XÁC ĐỊNH ĐƯỜNG CONG HỌC TẬP CỦA PHẪU THUẬT LẤY SỎI THẬN QUA DA docx

XÁC ĐỊNH ĐƯỜNG CONG HỌC TẬP CỦA PHẪU THUẬT LẤY SỎI
THẬN QUA DA


TÓM TẮT
Mục đích: xác định đường cong học tập (learning curve) của phẫu thuật lấy sỏi
thận qua da (PCNL)
Đối tượng – phương pháp nghiên cứu: chúng tôi hồi cứu 206 trường hợp lấy
sỏi thận qua da trên 118 bệnh nhân nam và 88 bệnh nhân nữ. Phẫu thuật được
thực hiện bởi một phẫu thuật viên tại bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM từ
tháng 4/2004 đến tháng 4/2008. Bệnh nhân được chia thành 7 nhóm theo thứ tự
các ca mổ (mỗi nhóm gồm 30 trường hợp; nhóm cuối cùng gồm 26 trường
hợp). Chúng tôi đánh giá đường cong học tập của phẫu thuật lấy sỏi thận qua
da dựa trên so sánh trung bình thời gian mổ và thời gian phát tia giữa các nhóm
bệnh nhân.
Kết quả: trung bình thời gian mổ là 96 phút ở 30 ca mổ đầu tiên. Từ ca thứ 31
đến 180, trung bình thời gian mổ giảm đi còn 70 phút (p=0,001). Sau ca thứ
180, trung bình thời gian mổ lại một lần nữa rút ngắn còn 51 phút (p<0,001).
Trung bình thời gian phát tia X giảm đi đáng kể từ ca thứ 121 (p=0,018). Tỷ lệ
biến chứng và tỷ lệ sạch sỏi ở từng nhóm bệnh mổ không khác nhau (p=0,9 và
p=0,31).
Kết luận: Đối với phẫu thuật lấy sỏi thận qua da, phẫu thuật viên niệu rút ngắn
được thời gian mổ sau 30 ca nhưng chỉ đạt được sự thuần thục của phẫu thuật
sau 180 ca.
ABSTRACT
DEFINING THE LEARNING CURVE FOR PERCUTANEOUS
NEPHROLITHOTOMY
Nguyen Hoang Duc, Tran Le Linh Phuong
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 210 – 214
Objectives: to define the laerning curve for percutaneous nephrolithotomy
(PCNL)

Materials and methods: a total of 206 PCNL cases were included in this
evaluation to define the learning curve of a surgeon with no previous
experience at performing solo PCNL. Two parameters of expertise were
reviewed, namely the operation and fluoroscopic screening times. PCNL
procedures were analyzed in seven sets of 30 cases regarding the operation and
fluoroscopy times. Stone clearance, stone type and rate of complications were
also noted.
Results: the mean operating time of the novice surgeon fell to a plateau of 70
minutes after 30 cases and then droped down to 51 minutes after case of 180.
Fluoroscopy time did not plateau until case of 120. There were no significant
difference in stone clearance and complication rates among each set of cases.
Conclusions: this study of the learning curve of a single surgeon suggests that
a competence at performing PCNL is reached after 30 cases and excellence
after 180 cases.
MỤC ĐÍCH
Ở các nước phát triển, điều trị ngoại khoa sỏi thận chủ yếu bằng lấy sỏi qua da
(PCNL)
(12)
. Đây là phẫu thuật khó đòi hỏi “đường cong học tập” để nắm vững
kỹ thuật. Khái niệm đường cong học tập của phẫu thuật được đề cập đến nhiều
sau khi phẫu thuật cắt túi mật nội soi xuất hiện. Những báo cáo tổng kết đầu
tiên đều nhận thấy so với mổ mở, phẫu thuật nội soi cắt túi mật có nhiều tai
biến hơn, thời gian mổ dài hơn và tỷ lệ chuyển mổ mở khá cao
(3,7,10)
. Tuy nhiên
sau khi đạt đường cong học tập khoảng 30 ca mổ, tỷ lệ tai biến, tỷ lệ chuyển
mổ mở và thời gian mổ của phẫu thuật nội soi gần như tương đương mổ mở cắt
túi mật
(2)
. Trong tiết niệu, đường cong học tập của PCNL là vấn đề các phẫu

thuật viên rất quan tâm
(9)
. Tại Việt Nam, trong bối cảnh đặc thù của nền y tế ở
một nước đang phát triển, đường cong học tập của PCNL là bao nhiêu trường
hợp? Chúng tôi tiến hành nghiên cứu để giải đáp câu hỏi này.
ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Chúng tôi hồi cứu 206 trường hợp PCNL trên 118 bệnh nhân nam và 88 bệnh
nhân nữ. Phẫu thuật được thực hiện bởi một phẫu thuật viên tại bệnh viện Đại
học Y Dược TPHCM từ tháng 4/2004 đến tháng 4/2008. Trước thời điểm tháng
4/2004, phẫu thuật viên đã được đào tạo PCNL tại một số trung tâm Niệu trong
và ngoài nước nhưng chưa từng là phẫu thuật viên chính thực hiện PCNL.
Chỉ định lấy sỏi thận qua da khi sỏi thận có kích thước lớn nhất từ 1.5cm đến
4cm. Chúng tôi có 48,5% sỏi bể thận; 28,8% sỏi bể thận kèm sỏi đài thận;
11,7% sỏi san hô và 10,7% sỏi đài thận đơn thuần. Bệnh nhân được chia thành
bảy nhóm theo tuần tự thời gian của các ca mổ (mỗi nhóm gồm 30 trường hợp;
nhóm cuối cùng gồm 26 trường hợp). Hình thái sỏi trong từng nhóm bệnh nhân
là như nhau.
Chúng tôi đánh giá đường cong học tập của phẫu thuật lấy sỏi thận qua da dựa
trên so sánh trung bình thời gian mổ, thời gian phát tia, tỷ lệ sach sỏi và tỷ lệ tai
biến giữa các nhóm bệnh nhân. Thống kê sử dụng phần mềm SPSS bản 13.0.
So sánh trung bình thời gian mổ và thời gian phát tia bằng phép kiểm Mann-
Whitney U. So sánh tỷ lệ sạch sỏi và tỷ lệ tai biến bằng phép kiểm chi bình
phương. Giá trị p<0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê.
Kỹ thuật lấy sỏi thận qua da
Bệnh nhân được gây mê nội khí quản. Sau khi đặt thông niệu quản 7Fr, lật sấp
bệnh nhân và làm hiện hình hệ thống đài bể thận bằng bơm cản quang ngược
dòng qua thông niệu quản. Tiến hành chọc đài thận dưới hướng dẫn của C-arm.
Nong đường hầm vào thận bằng bộ nong Alken (109 trường hợp đầu) hoặc bộ
nong Webb (97 trường hợp sau). Đặt ống Amplatz nhựa 28Fr để soi thận với
ống soi cứng 24Fr. Tán sỏi bằng xung hơi (117 trường hợp đầu) hoặc năng

lượng siêu âm (89 trường hợp sau). Kiểm tra sạch sỏi trên C-arm trước khi
ngưng thủ thuật. Mở thông thận với ống Foley 20 đến 22Fr. Bệnh nhân được
kẹp dẫn lưu thận vào sáng ngày hậu phẫu thứ hai; chụp KUB kiểm tra sau khi
kẹp dẫn lưu thận 6 tiếng. Nếu sạch sỏi bệnh nhân được rút dẫn lưu thận ngày
hậu phẫu thứ ba và xuất viện. Những trường hợp còn sỏi vụn sẽ được soi thận
gắp sỏi lần hai hoặc tán sỏi qua da (tùy lựa chọn của bệnh nhân).
Thời gian mổ được tính từ khi bắt đầu chọc đài thận đến khi chấm dứt khâu cố
định ống thông thận. Tiêu chuẩn sạch sỏi là không còn mảnh sỏi vụn kích
thước > 3mm trên hình KUB kiểm tra sau mổ.
KẾT QUẢ
Bảng 1 và 2 trình bày đặc điểm hình thái của sỏi ở 206 bệnh nhân được lấy sỏi
qua da. Tỷ lệ hình thái sỏi không khác nhau giữa các nhóm bệnh mổ.
Bảng 1. Đặc điểm hình thái của sỏi
Loại sỏi Số lượng Tỷ lệ %
San hô 24 11.7
Bể thận 101 49
Bể thận và đài dưới

46 22.3
Bể thận và đài giữa 7 3.4
Bể thận và đài trên 6 2.9
Sỏi đài thận đ
ơn
thuần
22 10.7
Bảng 2. Đặc điểm hình thái của sỏi ở từng nhóm bệnh mổ theo thứ tự thời gian
Ca 1-30

Ca 31-
60

Ca 61-90

Ca 91-
120
Ca 121-150

Ca 151-
180
Ca 181-
206
Sỏi bể thận 12 11 11 11 12 12 10
Sỏi bể thận v
à
đài thận
7 7 9 9 8 7 7
Sỏi san hô 8 7 6 7 5 6 5
Ca 1-30

Ca 31-
60
Ca 61-90

Ca 91-
120
Ca 121-150

Ca 151-
180
Ca 181-
206

Sỏi đài thận 3 5 4 3 5 5 4
Thời gian mổ và thời gian phát tia X
Hình 1 cho thấy sau 30 ca mổ đầu tiên, thời gian mổ đã rút ngắn từ 96 phút còn
70 phút (p= 0,001). Từ ca thứ 31 đến ca thứ 180, thời gian mổ thay đổi không
đáng kể. Tuy nhiên sau 180 ca mổ, thời gian mổ lại một lần nữa rút ngắn hơn
chỉ còn trung bình khoảng 51 phút (p < 0,001).
Chúng tôi không ghi nhận được thời gian phát tia X của C-arm trong quá trình
tạo đường hầm vào thận trong 30 ca mổ đầu tiên. Thời gian phát tia X không
thay đổi từ ca 31 đến 120 nhưng giảm đi đáng kể sau ca 121 (p= 0,018).
Tỷ lệ tai biến và biến chứng
Chúng tôi có 2 trường hợp thủng đường tiêu hóa (ca thứ 48 và 55) và 3 trường
hợp chảy máu phải mổ lại (ca thứ 127, 164 và 166). Tỷ lệ biến chứng ở từng
nhóm bệnh mổ (theo thứ tự các ca mổ) không có ý nghĩa thống kê (p = 0,9)
Tỷ lệ sạch sỏi
Hình 3 cho thấy tỷ lệ sạch sỏi giữa các nhóm bệnh nhân không khác nhau (p=
0,31).
Bảng 3. Trung bình thời gian mổ, thời gian phát tia X và tỷ lệ sạch sỏi giữa các
nhóm PCNL
Nhóm

Trung bình
th
ời gian
mổ (phút)
Trung bình
th
ời gian
phát tia X
(phút)
T

ỷ lệ
sạch
sỏi (%)

Ca 1-
30
96,50 ±
28,6
Không ghi
nhận
90
Ca 31-
60
69,83 ±
26,1
3,4 ± 1,8 76,7
Ca 61-
90
62,50 ±
22,8
2,9 ± 1,3 86,7
Ca 91-
120
64,17 ± 12 2,6 ± 1,3 90
Ca
121-
150
63,50 ±
14,4
1,9 ± 0,6 96,7

Ca
151-
180
61,33 ±
16,3
2,1 ± 1,5 83,3
Ca
181-
206
50,38 ±
19,5
1,9 ± 1 92,3





BÀN LUẬN
Năm 2005, trong một điều tra tại nhiều trung tâm tiết niệu ở châu Âu
(5)
, gần
70% phẫu thuật viên Niệu thực hiện PCNL với trung bình 16,8 ca mỗi tháng.
Bước quan trọng và khó nhất trong PCNL là tạo đường hầm thích hợp vào đài
– bể thận. Một đường hầm tốt giúp tránh được các nguy cơ tổn thương mạch
máu đồng thời tăng tối đa tỷ lệ sạch sỏi sau mổ
(11)
. Để đạt được mục tiêu này,
phẫu thuật viên phải nắm được đường cong học tập của phẫu thuật
(9)
.

Hiện nay có nhiều thông số để đánh giá đường cong học tập của phẫu thuật
PCNL như: tỷ lệ sạch sỏi, tỷ lệ biến chứng của phẫu thuật, thời gian mổ hoặc
thời gian phát tia X
(4)
. Chúng tôi đánh giá đường cong học tập của PCNL chỉ
dựa vào thời gian mổ, thời gian phát tia X và tỷ lệ tai biến của phẫu thuật vì tỷ
lệ sạch sỏi phụ thuộc nhiều yếu tố khác như khối lượng sỏi, số lượng sỏi, vị trí
sỏi, số lượng đài thận có sỏi, bất thường giải phẫu của thận, tiền sử phẫu thuật
sỏi…
(8)
. Ngoài ra Tanriverdi
(9)
cho rằng đánh giá đường cong học tập của
PCNL dựa vào tỷ lệ sạch sỏi không chính xác vì phẫu thuật viên có thể đạt
được sạch sỏi hoàn toàn chỉ sau vài ca mổ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ
lệ sạch sỏi ở các nhóm bệnh nhân thay đổi từ 76,7% đến 96,7% nhưng sự khác
biệt không có ý nghĩa thống kê.
Theo dõi thời gian mổ của 206 trường hợp PCNL, chúng tôi ghi nhận có 2 thời
điểm thời gian mổ giảm đi có ý nghĩa thống kê. Thời điểm thứ nhất xảy ra sau
ca mổ thứ 30 và thời điểm thứ hai xảy ra sau ca mổ thứ 180. Đối với thời gian
phát tia X, thời gian phát tia chỉ giảm đi có ý nghĩa thống kê từ sau ca mổ thứ
120. Allen và cộng sự
(1)
đánh giá đường cong học tập của PCNL qua 155 ca
mổ cũng có kết luận tương tự: thời gian mổ giảm đi sau ca mổ thứ 60 và thời
gian phát tia X giảm đi sau ca mổ thứ 115. Trái lại, theo Tanriverdi
(9)
, thời gian
mổ và thời gian phát tia đều rút ngắn đi từ sau ca mổ thứ 60. Tác giả cũng cho
rằng thời gian tạo đường hầm vào thận chiếm đa số trong tổng thời gian mổ và

thời gian phát tia X. Để rút ngắn thời gian chọc đường hầm vào thận,
Montanari đề nghị nên dùng kết hợp siêu âm với C-arm
(6)
.
Để thiết lập được đường cong học tập của PCNL, de la Rosette
(4)
đề nghị các
hội Niệu phải có kế hoạch đào tạo cụ thể, tốt nhất là bắt đầu đào tạo phẫu thuật
PCNL từ giai đoạn nội trú bệnh viện. Mỗi nội trú Niệu nên tự làm được ít nhất
24 trường hợp PCNL trong khóa học nội trú. Cũng theo tác giả, các bệnh viện
đào tạo PCNL nên có ít nhất 500 ca PCNL/năm nếu muốn đào tạo mỗi năm 1
nội trú có kinh nghiệm làm PCNL tốt. Ngoài ra, sau khi tốt nghiệp chương
trình nội trú, để duy trì “tay nghề” PCNL, phẫu thuật viên Niệu phải làm được
ít nhất 14 đến 16 ca PCNL hàng năm
(4)
.
KẾT LUẬN
Đối với phẫu thuật lấy sỏi thận qua da, phẫu thuật viên niệu rút ngắn được thời
gian mổ sau 30 ca nhưng chỉ đạt được sự thuần thục của phẫu thuật sau 180 ca.