ỐNG ĐỘNG MẠCH ppt

ỐNG ĐỘNG MẠCH

TÓM TẮT
Mục tiêu: Mô tả các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh,
phẫu thuật và hậu phẫu của tồn tại ống động mạch (OĐM) ở trẻ có cân nặng
dưới 10 kg tại Bệnh viện Nhi đồng 1.
Phương pháp: nghiên cứu hồi cứu và tiền cứu mô tả hàng loạt ca.
Kết quả: từ tháng 6-2004 đến tháng 4-2007 có 146 trường hợp. Bệnh ở
nữ nhiều hơn nam (1,7:1); tuổi trung bình lúc mổ là 13,8 0,7 tháng; cân
nặng trung bình lúc mổ 7 0,2 kg; tiền căn sanh non 2%; tiền căn viêm phổi
91,8%. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh: Suy dinh dưỡng 65,1%
(22,1% suy dinh dưỡng nặng). Thiếu máu 54,8%, (90% ở mức độ nhẹ và
77,5% hồng cầu nhỏ nhược sắc). Âm thổi liên tục 73,3%; tăng động thất trái
22,6%. Suy tim trước mổ 13,7%, (95% suy tim nhẹ). X quang ngực thấy tăng
tuần hoàn phổi chủ động 92,4%, bóng tim to 77,1%. Điện tâm đồ có lớn thất
trái 55,2%, lớn 2 thất 29,3%, lớn nhĩ trái 12,1%. Trên siêu âm tim đường kính
OĐM 5,5  0,1mm, áp lực tâm thu động mạch phổi 37,6  1,7 mmHg, 57,3%
có tăng áp động mạch phổi với 20,2% tăng áp động mạch phổi nặng, 98,5% có
luồng thông trái-phải, 1,5% có luồng thông 2 chiều và 6,1% có phân suất tống
máu giảm. Đặc điểm phẫu thuật và hậu phẫu: Phẫu thuật xuyên phế mạc
(XPM) 44,5%, ngoài phế mạc (NPM) 55,5%. 33 trường hợp (22,6%) được
cột OĐM, 113 trường hợp (77,4%) được cắt OĐM. Chiều dài và đường kính
OĐM là 6,7  0,2 mm và 5,5  0,2 mm. 13% có tai biến trong lúc phẫu thuật
gồm rách phế mạc (7,5%), rách ống ngực và hạch bạch huyết (4,8%), rách
động mạch chủ (0,68%). 50,4% có cao huyết áp trong vòng 24 giờ sau mổ.
Thời gian lưu ống dẫn lưu màng phổi ở nhóm phẫu thuật XPM là 21,3 
1giờ. Thời gian lưu nội khí quản của nhóm XPM là 10  7,5 giờ dài gấp 6
lần nhóm NPM (1,6  0,1 giờ). Thời gian hậu phẫu của nhóm phẫu thuật
XPM (8,8  0,1 ngày) dài hơn không đáng kể so với nhóm NPM (7,8  0,4
ngày). Biến chứng hậu phẫu 61%, nhiều nhất là viêm phổi 39,7%, tràn khí
màng phổi 21,9% và gặp ở nhóm phẫu thuật NPM nhiều gấp 5 lần nhóm

XPM; các biến chứng khác ít gặp hơn là xẹp phổi, tràn dịch màng phổi
dưỡng trấp, tràn khí trung thất, tràn máu màng phổi, máu tụ, nhiễm trùng
huyết, nhịp nhanh trên thất và suy tim cấp. Tử vong 0,68% (01 trường hợp)
do rách động mạch chủ. Không có trường hợp tái thông sau cột OĐM; 1,4%
còn suy tim và 5,5% còn tăng áp phổi sau mổ.
Kết luận: Phẫu thuật đóng OĐM trên trẻ cân nặng < 10kg an toàn và có
hiệu quả. Phẫu thuật đường ngoài phế mạc có lợi hơn vì không cần đặt dẫn
lưu màng phổi, thời gian lưu nội khí quản ngắn hơn đường xuyên phế mạc.
Tuy nhiên phẫu thuật viên phải phải hết sức chú ý biến chứng tràn khí màng
phổi.
ABSTRACT
Objective: To describe the clinical and subclinical characteristics (during
operation, pre- and post-operation) of children having patent ductus
arteriosus and body weight under 10kg operated at Children’s Hospital 1.
Method: A descriptive study.
Results:From June 2004 to April 2007, there were 146 cases. PDAs are
more common in female (female:male = 1.7:1); Age at surgery: 13.8  0.7
months; weight at surgery:7 0.2 kg; premature birth:8.2%; history of
pneumonia 91.8%. Clinical features and imaging studies: Malnutrition
65.1% (severe malnutrition 21%); Aneamia 54.8% (mild aneamia 90% and
iron deficiency aneamia 77.5%). Continuous murmur 73.3%; ventricular
hyperkinesis 22.6%; heart failure 13.7% (mild heart failure 95%). CXR
shows increased pulmonary marking (92.4%) and cardiomegaly (77.1%).
Electrocardiogram shows left ventricular hypertrophy (55.2%), biventricular
hypertrophy (29.3%) and left atrial hypertrophy (12.1%). On doppler
echocardiogram, PDA diameter was 5.5  0,1mm, systolic pulmonary
pressure was 37.6  1.7 mmHg), 57.3% had pulmonary arterial hypertension
of which severe pulmonary arterial hypertension was 20.2%, left-to-right
shunt occurred in 98.5%, bidirectionnal shunt occurred in 1.5%; 6.1% had
low ejection fraction. Operative and postoperative features: In operation

44.5% of cases was transpleral approached and 55.5% was extrapleural
approached. Suture ligation in 33 cases (22.6%) and transection in 113 cases
(77.4%). Length and diameter of PDA were 6.7  0.2 mm and 5.5  0.2 mm.
13% of cases had accident during operation including disruption of pleural
(7.5%), of thoracic duct and lymph follicle (4.8%) and of aorta (0.68%). In
first 24 hours after surgery, arterial hypertension occurred in 50.4% of cases.
The duration of chest drainage-tube in transpleural approach group was 21.3 
1hours, of intubation was 10 7.5 hours, which was six times as much as in
extrapleural approach group (1.6  0.1 hours). The postoperative duration of
two groups respectively were 8.8  0.1 days and 7.8  0.4 days. 61% had
postoperative complications in which pneumonia (39.7%) and pneumothorax
(21.9%) were most common. They happened in extrapleural approach group
five times as much as in transpleural approach group. Other complications
included lung collapse, chylothorax, pneumomediastinum, hemothorax,
thoracic hematoma, sepsis, super ventricular tachycardia and acute heart
failure. Surgical mortality was 0.7% (1 case) caused by intraoperatively
disruption of aorta. None of cases with ligation had recanalization. Heart
failure and pulmonary arterial hypertension still exist 3 months after
operation in 1.4% and 5.5% of cases.
Conclusion: Surgical closure of PDA in under 10kg weight children is safe
and effective. In surgical extrapleural approach, there were no chest
drainage-tubes and the time of intubation is shorter than in extrapleural
approach. So the extrapleural approach seems to be better, however surgeons
must pay attention to pneumothorax.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tồn tại ống động mạch (OĐM) chiếm tỉ lệ từ 10 -12% trong nhóm bệnh tim
bẩm sinh
(12)
. Độ nặng của bệnh tùy thuộc chủ yếu vào kích thước OĐM, áp
lực động mạch phổi và tuổi của bệnh nhân, OĐM diễn tiến lâu ngày sẽ đưa

đến cao áp phổi, suy tim, suy dinh dưỡng
(6)
. Ngày nay, điều trị đóng OĐM
có nhiều phương pháp: thuốc, phẫu thuật, thông tim can thiệp
(4,10)
trong đó
phẫu thuật OĐM là tương đối đơn giản, ít tai biến, dễ thực hiện và phù hợp
với điều kiện trang thiết bị của đa số các trung tâm phẫu thuật tim mạch của
Việt Nam hiện nay.
Tỉ lệ biến chứng hậu phẫu từ 4 – 20 % phụ thuộc vào lứa tuổi và cân nặng
của bệnh nhân, mức độ biến chứng của bệnh, tai biến phẫu thuật và chất
lượng chăm sóc hậu phẫu
(2,3,5)
. Phẫu thuật tim bẩm sinh ở các nước phát triển
trên trẻ có cân nặng thấp đã được tiến hành từ lâu và kết quả khá tốt
(1,4,7,8,9,11)

nhưng ở Việt nam thì vẫn còn là mối lo ngại đáng kể, liên quan đến khả
năng của phẫu thuật viên, bác sĩ chăm sóc tiền và hậu phẫu. Trong nước đã
có những nghiên cứu về bệnh tồn tại OĐM ở người lớn và trẻ em nhưng
chưa có nghiên cứu ở những bệnh nhân có cân nặng lúc phẫu thuật dưới 10
kg, đặc biệt là dưới 5 kg. Chúng tôi đưa ra mục đích:
- Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật và
hậu phẫu của bệnh ống động mạch ở bệnh nhân cân nặng dưới 10kg có chỉ
định mổ để góp phần nâng cao chất lượng chẩn đoán, tiên lượng các yếu tố
khó khăn trong điều trị phẫu thuật.
- Đánh giá kết quả sớm của phương pháp điều trị phẫu thuật bệnh ống động
mạch ở bệnh nhân dưới 10kg, qua đó rút ra kinh nghiệm trong gây mê và
điều trị phẫu thuật.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu
146 bệnh nhân bệnh OĐM có cân nặng dưới 10kg, được điều trị phẫu thuật
tại Khoa Ngoại, Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 06-2004 đến tháng 04-2007.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu, mô tả hàng loạt ca.
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Tuổi và giới
Tuổi trung bình của các bệnh nhân lúc mổ là 13,8 tháng (12,4; 13,8), tuổi nhỏ
nhất là 1 tháng, tỉ lệ nữ/nam = 1,7:1. Cân nặng trung bình lúc mổ là 7,2 kg (7;
7,4), cân nặng thấp nhất là 2,2 kg.
Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh
Tiền căn sanh non chiếm tỉ lệ thấp, đa số các các trường hợp đều có tiền căn
viêm phổi (98,3%) trong đó ít nhất 1 lần và nhiều nhất 3 lần. Tất cả các
trường hợp (100%) đều có âm thổi ở tim, trong đó âm thổi liên tục chiếm
2/3; các trường hợp tăng động thất trái đều có đường kính OĐM > 6 mm.
Như vậy, âm thổi ở tim là dấu hiệu gợi ý chẩn đoán bệnh OĐM và tăng động
thất trái là 1 trong những dấu hiệu lâm sàng giúp đánh giá đường kính OĐM
và luồng thông trái-phải.
Đặc điểm lâm s
àng và
chẩn đoán hình ảnh
Số ca

T
ỷ lệ
%
Tiền căn sanh non 12 8,2
Tiền căn viêm phổi 144 98,6
Âm thổi liên tục

107 73,3
Âm thổi tâm thu

36 24,7
Âm th
ổi ở
tim
Âm thổi hai thì 3 2,0
Tăng động thất trái 33 22,6
Suy dinh dưỡng 95 65,1
Suy tim 20 13,7
Đặc điểm lâm s
àng và
chẩn đoán hình ảnh
Số ca

T
ỷ lệ
%
Thiếu máu 80 54,8
Tăng tuần ho
àn
phổi chủ động
133 91,1
Xquang
ngực
Ch
ỉ số tim / ngực >
0,55
111 76,0

Tăng gánh tâm
trương thất trái
32 55,2
Tăng gánh 2 thất 17 29,3
Điên
tâm đồ
Lớn nhĩ trái 7 12,1
Tăng áp đ
ộng mạch
phổi (>30 mmHg)
71 57,3
Siêu âm
tim
Tăng áp đ
ộng mạch
ph
ổi nặng (> 50
mmHg)
25 20,2
Đặc điểm lâm s
àng và
chẩn đoán hình ảnh
Số ca

T
ỷ lệ
%
Trái-phải

130 98,5 Chiều

luồng
thông
Hai chiều

2 1,5
Ch
ức năng tâm thu
thất trái giảm
8 6,1

Siêu âm tim Doppler màu: trung bình đường kính OĐM là 5,5 mm (5,36;
5,64), đường kính lớn nhất là 10mm; trung bình áp lực tâm thu động mạch
phổi là 37,59 mmHg (35,92; 39,26), áp lực cao nhất là 120 mmHg. Như vậy,
dù bệnh diễn tiến chưa lâu (1-3 năm) nhưng vì đa số có đường kính OĐM từ
trung bình đến lớn nên luồng thông trái –phải là đáng kể và đây là nguyên
nhân đưa đến tăng áp động mạch phổi một cách trực tiếp do tăng lưu lượng và
gián tiếp do gây nhiễm trùng hô hấp tái phát nhiều lần.
Tình trạng bệnh nhân trước mổ: 65,1% có suy dinh dưỡng trong đó 21,1% là
suy dinh dưỡng nặng; 13,7% có suy tim trong đó suy tim nhẹ chiếm đa số
(95%), không có trường hợp nào suy tim nặng; 54,8% có thiếu máu trong đó
90% ở mức độ nhẹ và hơn 2/3 là thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ. Các
trường hợp suy dinh dưỡng vừa và nặng phần lớn có OĐM nhỏ và cũng
không bị viêm phổi tái phát nhiều lần. Do đó, tình trạng thiếu máu và suy
dinh dưỡng của trẻ không phải hoàn toàn do diễn tiến của bệnh mà chủ yếu
do sự thiếu kiến thức và những thói quen sai lầm về dinh dưỡng của các bà
mẹ khi nuôi trẻ gây nên.
Đặc điểm phẫu thuật và hậu phẫu
Các trẻ được phẫu thuật đóng OĐM theo 2 phương pháp tiếp cận xuyên phế
mạc (44,5%) và ngoài phế mạc (55,5%); trung bình chiều dài và đường kính
OĐM đo lúc mổ (6,7  0,2 mm và 5,5  0,2 mm). Tai biến phẫu thuật (13%)

bao gồm: rách phế mạc (7,5%), rách ống ngực và hạch bạch huyết (4,8%),
rách động mạch chủ (0,7%). Đa số tai biến xảy ra ở các trường hợp OĐM bị
viêm dính nhiều với mô xung quanh hoặc OĐM nằm ở vị trí quá cao so với
dự đoán làm cho phẫu thuật viên phải bóc tách nhiều. Các trường hợp rách
ống ngực và vỡ hạch bạch huyết đều được phát hiện ngay và khâu lại, tuy
nhiên vẫn có tràn dịch dưỡng trấp ở mức độ nhẹ và trung bình sau mổ. Cao
huyết áp ngay sau mổ (43,5%), trong đó 4,1% cao huyết áp nặng (> 99
percentile) nhưng về bình thường trong vòng 24 giờ mà không cần điều trị.
Thời gian lưu nội khí quản trung bình (5,3  3,3 giờ), nhóm phẫu thuật
xuyên phế mạc có thời gian lưu nội khí quản trung bình (10,1  7,5 giờ) lâu
hơn gấp 6 lần nhóm phẫu thuật ngoài phế mạc (1,6  0,1 giờ), thời gian lưu
nội khí quản lâu nhất (20 ngày) là trường hợp trẻ 1 tháng tuổi, tiền căn sinh
non tháng 3 tuần, nhập viện trong tình trạng viêm phổi nặng có lệ thuộc
Oxy, nhiễm trùng huyết và suy tim mức độ nhẹ. Sau khi điều trị ổn định
nhiễm trùng, siêu âm tim chẩn đoán tồn tại OĐM đường kính 5,2 mm kèm
thông liên nhĩ lỗ thứ phát có tăng áp ĐMP (60 mmHg) nên có chỉ định đóng
OĐM. Sau mổ, bệnh nhân bị viêm phổi nặng và được hỗ trợ hô hấp bằng
máy giúp thở và được rút nội khí quản sau mổ 20 ngày. Thời gian lưu ống
dẫn lưu màng phổi trung bình ở nhóm phẫu thuật xuyên phế mạc (21,3  1,0
giờ), chỉ có 4 trường hợp được lưu > 24 giờ bởi vì có tràn máu màng phổi,
tràn dịch dưỡng trấp mức độ trung bình. Thời gian hậu phẫu trung bình (8,3
 0,4 ngày), lâu nhất là 44 ngày, đa số các trường hợp (75,86%) có thời
gian hậu phẫu từ 6 đến 10 ngày. Thời gian hậu phẫu của nhóm xuyên phế
mạc và ngoài phế mạc chệnh lệch nhau không đáng kể (8,38  0,57 ngày
và 7,8  0,4 ngày). So với các tác giả khác
(37,55,56,87)
có thời gian hậu phẫu
trung bình là 5 đến 7 ngày, kết quả của chúng tôi có cao hơn. Tuy nhiên, các
nghiên cứu này thực hiện ở trẻ lớn hơn và đa số chưa có biến chứng suy tim
hoặc tăng áp động mạch phổi khi mổ như của chúng tôi. Sau khi rút nội khí

quản 2 đến 3 giờ, bệnh nhân được cho ăn đường miệng, có 7 trường hợp
(4,8%) được nuôi ăn tĩnh mạch vì có biến chứng tràn dịch dưỡng trấp mức
độ trung bình, hoặc viêm phổi nặng kèm xẹp phổi hậu phẫu cần phải thở
Oxy với áp lực dương liên tục qua mũi, hoặc có khối máu tụ lớn ở thành
ngực cần theo dõi xuất huyết hậu phẫu.
Biến chứng hậu phẫu (61%), mỗi bệnh nhân có thể có 1 hoặc nhiều biến
chứng cùng xảy ra. Trong các trường hợp có biến chứng hậu phẫu, có 14,4%
tự hồi phục mà không cần can thiệp như: tràn khí màng phổi lượng ít đến
trung bình, tràn khí trung thất lượng ít, chảy máu thành ngực lượng ít gây
khối máu tụ vùng chân ống dẫn lưu.
Biến chứng
hậu phẫu
Xuyên
ph
ế mạc
n (%)
Ngoài
ph
ế mạc
n (%)
Tổng
n (%)
Viêm phổi 31 (21,2)

27 (18,5)

58
(39,7)
Tràn khí
màng phổi

5 (03,4) 27 (18,5)

32
(21,9)
X
ẹp phổi
thùy trên
2 (01,4) 3 (02,1) 5 (03,4)
Nhiễm tr
ùng
vết mổ
2 (01,4) 2 (01,4) 4 (02,7)
Tràn d
ịch
dưỡng trấp
3 (02,1) 0 (00,0) 3 (02,1)
Tràn khí
trung thất
1 (00,7) 1 (00,7) 2 (01,4)
Máu tụ th
ành
ngực
2 (01,4) 0 (00,0) 2 (01,4)
Tràn máu
màng phổi
1 (00,7) 1 (00,7) 2 (01,4)
Nhiễm tr
ùng
huyết
1 (00,7) 0 (00,0) 1 (00,7)

Nh
ịp nhanh
k
ịch phát
trên thất
1 (00,7) 0 (00,0) 1 (00,7)
Suy tim cấp 0 (00,0) 1 (00,7) 1 (00,7)
Hai biến chứng gặp nhiều nhất là viêm phổi hậu phẫu (39,7%) và tràn khí
màng phổi (21,9%). Viêm phổi hậu phẫu gặp nhiều ở trẻ đã có tiền căn viêm
phổi trong vòng 2 tuần trước mổ. Hầu hết các trường hợp viêm phổi này đáp
ứng với kháng sinh và Oxy liệu pháp. Tràn khí màng phổi ở nhóm ngoài phế
mạc (18,5%) nhiều hơn gấp 5 lần nhóm xuyên phế mạc, theo chúng tôi có
thể là do sau phẫu thuật ngoài phế mạc bệnh nhân không được đặt ODLMP
dù đã có rách phế mạc xảy ra lúc mổ. Suy tim cấp xảy ra ở trường hợp có
đường kính OĐM 7 mm phối hợp với hở van 2 lá 2/4 thực thể, đã có suy tim
nhẹ và tăng áp động mạch phổi (45 mmHg) trước mổ. Ngay sau mổ, bệnh
nhân xuất hiện triệu chứng suy tim cấp nên được siêu âm tim phát hiện hở
van 2 lá 3/4 thực thể kèm dãn lớn buồng tim trái với phân suất tống máu thất
trái giảm nặng (37%), tuy nhiên tình trạng suy tim ổn định sau khi dùng
thuốc trợ tim, dãn mạch và lợi tiểu. Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất xảy
ra vào ngày thứ 2 sau mổ ở 1 trường hợp không rõ lý do và có đáp ứng sau
khi dùng Adenosin.
Tất cả các trường hợp đều có chẩn đoán sau mổ phù hợp với chẩn đoán lâm
sàng tồn tại OĐM. Tỉ lệ tử vong là 1/146 ca (0,7%), do rách ĐMC xảy ra khi
bóc tách OĐM bị viêm dính nhiều với các cấu trúc xung quanh gây xuất
huyết lượng nhiều dẫn đến tử vong trong lúc mổ dù đã được truyền máu và
hồi sức tích cực. Bệnh nhân được hẹn tái khám và siêu âm tim kiểm tra sau
mổ 1 tháng, tăng áp động mạch phổi còn tồn tại (5,5%) là những ca có áp
lực tâm thu ĐMP trước mổ trên 45 mmHg, suy tim còn tồn tại (1,4%). Các
trường hợp này tiếp tục được điều trị suy tim, cao áp phổi bằng thuốc và tái

khám theo lịch hẹn.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 146 trường hợp tồn tại OĐM được phẫu thuật ở trẻ có cân
nặng < 10 kg, chúng tôi rút ra được một số kết luận như sau:
Tình trạng bệnh nhân lúc mổ: tuổi trung bình (13,8  0,7 tháng); cân nặng
trung bình (7 0,2 kg); 65,1% suy dinh dưỡng trong đó 1/5 là suy dinh
dưỡng nặng; 54,8% thiếu máu với đa phần ở mức độ nhẹ; 13,7% suy tim với
hầu hết là suy tim nhẹ; trung bình đường kính OĐM (5,5  0,1mm); trung
bình áp lực tâm thu động mạch phổi (37,6  1,7 mmHg); 57,3% tăng áp
động mạch phổi trong đó 1/5 ở mức độ nặng; 6,1% giảm phân suất tống máu
thất trái.
Có 2 phương pháp phẫu thuật được chọn lựa là xuyên phế mạc và ngoài phế
mạc; 13% có tai biến phẫu thuật trong đó rách phế mạc, rách ống ngực và hạch
bạch huyết gây tràn dịch dưỡng trấp, rách động mạch chủ gây xuất huyết nặng
và tử vong lúc mổ; 50,4% cao huyết áp nhưng đều về bình thường trong vòng 24
giờ sau mổ; trung bình thời gian lưu nội khí quản của nhóm phẫu thuật xuyên
phế mạc dài hơn gấp 6 lần nhóm ngoài phế mạc nhưng trung bình thời gian hậu
phẫu của 2 nhóm là tương đương nhau (7-8 ngày); biến chứng hậu phẫu là 61%
với đa số là viêm phổi hậu phẫu, tràn khí màng phổi lượng ít đến trung bình và
gặp ở nhóm phẫu thuật ngoài phế mạc nhiều gấp 5 lần nhóm xuyên phế mạc, các
biến chứng khác ít gặp hơn như xẹp phổi, tràn dịch dưỡng trấp, tràn khí trung
thất, tràn máu màng phổi, máu tụ, nhiễm trùng huyết, nhịp nhanh trên thất và suy
tim cấp. Tử vong 0,68% (01 trường hợp) do tai biến rách động mạch chủ; không
có tái thông sau cột OĐM; sau mổ còn tồn tại suy tim 1,4% và tăng áp phổi
5,5%.
Phẫu thuật đóng OĐM trên trẻ cân nặng < 10kg an toàn và có hiệu quả. Phẫu
thuật đường ngoài phế mạc có lợi hơn vì không cần đặt dẫn lưu màng phổi
và thời gian lưu nội khí quản ngắn hơn đường xuyên phế mạc. Tuy nhiên,
phẫu thuật viên phải phải hết sức chú ý biến chứng tràn khí màng phổi.