nghiên cứu tác dụng của moxifloxacin 0,5% trong điều trị viêm loét giác mạc do vi khuẩn

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm loét giác mạc là bệnh thường gặp trong nhãn khoa. Ở Việt Nam
bệnh viêm loét giác mạc là nguyên nhân gây mù đứng hàng thứ 3 sau mù do
đục thuỷ tinh thể và Glôcôm. Theo số liệu thống kê của Viện Mắt Trung ương
năm 1991, tỷ lệ mù loà do viêm loét giác mạc là 0,2% dân số (20(. Do đặc
điểm khí hậu nóng, ẩm tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn phát triển, điều
kiện vệ sinh môi trường thấp kém, hiểu biết về chăm sóc mắt của nhân dân
còn hạn chế, nên làm cho bệnh trở nên trầm trọng hơn. Chỉ một số loại vi
khuẩn như: Vi khuẩn bạch hầu, liên cầu tan máu, lậu cầu có khả năng xâm
nhập vào nhu mô qua hàng rào biểu mô lành lặn. Các loại vi khuẩn khác chỉ
gây viêm loét giác mạc khi biểu mô mất tính toàn vẹn do các nguyên nhân
như: Chấn thương nông nghiệp, công nghiệp hay sinh hoạt, hở mi, loạn dưỡng
giác mạc, khô mắt, liệt dây thần kinh số V gây mất cảm giác giác mạc [2].
Bệnh tiến triển rất nhanh chóng, trường hợp tối cấp do trực khuẩn mủ xanh có
thể gây hoại tử toàn bộ và thủng giác mạc trong vòng 48 giờ (2(. Vì vậy cần
tập trung những kháng sinh đặc hiệu, giúp cơ thể chống đỡ với quá trình
nhiễm khuẩn.
Để điều trị viêm loét giác mạc, lý tưởng nhất là lấy bệnh phẩm từ ổ loét
giác mạc, đem soi tươi, nhuộm Gram, nuôi cấy và làm kháng sinh đồ. Từ kết
quả thu được sẽ có sự chọn lọc kháng sinh hiệu quả nhất.
Để phát hiện viêm loét giác mạc do vi trùng, phải dựa vào một số tiêu
chuẩn lâm sàng để chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt. Ngoài các dạng điển
hình, có một số dạng không đặc hiệu. Vì vậy đòi hỏi phải có một bộ phận xét
nghiệm về vi trùng có chuyên môn sâu đáng tin cậy, phối hợp chặt chẽ với
người làm lâm sàng trong chẩn đoán.
Trên thực tế bệnh nhân viêm loét giác mạc đến bệnh viện trong tình
trạng rất nặng, đã dùng kháng sinh và có trường hợp dùng Corticoid, xét

2
nghiệm nuôi cấy vi trùng đạt tỷ lệ dương tính thấp, theo Lê Hồng Nga đạt tỷ
lệ 18,38% (16(. Từ thực tế đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu sử dụng
Moixifloxacin 0,5% biệt dược Vigamox 0,5% (Alcon) là Fluoroquinolon thế
hệ IV trong điều trị viêm loét giác mạc do vi khuẩn.
Fluoroquinolon là kháng sinh nhỏ mắt rất hiệu quả được sử dụng hơn
một thập kỷ nay để điều trị viêm loét giác mạc. Gần đây xuất hiện một số vi
khuẩn Gram (-) và Gram (+) đề kháng với Fluoroquinolon, cụ thể là Cyloxan
và những thuốc Fluoroquinolon thế hệ thứ II khác. Pseudomonas và
Staphylococcus Eureus đề kháng Methicillin đề kháng Fluoroquinolones.
Amynoglycosid và Vancomycine trở thành thuốc đặc hiệu điều trị các loại vi
trùng như vậy. Nhưng những thuốc này rất bất lợi vì không có chế phẩm trên
thị trường, phải tự pha chế, khả năng thấm trên giác mạc nghèo nàn, độc cho
biểu mô giác mạc. Moxifloxacine là Fluoroquinolone thế hệ thứ IV tỏ rõ ưu
điểm hơn các loại thuốc trên (27(, (69(. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu
đề tài “NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG CỦA MOXIFLOXACIN 0,5% TRONG
ĐIỀU TRỊ VIÊM LOÉT GIÁC MẠC DO VI KHUẨN”
nhằm 2 mục tiêu:
1. Xác định đặc điểm lâm sàng bệnh viêm loét giác mạc.
2. Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của Moxifloxacine trong điều trị
viêm loét giác mạc do vi khuẩn.





3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ GIÁC MẠC
1.1.1. Cấu tạo giải phẫu giác mạc
Giác mạc chiếm 1/5 trước vỏ ngoài cùng của nhãn cầu, là một bộ phận
điển hình của sự thống nhất giữa cấu trúc và chức năng. Giác mạc là một
màng kính trong suốt, một thấu kính nhẵn một mặt lồi, một mặt lõm. Độ cong
của giác mạc khác với độ cong của củng mạc. Giác mạc có đường kính
11mm-12mm, đường kính ngang rộng hơn đường kính dọc. Độ dày giác mạc
0,8mm. Trung tâm lõm hơn (( 0,6mm ). Công suất hội tụ 45 diopter (7(.
Giác mạc có hai chức năng chính: Bảo vệ nội nhãn và khúc xạ ánh
sáng. Để hoàn thành những nhiệm vụ chính này, giác mạc phải duy trì sức bền
và độ trong suốt của nó (22(.
Giác mạc gồm 5 lớp khác nhau, từ nông đến sâu.
1.1.1.1. Biểu mô
Lớp biểu mô rất đều, có cấu trúc tiếp nối với kết mạc và dễ tách ra khỏi
màng Bowman ở dưới. Độ dày của biểu mô thay đổi từ 32?m đến 50?m. Đây
là lớp biểu mô lát tầng, không sừng hoá, không bài tiết. Toàn bộ biểu mô dựa
trên màng đáy mỏng. Màng đáy dày 40 - 60 nm, đồng dạng trong cấu trúc và
thành phần, chứa Collagen và các sợi fibrin. Biểu mô giác mạc có 3 lớp tế
bào:
- Lớp tế bào vảy (Squamous Cells): Ở ngoài cùng, gồm các tế bào dài, dẹt,
sắp xếp như lợp ngói. Tế bào này không nhân và tạo nên bình diện nhẵn bóng
của giác mạc.
- Lớp tế bào giữa (Wing Cells): Gồm 2 - 3 lớp tế bào nhiều cạnh.
- Lớp tế bào đá (Basal Cells): Là lớp tế bào dinh dưỡng của giác mạc, là
lớp nòng cốt, có khả năng sinh sản ra các tế bào biểu mô khác. Những tế bào
mới sinh sản chuyển về phía bề mặt giác mạc và ngày càng trở nên khác biệt

4
hơn. Cuối cùng tế bào bề mặt thoái hoá và bong ra khỏi bề mặt giác mạc. Quá
trình này xảy ra liên tục và mỗi chu kỳ kéo dài trong vòng 7 ngày (22(

1.1.1.2. Màng Bowman
Là một màng trong suốt và đồng nhất, có tính đàn hồi, không có tế bào,
dày 12 ?m. Màng Bowman được tạo nên bởi các sợi Collagen và Fibrin, sắp
xếp ngẫu nhiên và có thể xem như một lớp bề mặt biến thể của nhu mô giác
mạc. Khi bị tổn thương không có khả năng hồi phục. Chỗ bị tổn thương bị tế
bào xơ xâm nhập làm cho vùng giác mạc này mất tính chất trong suốt.
1.1.1.3.Nhu mô
Chiếm 90% bề dày giác mạc, gồm nhiều lớp tế bào sắp xếp song song,
gắn liền với nhau bằng một lớp Ciment đặc biệt. Cấu tạo nhu mô là cấu tạo
của tổ chức liên kết gồm: Chất keo, chất cơ bản và tế bào.
- Tế bào đàn hồi: Làm cho giác mạc có tính mềm dẻo và có khả năng
chống đỡ với các áp lực bên ngoài.
- Tế bào cố định: Dẹt, có nhiều sự nối kết với sợi nối của các tế bào khác.
- Tế bào di động: Là các Limpho bào theo đường máu đến. Trong quá
trình viêm, tế bào này tăng lên rất nhiều.
Các tổn thương ở lớp nhu mô thường để lại sẹo vĩnh viễn.
1.1.1.4. Màng Descemet
Trong, mỏng, đàn hồi, có khả năng tái tạo. Màng Descemet dày 10 - 15
?m, được cấu tạo bởi các sợi Collagen, Lamenin, Fibrronectin. Trong một số
trường hợp loét giác mạc, tổn thương biểu mô và nhu mô, màng Descemet
không bị thủng và có hiện tượng phồng màng Descemet. Điều đó chứng tỏ
màng Descemet bền vững cao với các Enzym phân huỷ Protein.
1.1.1.5.Nội mô
Gồm 1 lớp tế bào dẹt, hình lục giác, bao phủ mặt sau của giác mạc. Có
khoảng 3500 tế bào nội mô trên 1mm2 giác mạc. Nội mô dễ bóc tách khỏi
màng Descemet trong quá trình bệnh lý. Tế bào nội mô chứa vô số các ty lạp
thể, thể Golgi đảm bảo chức năng chuyển hoá gồm chức năng vận chuyển,
tổng hợp và bài tiết.

5

1.1.2. Mạch máu giác mạc
Giác mạc không có mạch máu. Màng film nước mắt bảo đảm tính trong
suốt và cung cấp Ôxy cho giác mạc. Quá trình dinh dưỡng cho giác mạc được
cung cấp bởi thuỷ dịch. Các Globulin miễn dịch, các yếu tố kháng khuẩn
trong màng film nước mắt, sự chớp mắt và bóc vảy tế bào biểu mô, sự di cư
của tế bào Langerhans, các đại thực bào, các tế bào miễn dịch từ vùng rìa đi
vào đã giúp giác mạc chống lại các tác nhân gây bệnh và vi sinh vật.
1.1.3. Thần kinh giác mạc
Các dây thần kinh mi trước đi từ phía sau ra, giữa củng mạc và hắc
mạc, tiến vào vùng rìa giác mạc, mất vỏ bọc Myelin, rồi phân chia thành
nhiều dây nhỏ, tận cùng bằng các nụ thần kinh, xếp thành nhiều đám rối ở
ngay mỗi lớp tế bào giác mạc dưới màng Bowman, dưới biểu mô và trong
biểu mô.

6
1.1.4. Sinh lý học giác mạc
1.1.4.1. Sinh lý học giác mạc
Tính chất sinh lý quan trọng nhất của giác mạc là sự trong suốt. Có
được sự trong suốt là nhờ vào:Sự song song của các lớp tế bào, không có
mạch máu, đậm độ nước của các tế bào được cố định, nhờ vào vai trò của các
chất Mucopolysacarit.
Muốn bảo đảm sự trong suốt đó, các tổ chức giác mạc phải được
nguyên vẹn. Nếu màng Descemet bị tổn thương, thuỷ dịch sẽ ngấm vào giác
mạc. Nếu màng Bowman bị tổn thương sẽ làm cho nước mắt ngấm vào giác
mạc. Và các tế bào bị tổn thương sẽ bị thay thế bằng các tế bào xơ, tạo nên
sẹo đục. Các loại thuốc có thể ngấm qua giác mạc để vào tiền phòng. Ngược
lại, thuỷ dịch có thể ngấm qua giác mạc để ra ngoài được, song chỉ ở mức độ
nhất định nhờ sự thăng bằng chuyển hoá.
1.1.4.2. Chuyển hoá và dinh dưỡng của giác mạc
Qua ba nguồn khác nhau:

- Đường bạch huyết, qua các khe hở giữa các lớp tế bào.
- Thẩm thấu qua biểu mô ( Nước mắt ).
- Thẩm thấu qua nội mô ( Thuỷ dịch ).
Chuyển hoá giác mạc rất chậm. Có thể rạch một nửa chu biên giác mạc
trong phẫu thuật mà không ảnh hưởng đến dinh dưỡng. Giác mạc cần nhiều
ôxy để bảo đảm tính chất sinh lý đặc biệt trong suốt của nó.
1.1.4.3. Vai trò bảo vệ của giác mạc
- Cảm giác giác mạc: Rất nhậy, chủ yếu là cảm giác đau. Cảm giác khi đau
sẽ gây một phản xạ bảo vệ giác mạc.
- Phản xạ nhắm mắt: Nếu kéo dài thành co quắp mi. Gây tê giác mạc
không làm mất phản xạ nhắm mắt. Phản xạ này có tính chất tự động bao giờ
cũïng ở cả hai mắt.
- Phản xạ tiết ra nước mắt: Khi có cảm giác đau thì nước mắt được tiết ra
nhiều.

7
1.1.4.4. Sự tái tạo giác mạc
Có hai giai đoạn: Tái tạo biểu mô và tái tạo nhu mô giác mạc:
- Tái tạo biểu mô giác mạc: Biểu mô giác mạc được duy trì nhờ vào chu
trình cân bằng về số lượng các tế bào bề mặt giác mạc bong ra và sự gia tăng
số lượng tế bào ở màng đáy mắt (4(. Biểu mô giác mạc cũng được duy trì
bằng sự di cư chậm về phía trung tâm giác mạc của các tế bào đáy. Ở giác mạc
người bình thường, tốc độ của các tế bào đáy di cư vào khoảng 123 (m trong
một tuần. Nguồn cung cấp tế bào đáy mới là biểu mô vùng rìa. Đó là một dãy
tế bào rộng 0,5 - 1mm. Tại vùng rìa tập trung các tế bào nguồn. Các tế bào
nguồn phân chia vào trong màng đáy và di cư về phía trên giác mạc và tạo ra tế
bào mới một cách hằng định để cung cấp cho màng đáy. Các tế bào nguồn nằm
tại màng đáy của vùng rìa giác mạc. Các dữ kiện này đã ủng hộ giả thuyết của
Richard Thoft (4(: Giả thuyết X, Y, Z của sự duy trì biểu mô giác mạc. Biểu
mô giác mạc được duy trì bằng sự cân bằng giữa tế bào bong ra ở bề mặt giác

mạc, sự phân chia tế bào đáy và sự di cư hướng tâm của các tế bào từ vùng rìa
giác mạc.
Biểu mô giác mạc sẽ bị tổn thương khi mất sự cân bằng đó. Dưới tác động
của bệnh tật hoặc chấn thương giác mạc gây nên. Khi có sự tổn hại của biểu
mô giác mạc, cần có một đáp ứng liền sẹo dể bao phủ màng đáy bằng các tế
bào. Ngay sau tổn thương, quá trình phân bào ngừng lại và các tế bào tại rìa
vết thương rút lại, dày lên và mất cầu nối gian bào dính kết với màng đáy.
Các tế bào trương lên và biểu mô bắt đầu di cư để che phủ vùng tổn thương
bằng chuyển động amip. Rìa của màng tế bào xù lên và đưa ra ngoài các chân
giả, dạng như móng hướng về phía tổn thương. Vùng tổn thương sẽ được bao
phủ bằng nhiều lớp tế bào đáy và tế bào vảy. Sau khi liền sẹo vết thương, quá
trình phân chia lại tiếp tục xảy ra để phục hồi các hình thể bình thường của
biểu mô. Trên thực nghiệm, một tổn thương biểu mô có đường kính 6mm
được liền sẹo lại trong vòng 48 giờ và tốc độ di chuyển tế bào biểu mô
khoảng 60 - 80 (m/giờ (51(. Trong quá trình liền sẹo của giác mạc, tế bào có
chân từ kết mạc cùng di chuyển đến tham gia vào quá trình liền sẹo giác mạc.

8
Nối tiếp với sự liền vết thương, một quy trình chuyển đổi khác nhau của sinh
hoá và hình thái học diễn ra cùng với việc mất đi của các tế bào có chân và
thành lập biểu mô giác mạc.
- Tái tạo lớp nhu mô giác mạc: Quá trình tái tạo lớp nhu mô giác mạc liên
quan đến sự hồi phục và trao đổi chéo liên quan đến các sợi Collagen. Sự thay
đổi trong quá trình tổng hợp Glucoprotein dẫn đến sự liền vết thương xảy ra
một cách từ từ và đưa đến sự duy trì tính dai, bền của các sợi Collagen (51(. Ở
vết thương thủng giác mạc, trong vòng một giờ, các tế bào bạch cầu hạt xuất
hiện quanh các tế bào tổn thương, theo sau là các bạch cầu đơn nhân. Các tế
bào giác mạc cạnh tổn thương trải qua một quá trình trao đổi dẫn đến sự tích
tụ các tế bào sợi. Các tế bào nhu mô giác mạc tạo ra các hợp bào và đám tế
bào này bắt đầu mất đi sự liên kết bên trong và đi đến những biến đổi hình

thái. Một vài tế bào khác phình to ra, tăng nhanh số lượng và nối lại những
liên kết hổng. Các sợi Collagen mới được tạo ra có thể cài vào các sợi
Collagen cũ ở sẹo giác mạc.
Trong ổ loét giác mạc do vi khuẩn xẩy ra sự kết dính, xâm nhập và sinh
sản của vi khuẩn. Các Protein của vi khuẩn hướng sự di chuyển của bạch cầu
theo cơ chế hoá ứng động. Các độc tố của vi khuẩn gây thoái hoá chất
Collagen và Glucosaminoglycan của nhu mô giác mạc, làm vỡ các màng tế
bào. Bạch cầu trung tính tại ổ viêm giải phóng ra các Enzym của thể tiêu bào
như Collagenase, Proteoglycanase, Elastase và các Peptit khác ức chế sự sinh
sản của vi khuẩn và góp phần vào sự tiêu mô tại chỗ. Tất cả các quá trình này
ảnh hưởng đến thời gian và tốc độ của quá trình tái tạo nhu mô giác mạc.
1.1.5. Dƣợc lý học giác mạc
1.1.5.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự ngấm của thuốc
- Dung tích của film nƣớc mắt của ngƣời trƣởng thành là từ 7-9 (l
và dung lượng tối đa của dịch chứa trong túi kết mạc có thể duy trì từ 20 - 30
(l. Như vậy với dung tích của thuốc tra tại chỗ trung bình là 50 (l sẽ tràn ra
ngoài ngay sau khi tra mắt và phần còn lại bị hòa tan bởi nước mắt.

9
- Sự kích thích của thuốc và dịch ưu trương sẽ là kết quả của việc tăng
nhanh hiện tượng hòa tan của nước mắt.
- Việc gia tăng nồng độ tập trung Protein trong mắt viên nhiễm có thể
làm giảm sút khả năng tác dụng của thuốc.
- Biểu mô giác mạc là hàng rào đầu tiên hạn chế sự hấp thu của các
chất ưa nước, các ion hóa, nhưng cho phép thấm được các chất tan trong
Lipid. Sự mất chất của biểu mô giác mạc sẽ làm tăng sự thấm của các chất ưa
nước, các loại thuốc hòa tan trong nước, kích thước phân tử của thuốc quyết
định sự thấm của thuốc qua nội mô giác mạc. Sự ngấm thuốc còn phụ thuộc
vào sự bền vững của việc tiếp xúc của thuốc và bề mặt giác mạc.
Một số chất bảo quản như Benzalkonium chlorid làm tăng khả năng

thấm của thuốc qua hàng rào biểu mô giác mạc.
1.1.5.2. Các ảnh hưởng của chất bảo quản
Trong thành phần của thuốc nhỏ mắt có các chất bảo quản nhƣ
Benzalkonium chlorid, Chlorherxidin digluconat, Thimerosal. Chúng có tác
dụng ngăn chặn sự phát triển của vi khuẩn bằng cách phá vỡ vỏ tế bào của vi
khuẩn, nhưng nó cũng làm ảnh hưởng đến cấu trúc của biểu mô và nội mô
giác mạc khi sử dụng. Chất bảo quản gây phá vỡ liên kết các tế bào bề mặt và
làm bong ra lớp tế bào ngoài cùng, nếu kéo dài sử dụng có thể làm bong ra
lớp tiếp theo làm ảnh hưởng tới lớp tế bào trung gian của biểu mô giác mạc.
Benzalkonium Chlorid thậm chí còn gây cản trở quá trình liền sẹo của biểu
mô giác mạc ở một số bệnh nhân, đặc biệt những người bị khô mắt không nên
dùng thuốc có chất bảo quản.
Chất bảo quản làm thoái hóa tế bào nội mô và phù giác mạc, nên không dùng đưa
trực tiếp vào tiền phòng của mắt
1.2. LÂM SÀNG BỆNH VIÊM LOÉT GIÁC MẠC DO VI KHUẨN
Viêm loét giác mạc do vi khuẩn là một bệnh mắt cấp tính, mang tính
chất trầm trọng gây tổn thương nặng. Vi khuẩn xâm nhập vào giác mạc gây

10
viêm nhu mô tiến triển, nếu không được điều trị kịp thời sẽ dẫn đến huỷ hoại
giác mạc toàn bộ. Để lại hậu quả nghiêm trọng là giảm sút thị lực và có thể
thủng giác mạc phải khoét bỏ nhãn cầu (2(. Chỉ một số loại vi khuẩn như bạch
hầu, liên cầu tan máu, lậu cầu có khả năng xâm nhập vào nhu mô qua hàng
rào biểu mô lành lặn. Các loại vi khuẩn khác chỉ có thể gây viêm loét giác
mạc khi biểu mô giác mạc mất tính toàn vẹn.
1.2.1. Yếu tố nguy cơ và điều kiện thuận lợi của viêm loét giác mạc do vi
khuẩn
- Chấn thương do lao động nông nghiệp, công nghiệp hay sinh hoạt, do dị
vật giác mạc, các phương pháp điều trị phản khoa học (11(, (23( .
- Thường gặp ở người đeo kính tiếp xúc (0,4%) và tăng 10 lần nếu đeo

kính tiếp xúc qua đêm (56(.
- Hở mi do nhiều nguyên nhân gây bộc lộ giác mạc thường xuyên.
- Loạn dưỡng bong biểu mô giác mạc, khô mắt, mất cảm giác giác mạc
do liệt dây thần kinh số V
- Với phẫu thuật giác mạc.
- Các triệu chứng của bệnh mắt hột.
- Các yếu tố về toàn thân như người già và suy nhược cơ thể, liệt dây VII, Basedow
.1.2.2. Lâm sàng
1.2.2.1. Bệnh sử
Bệnh nhân có những yếu tố gợi ý nhiễm khuẩn giác mạc như:
- Chấn thương giác mạc trong lao động nông nghiệp, lao động công
nghiệp, trong sinh hoạt.
- Bệnh diễn tiến cấp tính đau nhức dữ dội và giảm thị lực nhanh.
- Có bệnh lý ở mắt kèm theo hoặc không.
- Có các yếu tố làm giảm sức đề kháng toàn thân và tại chỗ
- Các phương pháp điều trị sai lầm: Dùng Corticoid.
1.2.2.2. Triệu chứng cơ năng
- Đau nhức.
- Sợ ánh sáng.
- Chảy nước mắt.

11
- Giảm thị lực.
- Mức độ tiến triển của những triệu chứng này tùy thuộc vào độc tính
của tác nhân gây bệnh.
1.2.2.3. Triệu chứng thực thể
- Mi mắt sƣng nề.
- Kết mạc cương tụ ngoại vi và cương tụ rìa, xuất huyết kết mạc, tiết tố
kết mạc và phù kết mạc.
- Đặc điểm ổ loét giác mạc:

+ Vị trí : Vùng rìa, cạnh trung tâm, trung tâm hoặc toàn bộ giác mạc.
+ Kích thước : Nhỏ hoặc toàn bộ giác mạc, ranh giới rõ.
- Tính chất : Bắt màu Fluorescein, Rosebengan. Đáy ổ loét thường bẩn
và hoại tử. Ổ loét có thể nông hoặc sâu. Nếu có thủng giác mạc thì dấu hiệu
Seidel (+). Thẩm lậu giác mạc ăn sâu thành màng viêm nhu mô, bên dưới ổ
loét ranh giới không rõ ràng. Phù giác mạc có bọng biểu mô giác mạc hoặc
nếp gấp màng Descemet.
- Abces giác mạc: Có khi một hay nhiều ổ mủ nằm sâu trong nhu mô
giác mạc.
- Vòng giác mạ: Vòng trắng này bao quanh một loét trung tâm và
thường còn một khoảng giác mạc trong từ bờ ổ loét đến vòng này gọi là vòng
Wesley.
Đây là biểu hiện của đáp ứng miễn dịch do phản ứng của ký chủ đối
với thành phần kháng nguyên của tác nhân gây bệnh. Vòng này gặp trong
viêm loét giác mạc do vi khuẩn, nhưng gặp ở viêm loét giác mạc do nấm
nhiều hơn.
- Tủa mặt sau giác mạc, dấu hiệu Tyndall (+)
- Mủ tiền phòng : Gặp trong viêm loét giác mạc nặng, mủ tiền phòng là
phản ứng vô trùng với vi khuẩn và độc tố của vi khuẩn.
- Quá trình viêm có thể ăn sâu vào tiền phòng gây nên mủ nội nhãn



12
1.3. VI KHUẨN GÂY BỆNH
Theo Nguyễn Hiền (1957 - 1977) [5] các loại vi khuẩn tìm thấy trong bệnh loét
giác mạc là tụ cầu, liên cầu, trực khuẩn mủ xạnh, Moraxella. Gần đây, khi
phân lập các nguyên nhân gây loét giác mạc (1991 - 1996) trong tổng số 5771
bệnh nhân. Lê Hồng Nga và cộng sự [16] đã cho biết các loại vi khuẩn gây
bệnh thường gặp trong kết quả nuôi cấy (+), ở bảng 1 :

Bảng 1.1. Các loại vi khuẩn gây bệnh thƣờng gặp [16]
Loại vi khuẩn
Tổng số bệnh nhân
Tỷ lệ
Trực khuẩn mủ xanh
753
13,05%
Tụ cầu
161
2,8%
Moraxella
91
1,58%
Liên cầu
30
0,52%
Vi khuẩn khác
25
0,43%

Trên thế giới qua kết quả nghiên cứu, Michael và cộng sự [56] thấy các
tác nhân vi khuẩn gây viêm loét giác mạc được sắp xếp ở bảng 2 :
Bảng 1.2. Các loại vi khuẩn gây bệnh thƣờng gặp trên thế giới. [56]
Tác nhân thƣờng gặp
Tác nhân hiếm gặp
Tụ cầu vàng
Neisseria
Tụ cầu epidemidis
Moraxella
Phế cầu và các liên cầu khác

Mycobacteria
Trực khuẩn mủ xanh
Nocardia
Enterobacteriaceac
(Proteus, Enterometer, Serratia)
Vi khuẩn yếm khí không sinh bào tử
Các loại vi khuẩn này khi gặp điều kiện thuận lợi sẽ gây nên bệnh loét
giác mạc với đặc điểm làm sàng của mỗi loại.
Đặc điểm của 5 loại vi khuẩn thường gây bệnh loét giác mạc ở Việt
Nam



13
1.3.1. Trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa)
Thuộc họ Pseudomonadccae đƣợc Schroeter mô tả đầu tiên năm
1872 [19]. Trực khuẩn mủ xanh sống trong thiên nhiên và thường có mặt ở
môi trường ẩm ướt trong bệnh viện. Chúng có thể sống ở người bình thường
như một vi hệ (flora ) [40].
Trực khuẩn mủ xanh có thể sống và phát triển tự do trong các thuốc
nhỏ mắt như Corticoid và Fluorescein hoặc các thuốc khác như Physostigmin,
xà phòng, thậm chí trong Penicilin, chúng có thể có ở các dụng cụ y tế hoặc
kính tiếp xúc không được tẩy trùng kỹ.

Hình 1.1. Pseudomonas aeruginosa [69]

Trực khuẩn mủ xanh là trực khuẩn gr (-), di động, hình gậy, kích thước
0,6(m - 2(m [16,34]. Trực khuẩn mủ xanh mọc tốt trên các môi trường nuôi
cấy thông thường, ở điều kiện nhiệt độ 37 - 42oC. Tính chất đặc trưng của
trực khuẩn mủ xanh là sinh ra chất thơm như mùi táo và có sắc tố. Có hai sắc
tố chính : Pryocyanin có màu xanh lam, tan trong nước và Clorofoc, chúng
làm môi trường nuôi cấy và khuẩn lạc có màu xanh lá mạ. Pyoverdin là sắc tố
huỳnh quang, phát màu xanh khi chiếu tia cực tím bước sóng 450nm.

14
Tính chất hóa sinh học của trực khuẩn mủ xanh là có phản ứng
oxydase, catalase dương tính, phân giải glucid bằng hình thức oxy hóa [19].
Trực khuẩn mủ xanh sinh ra các men ngoài tế bào gồm : Elastase,
Proteinase, 2 enzym tan máu là Phospholipase C không bền vững với nhiệt và
Glycolipase bền vững với nhiệt, men tiêu Collagen gọi là Collagenase. Trực
khuẩn mủ xanh tạo ra ngoại độc tố Exotoxin A gây hoại tử mô và gây chết súc
vật [41].
Trực khuẩn mủ xanh ký sinh trong túi kết mạc nhưng không làm ảnh
hưởng đến tổ chức giác mạc chừng nào biểu mô giác mạc còn nguyên vẹn.
Khi bề mặt biểu mô giác mạc bị tổn hại, quá trình thâm nhập của trực khuẩn
mủ xanh vào biểu mô tổn thương bằng những sợi lông ở bề mặt vi khuẩn, các
Enzym và độc tố gây ra viêm kết mạc mủ, viêm mi kết mạc, xuất tiết, viêm
giác mạc, hoại tử giác mạc, Abces giác mạc và có thể có mủ tiền phòng.
Ổ loét thường bắt đầu ở một khu vực trung tâm, kích thước nhỏ và lan
ra một cách nhanh chóng, nếu không được điều trị kịp thời thường gây ra

thủng giác mạc và mất nhãn cầu trong vòng 48 giờ [62].
Nhiễm khuẩn gây ra do trực khuẩn mủ xanh là một vấn đề nghiêm
trọng do trực khuẩn mủ xanh bền vững hầu hết với các loại kháng sinh, gây
nên nhiều biến chứng cho nhãn cầu, gây mất thị lực một cách nhanh chóng
chỉ trong vài giờ [55]. Vì vậy việc phòng bệnh là một vấn đề quan trọng được
quan tâm và khi đã bị nhiễm trực khuẩn mủ xanh cần phải điều trị kháng sinh
kịp thời có hiệu quả.
1.3.2. Tụ cầu (Staphylococcus)
Tụ cầu là vi khuẩn đứng hàng đầu gây nên các nhiễm khuẩn ở mắt. Tụ
cầu có nhiều loại, loại gây bệnh thường gặp nhất là tụ cầu vàng (
Staphylococcus aureus) và có loại bình thường sống trên da, niêm mạc, không
gây bệnh, gọi là tụ cầu da (Staphylococcus epidermidis) [4]. Tuy nhiên trong
một số điều kiện nhất định như ở người suy giảm miễn dịch, loại không gây
bệnh có thể trở nên gây bệnh. Tụ cầu là những cầu khuẩn gr (+) đường kính
1(m thường sắp xếp thành từng đám như chùm nho, chúng không di động,

15
không sinh nha bào và thường không có vỏ [40]. Khuẩn lạc của chúng thường
có màu vàng da cam, vàng sẫm hay màu trắng. Tụ cầu phát triển tốt trong các
môi trường nuôi cấy thông thường, chúng thuộc loại vi khuẩn ái khí hoặc yếm
khí. Tụ cầu thường gây tan huyết, đông huyết tương thông qua các Enzym và
ngoại độc tố. Các loại độc tố của tụ cầu là Extoxin gây họat tử tổ chức và chết
súc vật, Leucoeidin gây phá hủy bạch cầu, Exfoliative toxin làm khô bỏng
vảy da [40]. Các Enzym của tụ cầu gồm : Catalase gây phân hủy nước Oxy
già thành nước và Oxy, Coagulase gây lạnh đông huyết tương và các Enzym
khác như Lipasa, Proteinase, (- lactamase. Đặc điểm tổn thương gây ra do tụ
cầu là tạo các ổ áp xe. Ở mắt tụ cầu thường sống trong túi kết mạc, bình
thường chúng có thể gây nên bệnh cho từng bộ phận của nhãn cầu hoặc các
bộ phận phụ thuộc. Sự nhiễm khuẩn có thể xảy ra sớm từ thời niên thiếu và
thường kéo dài suốt cả cuộc đời. Tụ cầu gây viêm bờ mi, viêm kết mạc và các

tổn thương ở giác mạc như viêm giác mạc, biểu mô nhiễm độc, loét giác mạc
xuất tiết hoặc những nốt phồng [39]. Tụ cầu thường gây ra những ổ áp xe, loét
gần rìa, dần dần khi bệnh nặng hơn thì thẩm lậu lan sâu vào trung tâm và nhu
mô giác mạc. Một vài trường hợp có thể có mủ tiền phòng, viêm toàn nhãn.
Hiếm khi gây ra thủng giác mạc và chỉ xảy ra ở những trường hợp viêm kết
giác mạc mụn phỏng hoặc viêm kết giác mạc trứng cá đỏ do tụ cầu [39].









Hình 1.2. Staphylococcus aureus [70]

16
Bệnh nhiễm khuẩn do tụ cầu không tự giới hạn và điều trị khó khăn
trong những trường hợp mãn tính và có biến chứng. Điều trị sớm ngay từ lúc
mới nhiễm bệnh là rất quan trọng. Bệnh nhân khi bị nhiễm tụ cầu thường đáp
ứng với thuốc một cách chậm chạp nên khả năng tái phát dễ xảy ra.
1.3.3. Liên cầu khuẩn (Streptococcus)
Liên cầu gây bệnh được T. Blooth phát hiện năm 1878 và sau đó được
Pasteur (1880) đã phân lập được vi khuẩn này ở bệnh nhân nhiễm khuẩn
huyết [4]. Liên cầu là những cầu khuẩn xếp thành đôi hay từng chuỗi, uốn
khúc, dài ngắn khác nhau, không di động, hình bầu dục, bắt màu Gram (+),
đường kính khoảng 0,6 - 1(m [40]. Một vài liên cầu khuẩn có vỏ
Polysaccharide và một số có vỏ chứa Axit hyaluronic. Bên ngoài vỏ có nhiều
lông ( pili ) giúp vi khuẩn trong quá trình tấn công đến các tế bào biểu mô.

Liên cầu nuôi cấy trong môi trường giàu chất dinh dưỡng. Liên cầu cầu tạo ra
hơn hai mươi sản phẩm ngoài tế bào có tính kháng nguyên. Chúng có thể tấn
công vào cơ thể con người gây nên một vài hội chứng bao gồm : Viêm họng,
chốc lở, viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết, viêm khớp, viêm nội tâm mạc. Biểu
hiện lâm sàng của nó tùy thuộc vào vị trí tổn thương và loại vi khuẩn.










Hình 1.3. Streptococcus [71]

17
Tổn thương ở mắt có thể do tác động trực tiếp của vi khuẩn hoặc do
phản ứng với ngoại độc tố [41]. Các tổn thương thường gặp là :
- Tại mi: Viêm bờ mi, phù mi, loét bờ mi, sần da mi, viêm da mi có
quầng tím.
- Kết mạc: Gây phù kết mạc, xuất huyết, tiết tố kết mạc, giả mạc hoặc
viêm kết mạc có mủ.
- Giác mạc: Giảm cảm giác giác mạc, thẩm lậu lúc đầu nông, sau lan
rộng và sâu, loét giác mạc.
Ngoài ra còn tổn thương khác có thể có như : Viêm thị thần kinh, viêm
tuyến lệ, viêm mi túi lệ, nặng hơn có thể viêm toàn nhãn.
Liên cầu là một tác nhân gây bệnh vi khuẩn quan trọng đối với con
người. Bệnh do liên cầu thường xuất hiện như là một bệnh dịch vào các tháng

lạnh trong năm [41].
1.3.4. Moraxella
Thuộc họ Neisseriaceae cùng các loài Neisseria và Acinetobacter,
Kingella. Nhóm Moraxella gồm 6 loài, loài thường gặp gây bệnh ở mắt là
M. Lacunata, M. Nonliquefacien; M. Catarrhalis [40]. Chúng không di động,
không lên men đường, DNAze (+) và có phản ứng Oxidase (+). Vi khuẩn
được Morax tìm ra năm 1886 và sau đó được Axenfeld, Gonin và Petit xác
minh [10]. Vi khuẩn có hình hạt gạo xếp thành đôi hoặc đứng riêng rẽ. Khi
nhuộm gram thấy vi khuẩn có thể là cầu khuẩn, cầu trực khuẩn hoặc trực
khuẩn gram (-).






Hình 1. 4. Moraxella [72]

18
Moraxella thường cư trú ở mũi. Ở cả hai mắt, vi khuẩn gây nên ban
dạng Eczema ở góc mắt và xuất huyết ở bờ mi, kết mạc góc trong và vùng lệ,
ít khi gây nên viêm bờ mi kết mạc, viêm giác mạc [32]. Bệnh thường gặp ở
người lớn, mắt thường bị kích thích, đau, cảm giác ngứa khó chịu ở các góc
mắt và kết mạc vùng lệ. Nếu không điều trị bệnh có thể trở thành mãn tính
cùng với biểu hiện có hột và tiết tố ở kết mạc. Nói chung, bệnh do Moraxella
thường tái phát cùng với những phản ứng viêm kết mạc mãn tính nhất là ở trẻ
em vào những lúc thời tiết ấm áp. Loét giác mạc do Moraxella thường hiếm
gặp, diễn biến không cấp tính, nó biểu hiện là một viêm kết mạc bọng và một
thẩm lậu vùng rìa hoặc ổ loét. Ổ loét này thường có đặc tính như là một viêm
vô khuẩn.

Nhiễm Moraxella thường diễn biến nhẹ, lành tính nhưng nếu không
điều trị bệnh sẽ diễn biến kéo dài, khả năng tái phát bệnh hiếm xảy ra và
không bao giờ phát sinh bệnh tự nhiên [32].
1.3.5. Lậu cầu (Neisseria gonorrhoeae)
Lậu cầu là loại vi khuẩn hình hạt cà phê xếp thành đôi không di
động, có đường kính 0,8(m , gr (-) [4]. Môi trường nuôi cấy lậu cần nhiều
chất dinh dưỡng như máu, huyết thanh, khuẩn lạc có màu xám, nuôi cấy lâu
khuẩn lạc tự phân giải. Lậu cầu thuộc loại vi khuẩn yếm khí, không lên men
Glucose, Xylose, Maltose, Saccharose, không sinh hơi và có phản ứng
Oxydase (+) [40]. Lậu cầu không có ngoại độc tố. Ở người lậu cầu gây bệnh
viêm tiền liệt tuyến, viêm mào tinh hoàn ở nam, viêm tử cung, cổ tử cung, vòi
trứng ở nữ. Bệnh chủ yếu lây qua đường tình dục.






Hình 1.5. Neisseria gonorrhoeae [73]

19
Tại mắt, viêm kết mạc do lậu cầu ở người lớn thường do tự nhiễm
bệnh. Ở trẻ nhỏ viêm kết mạc do lậu cầu thường do lây truyền gián tiếp. Ở trẻ
sơ sinh mắt bị nhiễm bệnh do lây từ bộ phận sinh dục của người mẹ mang
bệnh trong giai đoạn chu sinh. Viêm kết mạc do lậu cầu xảy ra cấp tính có
nhiều mủ chảy ra. Bệnh có thể xảy ra ở một mắt hoặc hai mắt, có thể có sốt và
nhiễm khuẩn huyết, mi phù nề khó mở [59]. Bệnh nếu không được điều trị sẽ
dẫn đến loét giác mạc hoặc thủng và viêm nội nhãn. Ngoài ra bệnh có thể biểu
hiện mủ tiền phòng, viêm mống mắt thể mi, viêm thị thần kinh, Chẩn đoán
xác định dựa vào soi tươi, nhuộm soi và nuôi cấy vi khuẩn.

1.3.6. Quá trình nhiễm khuẩn
Trong cơ thể người và động vật có một lượng lớn các loại vi khuẩn
bình thường, nhưng chúng không gây bệnh cho vật chủ. Sự cân bằng giữa vi
khuẩn và vật chủ đảm bảo cho sự sống sót và phát triển của vật chủ và vi
khuẩn. Qúa trình nhiễm khuẩn xảy ra khi cơ thể vật chủ bị tổn thương và giảm
sức đề kháng. Khi đó vi khuẩn sẽ tấn công hoặc kết dính với tế bào chủ, thông
thường là tế bào biểu mô [40]. Sau khi đã tạo được sơ nhiễm ban đầu vi khuẩn
sẽ lan rộng trực tiếp vào tổ chức hoặc theo đường hệ thống bạch huyết đến
mạch máu. Quá trình nhiễm khuẩn này có thể mất đi hoặc phát triển mạnh
lên. Dòng máu mang vi khuẩn cho phép chúng đi đến khắp nơi trong cơ thể và
xâm nhập vào các tổ chức đặc biệt thích hợp với sự sinh sản và phát triển của
chúng.
1.4. ĐIỀU TRỊ LOÉT GIÁC MẠC DO VI KHUẨN
1.4.1. Điều trị bằng thuốc trƣớc khi có kháng sinh Fluoroquinolon
Điều trị bằng thuốc các viêm loét giác mạc do vi khuẩn là biện pháp
tích cực để loại bỏ các tác nhân gây bệnh. Nhiều nhà nhãn khoa trong và
ngoài nước đã nghiên cứu về vấn đề này, đưa ra được các biện pháp điều trị
có hiệu quả. Ở trong nước năm 1970 Cù Nhân Nại và Phan Văn Khiết [15] đã
sử dụng lá diếp cá trong điều trị 37 bệnh nhân loét giác mạc do trực khuẩn mủ
xanh đạt tỷ lệ thành công là 74,4%. Trần Thuấn Điền (1976) [3] đã điều trị
lóet giác mạc do trực khuẩn mủ xanh cho 8 bệnh nhân bằng Gentamycin đạt

20
tỷ lệ thành công 75%. Đinh Thị Khánh (1985) [10] đã sử dụng Dekamycin
trong điều trị loét giác mạc do trực khuẩn mủ xanh cho 13 trường hợp, số khỏi
bệnh và 10 chiếm tỷ lệ 76,9%.
Trên thế giới bắt đầu từ năm 1970 Dab B. Jones [45], [46] đã giới thiệu
các phương pháp chẩn đoán sớm và biện pháp sử dụng kháng sinh trong điều
trị các viêm loét giác mạc do vi khuẩn. Các thuốc nhỏ kháng sinh tại chỗ có
nồng độ tập trung cao đã được sử dụng [32], [55]. Jones. DB (1973) [46],

Xuming MT (1974) [43], Liesegang TJ (1988) [53] sử dụng nhóm kháng
sinh Aminoglycosid để loại trừ tác nhân gây bệnh là vi khuẩn gram (-). Các
tác giả cùng với Sawusch MR (1988) [64] đã sử dụng nhóm Cephalosporin
trong điều trị các loét giác mạc do vi khuẩn gram (+). Theo Peter Laibson
[55] tỷ lệ thành công của Gentamycin trong điều trị 25 bệnh nhân viêm phần
trước nhãn cầu do vi khuẩn là 82% và tác dụng không mong muốn gây khó
chịu ở mắt tỷ lệ tác dụng không mong muốn gây khó chịu ở mắt là 7,9% (n =
43). Việc sử dụng kháng sinh tại chỗ có nồng độ tập trung cao đạt hiệu quả tốt
trong điều trị nhưng nó đòi hỏi một sự pha trộn đặc biệt của các nhà dược lý
học và việc tạo ra các loại thuốc đó đưa đến sự thay đổi về nồng độ, độ pH,
dẫn đến việc làm giảm thời gian sử dụng của thuốc [57]. Hầu hết các tác giả
khuyên dùng kết hợp hai loại kháng sinh nồng độ cao trong biện pháp điều trị
đầu tiên các loét giác mạc do vi khuẩn [32], [45], [46]. Theo Laibowitz [51]
khi dùng kết hợp 2 kháng sinh mạnh có nồng độ cao là Cefazolin và
Gentamycin để điều trị 103 bệnh nhân loét giác mạc do vi khuẩn đạt tỷ lệ
thành công là 88,2%. Theo Leibowitz tỷ lệ thành công này đối với trực khuẩn
mủ xanh là 75% và đối với tụ cầu là 89%.
Theo Hyndiuk khi dùng kết hợp 2 kháng sinh nồng độ cao là Cefazolin
và Tobramycin để điều trị 164 bệnh nhân loét giác mạc do vi khuẩn đạt tỷ lệ
thành công là 86,2% và tác dụng không mong muốn gây khó chịu ở mắt xảy
ra ở tỷ lệ 13,4%. Theo Hyndiuk thì tỷ lệ thành công khi điều trị loét giác mạc
do trực khuẩn mủ xanh bằng 2 kháng sinh nồng độ cao là 87,5% và điều trị
loét giác mạc do tụ cầu đạt tỷ lệ thành công là 86,1%. Các biện pháp điều trị

21
mà tác giả đưa ra đã mang lại hiểu quả tích cực trong điều trị các viêm loét
giác mạc do vi khuẩn. Tuy nhiên các biện pháp trên vẫn có nhiều mặt hạn chế.
Các loại kháng sinh thuộc nhóm Aminoglycosid và Cephasporin khi dùng
riêng rẽ không có phổ tác dụng rộng đủ để ức chế cả vi khuẩn Gram (+) và
Gram (-). Việc kết hợp hai loại kháng sinh với nồng độ cao, tạo ra phổ tác

dụng rộng nhưng có một số yếu tố rủi ro có thể xảy ra là sự gia tăng tác dụng
không mong muốn do tác dụng đối kháng giữa hai loại thuốc gây ra, tạo nguy
cơ xuất hiện vi khuẩn kháng đa kháng sinh và giá cả sử dụng cao không cần
thiết. Để khắc phục những nhược điểm đó, sự ra đời của nhóm kháng sinh
Fluoroquinolon đã mang lại nhiều kết quả tốt đẹp trong điều trị các bệnh
nhiễm khuẩn. Những kết quả thực nghiệm trên lâm sàng đã chứng minh tính
hiệu quả cao, ít tai biến khi sử dụng của nhóm kháng sinh này [27], [51],
[57],[58],[60]. Theo Leibowitz tỷ lệ thành công khi dùng kháng sinh
Fluoroquinolon để điều trị các viêm loét giác mạc do vi khuẩn là 91,9% và chỉ
có 2 trường hợp không sử dụng thuốc do tác dụng không mong muốn. Tỷ lệ
thành công này theo Hyndiuk, các tác dụng này không làm ảnh hưởng tới kết
quả điều trị., Với những đặc điểm thuận lợi như vậy, chúng tôi thấy nên dùng
kháng sinh Fluoroquinolon như là một kháng sinh đầu tiên trong điều trị các
viêm loét giác mạc do vi khuẩn và trong đề tài này chúng tôi bước đầu đánh
giá tính hiệu quả của nó trong điều trị các viêm loét giác mạc do vi khuẩn ở
Việt Nam.
1.4.2. Nhómkháng sinh Fluoroquinolon
1.4.2.1. Nguồn gốc
Quinolon kinh điển như Nalidixic acid, có phổ hẹp chỉ hạn chế trong
việc điều trị các nhiễm khuẩn đường tiết niệu trong nhiều năm kể từ khi ra đời
từ năm 1960 [9],[25],[30],[37],[66] Những thuốc này ít có ý nghĩa vì việc
dùng điều trị của thuốc hạn chế và nhanh chóng bị vi khuẩn kháng lại. Từ
năm 1987 sau khi gắn thêm F và dị vòng Piperazin vào nhân Quinolon ta có
được những Quinolon mới gọi là thế hệ thứ hai hoặc nhóm kháng sinh

22
Fluoroquinolon có phổ tác dụng rộng hơn, có hiệu quả hơn và tác dụng kháng
thuốc có vi khuẩn không phát triển nhanh [9],[21],[38].
1.4.2.2. Cấu trúc hóa học
Các dẫn chất của nhóm kháng Quinolon kinh điển có cấu tạo chung là:

Acid -1, 4 dihydro -4 oxo -3 quinolein carboxylic [21]. Khi thay thế Fluorine
tại vị trí số 6 và dị vòng Piperazine tại vị trí số 7 ta có được các
Fluoroquinolon.
1.4.2.3. Cơ chế tác dụng
Theo 2 cơ chế.
- Cơ chế 1 :
Nhóm kháng sinh Fluoroquinolon tác dụng diệt khuẩn bằng cách ức
chế sự sao chép và nhân đôi DNA của vi khuẩn thông qua đích phân tử trung
gian là DNA gyrase, Nồng độ thuốc cần thiết để ức chế men DNA gyrase ở vi
khuẩn là 0,1 - 10(g/ml. Sự đột biến của gen mã hóa Polypeptid của một đoạn
DNA có thể đem đến sự kháng thuốc của vi khuẩn. Các tế bào Eukaryotic
không chứa DNA gyrase nhưng chứa Enzym DNA toipoisamerase có cơ chế
tác dụng tương tự. Do cấu trúc (-cetonic nên các kháng sinh Quinolon có tác
dụng ức chế DNA Toipoisamerase, tuy nhiên cần với nồng độ cao hơn
khoảng 100 - 1000g/ml.
- Cơ chế 2: Tạo Chelat
Nhóm kháng sinh Fluoroquinolon có thể tạo phức hợp kiểu Chelat với
các ion kim loại hóa trị II như Mg ++, Cu++, Fe++. Vì vậy những Protin có
chứa kim loại trở thành đích thu hút của Quinolon. Sự kết hợp giữa các
Quinolon với các ion kim loại tạo ra các phức đẳng phân tử điện dương có
tính diệt khuẩn [8].

23
1.4.2.4. Phổ tác dụng
Nhóm Fluoroquinolon có tác dụng diệt khuẩn nhanh chóng. Trên thực
nghiệm, thuốc có hiệu quả cao chống lại E. Colli và vài vi khuẩn đặc hiệu như
Salmonella, Shigella, Enterobacter, Campylobacter, Neisseria [37].
Nồng độ ức chế tối thiểu của Fluoroquinolon với 90% của các loại vi
khuẩn (MIC90) thường ít hơn 0,2 (g/ml. Ciprofloxacin có tác dụng hơn
Norfloxacin chống lại Pseudomonas aeruginosa, Enterococci, Pneumococci

giá trị của MIC90 sắp xếp từ 0,5 - 6(g/ml. Ciprofloxacin, Pefloxacin,
Ofloxacin, Sparfloxacin cùng có tác dụng chống lại Staphylococci bao gồm cả
những chủng đã kháng lại cả với Methicillin ( MIC = 0,1 - (g/ml) [37]. Một
vài vi khuẩn nội bào bị ức chế bởi Fluoroquinolon ở nồng độ mà cơ thể hấp
thụ được trong huyết tương như các loại Chlamydia, Mycoplasma,
Legionella, Brucella và Mycobacterium kể cả M.Tuberculosis [30],[36]. Nồng
độ ức chế tối thiếu MIC90 của Fluoroquinolon có giá từ 0,5-3(g/ml đối với
M.fortuitum, M.kansasii và M.tuberculosis. Pefloxacin và Ofloxacin có tác
dụng chống lại Leprosy trên thực nghiệm ở động vật, tuy nhiên những kinh
nghiệm lâm sàng về tác dụng của thuốc còn hạn chế. Hầu hết các loại vi
khuẩn kỵ khí đều kháng lại fluoroquinolon trừ Sparfloxacin. Sự đề kháng của
vi khuẩn với Fluoroquinolon có thể phát triển trong suốt quá trình điều trị đặc
biệt là đối với Pseudomonas aeruginosa. Tuy nhiên sự đột biến, đột phát của
vi khuẩn tạo ra sức đề kháng với fluoroquinolon thường ít bị xảy ra.
1.4.2.5. Dược động học
Kháng sinh Fluoroquinolon hấp thụ tốt bằng đường uống và phân phối
rộng rãi đến các mô trong cơ thể. Nồng độ cao nhất trong huyết tương của
Fluoroquinolon đạt trong vòng 1 - 3 giờ sau khi uống liều 400mg là 1,5 (g/ml đối
với Norfloxacin, 5,8(g/ml đối với Pefloxacin. Thức ăn không làm yếu đi sự hấp
thụ bằng đường uống của thuốc nhưng nó có thể làm trì hoãn thời gian đạt nồng
độ trong huyết tương [37]. Sinh khả dụng của Fluoroquinolon lớn hơn 50% đối
với toàn bộ các loại kháng sinh và lớn hơn 95% so với một số loại khác. Thời
gian bán hủy của thuốc trong huyết tương là từ 3-5 giờ đối với Norfloxacin và

24
Ciprofloxacin, từ 10 - 11 giờ với Pefloxacin và Fleroxacin. Thể tích phân phối
của Fluoroquinolon rất cao, độ tập trung của thuốc ở nước tiểu, thận, phổi, mô
của tuyến tiền liệt, phân, mật, đại thực bào và bạch cầu trung tính cao hơn trong
huyết tương. Nồng độ của thuốc ở dịch não tủy và dịch tuyến tiền liệt thấp hơn
trong huyết tương. Nồng độ của Pefloxacin và Ofloxacin trong dịch cổ trướng

gần bằng với nồng độ của thuốc trong huyết tương.
Khi sử dụng các thuốc tra mắt tại chỗ của kháng sinh Fluoroquinolon,
sau thời gian từ 30 - 90 phút thấy đạt nồng độ cao trong thủy dịch. Nồng độ
đạt được từ 0,02 - 0,153(g/ml với Ciprofloxacin, từ 0,046 - 0,1(g/ml với
Norfloxacin và từ 0,078 - 0,626(g/ml với Ofloxacin [34]. Uống Pefloxacin
liều 800mg sau 6 giờ đạt nồng độ là 4,2(g/ml, sau 9 giờ là 5,8(g/ml là sau 12
giờ là 7,2(g/ml trong thủy dịch [32]. Ciprofloxacin uống sau 2 giờ đạt nồng
độ 0,36(g/ml, sau 4 giờ là 0,46(g/ml và sau 6 giờ là 0,18(g/ml[51].
Các con đường thải trừ thuốc tùy thuộc từng loại trong nhóm. Độ thanh
thải thận cao nhất đối với Ofloxacin, Lomefloxacin và Cinocaxin. Pefloxacin
không thanh thải cao nhất bởi thận. Đối với Norfloxacin khoảng 30% không
được hấp thụ và thải trừ không thay đổi qua phân. Khoảng 30 - 40% lượng thuốc
còn hoạt tính có thể được tìm thấy trong nước tiểu [66]. Nhóm Fluoroquinolon
có ít nhất là 4 cách chuyển hóa trong cơ thể. Việc sử dụng liều nhắc lại thường
đưa đến sự giảm chuyển hóa của thuốc và tăng sự thanh thải thận.
1.4.2.6. Tác dụng không mong muốn
Kháng sinh nhóm Fluoroquinolon ít có tai biến khi sử dụng. Tác dụng
không mong muốn thường xảy ra nhất là gây buồn nôn, đau vùng thượng vị,
đau đầu, chóng mặt, hiếm khi có ảo giác, mê sảng và đau vùng tim. Chứng
nổi ban ở da, bao gồm cả các phản ứng nhạy cảm cũng có thể xảy ra khi dùng
thuốc. Nhóm thuốc này có thể gây bệnh khớp và ảnh hưởng đến phát triển đầu
sụn của động vật và trẻ em nên không dùng cho trẻ em dưới 15 tuổi và phụ nữ
có thai. Một ít trường hợp có biến chứng viên gân Achille (tỷ lệ 0,015% -
0,002%) và 1/3 trong số đó có thể đứt gân Achille [9],[48]. Biến chứng này
thường xảy ra ở người có tuổi ( khoảng trên 60 tuổi) và nam giới nhiều hơn

25
nữ giới (gấp 3 lần). Các tác dụng không mong muốn này thường mất đi khi
ngừng dùng thuốc và không phải điều trị gì.
1.4.2.7. Tương tác thuốc

- Kết hợp với Axetazolamid làm tăng nồng độ của Pefloxacin trong
thủy dịch [32].
- Ức chế chuyển hóa của Theophylin và Cafein.
- Khi dùng chung với các thuốc chống viêm phi Steroid sẽ gây nên các
tác dụng phụ như có cơn ảo giác, đau vùng tim, mê sảng [37].
- Làm tăng nồng độ của Methylxanthin gây độc cơ thể.
- Sự kết hợp của Ciprofloxacin với các kháng sinh như Aminoglycosid,  lactam
là không hợp đồng cũng như không đối kháng.
1.5. NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG NHÓM KHÁNG SINH
FLUOROQUINOLON TRONG NHÃN KHOA TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI
VIỆT NAM
Trên thế giới, nhóm kháng sinh Fluoroquinolon đã được đưa vào sử
dụng trong nhãn khoa vào cuối năm 80. Các tác giả [27], [51],[57],[58],[69]
đã sử dụng các dung dịch tra mắt tại chỗ như Fluoroquinolon, Norfloxacin,
Ofloxacin trong điều trị các viêm loét giác mạc do vi khuẩn và kết luận đây là
một kháng sinh có phổ tác dụng rộng, hiệu quả điều trị cao và ít tai biến khi
sử dụng. Theo Leibowitz (1991) [50] khi điều trị 148 bệnh nhân loét giác mạc
do vi khuẩn bằng Ciprofloxacin, kết quả thành công là 91,9% và chỉ có 3
bệnh nhân (2%) không tiếp tục dùng thuốc do tác dụng không mong muốn.
Leibowitz khi điều trị cho 1520 bệnh nhân khác thấy tác dụng không mong
muốn xảy ra là : Cảm giác khó chịu ở mắt (9,7%), mảng đọng thuốc (3,6%),
cảm giác có dị vật (2%), ngứa ở mắt (1,1%).
Theo Parkas [57] đạt tỷ lệ thành công là 100% khi điều trị cho 14 bệnh
nhân loét giác mạc do vi khuẩn bằng kháng sinh Ciprofloxacin và tác dụng
không mong muốn gặp nhiều nhất là mảng đọng thuốc chiếm 42%, nhưng tác
dụng này không làm ảnh hưởng tới điều trị.