BỆNH LÝ VÕNG MẠC CAO HUYẾT ÁP pptx

BỆNH LÝ VÕNG MẠC CAO HUYẾT ÁP



TÓM TẮT
Mục tiêu: Khảo sát triệu chứng bệnh lý võng mạc cao huyết áp và các mối
tương quan.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu quan sát tiến cứu, mô tả cắt ngang 128
bệnh nhân cao huyết áp tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 11/2007 đến tháng
6/2008. Bệnh võng mạc cao huyết áp được đánh giá qua khám lâm sàng và
chụp hình màu đáy mắt theo tiêu chuẩn phân loại Keith, Wagener và Barker có
cải biên năm 1988. Ghi nhận thời gian bệnh, mức độ cao huyết áp, các tổn
thương tim mạch và một số yếu tố nguy cơ. Số liệu được phân tích bằng phần
mềm SPSS 13.0.
Kết quả : Bắt chéo động – tĩnh mạch 38,28%, hẹp tiểu động mạch toàn bộ
89,84%, hẹp tiểu động mạch khu trú 13,28%, xuất huyết 22,66%, xuất tiết
19,53%, nốt dạng bông 14,66%, phù gai 8,6%.
Kết luận: Kiểm soát tốt huyết áp và mức tăng lipid máu góp phần ngăn ngừa
tổn thương đáy mắt do cao huyết áp.
ABSTRACT
SURVEYING CLINICAL OF HYPERTENSIVE RETINOPATHY IN CHO
RAY HOSPITAL
Le Hoang Anh Tu, Le Minh Tuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 –
Supplement of No 1 - 2009: 81 - 85
Objective: Surveying signs of hypertensive retinopathy and correlations,
prospective, despriptive study.
Method: Cross section despriptive study and correlate analysis in 128
hypertensive patients in Cho Ray Hospital from 11/2007 to 6/2008. The
hypertensive retinopathy was evaluated in clinical examination and fundus
colour photography. Duration and stage of hypertension, cardial lesions and
risk factors, were also noted. Data is analysed by SPSS 13.0.

Result: The frequency of arterial venous cross is 38.28%, generalised arteridar
narrowing is 89.84%, focal constriction is 13.28%, haemorrhage is 22.66%,
hard exudatex is 19.53%, cotton wool spot is 14.06%, optic disc swelling is
8.6%.
Conclusion: Good control for hypertension and increasing lipaemia may
prevent fundus lesions in hypertension.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh võng mạc (VM) đã được biết từ đầu thế kỷ 19 và hệ thống phân loại của
Keith, Wagener và Barker năm 1939 đã được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng và
nhiều nghiên cứu cho rằng mức tổn thương VM có liên quan đến độ nặng và
thời gian tăng huyết áp (THA).
Để khảo sát tổn thương đáy mắt do THA, hiện nay người ta có thể soi đáy mắt
trực tiếp, chụp hình màu đáy mắt và chụp mạch máu VM có Fluorescein.
Chụp hình màu đáy mắt không những giúp các bác sĩ chuyên khoa mắt mà còn
giúp các bác sĩ chuyên khoa nội tim mạch thấy được tổn thương đáy mắt một
cách khách quan, đồng thời đây cũng là tư liệu để theo dõi diễn tiến của bệnh
THA sau này.
Trên cơ sở đó, chúng tôi thực hiện đề tài “Khảo sát lâm sàng bệnh lý võng
mạc cao huyết áp tại Bệnh viện Chợ Rẫy” nhằm mục đích nghiên cứu những
thay đổi của mạch máu và những thay đổi khác của VM trên bệnh nhân người
Việt Nam có bệnh THA.
Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu tổng quát
Khảo sát triệu chứng thực thể bệnh lý VM THA và các mối tương quan của
chúng.
Mục tiêu chuyên biệt
- Khảo sát tổn thương mạch máu võng mạc, võng mạc và thần kinh thị trong
bệnh THA.
- Phân tích mối tương quan các tổn thương võng mạc THA với mức độ THA.
- So sánh mối tương quan giữa bệnh VM và các tổn thương tim mạch do THA.

- Tìm mối tương quan giữa bệnh VM và một số yếu tố nguy cơ như: tuổi bệnh
nhân, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân người Việt Nam có bệnh cao huyết áp đến khám và điều trị tại
phòng khám Tim mạch, khoa Tim mạch của Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng
11/2007 đến tháng 6/2008.
Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân có bệnh tiểu đường.
- Bệnh nhân có thai.
- Có bệnh lý cấp tính gây sốt.
- Có hội chứng thận hư (đối với nhóm THA do STM).
- Bệnh nhân quá nặng, không ngồi khám được hoặc không hợp tác.
- Đang bị bệnh lý kết giác mạc khiến cho bệnh nhân không chịu được ánh sáng
của đèn khám và flash của máy chụp đáy mắt.
- Không chụp được đủ các thành phần do đồng tử không dãn đủ rộng hay đo
đục thủy tinh thể hay vẩn đục pha lê thể, xuất huyết dày đặc trong pha lê thể,
bong VM.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu quan sát tiến cứu mô tả, cắt ngang.
Cỡ mẫu
Được tính theo công thức:
Trong đó:
- Z: là trị số từ phân phối chuẩn
- : là xác suất sai lầm loại 1, 5% (độ tin cậy 95%)
- Z
1-/2
= Z
0,975
= 1,96

- p: tỷ lệ chung BVMTHA trên bệnh nhân cao huyết áp theo Tien Yin Wong
(2003), p = 9,1% [43].
- d: độ chính xác hay sai số cho phép, được cho là 0,05.
Vậy: bệnh nhân THA.
Các khảo sát khác
Các xét nghiệm sinh hóa:
- Đường huyết
- BUN, creatinine
- Lipid máu: cholesterol toàn phần, HDL-C, LDL-C, triglycerid.
Chụp Xquang tim phổi thẳng.
Điện tâm đồ
Một số tiêu chuẩn được sử dụng trong nghiên cứu
- Các rối loạn lipid máu được đánh giá như sau: cholesterol toàn phần
(240mg/dl, triglycerid  160mg/dl, HDL-C < 35mg/dl, LDL-C > 160mg/dl.
- Suy thận được xác định khi độ lọc cầu thận < 50ml/phút hoặc creatinine máu
> 1,5mg/dl
[30]
.
- Đánh giá PĐTT trên ĐTĐ khi chỉ số SOKOLOW-LYON SV1 + RV5 hoặc
RV6 >35mm.
- Đánh giá tim to trên X quang ngực thẳng khi tỷ số: Tim/lồng ngực > 0,5.
KẾT QUẢ
Đặc điểm chung trong nhóm nghiên cứu
Bảng 1. Một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân.
Tần
số
T
ỷ lệ
(%)
Nam

60 46,87 Giới
N
ữ 68 53,13
TP. H
ồ Chí
Minh
40 31,25 Địa dư
Các tỉnh khác

88 68,75
Lao động trí óc

24 18,75
Ngh
ề
nghiệp
Lao đ
ộng chân
tay
104 81,25
THA vô căn 86 67,19
Nguyên
nhân
THA
THA do STM

42 32,81
Có 36 28,13 Ti
ền sử
gia đ

ình
bị THA
Không 92 71,87
Tần
số
T
ỷ lệ
(%)
Có 35 27,34 Hút thu
ốc
lá
Không 93 72,66
BMI :  30kg/m
2

0 0
Bảng 2. Phân bố bệnh nhân bị THA vô căn và THA do STM theo nhóm tuổi.
Nhóm
tuổi
THA vô
căn (n = 86)

THA do
STM
(n = 42)
Giá trị p
< 30 6 (6,98%) 10
(23,8%)
30 – 39

6 (6,98%) 16
(38,1%)
40 – 49

17 (19,8%) 8 (19,1%)

50 – 59

17 (19,8%) 4 (9,5%)
 60
40 (46,5%) 4 (9,5%)
p< 0,001

2
=35,338

Tỷ lệ THA vô căn theo các nhóm tuổi khác biệt có ý nghĩa thống kê so với
THA do STM (p < 0,001).
Các tổn thương ghi nhận được từ chụp hình màu đáy mắt
Bảng 3. Tỷ lệ bệnh nhân có bắt chéo Đ-TM theo Keith, Wagener và Barker có
cải biến (1988).
Bắt chéo (Đ-
TM)
T
ần số (n =
49)
T
ỷ lệ
(%)
Độ I 27 55,1

Độ II 15 30,6
Độ III 3 6,1
Độ IV 4 8,2
Tỷ lệ bắt chéo Đ-TM độ 1 khá cao (55,1%).
Bảng 4. Tỷ lệ bệnh nhân bị hẹp tiểu ĐM toàn bộ và hẹp tiểu ĐM khu trú.

THA vô
căn
(n = 86)

THA do
STM
(n = 42)
Giá
trị p
Có 75
(87,2%)

40
(95,2%)
H
ẹp tiểu
ĐM toàn
bộ
Không

11
(12,8%)

2 (4,8%)

p =
0,158


2
=
1,994

Có 11
(12,8%)

6
(14,3%)
H
ẹp tiểu
ĐM khu
trú
Không

75
(87,2%)

36
(85,7%)
p =
0,815


2

=
0,055

Tỷ lệ hẹp tiểu ĐM toàn bộ, hẹp tiểu ĐM khu trú trong THA vô căn không khác
biệt với THA do STM (p > 0,05).
Bệnh lý võng mạc do THA sau khi vỡ hàng rào máu – VM

Biểu đồ 1. Phân bố bệnh nhân có tổn thương võng mạc theo loại THA.
Tỷ lệ các tổn thương đáy mắt do THA sau khi vỡ hàng rào máu – VM trong
THA vô căn khác biệt rất có ý nghĩa thống kê so với THA do STM (các p <
0,05).
Tương quan giữa bệnh lý VM THA và mức THA theo JNC VII
Bảng 5. Phân bố BN có hẹp tiểu ĐM toàn bộ và hẹp tiểu ĐM khu trú theo độ
THA (JNC VII).
H
ẹp tiểu ĐM
toàn bộ
H
ẹp tiểu ĐM
khu trú
Độ
THA

(+)
(n =
115)
(-)
(n = 13)

(+)

(n = 17)

(-)
(n =
111)
I 17
(14,8%)

6
(46,2%)

2
(11,8%)

21
(18,9%)

II 98
(85,2%)

7
(53,8%)

15
(88,2%)

90
(81,1%)

P p = 0,005


2
= 7,798
p = 0,474

2
= 0,512
Tỷ lệ hẹp tiểu ĐM toàn bộ và hẹp tiểu ĐM khu trú đều tăng theo độ nặng của
THA. Có sự khác biệt giữa hẹp tiểu ĐM toàn bộ với THA độ I và độ II; không
có sự khác biệt giữa hẹp tiểu ĐM khu trú với các độ THA (p > 0,05).
Bảng 6. Phân bố bệnh nhân có bệnh lý VM sau khi vỡ hàng rào máu – VM
theo độ THA (JNC VII).
Xuất huyết

Xuất tiết N
ốt dạng
bông
Phù gai thị

Độ
THA

(+)
n=39

(-)
n=89

(+)
n=25

(-)
n=103

(+)
n=18

(-)
n=110

(+)
n=11

(-)
n=117

I 4
(10,3)

19
(21,3)

1
(4.0)

22
(21,4)

1
(5,6)

22
(20)
1
(9,1)

22
(18,8)

II 35
(89,7)

70
(88,7)

24
(96.0)

81
(78,6)

17
(94,4)

88
(80)
10
(90,9)

95

(81,2)

p = 0,132

2
= 2,263
p = 0,082

2
= 3,019
p = 0,139

2
= 2,190
p = 0,422

2
= 0,643
Tỷ lệ xuất huyết, xuất tiết, nốt dạng bông và phù gai thị đều tăng theo độ nặng
của THA. Tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (các p > 0,05).
Tương quan giữa tổn thương đáy mắt và tăng cholesterol toàn phần
Bảng 7. Phân bố bệnh nhân có bệnh VM sau vỡ hàng rào máu VM theo tăng
cholestrol toàn phần.
Xuất huyết Xuất tiết N
ốt dạng
bông
Phù gai thị
Cho
lesterol
toàn phần

(+)
(n=39)

(-)
(n=89)

(+)
(n=25)

(-)
(n=103)

(+)
(n=
18)
(-)
(n=110)

(+)
(n=11)

(-)
(n=117)

Tăng 4
(10,3)

26
(29,2)

5
(20,0)

25
(24,3)
2
(11,1)

28
(25,5)
3
(27,3)

27
(23,1)
Không tăng

35
(89,7)

63
(70,8)

20
(80,0)

78
(75,7)
16
(88,9)

82
(74,5)
8
(72,7)

90
(76,9)
p = 0,019

2
= 5,431
p = 0,651

2
= 0,203
p = 0,182

2
= 1,775
p = 0,753

2
= 0,101
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các tổn thương đáy mắt sau vỡ
hàng rào máu – VM với tăng cholesterol toàn phần ngoại trừ xuất huyết (p >
0,01).
BÀN LUẬN
Trong 128 bệnh nhân thuộc nhóm nghiên cứu có 37 bệnh nhân ngoại trú và 91
bệnh nhân nội trú, số bệnh nhân điều trị nội trú nổi trội hơn chứng tỏ tỷ lệ THA

nặng nhiều hơn. Đa số bệnh nhân không có triệu chứng về mắt, chỉ có 8 trường
hợp (14,06%) bị mờ mắt.
Tổn thương đáy mắt giúp bác sĩ lâm sàng đánh giá tổn thương cơ quan đích
cũng như tiên lượng bệnh nhân THA. Kết quả nghiên cứu ghi nhận được có
115 trường hợp bất thường của đáy mắt (89,84%) gồm: xơ cứng tiểu động
mạch, bệnh võng mạc do THA trước vỡ hàng rào máu – võng mạc và bệnh
võng mạc do THA sau vỡ hàng rào máu – võng mạc.
KẾT LUẬN
Các tổn thương của bệnh lý võng mạc sau vỡ hàng rào máu – võng mạc
giảm theo thời gian THA.
Các tổn thương của bệnh lý võng mạc THA cho thấy nhạy cảm với độ nặng
của THA, tăng theo độ nặng của THATTr.
Đối với tuổi bệnh nhân, xơ cứng tiểu động mạch và các tổn thương của bệnh
võng mạc trước vỡ hàng rào máu - võng mạc có khuynh hướng tăng theo tuổi.