PHẪU THUẬT NỘI SOI NGÁCH TRÁN VỚI HỆ THỐNG HƯỚNG DẪN HÌNH ẢNH ĐỊNH VỊ BA CHIỀU pptx

PHẪU THUẬT NỘI SOI NGÁCH TRÁN VỚI HỆ THỐNG HƯỚNG
DẪN HÌNH ẢNH ĐỊNH VỊ BA CHIỀU


TÓM TẮT:
Mục tiêu: bước đầu nghiên cứu phẫu thuật nội soi ngách trán với hệ thống định
vị 3 chiều.
Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu tiền cứu thực hiện trên 27 bệnh nhân
được phẫu thuật nội soi ngách trán với hệ thống định vị 3 chiều của hãng
Brainlab tại bệnh viện Tai Mũi Họng TPHCM từ 3/2008 đến tháng 10/2008.
Kết quả: có 45 ngách trán (27 bệnh nhân) được phẫu thuật. Tất cả các trường
hợp đều tìm và mở được ngách trán mà không có biến chứng ổ mắt hay nội sọ.
Tế bào K1 được tìm hấy ở 4 ngách trán (2 bệnh nhân), tế bào K2 được tìm thấy
ở 2 ngách trán (1 bệnh nhân), tế bào K3 được tìm thấy ở 4 ngách trán (3 bệnh
nhân), 3 bệnh nhân có tế bào trên ổ mắt 2 bên (6 ngách trán), 2 bệnh nhân có tế
bào vách liên xoang trán, 1 bệnh nhân có tế bào bóng trán 1 bên. Có 9 trường
hợp là phẫu thuật mổ lại do đã được phẫu thuật nạo sàng hàm hay nội soi trước
đó. Độ chính xác của hệ thống định vị 3 chiều là ≤ 2mm.
Kết luận: hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều giúp định vị chính xác
các cấu trúc giải phẫu trong lúc phẫu thuật nội soi ngách trán, giúp mở rộng
ngách trán, lấy sạch bệnh tích và giảm thiểu tai biến, biến chứng.
ABSTRACT
USE OF IMAGE GUIDANCE IN ENDOSCOPIC FRONTAL RECESS
SURGERY
Tran Viet Luan, Nguyen Thi Ngoc Dung, Nhan Trung Son, Huynh Khac
Cuong,
Nguyen Thi Quynh Lan, Huynh Vĩ Son, Tran Trong Uyen Minh
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 229 – 233
Objectives: to preliminarily evaluate the utility of image guidance in
endoscopic frontal recess surgery
Methods: a prospective study of 27 patients undergoing endoscopic frontal

recess surgery with Brainlab image guidance system at ENT hospital-Ho Chi
Minh city, Vietnam between March 2008 and October 2008.
Results: the surgery was successfully completed in all 27 patients without
orbital or intracranial complications. K1, K2 and K3 cells were found in 4 (2
patients), 2 (1 patient) and 4 (3 patients) frontal recesses respectively. Supra-
orbital cells was found bilaterally in 3 patients. Two patients had intersinus
septal cell, and 1 patient had frontal bulla cell unilaterally. Revised surgery was
performed in 9 patients that had had sinus surgery previously. The image
guidance accuracy in anatomic localization was within 2 mm.
Conclusion: Image-guided surgery provides accurate intra-operative
information that helps to perform a complete dissection with minimal
complications.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật nội soi ngách trán được xem là phức tạp và khó do cấu trúc ngách
trán tương đối hẹp, giải phẫu phức tạp, góc nhìn qua nội soi bị hạn chế, khi mỗ
dễ gây biến chứng đối với các cấu trúc lân cận xung quanh ngách trán như
động mạch sàng trước, ổ mắt và hố não trước. Hệ thống hướng dẫn hình ảnh
định vị ba chiều (Three dimension image-guided navigation system: IGNS) rất
hữu ích trong phẫu thuật xoang trán: giúp khảo sát chi tiết cấu trúc giải phẫu
vùng ngách trán trước mổ, giúp định vị chính xác trong lúc mổ, và tránh làm
tổn thương các cấu trúc lân cận như xương giấy, ổ mắt, sàn sọ. Chúng tôi bước
đầu tiến hành nghiên cứu “Phẫu thuật nội soi ngách trán với hệ thống hướng
dẫn hình ảnh định vị ba chiều.” tại bệnh viện Tai Mũi Họng TP. Hồ Chí Minh.
Tổng quan tài liệu
Phân loại các tế bào vùng ngách trán:
Các tế bào bao quanh ngách trán khá phức tạp gồm: tế bào ager nasi, tế bào trên
ổ mắt, các loại tế bào trán, tế bào trên bóng, tế bào bóng trán, và tế bào vách
ngăn xoang trán.
Có 4 loại tế bào sàng trán theo phân loại cổ điển của Kuhn:
- Loại 1: một tế bào ngách trán duy nhất nằm trên tế bào Ager nasi

- Loại 2: một dãy tế bào ngách trán nằm trên tế bào Ager nasi
- Loại 3: một tế bào có kích thước lớn khí hóa vào trong xoang trán
- Loại 4: một tế bào nằm trong xoang trán
Wormald (2002) đưa ra phân loại Kuhn cải tiến đối với xoang trán và các tế
bào vùng ngách trán như sau:
Tế bào ager nasi: thường là một tế bào duy nhất, là tế bào sàng nằm phía trước
nhất, nằm trước cuốn mũi giữa.
Tế bào trên ổ mắt: thường xuất phát từ vị trí của động mạch sàng trước, là tế
bào sàng kéo dài theo hướng trên và sau ổ mắt từ ngách trán.
Tế bào sàng trán: cũng được phân làm 4 loại:
- Loại 1,2 và 3 (K1, K2 và K3) giống phân loại của Kuhn
- Loại 4 (K4): một tế bào thông khí vào trong xoang trán và vượt quá 50%
chiều cao của xoang trán (hình 8).
Tế bào trên bóng: một hay vài tế bào nằm trên bóng sàng
Tế bào bóng trán: tế bào trên bóng khí hóa dọc sàn sọ vào trong xoang trán.
Tế bào vách ngăn xoang trán: nằm trong vách liên xoang trán, đẩy đường dẫn
lưu xoang trán ra ngoài và làm hẹp lỗ thông tự nhiên xoang trán.
Phân loại Kuhn cải tiến của Wormald là phân loại dễ ứng dụng trên lâm sàng
và tương đối hoàn chỉnh, nó cho phép phẫu thuật viên biết rõ tế bào nào vùng
ngách trán có thể lấy được qua nội soi, tế bào nào cần phải mở đường ngoài
phối hợp mới lấy được. Chẳng hạn như tế bào sàng trán loại 4 (K4) không thể
lấy được qua nội soi mà phải dùng kỹ thuật Lothrop cải tiến mở rộng hay mổ
đường phối hợp.
ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nhiên cứu
Chọn bệnh nhân  16 tuổi đến khám tại bệnh viện Tai Mũi Họng TP Hoà Chí
Minh bị viêm xoang trán mạn tính không đáp ứng với điều trị nội khoa có chỉ
định phẫu thuật dựa vào triệu chứng nhức đầu hay nặng vùng trán, và CT scan
có hình ảnh viêm xoang trán, polyp xoang trán hay ngách trán.
Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu tiền cứu mô tả cắt ngang - ứng dụng kỹ thuật mới.
Phương tiện nghiên cứu
- Phim và đĩa CD kỹ thuật số CT scan trước mổ: phim CT scan trước mổ được
chụp bằng máy chụp kỹ thuật số, khoảng cách gữa các lát cắt là 1mm, được lưu
vào đĩa CD để nạp vào máy.
- Hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều Kolibri navigation system
cranial/ENT version 2.6 của hãng Brainlab thế hệ mới với ưu điểm: gọn nhẹ,
thời gian lắp đặt, đăng k yù máy nhanh, máy cho phép xoay đầu bệnh nhân
trong lúc mổ mà không bị sai lệch kết quả. Hệ thống này sử dụng các quả cầu
đánh dấu thụ động (passive marker spheres), một camera 2 ống kính phát ra tia
hồng ngoại, và máy vi tính với phần mềm chuyên dụng.
Các bước tiến hành nghiên cứu
- Khảo sát các cấu trúc giải phẫu vùng ngách trán trên CT định vị ba chiều. Ghi
nhận các tế bào vùng ngách trán.
- Phẫu thuật ngách trán với hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều:
Lắp đặt hệ thống, đăng ký bệnh nhân, kiểm tra độ chính xác của hệ thống, đăng
ký dụng cụ: ống hút, que thăm dò, J currete,…
Phẫu thuật ngách trán với hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Tổng số bệnh nhân nghiên cứu: 27, nam: 20, nữ: 7; Tuổi 18-63, trung bình:
35,3 tuổi.
Trong đó 18 bệnh nhân được phẫu thuật ngách trán 2 bên (36 ngách trán), và 9
bệnh nhân được phẫu thuật ngách trán 1 bên (9 ngách trán), tổng cộng có 45
ngách trán được phẫu thuật. Có 9 ngách trán (5 bệnh nhân) là các trường hợp
được mổ lại, trong đó 2 bệnh nhân được phẫu thuật nạo sàng hàm theo đường
rãnh lợi môi trước đây, 3 bệnh nhân đã được phẫu thuật nội soi mũi xoang.
Triệu chứng cơ năng và CT scan viêm xoang trán trước mổ: được trình bày như
bảng 1.
Bảng 1: triệu chứng cơ năng và hình ảnh CT scan trước mổ
Số

ngách
trán
Nặng,
nhức
vùng
trán,
nhức
đầu
Mổ
lại
Lund
Mackay
scores
cho
xoang
trán
Viêm
mũi
xoang
mạn tính

15 13 2 24
Bệnh
polyp
mũi
30 22 7 52
Tổng
cộng
45 35 9 76
Các thông số sử dụng hệ thống định vị

- Thời gian nạp dữ liệu, lắp đặt máy và đăng ký bệnh nhân: 10-15 phút
- Độ chính xác của máy định vị: ≤ 2mm
Kết quả phẫu thuật
Bảng 2: bệnh tích ở ngách trán và xoang trán
B
ệnh tích
ở ngách
trán: t
ất
cả trư
ờng
hợp đề
u
có thoái
hóa niêm
m
ạc, 23
Niêm
mạc
thoái
hóa
Polyp
Nh
ầy
đục
Mủ b
ã
đậu
ngáchtrán
(51%) có

polyp, 27
ngách
trán
(60%) có
nh
ầy đục,
và 5
ngách
trán
(11,1%)
có mủ b
ã
đ
ậu cần
bơm r
ửa
làm s
ạch.
B
ệnh tích
ở ngách
trán và
xoang
45
(100%)

23
(51,1%)

27

(60%)

5
(11,1%)

trán
Tất cả các trường hợp đều tìm được và mở ngách trán (45/45), có 1 ngách trán
không thể mở rộng ngách trán do cấu trúc ngách trán hẹp tự nhiên, xương dày
và cứng. 5 ngách trán (3 bệnh nhân) có mủ bã đậu đặc chiếm đầy xoang trán
cần phải bơm rửa xoang trán.
Có 4 ngách trán (2 bệnh nhân) có tế bào K1, 2 ngách trán (1 bệnh nhân) có tế
bào K2, và 4 ngách trán (3 bệnh nhân) có tế bào K3. Tế bào trên ổ mắt được
tìm thấy cả 2 bên trong 3 bệnh nhân. 2 bệnh nhân có tế bào vách liên xoang
trán, và 1 bệnh nhân có tế bào bóng trán 1 bên.
Tai biến, biến chứng: không có tai biến chứng nặng nào đươc ghi nhận trong
lúc phẫu thuật như tổ thương động mạch sàng trước, chảy dịch não tủy hay tổn
thương xương giấy, cơ trực.
Hậu phẫu: có 1 bệnh nhân chảy máu nhiều sau khi rút merocel, bệnh nhân này
được đưa vào phòng mổ đốt điện cầm máu do chảy máu lan tỏa, không có tổn
thương động mạch sàng.
BÀN LUẬN
Trước khi mổ, chúng tôi khảo sát cấu trúc ngách trán chi tiết nhờ phần mềm CT
scan định vị ba chiều trên máy. Phần mềm của máy giúp hiển thị một cấu trúc
mà ta muốn khảo sát cùng một lúc trên cả 3 bình diện CT scan: coronal, axial
và sagital (hay parasagital), và khi di chuyển dấu thập trên màn hình theo các
hướng khác nhau sẽ thấy rõ tương quan giữa các mốc giải phẫu một cách rõ
ràng trên cả ba bình diện này. Những ưu điểm này không thể có được khi xem
phim CT scan thông thường. Nhờ đó chúng tôi xác định chắc chắn các tế bào
vùng ngách trán và không bị nhầm lẫn như với cách xác định cũ là phải liên
tưởng hình ảnh một cấu trúc nào đó trên 3 bình diện CT riêng lẻ khác nhau.

Việc khảo sát trước mổ giúp chúng tôi đưa ra phương pháp mổ thích hợp cho
từng trường hợp một cách có hiệu quả
(Error! Reference source not found.)
.
(A) (B)
Hình 1: Tế bào ager nasi và polyp ngách trán (A), sau khi được lấy đi: ngách
trán trở nên thông thoáng (B:) vị trí đầu của que thăm dò đang ở trong xoang
trán
Chúng tôi phẫu thuật ngách trán trên quan điểm bảo tồn niêm mạc. Mở ngách
trán theo kỹ thuật "bóc vỏ quả trứng" (uncapping the egg) của Stammberger
nếu cấu trúc ngách trán đơn giản và không hẹp. Lấy bỏ thành sau và trần Ager
nasi bằng thìa nạo xoang trán chữ J (J currete), để làm rộng đường dẫn lưu
xoang trán nếu thấy hẹp
(Error! Reference source not found.)
.
Đối với các tế bào sàng trán K1, K2, K3 chúng tôi lấy bỏ xương thành trước tế
bào Ager nasi để góc nhìn vào vùng ngách trán được dễ dàng hơn và thao tác
dụng cụ ở vùng này cũng dễ hơn. Có 4 tế bào K1 và 2 tế bào K2 chúng tôi đều
lấy được qua nội soi. Đối với 4 tế bào K3, do nằm cao vào trong xoang trán,
chúng tôi lấy được hoàn toàn trong 2 trường hợp, 2 trường hợp còn lại do cấu
trúc ngách trán hẹp và chảy máu nhiều, cúng tôi chỉ lấy được thành sau và
thành trong của K3 và mở thông dẫn lưu vào ngách trán (Error! Reference
source not found.)
Chúng tôi lấy bỏ được tế bào bóng trán (1 trường hợp), tế bào này bị viêm và
làm hẹp ngách trán.Mở thông tế bào trên ổ mắt với ngách trán (6 ngách trán-3
bệnh nhân). Tất cả trường hợp đều thực hiện được thành công nhờ hệ thống
định vị ba chiều.
Đối với tế bào vách liên xoang trán, nếu khí hóa nhiều gây hẹp ngách trán: lấy
bỏ thành ngoài tế bào này bằng curette và kềm giraffe để làm rộng thêm ngách
trán.

Hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều giúp chúng tôi có một “cái
nhìn 3 chiều” đối với các cấu trúc giải phẫu, giúp định vị chính xác dụng cụ
mổ trong cấu trúc đó, tương quan với các cấu trúc lân cận, và cho thấy hình
ảnh động của dụng cụ khi di chuyển trong phẫu trường. Nhờ vậy giúp chúng
tôi tìm ra ngách trán tương đối dễ dàng, giúp xác định và phẫu thuật các tế
bào vùng ngách trán khá an toàn, mà trước đây, khi chưa có phương tiện
này, chúng tôi hiếm khi dám phẫu thuật triệt để do mức độ nguy hiểm như
chảy dịch não tủy, vỡ xương giấy.
Lúc mới sử dụng, việc lắp đặt hệ thống hướng dẫn định vị ba chiều còn mất
nhiều thời gian, khiến cuộc mổ bị kéo dài. Về sau khi đã sử dụng và lắp đặt
thành thạo, chỉ cần khoảng 10-15 phút.

(A) (B)
Hình 2: ngách trán bị bít tắc do tế bào K3 bị viêm (A) và thông thoáng sau khi
lấy đi tế bào K3 (B)
KẾT LUẬN
Hệ thống định vị ba chiều rất hữu ích trong việc giúp đánh giá cấu trúc ngách
trán trước mổ và giup cho phẫu thuật ngách trán an toàn và hiệu quả hơn, đặc
biệt là trong những trường hợp có các tế bào vùng ngách trán phức tạp và các
trường hợp mổ lại.