Gây mê hồi sức trong phẫu thuật nội soi ruột thừa có bơm than khí vào ổ bụng

GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI RUỘT THỪA CÓ
BƠM THÁN KHÍ VÀO Ổ BỤNG


TÓM TẮT
Mục tiêu: Khảo sát những đặc điểm Gây Mê hồi sức trong phẫu thuật nội soi viêm
ruột thừa.
Thiết kế nghiên cứu: Tiền cứu mô tả.
Phương pháp: Gây mê toàn diện qua nội khí quản.
Kết quả: Tuổi, giới tính, ASA, bệnh cảnh kết hợp không có ảnh hưởng đến tai biến
tim mạch trong phẫu thuật. Sau 20ph bơm hơi ETCO
2
tăng có ý thống kê (P<0.05) và
kéo dài đến cuối cuộc mổ. Tăng thông khí để tránh tình trạng ưu thán. Trong mổ tai
biến mạch nhanh là chủ yếu. Hồi sức trước mổ sẽ cải thiện được tình trạng này.
Kết luận: Phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa thực hiện tốt trên bệnh nhân có ASA I và
ASA II. Tăng thông khí để giữ ETCO
2
ổ định, khống chế áp lực bơm hơi vào ổ bụng
không vượt qua12mmHg có tác dụng hạn chế rối loạn huyết động.
ABSTRACT
STUDY CHARACTERISTICS OF ANESTHESIA IN LAPAROSCOPIC
APPENDECTOMY
WITH PERITONEAL CO
2
INSUFFLATION
Le Quang Son, Nguyen Van Chung, Nguyen Van Sach
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - Supplement of No 1 - 2009: 481 - 487
Objectives: Survey characteristics of anesthesia in laparoscopic appendectomy.
Study design: Prospective, descriptive study.
Methods: General anesthesia with endotracheal intubation.

Results: Age, sex, ASA and combined diseases don
'
t influence cardiovascular
complications in laparoscopic appendectomy. 20 minutes after the beginning of
CO
2
insufflation, ETCO
2
increases significantly (P<0.05) and extends during
operation. Hyperventilation is insufficient to avoid hypercapnia. In operation, fast
puise complication is essential. Resuscitation before operation improves this
condition.
Conclusions: Laparoscopic appendectomy is safe for patients with ASA I and
ASA II. Hyperventilation to keep stable ETCO
2
. Control peritoneal insufflation to
IAP less than 12mmHg limits respiratory and hemodynamic disturbaces.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm ruột thừa cấp là bệnh ngoại khoa thường gặp trong cấp cứu hàng ngày ở các
bệnh viện. Từ hơn 100 năm trước, năm 1886 Mac Burney đã mô tả phẫu thuật cắt
ruột thừa và cho đến ngày nay phẫu thuật này vẫn còn được áp dụng.
Sau khi Philippe Mouret cắt túi mật nội soi năm 1987 đầu tiên ở Pháp cùng với sự
xuất hiện camera có vi mạch điện tử phẫu thuật nội soi nhanh chóng phổ biến khắp
thế giới và ngày nay đã tiến một bước vượt bậc
(4)
.
Ở Việt nam, phương pháp mổ nội soi được các bác sĩ ngoại khoa áp dụng trong các
ngành như: phụ khoa, ngoại tổng quát, niệu khoa… và phát triển ngày càng mạnh mẽ.
Trong những năm gần đây nhiều bệnh viện, trong đó có Bệnh viện Đa khoa Khu vực
Thống Nhất- Đồng Nai đã triển khai phẫu thuật nội soi, nhiều trường hợp cấp cứu đã

được phẫu thuật bằng phương pháp nội soi ổ bụng trong đó có bệnh viêm ruột thừa.
So với phương pháp mổ mở, phẫu thuật cắt ruột thừa bằng nội soi đem lại thẩm mỹ
cao, ít đau sau mổ, ít nhiễm trùng vết mổ, thời gian nằm viện ngắn. Mặt khác về lâu
dài có thể tránh được những biến chứng của đường mổ dài như thoát vị vết mổ, tắc
ruột
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
. Ngoài ra về tâm lý bệnh nhân
thích được mổ nội soi hơn nên đã làm cho chỉ định này ngày càng rộng rãi.
Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi vẫn có những bất lợi về hô hấp và tuần hoàn hậu quả
của việc bơm thán khí vào ổ bụng trong lúc mổ
(Error! Reference source not found.)
. Đặc biệt
những bệnh nhân chưa được bồi phục thể tích tuần hoàn trước mổ và các bệnh kèm
theo chưa được phát hiện, chưa được điều trị đã khiến cho các bác si gây mê hồi sức
gặp nhiều khó khăn.
Mục tiêu tổng quát
Nghiên cứu đặc điểm của gây mê hồi sức trong phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa có
bơm thán khí vào ổ bụng.
Mục tiêu chuyên biệt
Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trong phẫu thuật nội soi cắt ruôt
thừa viêm có bơm thán khí vào ổ bụng.
Đánh giá các chỉ số hô hấp, tuần hoàn trong phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa với
gây mê toàn diện.
Đánh giá các tai biến và biến chứng trong phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa.
PHƯƠNG PHÁP - ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiền cứu, mô tả.
Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng và địa điểm
Bệnh nhân vào điều trị tại khoa ngoại của Bệnh viện Đa khoa Khu vực Thống Nhất-

Đồng Nai với chẩn đoán theo dõi viêm ruột thừa.
Tiêu chuẩn chọn bệnh
ASA I, II
Bệnh nhân được chẩn đoán là viêm ruột thừa dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng.
Tiêu chuẩn loại
Bệnh nhân có chống chỉ định của phẫu thuật nội soi như: suy tim, suy vành, tăng
áp lực nội sọ…
Cỡ mẫu và phương pháp lấy mẫu
Trong phẫu thuật nội soi rối loạn nhịp tim gặp khoảng 17% trường hợp
(Error! Reference
source not found.)
, với độ tin cậy 95% thì cỡ mẫu tối thiểu như sau:
n =
Như vậy cần tối thiểu 217 trường hợp.
Phương tiện, máy móc
Máy gây mê có giúp thở, dụng cụ đặt nội khí quản. Thuốc tiền mê, thuốc gây mê
Monitor theo dõi sinh hiệu, độ bão hòa oxy mao mạch, ECG, đo thán khí cuối kỳ thở
ra.
Các thuốc dùng để hồi sức: Epinephrin, Lidocain…; dịch truyền: Sodium Chloride
9‰, Lactated Ringer’s.
Phương pháp tiến hành
Đánh giá bệnh nhân trước mổ
Khai thác tiền sử
Khám lâm sàng đánh giá tổng trạng, tim mạch và hô hấp.
Làm các xét nghiệm: công thức máu, chức năng đông máu, chức năng gan, thận,
điện tâm đồ.
Đánh giá nguy cơ phẫu thuật theo ASA.
Kỹ thuật gây mê hồi sức
Bệnh nhân được theo dõi liên tục dấu sinh tồn, nhịn ăn, truyền dịch thay thế. Khi có
chỉ định phẫu thuật nội soi ruột thừa sẽ được chuyển đến phòng mổ, kháng sinh phù

hợp được cho để phòng ngừa nhiễm trùng. Tất cả bệnh nhân đều được bù khoảng 500
–1000ml dung dịch Sodium Chloride 9‰ hoặc Lactated Ringer’s trước khi mổ.
Tại phòng mổ
Khám lại, giải thích và trấn an tâm lý bệnh nhân. Chuẩn bị đầy đủ thuốc mê và các
phương tiện để gây mê.
Kiểm tra đường truyền dịch và truyền dịch trước mổ.
Gắn các phương tiện theo dõi
Tất cả bệnh nhân đều được gây mê toàn diện qua nội khí quản, hô hấp điều khiển, kỹ
thuật gây mê cân bằng.
Tiền mê: Midazolam 0,05mg/kg vài phút trước khi khởi mê +fentanyl 1- 2µ/kg
Bệnh nhân được thở oxy 100% qua mask 5ph trước khi dẫn đầu.
Dẫn mê: Thiopental 4- 7mg/kg hoặc propofol liều 1,5- 2mg/kg khi bệnh nhân có tiền
căn hen.
Thuốc dãn cơ: trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng Vecuronium 0,08- 0,1mg/kg.
Những bệnh nhân có chức năng gan thận giảm, chúng tôi cho Atracurium 0,5mg/kg.
Duy trì mê bằng Isoflurane + Fentanyl.
Khi thực hiện bơm thán khí vào ổ bụng bệnh nhân nằm ngửa và ở mặt phẳng ngang.
Ap lực bơm vào ổ bụng được cài đặt tối đa không vượt quá 12mmHg.
Sau bơm thán khí bệnh nhân được đặt ở tư thế đầu hơi thấp từ 10
0
- 15
0

so với mặt
phẳng ngang, nghiêng trái 10
0
- 20
0
.
Mổ xong, đặt bệnh nhân trở lại tư thế ngửa, mặt phẳng ngang, sau đó xả hơi từ từ cho

đến hết hoàn toàn qua trocar.
Giảm đau sau mổ bằng các thuốc như Tramadol, Ketoprofen…
Kháng sinh sau mổ được cho vài ngày tùy theo biến chứng nhiễm trùng.
Theo dõi: Ghi nhận mạch, huyết áp, SpO
2
lúc vào phòng mổ, sau tiền mê, trước lúc
dẫn mê, sau lúc dẫn mê, trước khi bơm thán khí, mỗi 5 phút sau khi bơm hơi, trước và
sau khi xả hơi 5phút. Tại phòng hồi tỉnh các thông số mạch, huyết áp, SpO
2
được ghi
nhận ở các thời điểm trước rút nội khí quản, sau rút nội khí quản 15phút, 30phút,
1giờ, 2 giờ và 6giờ sau mổ.
ETCO
2
được theo dõi trước khi bơm hơi và sau khi bơm hơi mỗi 5phút. Điều chỉnh
thông khí để ETCO
2
trong khoảng 35 ± 5mmHg.
Chuyển sang mổ mở nếu ETCO
2
không thể duy trì ở mức dưới 50mmHg hoặc dự
kiến cuộc mổ quá phức tạp.
Rút nội khí quản tại phòng hồi tỉnh khi bệnh nhân tỉnh hẳn, hết tác dụng của thuốc
dãn cơ. Thở oxy qua mũi 3l/ph trong 2 giờ đầu sau mổ.
Tai biến trong mổ
Tai biến tim mạch
Mạch chậm < 60l/phút hoặc nhanh > 100l/phút trên 5phút.
Huyết áp: tăng trên 30% mức ban đầu trên 5phút, giảm dưới 30% mức ban đầu trên
5phút.
Loạn nhịp tim trên lâm sàng và trên ECG.

ECG: ST chênh > 1mm / 5phút.
Nhồi máu cơ tim: kết hợp hình ảnh trên ECG + thử men tim.
Tai biến hô hấp
Tràn khí màng phổi.
Tràn khí dưới da.
Suy hô hấp.
Viêm phổi do hít dịch dạ dày trào ngược.
Xẹp phổi.
Thuyên tắc khí.
Xử lý và phân tích số liệu
Biến số liên tục được trình bày bằng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn.
Dùng phép kiểm T bắt cặp để so sánh hai giá trị trung bình trên cùng một nhóm
(ETCO
2
, mạch, huyết áp) ở các thời điểm.
Dùng phép kiểm T không bắt cặp để so sánh hai giá trị trung bình ở hai đối tượng
nhóm khác nhau (huyết áp, mạch theo giới và ASA) ở các thời điểm.
Anova để so sánh giá trị trung bình của mạch, huyết áp ở các nhóm tuổi khác nhau.