GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG MỔ TIM HỞ CHO TRẺ CÓ CÂN NẶNG THẤP (≤5 KGS) ppt

GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG MỔ TIM HỞ CHO TRẺ CÓ CÂN NẶNG
THẤP (≤5 KGS)

TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá kết quả gây mê hồi sức trong phẫu thuật tim bẩm sinh cho trẻ có
cân nặng thấp.
Đối tượng nghiên cứu: 56 bệnh nhân được mổ tim hở cân nặng ≤ 5kg từ tháng 7-
2007 đến tháng 12 - 2008 tại bệnh viện Nhi trung ương.
Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu mô tả.
Kết quả: Tuổi trung bình 3,7 ± 2,19 tháng; cân nặng trung bình: 4,39 ± 0,58kg.
Lượng thuốc giảm đau, giãn cơ và an thần trong mổ; Fentanyl: 17,26 ± 9,83µg/kg/h;
Norcuron: 0,19 ± 0,02 mg/kg/h; Hypnovel: 0,37 ± 0,17mg/kg/h. Huyết động ổn định
trong mổ, khởi mê: mạch 123 ± 13 lần/phút; HAĐMTB 41 ± 12mmHg; ALTMTT 7
± 3,3mmHg. Rạch da: mạch 117 ± 12lần/phút; HAĐMTB 48 ± 10mmHg; ALTMTT
7 ± 3,3mmHg; dừng tuần hoàn ngoài cơ thể: mạch 130 ± 14 lần/phut; HAĐMTB 59 ±
9mmHg; ALTMTT 11± 2,8mmHg; kết thúc cuộc mổ: Mạch 135 ± 12 lần/phút;
HAĐMTB 63 ± 7mmHg, ALTMTT 12 ± 2,1mmHg. Trong quá trình chạy máy 100%
bệnh nhân được dùng thuốc giãn mạch: Nicardipine 82,1%; Nitroprusside 10,2%;
Nitroglycerine 7,1%. Kết thúc chạy máy, bệnh nhân được dùng các thuốc trợ tim:
Dopamine 100%; Dobutamine 30,4%, Epinephrine 8,8%; Milrinone 14,3%.
Kết luận: Gây mê hồi sức trong phẫu thuật tim hở cho trẻ có cân nặng thấp vẫn còn
là thách thức lớn đối với người gây mê. Tuy nhiên, vẫn có thể thực hiện thành công
nếu nắm vững sinh bệnh lí.

ABSTRACT
Objective: Anesthesia for the low weight infants with congenital heart diseases is
very difficult. It may require the knowledge of the pathophysiology, owing the
techniques and perioperative cardiac intensive care. This prospective study was
undertaken to evaluate anesthesia for the open heart surgery in the low weight infants
(under 5 kgs).
Method: Since July 2007 to December 2008, 56 patients were operated with

congenital heart malformations in our hospital. All of them were examined the day
before operation and were done the same technique anesthesia.
Result: Mean age: 3.7±2.19 months; mean weight: 4.39±0.58 kgs. The dose of
fentanyl: 17.26±9.38 mcg/kg/h; Norcuron: 0.19± 0.02 mg/kg/h; Hypnovel: 0.37±
0.17mg/kg/h. The hemodynamiques stable on each periode; the induction, pulse:
123± 13 beats, mean pressure: 41± 12 mmHg, PVC: 7 ± 3.3 mmHg. The incision,
pulse: 117 ±12 beats/minut, mean pressure: 48 ± 10 mmHg, PVC: 7 ± 3.3 mmHg; the
stop of CPB, pulse 130 ± 14, mean pressure: 59 ± mmHg, CVP: 11 ± 2.8 mmHg; the
operative end; pulse: 135 ±12 beats, mean:pressure: 63 ±7mmHg, CVP:12 ±
2.1mmHg. During CPB 100% patients wer uesed vasodilation Nicardipine (82.1%),
Nitroprusside (10.2%), Nitroglycerin (7.1%). The end of CPB, the patients were used
inotrope: Dopamine (100%); Dobutamine (30.4%); Epinephrine (8.9%); Milrinone
(14.3%).
Conclusion: Cardiac Anesthesia for the low weight infants still represents a major
challenge for all who take care of such patients. However, we can do it sussessfully if
regarding the pathophysiology of congenital heart diseases.
Key words: Anesthesia, low weight infant, congenital heart disease.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay ở Việt Nam, nhu cầu điều trị phẫu thuật các bệnh tim bẩm sinh ngày càng
nhiều, đặc biệt ở trẻ nhỏ có cân nặng thấp. Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu về
gây mê hồi sức cho những trẻ này.
Tuy nhiên, gây mê hồi sức cho trẻ này vẫn còn là những thách thức lớn vì những đặc
điểm sinh lí của trẻ em khác hẳn so với người lớn: ở trẻ em tốc độ chuyển hoá và nhu
cầu ôxy cao nên dễ thiếu ôxy khi có rối loạn nhịp thở, đồng thời chức năng gan, thận
chưa hoàn chỉnh nên rất dễ rối loạn chức năng tổng hợp prôtêin của gan và chức năng
lọc của cầu thận.
Mục tiêu nghiên cứu
Để đáp ứng nhu cầu phẫu thuật và đảm bảo an toàn cho bệnh nhân trong cuộc mổ,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh gía kết quả gây mê hồi sức trong mổ tim
hở cho trẻ có cân nặng thấp” nhằm mục tiêu xây dựng qui trình gây mê hồi sức phù

hợp với hoàn cảnh, điều kiện của Việt Nam.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bao gồm 56 bệnh nhân bệnh nhân có cân nặng thấp ≤ 5kg bị các bệnh: Thông liên
thất, bất thường đổ về của tĩnh mạch phổi, hẹp van động mạch phổi nặng, chuyển gốc
động mạch được mổ tim hở tại khoa phẫu thuật gây mê hồi sức bệnh viện nhi trung
ương từ tháng 7-2007 đến tháng 12-2008. Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu: Bệnh
nhân có dị tật tim phức tạp hoặc nhiều dị tật khác kèm theo, thông liên thất đã có bệnh
mạch máu phổi (sức cản phổi > 8u/m2 và không đáp ứng với thuốc giãn mạch), tứ
chứng Fallot không có chỉ định sửa chữa một thì do thiểu sản các nhánh động mạch
phổi và động mạch phổi hoặc bất thường động mạch vành.
Phương pháp nghiên cứu
Thử nghiệm lâm sàng tiến cứu tự đối chứng.
Cách tiến hành nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân đều được thăm khám và kiểm tra các xét nghiệm ngày hôm
trước mổ bao gồm: Siêu âm tim, điện tâm đồ, chụp X - quang, công thức máu, nhóm
máu, CRP, đông máu toàn bộ, điện giải đồ, urê, creatinin, đường máu, men gan,
bilirubin, tổng phân tích nước tiểu. Bệnh nhân được tắm rửa sạch sẽ hai lần trước mổ,
nhịn ăn 6h trước mổ và truyền dịch trước mổ trong thời gian nhịn ăn theo nhu cầu cơ
bản.
Khi bệnh nhân vào phòng mổ được theo dõi nhịp tim, SpO2, huyết áp động mạch
ngay lập tức. Nếu nhịp chậm cho Atropine 0,01mg/kg, tiến hành khởi mê với
Servofluran 5% cho trẻ có shunt T-P hoặc Midazolam 0,2-0,3mg/kg cho trẻ có shunt
P-T kết hợp với Fentanyl 3-5mcg/kg và Vecuronium 0,1mg/kg, tiến hành đặt nội khí
quản sau 3 phút. Máy thở được đặt theo chế độ kiểm soát áp lực với P=15-16mmHg,
tần số 25-30 lần/phút, fi02 = 0,5-0,6; I/E = 1/1,5. Kháng sinh dự phòng với
Cephalosporine thế hệ 3 liều 100mg/kg. Tất cả các bệnh nhân đều được truyền dịch
Nacl 0,9% 2ml/kg/h hoặc Human Albumin 5% 4ml/kg khi huyết áp thấp. Gây mê
được duy trì bằng Isofluran 1-1,5% hoặc Midazolam 0,1-0,2mg/kg/h kết hợp
Fentanyl 10mcg/kg/h và Vecuronium 0,1mg/kg/h bằng bơm tiêm điện.

Ngay sau khi khởi mê, lập các đường theo dõi huyết động với: Huyết áp động mạch
xâm nhập bằng kim luồn 22G - 24G đặt vào động mạch quay hoặc động mạch đùi;
huyết áp tĩnh mạch trung ương bằng catheter 3 nòng.
Các xét nghiệm: Khí máu, điện giải đồ, đường máu, thời gian ACT và các dấu hiệu
lâm sàng như mạch, huyết áp, PVC, SpO2, nhiệt độ, nước tiểu được theo dõi trong
mổ ở các giai đoạn: trước, trong và sau chạy máy tuần hoàn ngoài cơ thể.
*Giai đoạn trước chạy máy tuần hoàn ngoài cơ thể
Tăng huyết áp do đau lúc cưa xương ức phải cho bệnh nhân ngủ sâu và giảm đau tốt.
Tụt huyết áp do thiếu khối lượng tuần hoàn bằng human Albumin 5% để nâng huyết
áp. Sau khi mở màng tim tiến hành tiêm heparin 300UI/kg đảm bảo ACT > 200 giây
mới đặt canuyn và ACT > 480 giây cho phép chạy máy tuần hoàn ngoài cơ thể.
*Giai đoạn trong chạy máy
Dừng máy thở khi đã chạy máy hoàn toàn và đảm bảo đủ cung lượng tim. Theo dõi
huyết áp động mạch trung bình, duy trì ở mức 30-40mnHg bằng các thuốc dãn mạch
như: Nitroprusside (Nipride), Nitroglycerine hoặc Nicardipine.
*Giai đoạn cai máy
Đảm bảo nhiệt độ > 36 độ C, duy trì huyết áp động mạch trung bình ≥ 50mnHg với
sự hỗ trợ của các thuốc vận mạch như: Dopamine: 5-10mcg/kg/phút; Dobutamine: 5-
10mcg/kg/phút; Adrenaline: 0,05- 0,1mcg/kg/phút, milrinone: 0,5-1mcg/kg/h. Tuỳ
thuộc tình trạng huyết động có thể duy trì các thuốc giãn mạch như đã nói ở trên để
đảm bảo tưới máu ngoại vi tốt.
*Giai đoạn sau chạy máy
Trung hoà heparine bằng protamine sulphate với liều bằng 1-1,2 liều heparine ban
đầu đảm bảo thời gian ACT = 1-1,2 giá trị ACT trước heparine. Duy trì nhiệt độ ở
mức 36,5-37 độ C, giữ huyết áp tĩnh mạch trung tâm trong khoảng 10-12 mnHg và
huyết áp động mạch ổn định bằng các thuốc vận mạch đã dùng trong giai đoạn cai
máy. Đảm bảo bài niệu ≥1ml/kg/h. Điều chỉnh lại thăng bằng toan - kiềm, điện giải
đồ (kali và canxi), đường theo khí máu; huyết sắc tố, hematocrite, tiểu cầu theo công
thức máu.
Xử lí số liệu

Các số liệu được xử lí bằng phần mền SPSS 15.0.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu

Min Max Mean
Độ tuổi (th)
1 10 3,7
Cân nặng (kg)
3 5 4,38
*Nhận xét: Cân nặng trung bình thấp so với lứa tuổi.
Bảng 2: Phân loại chẩn đoán
Loại bệnh n=56 Tỉ lệ %
TLT 33 59%
TLT+OĐM+HoBL+Hẹp
eo
6 10.7%
Đảo gốc động mạch 8 14.3%
Màng ngăn nhĩ trái 1 1.8 %
Bất thư
ờng đổ về TM
phổi
6 10.7%
Teo van phổi 2 3.7%
*Nhận xét: Tỉ lệ trẻ bị thông liên thất chiếm đa số trong nghiên cứu, thường phối hợp
với còn ống động mạch.
Bảng 3: Lượng thuốc mê và giảm đau dùng trong mổ

Mean ± SD
Fentanyl(µg/kg/h) 17,26 ± 9,83
Norcuron(mg/kg/h)

0,19 ± 0,02
Hypnovel(mg/kg/h) 0,37 ± 0,17
*Nhận xét: Lượng thuốc giảm đau, giãn cơ và an thần đều ở mức trung bình so
với lí thuyết.
Bảng 4: Thuốc giãn mạch, trợ tim dùng trong mổ

n=56 Tí lệ%
Dopamine 56 100%
Dobutamine 17 30,4%
Epinephrine 5 8,9%
Milrinone 8 14,3%
Nicardipine
46 82,1%
Nitroprusside
6 10,7%
Nitroglycerine

4 7,1%
*Nhận xét: Trong chạy máy 100% bệnh nhân được dùng thuốc dãn mạch để duy
trì HAĐM trong khoảng 30-40 mmHg. Sau khi dừng máy, 100% bệnh nhân được
dùng Dopamine trợ tim.
Bảng 5: Sự thay đổi huyết động

Khởi
mê
Rạch
da
Dừng
CPB

Kết
thúc
mổ
Mạch(lần/phút)
123 ±
13
118 ±
12
130 ±
14
135
± 12

HAĐMTB(mmHg)

41 ±
12
48 ±
10
59 ± 9
63 ±
7
CVP (mmHg)
7 ±
3,3
7 ±
3,3
11 ±
2,8
12 ±

2,1
*Nhận xét: Tại các thời điểm theo dõi, trước khi sửa chữa các dị tật tình trạng huyết
động thấp so với lí thuyết. Sau sửa chữa, các giá trị trở lại gần bình thường.
Bảng 6: Sự thay đổi khí máu:

Trước
mổ
Sau
mổ
pH BT:
< 7,35:
> 7,45:
58,0%
28,6 %

12,5%

66,1%

16,1%

17,9%

HCO3- BT:
< 22:
> 26:
53,6%

16,1%

30,4%

66,1%

16,1%

17,9%

K+ BT:
< 3,5:
> 5:
69,6%

28,6%

1,8%
78,6%

14,3%

7,1%
Ca++ BT:
< 1,1:
> 1,3:
85,7%

10,7%

3,6%
75%

12,5%

12,5%

Đường BT:
< 3,9:
> 5,5:
44,6%

8,9%
46,4%

8,9%
1,8%
89,3%

Tiểu cầu >100.000
<100.000

96,4%

3,6%
78,6%

21,4%

Hemoglobine(g/dl)

9,5±
1,6

11,4 ±
1,8
Bảng 7: Dịch truyền trong mổ:

n=56 Tỉ lệ%
Human Albumine 14 25%
plasma 7 12,5%
Máu 5 8,9%
Nacl
0,9% 56 100%
*Nhận xét: 25% bệnh nhân phải truyền H.Alb giai đoạn đầu cuộc mổ do tình
trạng suy dinh dưỡng của trẻ.
BÀN LUẬN
Trong nghiên cứu của chúng tôi, độ tuổi nằm trong nhóm trẻ nhũ nhi, tất cả 56 bệnh
nhân đều dưới 10 tháng tuổi (3,7±2,19) tháng. Tuy nhiên, so với nghiên cứu của
Guido Oppido và Antony F
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
trên
bệnh nhi non yếu thì nghiên cứu này có độ tuổi lớn, cân nặng lúc sinh bình thường
nhưng vì bị tim bẩm sinh nên tình trạng dinh dưỡng kém, trẻ không phát triển được về
thể chất, cân nặng trung bình thấp (4,39±0,58) kg.
Bệnh nhân thường có nhiều di tật phối hợp như thông liên thất kèm theo ống động
mạch, hở ba lá, hẹp eo động mạch (10,7%). Tỉ lệ thông liên thất được mổ trong
nghiên cứu này chiếm đa số (59%), do thông liên thất lớn, phối hợp với còn ống động
mạch làm máu lên phổi nhiều dẫn tới tăng áp lực động mạch phổi gây khó thở, bội
nhiễm phổi. Ngoài ra, đảo gốc động mạch (14,3%) và bất thường đổ về của tĩnh mạch
phổi (10,7%) gây tím nặng, thiếu ôxy nghiêm trọng, hơn nữa nhu cầu oxy và chuyển
hóa cơ bản ở trẻ nhũ nhi thường cao làm cho gây mê và hồi sức trước mổ rất khó
khăn.
Các xét nghiệm trước mổ cho thấy tình trạng rối loạn thăng bằng toan-kiềm cao

(41,1%) thiếu hụt kali (28,6%) và canxi (10,7%) cũng như thiếu máu với
hemoglobine thấp (9,5±1,6 g/dl) nên huyết động thường không ổn định
(Error! Reference
source not found.,Error! Reference source not found.)
. Các rối loạn về khí máu và điện giải đồ được
điều chỉnh ngay trước khi chạy máy tuần hoàn ngoài cơ thể. Sau chạy máy, những rối
loạn này còn cao (toan - kiềm 34%, K+ thấp 14.3%), đặc biệt số lượng tiểu cầu giảm
thấp dưới 100.000/dl chiếm tỉ lệ 21,4% đòi hỏi phải tiếp tục được điều chỉnh, đảm
bảo ổn định nội môi.
Trong suốt thời gian mổ, tất cả 56 bệnh nhân đều được gây mê theo một qui trình
thống nhất từ khởi mê, duy trì mê, kết thúc cuộc mổ. Ở trẻ nhũ nhi do đặc điểm sinh lí
khác với người lớn: Tốc độ chuyển hoá cao, chức năng gan thận chưa hoàn chỉnh nên
khi trẻ phải nhịn ăn trước mổ dễ dẫn đến tình trạng thiếu hụt khối lượng tuần hoàn,
chúng tôi tiến hành bồi phụ nước và điện giải ngay khi trẻ bắt đầu nhịn ăn bằng dung
dịch Ringer glucose 5% theo nhu cầu cơ bản (4ml/kg/h) để đảm bảo huyết động ổn
định, tưới máu tổ chức tốt
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error!
Reference source not found.)
, ngoài ra Human Albumine rất có hiệu quả để duy trì huyết áp
trong giai đoạn trước chạy máy.
Quá trình gây mê, với liều lượng các thuốc giảm đau (fentanyl 17,26±9,38
µg/kg/h), an thần (Hypnovel 0,37±0,17mg/kg/h), dãn cơ (0,19±0,02mg/kg/h), duy
trì mê bằng Isofluran nồng độ thấp 1% ở giai đoạn trước và sau chạy máy tuần
hoàn ngoài cơ thể cho phép phẫu thuật đươc tiến hành thuận lợi, không có sự thay
đổi nhiều về mạch, huyết áp động mạch, áp lực tĩnh mạch trung tâm ở các thời
điểm theo dõi
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source
not found.)
.
Giai đoạn chạy máy tuần hoàn ngoài cơ thể luôn có hiện tượng co mạch do hạ nhiệt

độ nên phải dùng các thuốc dãn mạch: Nicardipine (82,1%), Nitroprusside (10,7%),
Nitroglycerine (7,1%) với liều lượng 0,5-2µg/kg/phút để đạt đươc huyết áp động
mạch trung bình luôn ở mức 30-40 mmHg
(Error! Reference source not found.)
. Ngay sau khi
thả cặp động mạch chủ, tim bắt đầu đập lại, đảm bảo không còn khí ở động mạch
vành các thuốc trợ tim: Dopamine (100%), Dobutamine (30,4%), Epinephrine
(8,9%), Milrinone (14,3%) được dùng nhằm mục đích hỗ trợ tim đập tốt, duy trì
huyết động ổn định
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
.

KẾT LUẬN
Gây mê hồi sức trong phẫu thuật tim hở cho trẻ có cân nặng thấp vẫn còn nhiều thử
thách cho người gây mê. Tuy nhiên, nắm vững sinh bệnh lí ở lứa tuổi này chắc chắn
sẽ thành công.