin B được tế bào Sertoli tiết ra dưới tác động của FSH. Inhibin lại
ức chế tuyến yên tiết FSH [4], [ 17] , [ 19] [23]. [33].
1.4.3. Testosterone (T)
Androgens rất cần thiết cho sự phát triển và hoạt động của tinh hoàn, sự
phát triển của các đặc tính sinh dục thứ phát của nam giới, hệ thống cơ-xương,
libido và quá trình sinh tinh trùng. Testosteron là androgen quan trọng nhất.
Tinh hoàn tiết ra Testosterone (5-10mg/ngày). Nguồn androgen quan trọng khác
của cơ thể là từ tuyến thượng thận. Testosteron do tế bào Leydig trong tinh hoàn
tổng hợp và chế tiết. Sự sản xuất và chế tiết Testosteron ở tinh hoàn được điều
tiết bởi LH tuyến yên và các yếu tố nội tại tinh hoàn (paracrine). Tác động của
LH được sự hỗ trợ của FSH. FSH có tác dụng tạo nên các thụ thể LH trên tế bào
Leydig ở tinh hoàn.
Testosteron được tổng hợp từ cholesterol. Sản phẩm trung gian của qui
trình này là pregnenolone. Testosteron là sản phẩm chế tiết chính của tinh hoàn.
Các sản phẩm phụ bao gồm DHT (Dihydrotestosterone), androsterone,
androstenedione, 17-hydroxyprogesterone, progesterone và pregnolone.
Testosteron là tiền chất để tổng hợp 2 nội tiết tố quan trọng bên ngoài tinh hoàn
là DHT và estradiol.
Testosteron chuyển hóa thành DHT chủ yếu tại các cơ quan đích. DHT có
ái lực cao hơn Testosteron đối với thụ thể androgenic. Tại một số cơ quan đích,
DHT là androgen chủ yếu gây các tác động sinh học, như mào tinh, ống dẫn
tinh, túi tinh, tiền liệt tuyến. Androsstenedione là tiền chất quan trọng cho việc
tổng hợp estrogen ở ngoài tinh hoàn.
Testosteron được tiết ra đi vào vòng tuần hoàn và lòng các ống sinh tinh.
Nồng độ Testosteron trong lòng ống sinh tinh cao khoảng 50-100 lần so với
trong máu. Nồng độ Testosteron cao cần thiết cho quá trình sinh tinh trùng tại
tinh hoàn và trưởng thành của tinh trùng tại mào tinh. FSH gắn với tế bào Sertoli

19

và kích thích tế bào này tiết ra ABP (androgen binding protein). ABP giúp duy
trì nồng độ cao Testosteron trong lòng ống sinh tinh, đảm bảo cho quá trình sinh
tinh. Tế bào Sertoli ở tinh hoàn tương đương với tế bào hạt và tế bào Leydig
tương đương với tế bào vỏ ở buồng trứng.
Nồng độ Testosteron tăng trong máu sẽ tạo phản hồi âm tính làm giảm tiết
LH. Testosteron và DHT ức chế hạ đồi bằng cách giảm tần số tiết GnRH.
Estrogen làm giảm tiết gonadotropin bằng cách cường độ chế tiết FSH, LH.
Progesterone cũng ức chế tiết gonadotropins.
Testosteron huyết thanh tồn tại dưới 3 dạng khác nhau: tự do, gắn với
albumin, gắn với SHBG (sex hormone-binding globulin). Khoảng 2% tồn tại ở
dạng tự do, 44% gắn với SHBG và 54% gắn với albumin. Testosteron sinh khả
dụng (Bioavailable testosterone) bao gồm testosterone tự do và Testosteron gắn
với albumin. SHBG có ái lực rất cao đối với testosterone. Nếu SHBG tăng, nồng
độ testosterone tự do sẽ bị giảm đáng kể. Nồng độ SHBG ở nam giới chỉ bằng
khoảng 1/3 – 1/2 so với nữ. SHBG tăng ở nam giới bị suy tuyến sinh dục. Định
lượng Testosteron nên thực hiện vào buổi sáng để tránh ảnh hưởng của sự thay
đổi chế tiết testosterone theo chu kỳ trong ngày.
Free testosterone index (FTI) = total testosterone / SHBG
Nồng độ Testosteron toàn phần
< 200ng/dL ở nam giới có triệu chứng được chẩn đoán là suy tuyến sinh dục.
200-400ng/dL có thể có lợi khi điều trị bổ sung Testosteron
> 400ng/dL loại trừ suy tuyến sinh dục.
Hiện nay, ở Việt nam chỉ định lượng được Testosteron toàn phần. Điều
này khó đánh giá được hoạt động của testosterone trong cơ thể. Có thể tính
được chỉ số testosterone tự do (FTI) nếu định lượng được SHBG. Ngoài ra có
thể ước tính được testosterone tự do (calculated free testosterone) thông qua các
chỉ số: testosterone toàn phần, SHBG và Albumin huyết tương [3], [21], [30],
[55], [76], [79].

20

1.4.4.Tác động sinh học của androgen
Androgens đóng vai trò quan trọng trong suốt cuộc sống của nam giới.
Trong giai đoạn phôi thai, Testosteron quyết định sự biệt hóa của cơ quan sinh
dục. Trong giai đoạn dậy thì, Testosteron giúp phát triển các đặc tính sinh dục
thứ phát và kiểu hình nam giới. Testosteron đóng vai trò không thể thiếu để duy
trì các họat động sinh sản của nam giới và kiểu hình nam giới trong suốt cuộc
sống [4], [23], [76].
Cả Testosteron và DHT đều cần thiết cho sự phát triển của dương vật
trong giai đoạn dậy thì. Tuy nhiên, thụ thể androgen không còn hiện diện ở nam
giới đã trưởng thành. Suy tuyến sinh dục sau tuổi trưởng thành không làm giảm
đáng kể thể tích dương vật. Ngược lại, bổ sung Testosteron sau dậy thì không
thể làm tăng thể tích dương vật.
Testosteron có tác động trực tiếp lên chuyển hóa của cả cơ vân và cơ trơn.
Testosteron giúp làm tăng khối lượng cơ. Thiếu hụt Testosteron sẽ dẫn đến teo cơ.
Cả androgen và estrogen đều làm tăng mật độ xương. Androgen đóng vai trò quan
trọng trong sự phát triển của da và lông, tóc. Các tác động này cũng phụ thuộc vào
vị trí da, lông và độ nhạy với androgen của nang lông ở từng người. Androgen có
tác động tăng tạo máu và tăng tổng hợp hemoglobin [3], [21], [33], [76].
Trong giai đoạn dậy thì, testosterone làm tăng kích thước thanh quản và
thay đổi dây thanh âm ở thiếu niên nam là vỡ giọng và giọng trở nên trầm hơn
so với nữ. Cao độ của giọng nói nam giới phụ thuộc vào thời gian kéo dài của
giai đoạn dậy thì, sau đó thì không thay đổi nữa.
Testosterone có các tác động tâm lý quan trọng. Người ta thấy có mối liên
quan mật thiết nồng độ androgen với hoạt động về tinh thần, trạng thái tâm thần và
sự tự tin. Giảm androgen thường đi kèm với giảm hứng thú và động cơ trong cuộc
sống, trầm cảm, giảm khả năng và hoạt động tình dục [4], [17], [19], [23], [76].
21

1.5. PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ VÔ SINH
1.5.1.Bơm tinh trùng vào buồng tử cung (Intrauterine Insemination IUI)
Thụ tinh nhân tạo bằng bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI) giúp tăng
số lượng tinh trùng ở nơi thụ tinh quanh thời điểm rụng trứng. Trong kỹ thuật
này người ta thường phối hợp với kích thích buồng trứng và gây phóng noãn chủ
động bằng hCG để tăng tỉ lệ thành công. Các nghiên cứu về IUI cho các trường
hợp vô sinh nam cho thấy kích thích buồng trứng với clomiphene citrate không
làm tăng tỉ lệ có thai, trong khi sử dụng gonadotropins giup cải thiện tỉ lệ có thai
[11], [12], [13], [29].
Tỉ lệ có thai với chỉ định vô sinh nam của IUI không cao, từ 3-10% . Tuy
nhiên, IUI tương đối rẻ tiền và hiệu quả trong điều trị vô sinh nam mức độ nhẹ.
Đây là chọn lựa đầu tay cho bất thường tinh trùng nhẹ. Tinh trùng cần được lọc, rửa
và cô đặc trong thể tích nhỏ. Chỉ nên thực hiện tối đa 3-4 chu kỳ và kết hợp với
kích thích buồng trứng, nếu thất bại nên chuyển IVF/ICSI [11], [12], [13], [29].
Tuy nhiên, tổng số tinh trùng di động trong mẫu tinh dịch phải đạt ít nhất
10 triệu hoặc tổng số tinh trùng di động trong mẫu bơm phải đạt tối thiểu 1 triệu
để đảm bảo tỉ lệ thành công ở mức chấp nhận được. Tỉ lệ tinh trùng hình dạng
bình thường trong mẫu tinh dịch cũng phải đạt từ 5% trở lên và tỉ lệ tinh trùng di
động trong mẫu bơm phải trên 20% khi chỉ định IUI cho vô sinh nam. Đây là
các giới hạn thấp nhất được ghi nhận qua y văn. Tại Bệnh viện Từ Dũ, đã ghi
nhận gần như không có trường hợp nào có thai nếu tổng số tinh trùng di động
trong mẫu tinh dịch dưới 10 triệu hoặc mật độ tinh trùng di động trong mẫu bơm
dưới 2 triệu. Mỗi trung tâm, tùy theo phác đồ và kết quả cụ thể, có thể sẽ có các
dữ liệu khác nhau về các ngưỡng này. Việc trữ lạnh tinh trùng nhiều lần rồi gộp
lại để bơm tinh trùng nhằm gia tăng số lượng tinh trùng là không hiệu quả vì
tinh chất lượng càng kém thì tỉ lệ sống sau trữ lạnh càng thấp và khả năng thụ
tinh của tinh trùng sau trữ lạnh cũng bị ảnh hưởng. Đối với tinh trùng chất lượng
22

và số lượng bình thường, tỉ lệ sống sau trữ lạnh là vào khoảng 50% (HM Tường

và CS., 1999) [12], [14], [28], [29], [30], [31].
1.5.2. Điều trị dãn tĩnh mạch thừng tinh
Tỉ lệ dãn tĩnh mạch thừng tinh là khá cao trong dân số vô sinh nam [26].
Dãn tĩnh mạch thừng tinh xuất hiện ở 40% trường hợp VS nam. Hiệu quả của
thắt giãn tĩnh mạch thừng tinh trong các trường hợp vô sinh nam có giãn tĩnh
mạch thừng tinh vẫn còn được bàn cãi. Một số nghiên cứu cho thấy điều trị phẫu
thuật dãn tĩnh mạch thừng tinh có cải thiện chất lượng tinh trùng nhưng không
cải thiện khả năng có thai. Một nghiên cứu meta-analysis [15], [ 30]. Số liệu từ 8
nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng cho thấy điều trị phẫu thuật không làm
tăng khả năng có thai so với không điều trị (OR = 1,10 ; 95% CI 0,73 - 1,68).
Kết quả điều trị cũng có thể phụ thuộc mức độ dãn tĩnh mạch thừng tinh và
phương pháp phẫu thuật. Thắt dãn tĩnh mạch thừng tinh kết hợp với IUI giúp cải
thiện khả năng có thai và tỉ lệ sinh sống [15], [30].
Khuyến cáo của Hội Y học sinh sản Hoa kỳ (ASRM) cho rằng nên điều trị
phẫu thuật dãn TM thừng tinh vì (1) giúp cải thiện chất lượng tinh trùng; (2) vẫn
có thể có tác dụng cải thiện khả năng có thai trong một số trường hợp và khi kết
hợp với các phương pháp điều trị khác; (3) nguy cơ tai biến, biến chứng của
phẫu thuật thấp (AUA and ASRM, 2004). [89].
1.5.3.Thụ tinh trong ống nghiệm cổ điển và thụ tinh trong ống nghiệm có tiêm
tinh trùng vào bào tƣơng trứng (Intra Cytoplasmic Sperm Injection ICSI)
Kỹ thuật ICSI ra đời được xem là một cuộc cách mạng trong điều trị vô
sinh nam. ICSI sử dụng tinh trùng từ tinh dịch, mào tinh hoặc tinh hoàn là một
kỹ thuật hiệu quả với tỉ lệ thụ tinh và tỉ lệ có thai cao. Với kỹ thuật này, chỉ cần
1 tinh trùng để thụ tinh cho 1 trứng [1], [24], [32], [38], [73], [85].
23

ICSI có thể được chỉ định cho nhiều dạng vô sinh nam như tinh trùng ít,
tinh trùng di động yếu, tinh trùng dị dạng nhiều, không có tinh trùng do tắc hoặc
không tắc, tinh trùng không có cực đầu, kháng thể kháng tinh trùng, bất thường
gắn kết giữa tinh trùng và màng trong suốt, bất thường phản ứng cực đầu.

Kể từ khi ra đời, ICSI được đón nhận và nhanh chóng phát triển thành kỹ thuật cơ
bản và tiêu chuẩn trong điều trị vô sinh nam. ICSI được xem là điều trị tiêu chuẩn
cho bất thường tinh trùng nặng [37]. [39], [43]. Sau đó trứng với màng trong suốt
của trứng giảm. Tình trạng này càng nặng nề, ICSI cũng được đánh giá là điều trị
tiêu chuẩn cho các trường hợp sinh thiết tinh hoàn ở những trường hợp vô tinh do
tắc hay không do tắc (PESA, MESA) [28], [29], [32], [69], [77], [78].
Gần đây, người ta phát hiện 29% vô sinh không rõ nguyên nhân là có bất
thường về phản ứng cực đầu của tinh trùng [13], [66]. Những trường hợp này
thường dẫn đến kết quả là IUI không có thai và khi làm IVF hoàn toàn không
thụ tinh và không có phôi. Để tránh nguy cơ không có phôi khi làm IVF ở những
trường hợp vô sinh không rõ nguyên nhân, chiến lược ½ IVF + ½ ICSI hiện nay
được áp dụng khá phỗ biến [34], [36],[52], [74], [80].
Các trường hợp thiểu năng tinh trùng, khả năng gắn kết giữa tinh trùng
bất thường càng nhiều [68]. Do đó nên ICSI thay vì thử IVF cho trường hợp tinh
trùng ít sẽ giúp cải thiện tỉ lệ thụ tinh, tăng số phôi có được và giảm nguy cơ
không có phôi [56], [59], [60], [61], [62].
Cho đến nay, người ta thấy rằng tỉ lệ dị tật của các em bé sinh ra từ kỹ
thuật ICSI không cao hơn so với dân số bình thường. Tuy nhiên cần tư vấn bệnh
nhân rằng có thể có nguy cơ tăng tỉ lệ bất thường nhiễm sắc thể và nguy cơ
truyền một số bệnh lý gây vô sinh có liên quan đến di truyền cho con [31]. Hiện
nay pháp luật một số nước đã cho phép sinh sản bằng ICSI từ mô tinh hoàn hay
mào tinh [63].
24

1.6. CÁC PHƢƠNG PHÁP KỸ THUẬT TRÍCH TINH TRÙNG
Vô sinh do không có tinh trùng là trường hợp không tìm thấy tinh trùng
trong tinh dịch. Vô tinh thường chia làm hai nhóm: do tắc nghẽn và không do
tắc nghẽn. Trong trường hợp không tinh trùng do tắc, tinh hoàn vẫn sinh tinh
bình thường nhưng tinh trùng không thể ra bên ngoài. Nguyên nhân thường gặp
là do bẩm sinh, nhiễm trùng đường sinh dục hoặc do thắt ống dẫn tinh. Trong cả

hai trường hợp vô sinh không có tinh trùng do tắc hay không do tắc, người ta
đều có thể phẫu thuật để lấy tinh trùng và thực hiện ICSI. Sau đây là một số
phương pháp phẫu thuật để lấy tinh trùng thường được thực hiện.
1.6.1. Trích tinh trùng từ mào tinh bằng vi phẫu thuật (Microsurgical
epididymal sperm aspiration-MESA).
Là phương pháp thu tinh trùng qua phẫu
thuật mào tinh. Bệnh nhân được gây tê tại chỗ và
phối hợp với tiền mê. Phẫu thuật viên rạch ngang
da bìu phía mào tinh. Cắt màng bao mào tinh, bộc
lộ búi ống mào tinh. Dịch hút được từ mào tinh sẽ
được kiểm tra dưới kính hiển vi để tìm tinh trùng.
Tỷ lệ thành công của MESA trên 90% và tinh
trùng thường thu được nhiều và có thể trữ lạnh.
Tuy nhiên phương pháp này cũng có một số
khuyết điểm như tính xâm lấn cao, dịch thu được
lẫn nhiều hồng cầu và tình trạng dây dính nhiều sẽ gây khó khăn cho những
trường hợp phải phẫu thuật lần sau. Kỹ thuật này chỉ thực hiện với trường hợp
không có tinh trùng do tắc [27], [39], [40], [45], [46], [52], [53] , [54], [87].
1.6.2. Lấy tinh trùng từ mào tinh bằng xuyên kim qua da (Percutaneous
epididymal sperm aspiration-PESA)
Là phương pháp thu tinh trùng mà không cần phẫu thuật mở bao tinh hoàn
và bộc lộ mào tinh. Sau khi cố định được mào tinh bằng tay, phẫu thuật viên
Hình 1.5. Kỹ thuật trích tinh trùng
bằng kỹ thuật MESA [39]

25

Hình 1.6. Kỹ thuật trích tinh trùng bằng kỹ thuật
PESA [40]

Hình 1.7. Kỹ thuật trích tinh trùng bằng kỹ
thuật TESA [40]

dùng kim gắn với bơm tiêm đâm
xuyên qua da vào mào tinh. Hút từ từ
tới khi có dịch trong bơm tiêm.
Dịch hút được sẽ đem kiểm tra
dưới kính hiển vi để tìm tinh trùng. So
với MESA, tỷ lệ thành công của
PESA thấp hơn (khoảng 65%), nhưng
là phương pháp ít xâm lấn, có thể thực
hiện được nhiều lần, đơn giản hơn và
tinh trùng thu được thường ít lẫn máu
và xác tế bào. Do đó, nhiều tác giả đề nghị PESA là phương pháp nên lựa chọn đầu
tiên ở những trường hợp không tinh trùng do tắc nghẽn. Tương tự MESA, kỹ thuật
lấy tinh trùng từ mào tinh bằng xuyên kim qua da thường chỉ được áp dụng cho
những trường hợp không có tinh trùng do tắc [27], [40], [47], [48], [50], [52],
[64], [66], [67], [68], [70], [81], [82].
1.6.3. Lấy tinh trùng từ tinh hoàn bằng chọc hút (Testicular sprem
aspiration-TESA )
Sau khi gây tê và cố định tinh hoàn,
phẫu thuật viên đâm kim qua da vào
mô tinh hoàn và hút từ từ ra mẫu mô.
Thường phải hút nhiều mẫu mô ở
nhiều vị trí khác nhau. Xé nhỏ mẫu
mô và tìm tinh trùng dưới kính hiển
vi. Nếu quá trình sinh tinh bình
thường, tỷ lệ thu được tinh trùng
khoảng 96%.
Kỹ thuật này có thể thực hiện

cho cả 2 trường hợp không có tinh
trùng do tắc hoặc không do tắc [9], [36], [40], [52], [57], [87].