CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN QUÁ TRÌNH HỒI SỨC TIM PHỔI doc

CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN QUÁ TRÌNH HỒI SỨC TIM PHỔI

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Hồi sức tim phổi (HSTP) là một phần thiết yếu trong cấp cứu tim
mạch, nhằm hồi phục hô hấp tuần hoàn ở bệnh nhân ngưng tim,ngưng thở. Có ba
yếu tố quyết định thất bại hay thành công trong hồi sức tim phổi (Ts,Bs Đỗ Quốc
Huy). HSTP đầy đủ dụng cụ cần thiết và thành thạo về kỹ thuật. Đội ngũ (HSTP)
được tổ chức tốt (phân công hợp lý từng vị trí cụ thể), được can thiệp kịp thời (mỗi
phút qua đi thì cơ may cứu sống bệnh nhân giảm đi từ 7-10 %).
Mục tiêu: những ca ngưng tuần hoàn được áp dụng được áp dụng HSTP 2005, cập
nhật mới 2006, chúng tôi đánh giá hiệu quả áp dụng HSTP 2005, tiên lượng và tùy
theo nguyên nhân, yếu tố khảo sát để có hướng hồi sức đúng và hợp lý.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, được tiến
hành trên 43 ca hồi sức có kết quả về mặt huyết động (tim đập lại) từ tháng 1-
12/2008, được đánh giá dựa vào hai yếu tố tuần hoàn và thần kinh.
Kết quả: Trong nghiên cứu các trường hợp đa số để lại di chứng sau ngưng HH-
TH khá nặng nề, thời gian đưa vào cấp cứu khá muộn TB (30,6 ± 10,9 phút) và đa
số được xử trí sai, hoặc không xử trí gì trước đó. Yếu tố tiên lượng quan trọng
nhất là độ nặng và thời gian thiếu máu não toàn bộ, tuy nhiên thường không xác
định được thời gian ngưng tim ngoại viện. Trong nghiên cứu của chúng tôi tuy hồi
sức thành công nhưng đa số các trường hợp monitor đẳng điện vô tâm thu hay
phân ly điện cơ.
ABSTRACT
Cardiovascular resuscitation (CPR) plays an essential role in cardiovascular
emergency in order to reinstall circulation and respiration in cardiac arrest (CA)
victims. Whether CPR is failed or successed is decided by three factors (according
to Dr,&Ph,Do Quoc Huy). CPR is sufficiently equipped and carried out by a
skillfull team, CRP team is well-organized punctually intervented (the chance to
survive victims decreases 7-10% for every elapsing minute).
Objectives: Cardiac arrests applied 2005 CPR with 2006 update. We assess
efficacy of 2005 CPR application,prognosis and Upon causes & studied factors,we

delivered rational resuscitation.
Subjects and methods: This is a cross-sectional,descriptive study conducted in 43
cases which had hemodynamic results after CPR (beating hearts) from January to
December,2008, evaluated based on two elements: circulation & neurology.
Results: In our study, most of the cases present quite serious post-CPR sequelae,
the interval to take them to hospital is quite long with an average of 30,6+_ 10,9
minutes and a majority of them were received no previous management or
unappropriately managed. The most important prognostic factors are severity and
time of entire brain ischaemia, however, the exact time of out – of – hospital CAs
is hardly calculated,Although we include successfully resuscitated CAs in our
study, most of cases manifest asystole or pulseless electrical activity.
Key words: Cardiovascular resuscitation (CPR), Cardiac arrest.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Các khảo sát gần đây ghi nhận rằng kỹ năng và sự thực hiện HSTP trong thực tế chưa
được tốt và ít tuân theo các hướng dẫn thực hành đã công bố.
Trong những phút đầu ngưng tim đột ngột do rung thất,thông khí khẩn cấp có thể
không quan trọng bằng ép tim vì lượng oxy trong máu còn ở mức cao,trong khi
chuyên chở oxy đén cơ tim,não lại bị giới hạn do giảm lưu lượng máu.
HSTP bằng cách ép tim ngoài lồng ngực hiệu quả: Ép mạnh, ép nhanh tần số 100
lần/phút, độ sâu 4-5cm. Hồi sức 2005 đề nghị dùng tỉ lệ ép tim-thông khí 30:2 thay vì
15:2.
HSTP 2005 khuyến nghị sử dụng chiến lược 1 cú sốc với mức năng lượng: 150-200J
(dạng sóng 2 pha cắt cụt) và 120J (sóng 2 pha dòng thẳng) và 360J đối với sốc điện 1
pha truyền thống, (Trẻ em cú sốc đầu tiên 2J/kg (1 pha hoặc 2 pha), các cú sốc sau 2-
4J/kg).
Phần lớn máy sốc điện ở Việt Nam hiện tại được trang bị máy sốc điện 1 pha vì vậy
lưu ý mức năng lượng ban đầu là 360J thay vì tăng dần từ 200J như trước đây.
Từ tháng 1/ 2004 đến tháng 4/ 2005, hệ thống các đội cấp cứu y khoa đã áp dụng các
hướng dẫn củ của AHA, yêu cầu xoa bóp tim-thổi ngạt 15/2 mà không chú ý đến sự
gián đoạn của những lần xoa bóp tim và không nhấn mạnh đến việc thổi ngạt. Tỉ lệ

sống sót trong giai đoạn này tính chung 12,4% và 12,1% cho các bệnh nhân nhịp
nhanh thất-rung thất. Từ tháng 4/ 2005 hệ thống cấp cứu bắt đầu áp dụng hướng dẫn
mới về xoa bóp tim ngoài lồng ngực liên tục với tỉ lệ xoa bóp tim- thổi ngạt 30/2 với
gián đoạn tối thiểu. Sau 12 tháng, tỉ lệ sống sót tăng 4% tính chung và 21,8% cho các
bệnh nhân nhịp nhanh thất-rung thất.
Trong tháng 4/ 2006, việc đưa vào máy kháng trở ngưỡng (impedance threshold
device), một ResQPod, dùng để kiểm soát cho việc thông khí được tốt hơn và ngăn
ngừa không khí dư thừa. Dụng cụ này củng giúp cải thiện hiệu quả của xoa bóp tim
ngoài lồng ngực bằng cách tăng cường lưu lượng máu đến các động mạch vành.


Dụng cụ ResQPOD trong cấp cứu tim phổi


Sử dụng CPR+Res QPOD tăng gấp đôi lưu lượng máu trở về tim lúc thả bóng và tăng
>70% lưu lượng máu đến não lúc bóp bóng.
Tỷ suất chênh (odds ratios) về sống sót chung tăng gấp 3 lần (95% CI 1,7 đến 5,0) và
tỉ suất chênh về sống sót đối với những bệnh nhân nhịp nhanh thất -rung thất tăng gấp
4,3 lần (95% CI 2,2 đến 8,6) tính từ lúc đầu của nghiên cứu. Trong một phân tích đa
biến số (multivariate analysis), tỉ suất chênh (odds ratios) về sống sótt cho mỗi giai
đoạn của việc áp dụng tòan bộ phác đồ mới như sau: Protocol CCTP mới: 2,13 (95%
CI 1,12 đến 4,04)
- Dùng thêm máy kháng trở ngưỡng (impedance threshold device): 2,33 (95% CI
1,09 đến 5,00)
- Áp dụng thêm biện pháp hạ thân nhiệt sớm: 3,99 (95% CI 2,19 đến 7,27) Những
bệnh nhân được hồi sức tim phổi (CPR) bởi những người chung quanh có tỉ lệ
sống sót tăng gần gấp 1,79 lần (95% CI 1,18 đến 2,72)
(Hướng dẫn của Hiệp hội Tim Mạch Mỹ về điều trị cấp cứu ngưng tim gia tăng tỉ lệ
sống sót).
NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

Tiến hành khảo sát và phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình hồi sức tim phổi
có kết quả về mặt huyết động trên những ca nhập cấp cứu tại Bệnh viện Nhân Dân
Gia Định.
Mục tiêu nghiên cứu
Ứng dụng thực hành HSTP 2005, cập nhật mới 2006.
Đánh giá hiệu quả ứng dụng HSTP 2005, tiên lượng trong quá trình hồi sức.
Tùy vào nguyên nhân, yếu tố khảo sát để có hướng hồi sức đúng và hợp lý.
ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Tất cả bệnh nhân ngưng tim, ngưng thở nhập viện vào Khoa Cấp cứu Bệnh viện
Nhân dân Gia Định, loại ra khỏi nghiên cứu các trường hợp ngưng tim do nguyên
nhân ngoại khoa.
Đánh giá dựa vào hai yếu tố tuần hoàn và thần kinh.
- Về tuần hoàn: căn cứ vào huyết động thực tế- còn mạch đập ở các động mạch
lớn(bẹn,cảnh), ECG.
- Về thần kinh: Đánh giá theo chỉ tiêu Glasgow trong giai đoạn cấp cứu, thang điểm
Barthel trong giai đoạn hồi phục.
Monitor đẳng điện, nhịp tự thất rời rạc, vô tâm thu.
Thời gian thực hiện
Thời gian thực hiện nghiên cứu là 12 tháng kể từ tháng 1 năm 2008.
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
Cỡ mẫu: tất cả các bệnh nhân có các đặc điểm nghiên cứu.
Vấn đề y đức: ứng dụng thực hành hồi sức tim phổi 2005.
KẾT QUẢ
Bảng 1: Giới
Giới n Tỷ lệ
Nam
28 65,1%
N
ữ 15 34,9%

Total 43 100,0%
Nhận xét: Nam giới chiếm tỷ lệ cao 65,1%.
Tuổi (?)
Nhận xét: Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu trên 60 tuổi (48,8%). Tuổi thấp nhất là
21 tuổi, tuổi cao nhất là 87 tuổi, tuổi trung bình (58,12 ±19).
Thời gian thân nhân phát hiện các triệu chứng nặng theo bảng thu thập đến lúc vào
viện
Th
ời gian
đưa đ
ến
viện
N

Tỷ lệ T
ỷ lệ
cộng
dồn

≤ 30 phút

27
62,8%

62,8%

31-60
phút
13
30,2%

93,0%

> 60 phút

3

7,0% 100,0%


Tổng
43
100,0%
100,0%

cộng
Trung
bình
30,6 ± 10,9
Bảng 3: Thời gian đến viện
X
ử trí tức thời
của ngư
ời xung
quanh
n Tỷ lệ T
ỷ lệ
cộng dồn

Xử trí thích hợp 4 9,3% 9,3%

X
ử trí không
thích hợp
4 9,3% 18,6%
Không xử trí gì 35 81,4% 100,0%
Tổng 43 100,0% 100,0%
Nhận xét: Đa số (62,8%) số trường hợp được đưa đến trước 30 phút, chỉ có 3 trường
hợp (7%) được đưa đến sau 1 giờ. Thời gian trung bình là (30,6 ± 10,9 phút). Các
triệu chứng được chúng tôi đưa vào nghiên cứu theo bảng thu thập thông tin như
(phát hiện không còn mạch đập, không thở,thở ngáp, tứ chi tím lạnh,…),và không xác
định được thời gian ngưng tim trước nhập viện.
Bảng 4: Xử trí tức thời của người xung quanh
Frequency
n

Tỷ lệ T
ỷ lệ
cộng
dồn
21-40
11
25,6%

25,6%

41-60
11
25,6%

51,2%

>60
21
48,8%

100,0%


Tổng cộng

43
100,0%
100,0%

Tuổi TB 58,2 ± 19,0 (21-87)
Nhận xét: Đa số trương hợp được đưa thẳng vào cấp cứu mà không xử trí gì chiếm
81,4%, Trong các ca có xử trí trước khi đưa vào thì phân nữa trong số đó là xử trí
không thích hợp (cạo gió,xoa bóp chân tay,…).
Trong 4 trường hợp xử trí thích hợp, được xử trí tại nhà cấp cứu ngoại viện, đưa vào
bằng xe cấp cứu, nhưng thời gian được xử trí cấp cứu tại nhà cũng trên 10 phút.
Bảng 5: Sốc điện và thời gian sốc điện
Sốc điện Sốc điện Số lần
Ca 1 3 phút 3 lần
Ca 2 5 phút 3 lần
Sốc điện Sốc điện Số lần
Ca 3 10 phút 3 lần
Ca 4 10 phút 2 lần
Ca 5 10 phút 1 lần
Ca 6 10 phút 1 lần
Ca 7 15 phút 3 lần

Ca 8 15 phút 4 lần
Bảng 6: Sử dụng Adrenalin
S
ố ống
Adrenalin
n

Tỷ lệ T
ỷ lệ
cộng
dồn

1 2

4,7% 4,7%

2 3

7,0% 11,6%


3 3

7,0% 18,6%


4 9

20,9% 39,5%

5 7

16,3% 55,8%


S
ố ống
Adrenalin
n

Tỷ lệ T
ỷ lệ
cộng
dồn

6 3

7,0% 62,8%


7 3

7,0% 69,8%


8 6

14,0% 83,7%

10 4

9,3% 93,0%


13 1

2,3% 95,3%


16 1

2,3% 97,7%


26 1

2,3% 100,0%


Tổng 43100,0%

100,0%

Nhận xét: Tất cả các trường hợp điều sử dụng Adrenaline trong hồi sức.
Đa số các ca số lượng adrenalin 0,1% dưới 10 ống, trong đó dưới 5 ống chiếm hơn ½,
cá biệt có ca sử dụng đến 26 ống.
Sử dụng Atropin
Bảng 7:

ATROPIN
n

Tỷ lệ T
ỷ lệ

cộng
dồn
1 ống 8 42,1%

42,1%

2 ống 11

57,9%

100,0%


Tổng 19

100,0%

100,0%

Nhận xét: Có 19 trường hợp sử dụng Atropin. Trong đó 42,1% sử dụng 1 ống, 57,3%
sử dụng 2 ống.
Bảng 8: Kích thước đồng tử
Kích thư
ớc

đồng tử
n

Tỷ lệ T
ỷ lệ cộng
dồn

3 mm 6 14,0%

14,0%

4 mm 26

60,5%

74,4%
5 mm 8 18,6%

93,0%

6 mm 3 7,0% 100,0%

Tổng 43

100,0%

100,0%
Nhận xét: trong những trường hợp hồi sức có kết quả về mặt huyết động thì kích
thước đồng tử của bệnh nhân nhập cấp cứu đa số ≤4mm (74,4%). Không có trường
hợp nào kích thước đồng tử giãn quá 6mm.

Bảng 9: Lidocain:
LIDOCAIN
Frequency
Percent
Cum
Percent
10 1
100,0%
100,0%
Total 1
100,0%
100,0%
Trong 43 ca hồi sức có 10 trường hợp phải sử dụng Lidocain, do sau khi sốc điện,
monitor:rung thất vẫn tái lập.
Bảng 10: Thời gian hồi sức
Th
ời gian hồi sức
(phút)
n Tỷ lệ T
ỷ lệ cộng
dồn
5
2 4,7% 4,7%
7
1 2,3% 7,0%
8
1 2,3% 9,3%
10
7 16,3%

25,6%
12
1 2,3% 27,9%
15
12 27,9%

55,8%
20
8 18,6%

74,4%
22
1 2,3% 76,7%
25
4 9,3% 86,0%
27
1 2,3% 88,4%
30
1 2,3% 90,7%
35
2 4,7% 95,3%
37
1 2,3% 97,7%
90
1 2,3% 100,0%
Total
43 100,0%

100,0%
Nhận xét: 3/4 trường hợp trong nghiên cứu chúng tôi hồi sức trong vòng 20 phút,

90% trường hợp hồi sức trong vòng 30 phút. Cá biệt có ca hồi sức đến 90 phút.
Bảng 11: Thời gian xảy ra đến lúc vào viện:
Kho
ảng thời
gian đến viện
Frequency
Percent
Cum
Percent
10 1 2,3% 2,3%
15 2 4,7% 7,0%
Kho
ảng thời
gian đến viện
Frequency
Percent
Cum
Percent
20 7 16,3% 23,3%
25 5 11,6% 34,9%
30 12 27,9% 62,8%
35 3 7,0% 69,8%
40 5 11,6% 81,4%
45 2 4,7% 86,0%
50 1 2,3% 88,4%
55 1 2,3% 90,7%
60 1 2,3% 93,0%
205 1 2,3% 95,3%
230 1 2,3% 97,7%
540 1 2,3% 100,0%

Total 43 100,0%

100,0%
Bảng 12: Phương tiện đưa đến
Phương ti
ện
đưa đến
n Tỷ lệ T
ỷ lệ cộng
dồn
Xe cấp cứu
4 9,3% 9,3%
Taxi
37 86,0% 95,3%
Xe máy
2 4,7% 100,0%
Tổng
43 100,0%

100,0%
Nhận xét: Đa số bệnh nhân được đưa đến bệnh viện bằng xe taxi (86,0%), chỉ có 4
trường hợp (9,3%) là được đưa đến bằng xe cấp cứu, được xử trí tại nhà cấp cứu
ngoại viện, nhưng thời gian xử trí cấp cứu tại nhà cũng trên 10 phút.
BÀN LUẬN
Trong nghiên cứu của chúng tôi đa số bệnh nhân trên 60 tuổi (48,8%). Tuổi thấp nhất
là 21 tuổi, tuổi cao nhất là 87 tuổi, tuổi trung bình (58,12 ±19). Trong nghiên cứu của
các tác giả (Bui Manh Ha, Trinh Thanh Mai, Nguyen Van Chung, Pham Thieu Trung
* Y Hoc TP, Ho Chi Minh * Vol, 10 – Supplement of No 1 - 2006: 45 – 50), tổng số
BN: 391, tim đập lại 196 - Nam: 152, nữ: 44 tuổi, tuổi TB (40,28 ± 28,5) (12 - 74).
Nhận xét: không có sự khác biệt lớn về đối tượng nghiên cứu – phân bố rải đều theo

các lứa tuổi, nam gặp nhiều hơn, các yếu tố nhân trắc học như giới,…không có ý
nghĩa tiên lượng quan trọng cả trong khả năng tái lập tuần hoàn tự nhiên lẫn khả năng
sống sót và xuất viện.
Bệnh nhân còn vài chức năng thần kinh ở một mức độ nào đó lúc bắt đầu hồi sức, ví
dụ còn khả năng phản xạ ánh sáng, cố gắng tự thở, sẽ có tiên lượng tốt hơn các bệnh
nhân không có các hoạt động chức năng trước đó (như đã biết chức năng não bị ảnh
hưởng theo trình tự từ trước ra sau khi bị ngưng cấp máu, trong đó chức năng tự thở
mất sau cùng) do đó nếu bệnh nhân còn vài chức năng nào đó lúc bắt đầu hồi sức có
nghĩa là ngưng tim chỉ mới kéo dài từ 1-2 phút, với ngưng tim kéo dài, toàn bộ não bị
tổn thương hoàn toàn, cả đại não và thân não, dẫn đến chết não.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuy hồi sức thành công được 43 ca, nhưng các ca đều
vào viện trong tình trạng ngưng tim, ngưng thở, monitor đẳng điện hoặc rời rạc, vô
tâm thu, thở ngáp cá, tứ chi tím lạnh, ¾ trường hợp trong nghiên cứu, chúng tôi hồi
sức trong vòng 20 phút, 90% trường hợp hồi sức trong vòng 30 phút, cá biệt có ca hồi
sức đến 90 phút.
Đa số các trường hợp đưa vào cấp cứu trên 10 phút để lại các biến chứng thần kinh
nặng nề như rối loạn ý thức, rối loạn hô hấp, loạn nhịp và đa số bệnh nặng xin về.
Trong 196 ca hồi sức thành công của tác giả Bùi mạnh Hà, các ca này đều ngưng tuần
hoàn dưới 10 phút và tỷ lệ di chứng tăng thuần chiều với thời gian tưới máu trở
lại(r=0,382), không để lại di chứng gặp ở thiếu máu dưới 5 phút, trung bình mỗi bệnh
nhân sau hồi sức ngưng tuần hoàn có 375/196= 1,9 loại di chứng,biến chứng.
Nghiên cứu của Jorgensen-Moller cho thấy nếu chức năng ánh sáng hồi phục sau 12
phút thì tiên lượng tốt, nhưng nếu phản xạ này mất sau 28 phút thì kết cục xấu, trong
nghiên cứu của chúng tôi đa số đồng tử dãn 4mm, có trường hợp đồng tử dãn 6mm,
phản xạ ánh sáng âm tính chứng tỏ tổn thương não khá nặng nề sau ngưng hô hấp
tuân hoàn và đa số rơi vào trạng thái thực vật.
Sốc điện, có 8 ca cần phải sốc điện trong nghiên cứu của chúng tôi, và các ca này sau
khi hồi sức ngưng tuần hoàn, monitor rung thất và được sốc điện chuyển nhịp và đa
số đều biểu hiện rối loạn nhịp.
Đa số các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi, không được xử trí hoặc xử trí

không đúng lúc nhập viện. Khi ngưng tim đã xảy ra, những gì có thể lảm được là cố
gắng hạn chế tối đa mức độ và thời gian thiếu máu não toàn bộ, muốn vậy phải tổ
chức hệ thống cấp cứu ngoại viện rộng khắp hơn sao cho có thể tiếp nhận và cấp cứu
nhanh nhất cho bệnh nhân ngưng tim với đầy đủ trang thiết bị cần thiết, đặc biệt là
máy sốc điện khử rung, vì rung thất là tình huống thường gặp nhất và là tình huống
nhiều khả năng hồi sức thành công nhất, người dân được hướng dẫn xử trí ban đầu tốt
hơn thì khả năng thành công trong hồi sức sẽ cao hơn.
Trong nghiên cứu của chúng tôi tùy theo monitor biểu hiện trong quá trình hồi sức
thường sử dụng kết hợp Adrenaline + Atropin ± (Dopamine + NaHCO
3
) + sốc điện
chuyển nhịp, số liệu dữ kiện ít, chưa thống kê được ưu thế sử dụng của từng nhóm
riêng biệt, đa số các ca sử dụng Adrenalinr 0,1% dưới 10 ống, trong đó dưới 5 ống
chiếm 50%, cá biệt có ca sử dụng đến 26 ống. Do số liệu dữ liệu ít, trong nghiên cứu
của chúng tôi chưa có thấy mối tương quan nào về tỷ lệ thành công và số ống
Adrenaline, cũng như tương quan về thời gian (so với các nghiên cứu của các tác giả
Nguyễn Đạt Nguyên, Bùi Mạnh Hà, thì có sự tương quan đáng kể).
Trong bước đầu tiếp nhận cần đo chính xác nhiệt độ (do đa số thường không lưu ý
dến yếu tố nhiệt độ) để đánh giá đúng thân nhiệt trước và sau hồi sức NTH, ngoài ra
đề nghị phải kiểm soát đường huyết thường quy và tránh tăng thông khí.
KIẾN NGHỊ
Phát triển hệ thống cấp cứu ngoại viện hoàn chỉnh, rộng khắp với đội ngũ có chuyên
môn và phương tiện đầy đủ >>> can thiệp kịp thời.