NHIỄM NẤM HISTOPLASMA doc

NHIỄM NẤM HISTOPLASMA

TÓM TẮT
Có 2 trường hợp BN bị nhiễm nấm Histoplasma đã được chẩn đoán và điều trị tại
bệnh viện Chợ Rẫy trong năm 2006- 2007. Tuổi BN từ 55-57 tuổi. Cả 2 BN có
tiền căn lao phổi và điều trị theo chương trình chống lao quốc gia. Một bệnh nhân
bị nhiễm Histoplasma lan tràn nội tạng và có viêm tuỷ xương đòn phải, bệnh nhân
còn lại bị nhiễm Histoplasma thể phổi cấp tính. Cả hai đều bị viêm phổi nặng, gan,
hạch to và nổi các nốt cục và hồng ban đa dạng ở khắp người.Không có BN nào
có xét nghiệm HIV (+), các xét nghiệm nhuộm BK và cấy đàm, mủ, mô xương
sinh thiết âm tính. Xét nghiệm tế bào học của mô da sinh thiết, mô xương phát
hiện Histoplasma. Cả hai BN được điều trị thuốc kháng sinh chống nấm thành
công.
ASTRACT
Their ages ranged; 55-57 years. Both of patients had lung tuberculosis, were
treated by regimen of National TB control program in the past history of disease.
One patient had progressive diseminated histoplasmosis, had right clavicular
osteomyelitis, one had acute pulmonary histoplasmosis. Both of them had severe
pneumonitis, peripheral lymphadenopathy, hepatomegaly and scattered papulo-
nodules and erythema multiform over body. None of patients were HIV positive.
BK smears and bactrial culture of sputum, pus, bone biopsy were negative.
Cytology ofbone and skin biopsy revealed Histoplasma. Two patients were treated
successfully by Amphotricin và Itraconazol.
MỞ ĐẦU
Bệnh do nhiễm nấm Histoplasma gọi là histoplasmosis, bệnh này thường được đề
cập trong y văn nước ngoài, nhưng ở Việt Nam khá hiếm gặp, Chúng tôi xin trình
2 trường hợp nhiễm nấm này ở 2 bệnh nhân đă được điều trị tại bệnh viện Chợ
Rẫy trong thời gian vừa qua.
TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG
Bệnh nhân 1
Phần hành chính

Nguyễn T- A., sanh năm 1952- Điều trị từ 31/10/2006 đến 8/12/2006
Nghề nghiệp: Làm rẫy. Dân tộc: Châu Ro
Địa Chỉ: tổ 5, ấp 5, xã Thanh sơn, huyện Định Quán, Tỉnh Đồng Nai.
Lý do nhập viện: Áp xe phần mềm 2 vai, viêm phổi (BV Chấn thương Chỉnh
Hình chuyển).
Bệnh sử
BN mới vừa ngừng điều trị lao phổi theo CT kháng lao quốc gia 1 tháng. Nhưng
BN vẫn sốt về chiều, còn ho có đàm, rãi rác trong người có nổi u cục nhỏ, có mủ
vàng, Đau nhức, sưng,đỏ hai vai và ngày càng sụt cân, suy kiệt nên nhập vào BV
Phạm Ngọc. tại đây BN được truyền máu vì thiếu máu nặng và gởi qua BV
ChấnThương Chỉnh hình. BV Chấn thương Chỉnh Hình gởi BN qua BV Chợ Rẫy
với chẩn đoán như trên.
Khám lúc nhập viện Chợ Rẫy
BN suy kiệt, da niêm xanh nhợt, HA =90/60mmHg, T
o
= 39
o
C,Phổi có ran nổ 2
bên, nhiều ở 2 đáy phổi. Vết thương vùng vai có nhét mèche ra mủ vàng.
Chẩn đoán ban đầu
Viêm phổi do E. coli, nghi nhiễm trùng do do tụ cầu trùng. suy kiệt nặng.
Các Xét nghiệm cận lâm sàng
KST sốt rét (-), Cấy đàm; E. coli, P. aeruginosa,
Cấy mủ ổ ápxe 3 lần (-), BK nhuộm đàm, mủ ổ áp xe, dịch mô xương (-).
Le cell (-), Kháng thể kháng nhân (-), Anti DNA (-), ANA (-), HIV (-).
X quang tim phổi: thâm nhiễm phế nang 2 bên, bên trái > phải
Diễn tiến điều trị
Từ 31/10- 14/11/2006: timentin + vancomycin + amkacin- 6 ngày
BN ho ra đàm có lẫn dây máu, các nốt cục ở da vở mủ vàng, loét miệng, môi, lưỡi.
Bn được tiến hành sinh thiết các sang thương ở da, xương.

Kết quả giải phẫu bệnh các mẩu mô:
Nấm Histoplasma capsulatum lan toả nội tạng

Bệnh phẩm: mô xương đòn


Mẩu mô da đùi
Hình ảnh X quang tim phổi

31/10/2007

10/11/2007

30/11/2007
Điều trị
Từ 16/11 đến xuất viện: Amphotericin B 50mg TTM = tienam 0,5 gX 3 TTM.
Diễn tiến lâm sàng tốt dần dần, BN xuất viện với tình trạng ổn định.
Trường hợp 2
Phần hành chính
Bệnh nhân Ngô - thị- N, năm sinh: 1950. Điều trị từ 21/12/2006 đến 10/2/2007
Nghề nghiệp: làm rẫy. Dân tộc kinh.
Địa chỉ: tổ 5, ấp 2, xã Thanh sơn, huyện Định Quán, Tỉnh Đồng Nai.
Lý do nhập viện
Suy kiệt
Bệnh sử
3 tuần trước nhập viện BN bi đau khớp có uống lá + rể cây không rõ loại bị nổi đỏ
khắng người nên vào BV Chợ rẫy điều trị từ 29/11/2006 đến 12/12/2006 xuất
viện. Nhưng về nhà được 9 ngày Bn thấy mệt mỏi ho có đàm trắng, khó thở khi đi
lại, khắng người có nổi nhiều nốt đỏ trên da, có nốt có mủ không lành. Càng ngày
càng suy kiệt nên tái khám và tái nhập viện.

BN có tiền căn điều trị lao cách nay 3 năm ở trạm chống lao.
Khám lúc nhập viện:
HA:110/70mmHg, M= 120 lần/ phút, T
o
= 37,4
o
C, nhip thở: 28 lần/phút, SpO2=
92% (FìO2= 32%). BN gầy da bọc xương, tri giác tỉnh táo. Hạch cổ trái nhiều nốt
di động ít, hạch nách, bẹn 2 nên không đau. chắc. phổi nhiều ran nổ 2 bên. Da có
nhiều mảng đỏ,vết thương còn chảy mủ ở các nốt vở mủ vở.
Xét nghiệm lúc mới nhập viện
HIV (-), Le cell (-), Kháng thể kháng nhân (-), Anti DNA (-), ANA (-), HIV (-).
Công thức máu:HC; 3,5 triệu/l, BC: 19,87G/L N: 81,7%, L: 8,2%, M:2,4%, Tiểu
cầu: 471G/L. Chức năng gan, thận: bình thường
Chẩn đoán ban đầu
Viêm phổi, dị ứng thuốc chưa rõ loại
Điều trị từ 21/ 12 đến 3/1/2007: Levofloxacin 0,5g + Fortum 3g/ ngày / 14ngày.
Diễn tiến bệnh
BN ngày một xấu hơn  thêm thuốc kháng nấm dưa theo kết quả giải phẫu bệnh
các mẩu mô sinh thiết: Itraconazol 200mg/ ngày.
BN có đáp ứng tốt với điều trị, xuất viện về trong tình trạng ổn định. Hiện nay còn
tái khám định kỳ hằng tháng.
Giải phẫu bệnh


Mẩu mô da ngực


Hạch cổ
BÀN LUẬN

Vùng bệnh lưu hành
Bệnh do nấm Histoplasma xảy ra khá nhiều nơi trên thế giới- ở vùng nhiệt đới và
cả ôn đới
(Error! Reference source not found.)
. Một số quốc gia thường ghi nhận bệnh này như
Mỹ, Châu Phi, Châu Úc, Ca-nada, Ấn Độ. Đặc biệt những vùng bệnh lưu hành
rộng nhất theo y văn là Ohio, vùng thung lũng sông Mississippi, vùng thung lũng
Amazon và vùng thung lũng sông Mekong
(Error! Reference source not found.),(Error! Reference
source not found.)
.Tuy vậy ở Việt Nam bệnh ít khi được phát hiện.
Đất – nơi bào tử của nấm phát triển được thường ẩm thấp, có nhiều phân dơi, phân
chim- lọai phân này có chất dinh dưỡng cần thiết cho lọai nấm này phát triển
.(Error!
Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source
not found.)
Thường người ta bị nấm Histoplasma xâm nhập qua cơ thể qua đường hô
hấp khi người ta quét dọn các tổ chim, đào cuốc xới đất ở những gốc cây nơi có
phân dơi, phân chim thải ra.
Hai trường hợp nhiễm nấm Histoplasma của chúng tôi ghi nhận đều là cư dân của
xã Thanh Sơn- Huyện Định Quán - Tỉnh Đồng Nai. Đây là vùng nông nghiệp
trồng rừng, người dân sinh sống chủ yếu bằng nghề làm vườn, làm rẩy, chăm sóc
cây trồng cho nông trường. Nơi đây có nhiều chim chóc và dơi cư trú trên các cây
cối. Mặt dù chưa có những chứng cứ khoa học xác định vùng đất nhiễm nấm
Histoplasma nhưng sự kiện 2 người dân ở cùng 1 địa bàn, ở 2 ấp khác nhau trong
1 xã, có thời điểm khởi bệnh gần nhau, bệnh cảnh lâm sàng ở mức độ khác nhau
nhờ trường hợp 1đã gợi ý giúp chúng tôi tìm bệnh cho trường hợp 2 theo hướng vi
nấm thành công. Liệu ở vùng này có là vùng bệnh do nấm Histoplasma lưu hành
hay chăng? Điều này cần các nhà y học, khoa học tìm hiểu thêm.
Triệu chứng lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng của nhiễm nấm Histoplasma rất đa dạng
(Error! Reference
source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.):

Dạng nhiễm nấm nguyên phát, không có triệu chứng lâm sàng sau khi phơi
nhiễm
Tác nhân này chiếm 90% trường hợp. Tổn thương trên phim phổi thường
gặp có dạng nốt cục, hạch rốn phổi. Sang thương dạng hang hiếm gặp.
(Error!
Reference source not found.)

Dạng viêm phổi cấp tính sau khi phơi nhiễm
Thường BN hít phải không khí có chứa nhiều bào tử nấm. BN có triệu chứng đau
cơ, đau khớp (arthralgia), sang thương da: hồng ban dạng nút, hồng ban đa dạng -
phức hợp này tạo ấn tượng rất mạnh giúp gợi ý tìm chẩn đoán
(Error! Reference source not
found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.).
Bệnh nhân có gan lách hạch
to. Hạch to gây chèn ép cơ quan lân cận gây hội chứng tĩnh mạch chủ trên, nuốt
khó, khàn tiếng. Triệu chứng X quang phổi có khi bình thường. Có khi có thâm
nhiễm nhu mô phổi vùng đáy phổi, hạch trung thất lớn hoặc tổn thương dạng nốt
lan toả.
Dạng histoplasma thể viêm phổi mãn tính
Hay gặp ở các bệnh nhân có bệnh phổi sẳn trước đó, đặc biệt có hang sẳn ở phổi.
Triệu chứng của bệnh hơi giống lao phổi nhưng mức độ nhẹ hơn như sốt về chiều,
chán ăn, sụt cân, đổ mồ hôi đêm, khạc ra máu dây dưa. Trên phim X quang tim
phổi thường có hang, có bóng khí ở đỉnh phổi. co kéo nhu mô phổi lân cận
Dạng histoplasmosis lan tràn nội tạng
Cơ địa suy giảm miễn dịch, tuổi trẻ quá hay già yếu là yếu tố lán trợ nấm lan theo
đường máu tới các cơ quan nội tạng khác. Bên cạnh hội chứng nhiễm trùng,

Người bệnh có gan, lách, hạch to;loét niêm mạc đường tiêu hoá, loét da, tổn
thương tuyến thượng thận, viêm màng tim, nội tâm mạc, viêm não, màng não.
Xuất độ tử vong ở thể bệnh này rất cao
Histoplasmosis tổn thương ở mắt.
Trong 2 trường hợp trình ca trên đây: BN A có bệnh cảnh Histoplasmosis thể lan
toả nội tạng. Điều may mắn là BN có đáp ứng tốt đối với điều trị Amphotericin B
truyền tĩnh mạch phối hợp Itraconazol dạng uống, trường hợp BN N có bệnh cảnh
histoplasmosis thể viêm phổi cấp. Cả hai BN đều có phức hợp đau khớp- hồng
ban dạng nút- hồng ban đa dạng, nốt cục có mủ - trong bệnh cảnh huyết nhiễm
nặng nề, chính nhờ phức hợp này đã gợi ý xét nghiệm cận lâm sàng phù hợp,
nhanh chóng để có kết quả hướng dẫn điều trị. Trong trường hợp 2 do BN không
có Bảo hiểm y tế và nghèo do đó sau khi chúng tôi cân nhắc kháng sinh trị liệu
BN được điều trị với Itraconazol uống. BN được xuất viện về trong tình trạng sức
khoẻ ổn định. Đến nay BN vẫn còn sống và tái khám hằng tháng;tiếp tực uống
itraconazol.
Xét nghiệm cận lâm sàng hổ trợ chẩn đoán
Histoplasma là loại nấm có 2 dạng: khi ngoài môi trường nấm có dạng sợi, trong
cơ thể người nấm có dạng hạt men. Kích thước khác nhau tuỳ loại: Histoplasma
capsulatum có kích thước nhỏ (1-3), Histoplasma duboisii có kích thước lớn (7-
8). Cả 2 đều gây tổn thương hệ võng nội mô, tuy nhiên Histoplasma duboisii
thường gây nốt cục ở da, tổn thương xương và lan toả nội tạng hơn
(Error! Reference
source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.).
.
Cấy bệnh phẩm cho kết quả (+)
Là tiêu chuẩn vàng giúp chẩn đoán bệnh. Nhưng hạn chế của xét nghiệm này là
thời gian ủ bệnh phẩm lâu cần 2- 4 tuần nấm mới mọc do đó không tiện lợi cho
trường hợp Histoplasmosis lan toả nội tạng
(Error! Reference source not found.,Error! Reference
source not found.)

.
Nhuộm nấm
Xét nghiệm giải phẫu bệnh lý hay nhuộm tươi các bệnh phẩm giúp chẩn đoán
nhanh, nhưng độ đặc hiệu thấp và độ nhạy cảm thấp vì còn tuỳ thuộc vào mẩu
bệnh phẩm là gì. Thường nhuộm đàm kết quả âm tính cao, các mẫu bệnh phẩm
khác như tuỷ xương, hạch, mô da, niêm mạc đường tiêu hoá có thể cho thấy bào
tử nấm trong nội bào. Sự hiện diện của nấm trong nội bào phối hợp dịch tể bệnh
và bệnh cảnh lâm sàng nghi ngờ Histoplasmosis lan toả nội tạng rất có giá trị giúp
chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời.
Test phát hiện kháng nguyên
Nếu có thể phối hợp thêm test phát hiện kháng nguyên Histoplasma trong nước
tiểu để củng cố chẩn đoán. Test này có độ nhạy cảm cao(92%), ít có dương tính
giả so với thử nghiệm chẩn đoán huyết thanh.
Test huyết thanh chẩn đoán tìm kháng thể Histoplasma capsulatum
Giúp chẩn đoán nhanh, nhạy nhưng có những hạn chế như test âm tính giả ở
những trường hợp suy giảm miễn dịch hay mới tiếp xúc với khámh nguyên trong
vòng dưới 6 tuần, nó có thể dương tính giả do phản ứng chéo với các nấm khác
như Blastomyces hay Apergillus
(Error! Reference source not found.).

Kết quả cấy nấm của 2 BN chúng tôi âm tính vì do thời gian lưu giữ mẫu không
đủ lâu - chỉ 1 tuần. Do đó kết quả giải phẫu bệnh các mẩu mô sinh thiết ở xương,
da là mấu chốt chẩn đoán. Tuy nhiên chẩn đoán giải phẫu bệnh hình ảnh vi nấm
nội bào có thể lầm lẫn Histoplasma capsulatum với Pneumocystic carinii,Candida
Glabrata, Coccidioides Immitis nhưng kích thước của coccidioides lớn, có đường
kính # 20-80 .
Phối hợp lâm sàng và kết quả giải phẫu bệnh đã giúp chúng tôi chẩn đoán loại trừ
các tác nhân Pneumocystic carinii, Candida glabrata hay Coccidioides
Immitus
.(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)

.
KẾT LUẬN
Qua 2 trường hợp nói trên, chúng tôi nhận thấy nước ta nằm trong vùng nhiệt đới,
môi trường thuận lợi cho phát sinh các bệnh nhiễm trùng nói chung và nhiễm vi
nấm nói riêng, do đó trong công tác điều trị cần lưu ý các biệu hiện lâm sàng đặc
biệt; Đau khớp- hồng ban dạng nút- hồng ban đa dạng- trên bệnh nhân có viêm
phổi, sau khi loại trừ các bệnh lý miễn dịch, nếu BN có yếu tố dịch tể phơi nhiễm
Histoplasma cần tiến hành các xét nghiệm giải phẫu bệnh các bệnh phẩm sinh
thiết và cấy vi nấm với thời gian đủ lâu để hổ trợ chẩn đóan. Qua đây chúng tôi rất
mong mỏi các phương tiện huyết thanh chẩn đoán, test phát hiện kháng nguyên
các loại vi nấm sớm được các bệnh viện đầu tư để phục vụ chẩn đoán và điều trị.