ĐIỀU TRỊ TIỂU KHÔNG KIỂM SOÁT Ở PHỤ NỮ potx

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BAN ĐẦU ĐIỀU TRỊ TIỂU KHÔNG KIỂM
SOÁT Ở PHỤ NỮ BẰNG BĂNG NÂNG NIỆU ĐẠO KIỂU TVT


TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá kết quả ban đầu áp dụng phẫu thuật đặt băng nâng niệu
đạo trong điều trị tiểu không kiểm soát khi gắng sức
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Có 21 bệnh nhân được điều trị tiểu
không kiểm soát khi gắng sức bằng phẫu thuật đặt băng nâng niệu đạo kiểu
TVT. Nghiên cứu tiến cứu, mô tả và phân tích hiệu quả phẫu thuật và các biến
chứng.
Kết quả: Thời gian phẫu thuật trung bình khoảng 60 phút và thời gian nằm
viện trung bình là 1,3 ngày. Tỉ lệ khỏi bệnh là 90,5%, tỉ lệ cải thiện triệu chứng
và thất bại là 4,8%. Biến chứng trong phẫu thuật gồm: 3 trường hợp (14,3%)
thủng bàng quang, 1 trường hợp (4,8%) mất máu > 300 ml. Biến chứng nhẹ
gồm: 2 trường hợp (9,5%) bí tiểu dưới 48 giờ được đặt thông tiểu lưu và 1
trường hợp (4,8%) bí tiểu kéo dài trên 2 tuần được đặt thông tiểu sạch ngắt
quảng. Không có bệnh nhân nào có biến chứng muộn sau phẫu thuật 3 tháng.
Hầu hết các biến chứng có thể điều trị khỏi bằng nội khoa.
Kết luận: Với tỉ lệ thành công cao, phẫu thuật TVT là phẫu thuật ít xâm hại,
hiệu quả và an toàn trong điều trị tiểu không kiểm soát khi gắng sức ở phụ nữ.
ABSTRACT
TREATMENT OF STRESS URINARY INCONTINENCE: THE INITIAL
OUTCOME OF TVT PROCEDURE
Nguyen Tan Cuong, Tu Thanh Tri Dung, Tran Le Linh Phưong, Vu Hong
Thinh,
Nguyen Hoang Đuc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No
1 - 2009: 205 - 209
Objective: We report the initial outcomes of tension-free vaginal tape (TVT)
surgery, a minimally invasive alternative for treating patients with stress
urinary incontinence, at University Medical Center, and to evaluate the

effectiveness in the management of this procedure.
Patients and methods: In all, 21 patients who had a TVT procedure were
reviewed prospectively. Cure rate and complications during and after surgery
were analysed.
Results: Twenty-one SUI patients were treated with TVT procedure. The mean
operation time was about 1 hour and the mean hospitalization was 1.3 days.
The cure rate was 90.5%, both of the improvement and failure were 4.8%.
Complications during surgery included bladder perforation in 3 patients
(14.3%) and blood loss >300 mL in only 1patient (4.3%). Immediate
complications after surgery were urinary retention (>24 h after) in 2 patients
(9.5%) treated with an indwelling catheter and prolonged retention over 2
weeks in 1 patient (4.8%) treated with clean intermittent catheterization. No
patient had the complications after 3 months. Most of these complications
resolved with observation and medical management.
Conclusion: With the high success rates reported previously the TVT
procedure remains a minimally invasive, effective and safe technique for
treating female SUI.
MỞ ĐẦU
Tiểu không kiểm soát khi gắng sức là bệnh phổ biến ở phụ nữ, chiếm 10 –
20 % dân số
(Error! Reference source not found.)
. Trên Y văn có trên 150 phẫu thuật
khác nhau điều trị bệnh này, cho thấy cơ chế bệnh sinh vẫn chưa được hiểu
một cách toàn vẹn và không có điều trị chuẩn mang tính tham khảo. Điều
này thực sự gây khó khăn cho bác sĩ khi ra quyết định chọn lựa phẫu thuật
điều trị cho bệnh nhân.
Dựa trên lý thuyết của DeLancey
(Error! Reference source not found.)
về sinh bệnh học của
tiểu không kiểm soát ở phụ nữ và những khảo sát thực nghiệm, Ulmsten và

cộng sự
(Error! Reference source not found.)
đã phát triển phẫu thuật đặt băng nâng niệu
đạo, một loại phẫu thuật trong ngày để điều trị bệnh này. Trong phẫu thuật này,
một dải băng làm bằng polypropylene được dùng để tái tạo lại thành phần nâng
đỡ niệu đạo. Từ khi được áp dụng trong điều trị, nhiều nghiên cứu cho thấy tính
hiệu quả hứa hẹn với tỉ lệ chữa khỏi bệnh lên đến trên 85%-92%
(Error! Reference
source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not
found.)
. Kết quả khả quan này làm gia tăng một cách đáng kinh ngạc trong việc
áp dụng phẫu thuật TVT điều trị tiểu không kiểm soát khi gắng sức.
Tại nước ta, phẫu thuật này chỉ mới được áp dụng trong những năm gần đây.
Trước mắt tuy có nhiểu ưu điểm nhưng chưa có nhiều công trình nghiên cứu
đánh giá về tính an toàn và hiệu quả của phẫu thuật này. Đề tài này báo cáo kết
quả ban đẩu của chúng tôi áp dụng phẫu thuật TVT tại bệnh viện Đại Học Y
Dược Tp. HCM trong khoảng thời gian gần đây.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Chúng tôi tiền cứu mô tả tất cả bệnh nhân nữ được phẫu thuật đặt băng nâng đỡ
niệu đạo kiểu TVT điều trị tiểu không kiểm soát tại bệnh viện Đại Học Y Dược
Tp. HCM từ tháng 01/2007 – tháng 10/2008. Các thông tin thu thập gồm: tuổi
bệnh nhân, bệnh sử niệu – phụ khoa, số lần sinh, phẫu thuật điều trị tiểu không
kiểm soát hoặc phẫu thuật sàn chậu trước đó, bệnh lý kết hợp, số lượng băng vệ
sinh sử dụng trong ngày. Triệu chứng đường tiểu dưới cũng được ghi nhận và
thăm khám lâm sàng để đánh giá các bệnh lý sa sàn chậu kết hợp cũng như sự
tăng động của niệu đạo.
Phẫu thuật TVT: bệnh nhân được gây tê tủy sống và nằm tư thế sản phụ khoa.
Chúng tôi dùng bộ Gynecare TVT của Johnson & Johnson bao gồm: 1 dải băng
polypropylene cố định hai đầu vào hai kim được gắn vào 1 tay cầm. Sau mỗi
lần đưa kim TVT từ thành trước âm đạo lên trên xương mu, chúng tôi soi bàng

quang kiểm tra. Sau đó, chúng tôi cho bệnh nhân ho ở dung tích bàng quang
250 – 300 ml để điều chỉnh dải băng nâng niệu đạo cho đến khi có vài giọt
nước chảy ra ngoài miệng niệu đạo.
Những biến số trong quá trình phẫu thuật được ghi nhận: phẫu thuật viên, loại
vô cảm, thời gian phẫu thuật, lượng máu mất và biến chứng. Đánh giá sau phẫu
thuật gồm: thời gian nằm viện, bí tiểu (lượng nước tiểu tồn lưu > 200 ml trong
24 giờ), nhiễm trùng vết mổ và tụ máu thành trước âm đạo.
Tất cả bệnh nhân được tái khám sau 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng. Chúng tôi
đánh giá hiệu quả của phẫu thuật và các than phiền khác của bệnh nhân như:
đau vùng chậu dai dẳng, tiểu gấp, tiểu khó và nhiễm trùng niệu … Tiêu chuẩn
đánh giá hiệu quả điều trị như sau:
Khỏi bệnh: hết són tiểu khi gắng sức
Cải thiện: bớt són tiểu so với trước phẫu thuật
Thất bại: không giảm so với trước phẫu thuật.
KẾT QUẢ
Có 21 bệnh nhân đuợc theo dõi trung bình 6 tháng. Đặc điểm bệnh nhân đuợc
mô tả trong bảng 1 và đặc điểm phẫu thuật cũng như biến chứng sau phẫu thuật
được mô tả trong bảng 2.
Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân
Đặc điểm Giá trị
Số lượng Bệnh nhân 21
Tuổi 49,8 ± 7,2 (33 –
Đặc điểm Giá trị
69)
Số lần sinh

2,5 (0 - 10)
Tiểu gấp 8 (38,1%)
Sa thành
trước

04 (19%)
Sa thành sau 02 (9,5%)
Sa sàn
chậu
Sa t
ử cung /
m
ỏm cắt âm
đạo
0
Trong 21 bệnh nhân được phẫu thuật, 7 bệnh nhân (33,3%) xuất viện trong
ngày, 12 bệnh nhân (57,1%) xuất viện vào ngày hôm sau và 2 trường hợp
(9,5%) nằm viện hơn 2 ngày. Thời gian nằm viện trung bình là 1,3 (1 – 5) ngày.
Thời gian phẫu thuật trung bình là 59 ± 16,4 (30 – 90) phút và lượng máu mất
không đáng kể. Chỉ có 1 trường hợp chảy máu nhiều, ước lượng máu mất
khoảng 300ml, không có bệnh nhân nào cần phải truyền máu trong và sau khi
phẫu thuật. Có 3 (14,3%) bệnh nhân bị thủng bàng quang. Trong quá trình đặt
băng nâng niệu đạo phát hiện ngay khi soi bàng quang kiểm tra. Trường hợp
thủng bàng quang đầu tiên chúng tôi ngưng thủ thuật. Hai trường hợp thủng
bàng quang còn lại chúng tôi rút kim ra và tiếp tục đặt lại băng nâng niệu đạo.
Hai trường hợp này được lưu thông niệu đạo 7 ngày. Trong quá trình theo dõi
không thấy biến chứng có liên quan với tai biến do thủng bàng quang.
Bảng 2: Đặc điểm phẫu thuật
Đặc điểm Giá trị
Số lư
ợng
BN
21
Thời gian phẫu thuật
59 ± 16,4

(30 -90)
< 48 giờ 18
(85,7%)
Th
ời gian
nằm viện
> 48 giờ 3 (14,3%)

Ch
ảy máu > 300
ml
01 (4,8%)

Tai biến
Thủng bàng quang

03
(14,3%)
Đặc điểm Giá trị
Bí tiểu < 2 ngày 02 (9,5%)

Bí tiểu > 2 ngày 01 (4,8%)

Tiểu khó > 2 tuần 01 (4,8%)

Ti
ểu gấp / tiểu
nhiều lần
03
(14,3%)

Biến chứng

Đau vùng ch
ậu dai
dẳng
0
Khỏi bệnh 19
(90,5%)
Cải thiện 01 (4,8%)

Hiệu quả
Thất bại 01 (4,8%)

Trong 3 trường hợp bí tiểu sau phẫu thuật có 2 trường hợp bí tiểu < 48 giờ
được đặt thông tiểu lưu và 1 trường hợp bí tiểu kéo dài trên 2 tuần phải thông
tiểu sạch ngắt quảng. Không có trường hợp nào bị tụ máu thành trước âm đạo
hoặc tụ máu vùng chậu.
Theo dõi sau 3 tháng cho tất cả 21 bệnh nhân: 4 bệnh nhân có triệu chứng tiểu
gấp trong lần tái khám đầu tiên, 19 bệnh nhân (90,5%) khỏi bệnh (không bị són
tiểu khi gắng sức) và 1 trường hợp (4,8%) có cải thiện (chỉ bị són tiểu khi hoạt
động thể lực mạnh). Trong số những bệnh nhân than phiền tiểu gấp trước phẫu
thuật, triệu chứng này có cải thiện sau mổ ở 4 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 50%. Một
bệnh nhân (4,8%) trong quá trình theo dõi than phiền tiểu khó trong 3 tháng
đầu, không có bệnh nhân nào có cảm giác khó chịu về vết mổ và vùng trên
xương mu. Không có bệnh nhân nào băng TVT bị lộ ra ở vết mổ thành trước
âm đạo.
BÀN LUẬN
Không như những phẫu thuật điều trị tiểu không kiểm soát khi gắng sức trước
đây, nâng chỗ nối bàng quang – niệu đạo, mục tiêu của phẫu thuật TVT là tạo
ra lực căng thành âm đạo duới niệu đạo và dây chằng mu niệu đạo

(Error! Reference
source not found.,Error! Reference source not found.)
. Nhiều nghiên cứu cho thấy TVT là phẫu
thuật an toàn và hiệu quả trong điều trị tiểu không kiểm soát ở phụ nữ
(Error!
Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference
source not found.,Error! Reference source not found.)
. Trong nghiên cứu đầu tiên của
Rezapour
(Error! Reference source not found.)
, theo dõi trong 3 năm tỉ lệ khỏi bệnh là 86%
và nhiều công trình nghiên cứu sau đó có tỉ lệ điều trị thành công từ 74 đến
92%, cải thiện 4–17,5% và thất bại 3,3–14%
(Error! Reference source not found.,Error!
Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference
source not found.,Error! Reference source not found.,)
. Trong nghiên cứu của chúng tôi 21 bệnh
nhân được phẫu thuật bởi những phẫu thuật viên được tập huấn bài bản bởi các
chuyên gia nước ngoài. Vì thế, kết quả phẫu thuật đạt được khá cao. Tỉ lệ khỏi
bệnh khoảng 90%, chỉ có 1 trường hợp thất bại không đặt được băng nâng niệu
đạo do thủng bàng quang. Thủng bàng quang là một tai biến thường gặp, hoàn
toàn có thể rút kim và làm lại trong cùng cuộc mổ. Các trường hợp thủng bàng
quang sau này, chúng tôi vẫn tiếp tục tiến hành đặt lại băng nâng niệu đạo.
Tất cả các bệnh nhân đuợc phẫu thuật dưới gây tê tủy sống. Đây là điểm khác
biệt so với nghiên cứu của Ulmsten, gây tê tại chỗ
(Error! Reference source not found.)
.
Chúng tôi nhận thấy tê tủy sống làm bênh nhân ít đau và hợp tác tốt hơn. Tuy
nhiên trong một nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng so sánh giữa tê
tại chổ và tê vùng

(Error! Reference source not found.)
cho thấy kết quả phẫu thuật không
có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm nhưng nhóm bệnh nhân
được gây tê vùng có biểu hiện bế tắc đường tiểu nhiều hơn (thời gian khởi phát
đi tiểu kéo dài và nước tiểu tồn lưu nhiều). Điều này có thể giải thích tỉ lệ bệnh
nhân bị bí tiểu ngắn hạn (< 48 giờ) trong nghiên cứu này cao hơn tỉ lệ của các
nghiên cứu khác. Tuy nhiên, biện pháp vô cảm tốt nhất cho phẫu thuật vẫn cần
có nghiên cứu ngẫu nhiên với cỡ mẫu lớn hơn xác nhận.
Mặc dù phẫu thuật TVT được thiết kế để điều trị tiểu không kiểm soát đơn
thuần ở phụ nữ, Rezapour và Ulmsten
(Error! Reference source not found.)
nhận thấy phẫu
thuật này cũng có hiệu quả tốt đối với bệnh nhân nữ tiểu không kiểm soát kết
hợp. Trong nghiên cứu này có 8 (38%) bệnh nhân tiểu gấp góp phần gây tiểu
không kiểm soát. Tỉ lệ bênh nhân có cải thiện triệu chứng này sau phẫu thuật là
50%, tương tự với các nghiên cứu khác, hiệu quả trong khoảng 43–75%
(Error!
Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference
source not found.)
.
Trong nghiên cứu này, 3 bệnh nhân (14,3%) bị bí tiểu sau phẫu thuật, được xác
định bởi tiêu chuẩn sau: bí tiểu cấp hoặc nước tiểu tồn lưu đo được qua siêu âm
> 200 ml. Tỉ lệ này cao hơn so với một số nghiên cứu khác, tỉ lệ bí tiểu và rối
loạn đi tiểu sau phẫu thuật trong khoảng 2.3–10%
(Error! Reference source not found.,Error!
Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
, có thể tiêu
chuẩn bí tiểu mà chúng tôi đưa ra hơi khắt khe. Tuy nhiên vì số lượng bệnh
nhân không nhiều nên cần có một nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn để xác nhận
kết quả này. Bí tiểu và rối loạn đi tiểu sau phẫu thuật gây khổ sở cho bệnh nhân

và làm giảm chất lượng cuộc sống. Trong nghiên cứu của Klutke
(Error! Reference
source not found.)
, bí tiểu > 1 tuần chiếm tỉ lệ 2,8% được xem là biến chứng của
phẫu thuật. Chúng tôi có 2 trường hợp; 1 trường hợp (4,8%) bí tiểu kéo dài > 2
tuần phải đặt thông tiểu sạch ngắt quảng và 1 trường hợp tiểu khó trong 3 tháng
đầu sau phẫu thuật.
Trong khi phẫu thuật có 3 bệnh nhân bị thủng bàng quang chiếm tỉ lệ 14,3%. Tỉ
lệ này cao hơn các nghiên cứu khác, khoảng 0–6%
(Error! Reference source not
found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
. Chúng tôi nhận thấy biến
chứng này có thể phòng ngừa được bằng các biện pháp đơn giản sau: làm trống
bàng quang, dùng que dẫn luồn trong thông tiểu đẩy lệch cổ bàng quang về
phía đối diện và quan trọng hơn hết là đưa kim từ thành trước âm đạo hướng
theo đường nách giữa sát bờ dưới xương mu.
Biến chứng muộn (sau 3 tháng) có thể gặp bao gồm: khó chịu dai dẵng trên
xương mu và lộ dải băng ở vết mổ thành trước âm đạo làm giảm chất lượng
cuộc sống bệnh nhân
(Error! Reference source not found.)
. Chúng tôi chưa gặp những biến
chứng này trong nghiên cứu hiện tại.
KẾT LUẬN
Với tỉ lệ thành công cao, phẫu thuật TVT được đánh giá là phẫu thuật ít xâm
hại, hiệu quả và an toàn trong điều trị tiểu không kiểm soát ở phụ nữ. Hầu hết
các biến chứng của phẫu thuật đều có thể phòng tránh được và điều trị bảo tồn,
hiếm khi phải can thiệp phẫu thuật.