PHẪU THUẬT TẠO HÌNH ÂM ĐẠO BẰNG CÁC VẠT CÓ CUỐNG pot

PHẪU THUẬT TẠO HÌNH ÂM ĐẠO BẰNG CÁC VẠT CÓ CUỐNG


Dị dạng âm đạo là bệnh lý thường gặp ở phụ nữ với các biểu hiện khác nhau như
không có âm đạo, bít tắc một phần đường âm đạo, việc chẩn đoán thường muộn và
phẫu thuật can thiệp các dạng dị dạng không hiệu quả là nguyên nhân dẫn đến sự thất
vọng của bệnh nhân.
Mục tiêu nghiên cứu: (1) Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình âm đạo theo một số
kỹ thuật hiện đại, (2) Bước đầu đưa ra một số nhận xét về chỉ định phẫu thuật tạo hình
âm đạo.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Từ tháng 4/2008 đến 1/ 2009, chúng tôi
tiến hành phẫu thuật tạo hình 5 bệnh nhân nữ và 1 bệnh nhân lưỡng giới giả nam, từ
lứa tuổi 19 đến 44 có các dạng dị tật âm đạo như vách ngăn âm đạo, không âm đạo.
Các kỹ thuật được áp dụng bao gồm kỹ thuật sử dụng vạt tại chỗ và vạt bẹn cho các
trường hợp vách ngăn âm đạo, vạt da cân Singapore cho những trường hợp không âm
đạo.
Kết quả: Trên 6 bệnh nhân được phẫu thuật tạo hình, các vạt che phủ đủ toàn bộ âm
đạo mới, với kỹ thuật tạo hình chữ Z hay vạt tại chỗ, các vạt sống tốt và cho chất
lượng sẹo ổn đinh, Không xuất hiện tình trạng hẹp âm đạo sau phẫu thuật.
Kết luận: Chỉ định các kỹ thuật tạo hình cho từng loại dị tật âm đạo phải dựa trên các
đặc điểm của loại hình dị tật. Với những dị tật một phần âm đạo, các vạt tại chỗ hay
vạt kế cận (vạt bẹn) được coi là biện pháp hiệu quả. Dị tật không âm đạo được tạo
hình bằng các vạt da cân tại chỗ (vạt thẹn) đem lại kết quả khả quan cả về mặt chức
năng và hình thức. Theo dõi sau phẫu thuật là một bước không thể thiếu đối với bất
kỳ loại kỹ thuật nào.
ABSTRACT
Background: The congenital vaginal anormalies (tranverse septa, short vagina, distal
vaginal agenesis or total agenesis) are not rare, but vaginal reconstruction remains a
formidable challenge in reconstructive plastic surgery. Traditional reconstructive
surgery is not only the skin graft, but also some modern techniches using the
faciocutaneous flaps.

Our goals were to present some techniques of vaginoplasty with pedicle flaps and to
analyze results and indication in performing this procedure.
Result: from 4/2008 to 1/2009, 6 patient were diagnosed and operated. 5 women with
Vaginal agenesis, tranversal septa and short vagina, one patient is intersex with
Vaginal agenesis. The patients' ages ranged from 19 to 44 years. The groin flap, the
Singapore flaps were used for vasinal agenesis, Zplasty for the tranversr septa after
dissecting the urethrovesicorectal space. Overall surgical mortality was null. The
indication of the reconstructive techniques depend on the type of anomalies.
In conclusion, the vasinoplasy with pedicle flaps is an efficient method for achieving
function in patients with vaginal anomalies.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Dị dạng âm đạo chiếm một tỉ lệ 1 trên 5000-7000 phụ nữ, đây là một mối đe dọa nặng
nề về mặt tinh thần và thể chất của bất kỳ người phụ nữ nào muốn có một thiên chức
bình thường như mọi người. Dị dạng âm đạo rất đa dạng về mặt hình thái lâm sàng,
tuy nhiên sự phân loại các dị dạng này cho đến nay hoàn toàn chưa thống nhất. Có thể
kể đến các hình thức dị dạng âm đạo đơn thuần hay kết hợp với các dị dạng khác của
cơ quan sinh dục nữ khác. Từ những dị dạng đơn giản như màng trinh dày, đến các
vách ngăn âm đạo, tắc bán phần âm đạo hay không có âm đạo gặp trong hội chứng
Rokitansky-Kuster-Hauser. Bên cạnh đó, những cá thể nữ hóa tinh hoàn cũng có dị
dạng thiếu âm đạo toàn bộ. Cho dù ở thể bệnh nào, việc chẩn đoán và điều trị phẫu
thuật cần được tiến hành kịp thời nhằm trả lại những chức năng có thể có được của
người bệnh. Phẫu thuật tạo hình dị tật âm đạo đã được tiến hành từ nhiều thập kỷ qua
tại những trung tâm sản phụ lớn của Việt Nam. Trong bài báo này, chúng tôi muốn
giới thiệu một số phương pháp tạo hình âm đạo đã được áp dụng thành công tại Khoa
Phẫu thuật tạo hình Bệnh Viện Xanh Pôn Hà Nội, từ đó rút ra những nhận xét ban
đầu về chỉ định của các kỹ thuật này trên lâm sàng.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Từ tháng 4/2008 đến tháng 1/2009, chúng tôi tiến hành phẫu thuật cho 6 bệnh nhân có
những biểu hiện khác nhau của dị dạng âm đạo. Việc chẩn đoán dựa trên các bước
sau:

Làm xét nghiệm Nhiễm sắc thể đồ để xác định giới tính của bệnh nhân. 5 trong số
6 bệnh nhân có nhiễm sắc thể giới tính XX. Trong số này 1 bệnh nhân bị hội
chứng Rokitansky-Kuster-Hauser (có buồng trứng, nhưng không có tử cung và âm
đạo nông). Một bệnh nhân có nhiễm sắc thể giới tính XY và được chẩn đoán thể
bệnh lưỡng giới giả nam (hội chứng nữ hoá tinh hoàn).
- Siêu âm để xác định hình thái tử cung và buồng trứng.
- Siêu âm trong âm đạo với những trường hợp âm đạo nông nhằm xác định chiều dầy
của vách ngăn.
- Chụp phim CT để xác định hình thái của khng chậu và phần phụ.
Chỉ định phương pháp phẫu thuật tạo hình cho từng loại dị tật khác nhau:
Với vách ngăn ngang phía ngoài âm đạo: rạch màng ngăn theo chu vi, tạo hai vạt chữ
Z ở vị trí 4 và 8 giờ nhằm nới rộng chu vi âm đạo và tránh sẹo co kéo sau này.
Với vách ngăn ngang phía trong của âm đạo: đường vào phần dị dạng âm đạo qua
thành bụng nhưng không vào phúc mạc. Giải phóng hai đầu cụt âm đạo sau khi cắt bỏ
toàn bộ phần xơ dính. Cắt hai đường hình elip hay tạo hai chữ Z ở hai đầu mỏm cụt.
Với âm đạo nông hay không có đường âm đạo ở 1/3 trong, vạt da cân bẹn được thiết
kế ở một bên bẹn, vạt được cấp máu từ động mạch mũ chậu nông. Vạt được chuyển
đến đoạn âm đạo cần tạo hình nhờ một đường hầm dưới da.
Với không có âm đạo toàn bộ: thiết kế hai vạt thẹn có cuống mạch nuôi ở hai bên
được với kích thước 6x12cm. Hai vạt được chuyển một góc 80 độ qua một đường
hầm dưới môi lớn để đến vị trí của đường âm đạo mới. Khâu cố định hai hai đầu vạt
vào xương mu và khâu ráp hai vạt với nhau.
Đánh giá kết quả dựa trên các tiêu chuẩn: vạt sống tốt (mầu sắc vạt hồng, không có
phần hoại tử, vạt không tách ra khỏi đường âm đạo), chất lượng sẹo của vùng khâu
nối không lồi, không co kéo, chiều rộng của đường âm đạo không bị thu hẹp theo thời
gian.
KẾT QUẢ
Bảng 1. Các hình thái dị tật âm đạo
TT

Họ tên Tuổi

Giới Lo
ại dị
dạng
1 Tr
ần thị
B.
35 Lưỡng
giới gi
ả
nam
Không có
âm đạo
2 Đàm M
ỹ
T.
23
N
ữ
Không có
âm đạo
3
Nguy
ễn
Thị T.
25
N
ữ
Vách ngăn

âm đạo trong

4
Nguy
ễn
Hồng T.
22
N
ữ
Vách ngăn
âm đạo trong

TT

Họ tên Tuổi

Giới Lo
ại dị
dạng
5
Nguy
ễn
Thị D.
44
N
ữ
Vách ngăn
âm đ
ạo
ngoài

6
Nguy
ễn
thị H.
19
N
ữ
Vách ngăn
âm đ
ạo
ngoài
2 bệnh nhân không có dấu hiệu kinh nguyệt, trong đó 1 bệnh nhân lưỡng giới giả
nam, 1 bệnh nhân có hội chứng Rokitansky-Kuster-Hauser không có tử cung và âm
đạo. 4 bệnh nhân có dấu hiệu có kinh nguyệt, trong đó 2 bệnh nhân có kinh đều từ lúc
dậy thì, được chẩn đoán có vách ngăn âm đạo ngoài, 2 bệnh nhân bị ứ kinh và phải
can thiệp trước đó.
Nhiễm săc thể đồ cho thấy 5 bệnh nhân có bộ nhiễm sắc thể giới tính là XX, một
bệnh nhân là XY với các chiệu chứng của lưỡng giới giả nam, phẫu thuật lấy bỏ tinh
hoàn và tạo hình âm đạo được tiến hành đồng thời.
Siêu âm chẩn đoán độ dầy của vách ngăn âm đạo ngoài là 2cm, vách ngăn trong là
4cm. Hai trường hợp không có toàn bộ đường âm đạo, tuy nhiên các phần như môi
lớn và nhỏ đều xuất hiện ở tất cả các bệnh nhân.
Bảng 2: Các kỹ thuật tạo hình đã được áp dụng
TT

Tên
bn
Lo
ại dị
dạng

Kỹ thuật Kích
thước
vạt
Kết
quả
1 B. Không
có âm
đạo
Vạt
Singapore

13x7cm
13x7cm
Vạt
sống
tốt
2 T. Không
có âm
đạo
Vạt
Singapore

13x6cm
12x6cm
Vạt
sống
tốt
3 T. Vách
ngăn
âm đ

ạo
trong
Vạt bẹn 8x14cm Vạt
sống
tốt
4 T. Vách
ngăn
âm đ
ạo
trong
Khâu tr
ực
tiếp
- Liền
sẹo tốt

5 D. Vách
ngăn
V
ạt Z tại
chỗ
3x5cm Vạt
sống
âm đ
ạo
ngoài
tốt
6 H. Vách
ngăn
âm đ

ạo
ngoài
V
ạt Z tại
chỗ
2x3cm
2x3cm
Vạt
sống
tốt
BÀN LUẬN
Dị tật âm đạo là một bệnh lý bẩm sinh không hiếm gặp ở phụ nữ. Những dị tật ở phía
ngoài của đường âm đạo như dị tật của màng trinh, vách âm đạo, hẹp âm đạo hay
không có một phần đường âm đạo là những dị tật không nghiêm trọng, có thể chẩn
đoán và can thiệp bằng những thủ thuật ngoại khoa đơn giản. Các dạng dị tật này nên
được điều trị phẫu thuật can thiệp sau tuổi dậy thì, khi sự phát triển về thể chất và tinh
thần khá ổn định. Sự không đáp ứng được về quan hệ tình dục hay sự bất thường về
kinh nguyệt là những nguyên nhân để bệnh nhân đến khám. Tuy nhiên, phần lớn
những bệnh nhân này ít được hướng dẫn nơi và phương pháp điều trị. Có những bệnh
nhân chỉ được can thiệp ở lứa tuổi muộn, thậm chí ở giai đoạn tiền mãn kinh. Các dị
tật đường âm đạo ở thể loại này có thể kết hợp với dị dạng tử cung (tử cung nhỏ, tử
cung đôi, không tử cung ) nhưng buồng trứng vẫn hoạt động bình thường. Việc chẩn
đoán mức độ dị tật chủ yếu dựa vào siêu âm. Ngoài việc chẩn đoán xác định, siêu âm
còn giúp phẫu thuật viên đánh giá mức độ tổn thương, hình thái dị dạng. Với những
dạng vách ngăn ngang phía ngoài của âm đạo. chỉ định cho phẫu thuật can thiệp
thường đơn giản, có thể tiến hành dưới vô cảm tại chỗ. Phương pháp rạch ngang hay
cắt bỏ vách ngang thường dẫn tới chít hẹp âm đạo. Để tránh hiện tượng này, sử dụng
kỹ thuật chữ Z làm kéo dài đường rạch da. Các vách ngang nằm trong sâu, phẫu thuật
phức tạp hơn và mức độ can thiệp phụ thuộc vào mức độ thiếu của đường âm đạo.
Với vách ngăn dưới 4cm, có thể cắt bỏ giải xơ, phẫu tích hai đầu âm đạo, khâu ráp hai

đầu âm đạo với đường rạch hình elip hay chữ Z ở mỗi đầu. Khi vách ngăn lớn hơn
4cm, vạt da cân từ trên bẹn hay bụng được huy động cho việc tạo hình đường âm đạo.
Các vạt da cân bẹn (cuống mạch mũ chậu nông) với kích thước 6x14 cm đủ để tạo
hình đoạn âm đạo thiếu. Có tác giả sử dụng vạt da cơ thẳng bụng, hay vạt da cân lấy
từ nhánh xiên thượng vị sâu dưới quay 180 độ để tạo âm đạo. Những vạt này có ưu
điểm là sức sống cao, cảm giác tốt, phẫu thuật bóc tách vạt tương đối dễ dàng.
Không có âm đạo có thể kèm theo hội chứng ứ đọng kinh và đau bụng theo chu kỳ
(trong trường hợp nữ) hay không có bất kỳ triệu chứng nào (với hội chứng
Rokitansky-Kuster-Hauser hoặc bệnh nhân lưỡng giới giả nam). Chính vì vậy thời
điểm phát hiện và can thiệp bệnh lý này rất khác nhau tuỳ từng thể loại. Phẫu thuật là
biện pháp duy nhất để giải quyết sự bất thường. Một loạt thủ thuật như thông qua
đường bịt âm đạo, đặt dẫn lưu chỉ giải quyết tạm thời khối máu kinh ứ đọng ở cổ tử
cung. Những phương pháp khác có sử dụng màng ối hay phúc mạc độn vào đường
âm đạo không thể thành công do sự dính trở lại của đường âm đạo. Một số kỹ thuật
được coi là có giá trị chỉ khi cung cấp một chất liệu biểu mô hóa toàn bộ bề mặt
đường hầm âm đạo. Tạo hình âm đạo được Abbe thực hiện lần đầu tiên bằng phương
pháp ghép da mỏng năm 1898, sau đó được McIndoe và Banister hoàn thiện vào
những năm 1930. Trong gần một thế kỷ, kỹ thuật ghép da mỏng được áp dụng phổ
biến trong tạo hình dị dạng không âm đạo. Kỹ thuật này được thực hiện bằng việc đặt
mảnh ghép trên một khuôn cứng có hình dạng của âm đạo, cố định khuôn tại vị trí âm
đạo trong thời gian 7-10 ngày. Các chất liệu cũng được thay đổi từ da vùng mặt trong
đùi, vùng bụng dưới đến da đầu. Nhưng nhược điểm của kỹ thuật này xuất phát từ sự
biến dạng của mảnh da ghép tại vị trí nhận mảnh ghép, sự co mảnh ghép là tất yếu
dẫn tới co hẹp hay chít hẹp âm đạo, loét mảnh ghép xảy ra khi nền nhận không được
cấp máu tốt, không có cảm giác tại âm đạo mới tạo hình là một trong những hạn chế
lớn cho kỹ thuật này. Những vạt da cân được nghiên cứu sau đó đã có nhiều ưu điểm
và khắc phục nhược điểm của kỹ thuật ghép da mỏng tự do. Các vạt da cân hay vạt da
cơ được nghiên cứu đều là những chất liệu có nguồn máu nuôi tốt, có thần kinh cảm
giác và dễ tạo hình tại vị trí của âm đạo. Năm 1976, McCraw sử dụng vạt da cơ thon
(glacilis myocutaneous flap) để tạo hình âm đạo với nhiều ưu điểm như ít hẹp âm đạo,

cảm giác tốt, kết quả lâu dài khả quan. Năm 1988, Tobin và Day sử dụng vạt da cơ
thẳng bụng cuống dưới để tạo hình âm đạo cũng như khuyết vùng thành bụng - hố
chậu. Kỹ thuật này được cho là dễ thực hiện, khả năng sống của vạt cao, nguy cơ
chảy máu thấp, không ảnh hưởng tới chức năng của nơi cho vạt. Bề mặt âm đạo mới
có chất lượng cao, ít bị co hay chít hẹp. Tuy nhiên do chất liệu tạo hình bao gồm cả da
cơ nên khối lượng vạt lớn và dầy, đường âm đạo phải được phẫu tích rộng rãi mới có
thể đặt được vạt vào trong đường này. Năm 1989, Wee và Joseph mô tả vạt thẹn
(pudendal thigh flap) cho tạo hình âm đạo, sau này được gọi là vạt Singapore. Vạt da
cân dựa trên động mạch môi sau và kèm cả thần kinh. Vạt da cân được thiết kế với
kích thước 15 x 6cm mỗi bên, hai vạt được lấy từ hai bên đủ để che phủ toàn bộ
đường âm đạo. Vạt này dễ phẫu tích, việc chuyển đến vị trí mới bằng cách xoay vạt
một góc 70-80 độ qua một đường hầm dưới môi lớn. Ưu điểm chính của kỹ thuật
này là sức sống của vạt cao, kỹ thuật dễ thực hiện, chiều dày của vạt không lớn và
chất lượng da vùng bẹn khá tương đồng cho vùng âm đạo. Các biến chứng thường
gặp như chảy máu, hoại tử vạt, loét vạt đều ít gặp trong kỹ thuật này. Cho đến nay
kỹ thuật Singapore được coi là một kỹ thuật hoàn hảo trong tạo hình cho những
trường hợp thiếu âm đạo toàn bộ.
KẾT LUẬN
Chỉ định các kỹ thuật tạo hình cho từng loại dị tật âm đạo phải dựa trên các đặc điểm
của loại hình dị tật. Với những dị tật một phần âm đạo, các vạt tại chỗ hay vạt kế cận
(vạt bẹn) được coi là biện pháp hiệu quả. Dị tật không âm đạo được tạo hình bằng các
vạt da cân tại chỗ (vạt thẹn) đem lại kết quả khả quan cả về mặt chức năng và hình
thức. Theo dõi sau phẫu thuật là một bước không thể thiếu đối với bất kỳ loại kỹ thuật
nào.