NONG CỨNG, NONG BÁN CỨNG VÀ NONG WEBB pdf

NONG CỨNG, NONG BÁN CỨNG VÀ NONG WEBB

TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu: So sánh hiệu quả và các biến chứng của ba dụng cụ
nong khác nhau: nong cứng, nong bán cứng, nong Webb trong phẫu thuật lấy
sỏi thận qua da.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:. Nghiên cứu mô tả tiền cứu trên
những bệnh nhân được áp dụng phương pháp lấy sỏi thận qua da tại bệnh viện
Bình Dân từ tháng 12 năm 2005 đến tháng 12 năm 2007.
Kết quả: Tổng số 175 bệnh nhân trong đó 62 bệnh nhân được sử dụng dụng
cụ nong là ống cứng chiếm 35,4%, 13 bệnh nhân dùng ống bán cứng chiếm
7,4% và 98 bệnh nhân dùng nong Webb chiếm 56%, 2 bệnh nhân phải
chuyển qua mổ hở vì đặt thông niệu quản thất bại chiếm 1,2%. Tỉ lệ được
đánh giá tốt ở nhóm dùng ống cứng là 74,2%, nhóm ống bán cứng là 75% và
nhóm dùng nong Webb là 61,6% và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê p =
0,05. Tỉ lệ có biến chứng chảy máu ở nhóm dùng nong cứng là 6,5%, nhóm
dùng nong bán cứng là 8,3% và nhóm dùng nong Webb là 4,0%. Tỉ lệ sót sỏi
ở nhóm dùng nong cứng là 23%, nhóm dùng nong bán cứng là 10%, nhóm
dùng nong Webb là 31,6%. Thời gian mổ trung bình ở nhóm dùng nong
cứng là 78,3 phút, nhóm dùng nong bán cứng là 83,5 phút, nhóm dùng nong
Webb là 72,8 phút. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
Kết luận: Hiệu quả tốt có tỉ lệ cao hơn ở nhóm dùng nong cứng và nong bán
cứng so với nong Webb có ý nghĩa thống kê. Các so sánh khác như tỉ lệ phải
truyền máu, tỉ lệ sót sỏi, thời gian mổ trung bình không có sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê.
ABSTRACT
Objectives. To compare the efficacy and complications among three groups
of different dilatation instruments: rigid, semi – rigid dilator and Webb in
percutaneous nephrolithotomy.
Methods. Prospective, descriptive study on the patients undergone
percutaneous nephrolithotomy in Binh Dan hospital from December 2005 to

December 2007.
Result. In 175 patients, 62 patients in rigid dilator group made up 35.4%, 13
in semi-dilator group made up 7.4% and 98 in Webb dilator group made up
56%. 2 transferred to open surgery made up 1.2%. Proportions of excellent
outcome were 74.2%, 75% and 61.6% for rigid, semi-rigid and Webb dilator
respectively. The difference was statistically significant with p = 0.05. The
proportions of transfusion were 6.5%, 8.3% and 4.0% for rigid, semi-rigid
and Webb dilator respectively. The proportions of residual stone were 23%.
10% and 31.6% for rigid, semi-rigid and Webb dilator respectively. The
mean time of operation was 78.3 minutes, 83.5 minutes and 72.8 minutes for
rigid, semi-rigid and Webb dilator respectively. These differences were not
statistically significant.
Conclusions. The efficacy of excellence was significantly higher in rigid
and semi-rigid dilator than Webb dilator. The proportions of transfusion,
residual stone, mean time of operation were not statistically significant.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Lấy sỏi thận qua da (Percutaneous Nephrolithotomy – PCNL) là kỹ thuật ít
xâm hại mới được áp dụng vào những năm 70 của thế kỷ trước. Do là kỹ
thuật ít xâm hại, hiệu quả cao, giảm giá thành điều trị do thời gian nằm viện
rút ngắn nên kỹ thuật lấy sỏi thận qua da phát triển rất nhanh chóng. Hiện
nay tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi thận qua da là hai kỹ thuật được lựa chọn
hàng đầu trong điều trị sỏi thận.
Năm 1976 Fernstrom và Johannson lần đầu tiên thực hiện kỹ thuật lấy sỏi
thận qua da đến những năm giữa thập kỷ 90 của thế kỷ 20 kỹ thuật lấy sỏi
thận qua da ở các nước phát triển đã trở thành thường quy. Còn tại Việt
Nam, năm 1997, Vũ Văn Ty và cộng sự tại khoa niệu bệnh viện Bình Dân đã
tiến hành kỹ thuật lấy sỏi thận qua da và thu được một số kết quả ban
đầu
(Error! Reference source not found.)
. Năm 2001 tại bệnh viện Việt Pháp Hà nội

cũng đã tiến hành kỹ thuật lấy sỏi thận qua da và cho thấy tính khả thi và
hiệu quả của phương pháp này
(Error! Reference source not found.)
.
Đến nay (2007) kỹ thuật lấy sỏi thận qua da cũng đã trở thành thường quy ở
một số bệnh viện như: Bv. Bình Dân Tp. Hồ Chí Minh, Bv. Đại Học Y Dược
Tp. Hồ Chí Minh, Bv. Pháp Việt Tp. Hồ Chí Minh, Bv. Chợ Rẫy Tp. Hồ chí
Minh, Bv. Việt Đức Hà Nội, Bv. Việt Pháp Hà Nội…v.v…
Kỹ thuật lấy sỏi thận qua da cũng được cải tiến. Từ việc phải tiến hành lấy
sỏi làm hai thì cách nhau khoảng 1 tuần (thì chọc và nong vào thận, thì soi
lấy sỏi) nay cả hai thì chỉ cần làm trong một cuộc mổ. Từ nong vào thận
bằng ống cứng đồng trục Alken đến nong bằng các ống mềm rồi nong bằng
bóng và gần đây là nong bằng nong Webb với một lần nong duy nhất. Từ
dẫn lưu thận bằng ống lớn sau mổ đến dẫn lưu thận bằng ống nhỏ và gần đây
là các kỹ thuật không dẫn lưu sau mổ trong phương pháp lấy sỏi thận qua da.
Từ việc áp dụng phương pháp lấy sỏi thận qua da trên những bệnh nhân
thông thường đến việc áp dụng rộng rãi hơn cho những bệnh nhân đặc biệt
như: Thận móng ngựa, thận ghép, thận lạc chỗ
(Error! Reference source not found.,Error!
Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
.
Tại Việt Nam, với mốc thời gian vào năm 1997 tại bệnh viện Bình Dân Tp.
Hồ Chí Minh đã áp dụng phương pháp lấy sỏi thận qua da thì đến nay (2007)
đã có bề dầy kinh nghiệm là 10 năm. Đã có một cuốn sách chuyên đề về lấy
sỏi thận qua da
(7)
và khoảng 10 đề tài nghiên cứu về lấy sỏi thận qua da đăng
trên các tạp chí chuyên ngành. Với mục đích tìm hiểu hiệu quả và những
biến chứng khi áp dụng các dụng cụ nong khác nhau (ống cứng, ống bán
cứng, nong Webb) chúng tôi tiến hành nghiên cứu này.

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Mục tiêu nghiên cứu
So sánh hiệu quả và các biến chứng của ba dụng cụ nong khác nhau: nong
cứng, nong bán cứng, nong Webb trong phẫu thuật lấy sỏi thận qua da.
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân bị sỏi niệu quản đoạn hông lưng, sỏi thận được chỉ định mổ lấy
sỏi bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da (PCNL: Percutaneous Nephro-
Lithotomy) tại bệnh viện Bình Dân từ tháng 12/2005 đến tháng 12/2007.
Tiêu chuẩn nhận bệnh
Tất cả những bệnh nhân được mổ lấy sỏi thận và sỏi niệu quản trên bằng
phương pháp lấy sỏi thận qua da tại bệnh viện Bình dân từ tháng 12 năm
2005 đến tháng 12 năm 2007.
Tiêu chuẩn loại trừ
Tất cả những bệnh nhân đã lên chương trình mổ theo phương pháp lấy sỏi
thận qua da, nhưng vì những lý do như: gây mê hồi sức, điều kiện phòng
mổ, dụng cụ hoặc thay đổi phương pháp mổ khác… không tiến hành lấy sỏi
thận qua da quyết định trước khi tiến hành đặt thông niệu quản.
Thiết kế nghiên cứu.
Nghiên cứu mô tả tiền cứu
Trình tự tiến hành
Thì đặt thông niệu quản
Bệnh nhân nằm ngửa theo thế sản khoa. Dùng máy soi bàng quang luồn
thông niệu quản lên thận có sỏi mổ. Bơm thuốc cản quang sơ bộ xác định vị
trí sỏi so với các đài thận và tiểu đài thận. Sơ bộ lựa chọn đài thận để chọc
và nong vào.
Thì mổ lấy sỏi
Đặt bệnh nhân nằm sấp, kê gối vùng ngực và bụng, hai chân để thấp. Dưới
hướng dẫn của máy X quang, thuốc cản quang bơm qua thông niệu quản đặt
trước đó. Chọc kim vào đài thận đã được xác định là thuận lợi cho thao tác
lấy sỏi. Sau khi kim đã vào đúng đài thận mong muốn rút nòng kim sẽ có

nước tiểu chảy ra. Luồn dây dẫn (guide wire) qua kim chọc. Rạch da khoảng
1,5 – 2 cm, dùng kéo tách rộng thành bụng sau vào đến khoang thận. Nong
rộng đường chọc bằng một trong ba dụng cụ: nong cứng, nong bán cứng và
nong Webb. Luồn Amplatz. Rút các dụng cụ nong ra. Bơm nước qua thông
niệu quản xác định Amplatz đã nằm trong hệ thống bài tiết. Tiến hành soi
thận, tán vỡ sỏi (với sỏi lớn) và gắp sỏi ra. Kiểm tra trên màn hình máy X
quang xác định đã hết sỏi hoặc còn sót sỏi mà do nhiều lý do không tiếp tục
cuộc mổ được và ghi nhận là hết sỏi hoặc còn sót sỏi. Đặt thông Foley 22F
mở thận ra da. May da và cố định thông Foley. Kết thúc cuộc mổ. Tính thời
gian cuộc mổ từ khi bắt đầu đặt thông niệu quản đến khi băng bó xong vết
thương. Ghi nhận các biến số thống kê vào trong phiếu thu thập số liệu.
Phương pháp thu thập và xử lý số liệu
Số liệu được thu thập theo một mẫu thống nhất như sau:
PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU
SốTT: _____________
Họ tên:_________________________________
Tuổi:______________________Nam(1), Nữ(2)
Cân nặng_____________________________kg
Số BA:__________________________________
Địa chỉ:_________________________________
Điện thọai: _____________________________
Ngày mổ:_______________________________
Ngày xuất viện__________________________
Thời gian nằm viện:_________________ngày
Thận mổ: P(1), T(2), Đài thận để chọc: Trên(1), Giữa(2), Dưới(3), Độ (so
với cột sống)_______________________________________
Ứ nước: Không(0), Độ 1 (1), Độ 2 (2), Độ 3 (3), Số lượng sỏi: 1(1) 2(2)
trên2(3)
Vị trí sỏi: Đài trên(1), Đài giữa(2), Đài dưới(3) Bể thận(4), Niệu quản(5)
Trên hai vị trí(6)

Thời gian bắt đầu (Từ khi đặt sonde niệu
quản):______________________________________
Kết thúc:________Thời gian:__________phút
Dụng cụ nong: Nong cứng (1) Nong mềm (2) Webb (3) Tán sỏi: Có (1)
Không(0)
Kết quả lấy sỏi: Lấy hết(1) Không hết(0) Lý do:
________________________________________
Dẫn lưu thận: Có (1) Không (0) Khác
___________________________________________
Chảy máu (Phải truyền máu hoặc ngưng mổ, truyền trong thời gian nằm
viện): Có(1), Không(0)
Chuyển mổ hở: Do đặt sonde(1), Do chảy máu(2), Do gây mê(3), Do máy
móc(4), Khác(5)
Biến chứng:
Trong thời gian mổ: _____________________
Trong thời gian nằm viện: ________________
Đánh giá hiệu quả chung: Tốt (1) Khá (2) Trung bình (3) Kém (4)
Ghi chú:_______________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS for Windows 10.0. Các test thống kê lấy
giá trị p = 0,05 cho tất cả các test.
Đánh giá hiệu quả chung được chia làm 4 mức độ
Tốt: Lấy hết sỏi, không biến chứng.
Khá:
+ Lấy không hết sỏi nhưng không phải can thiệp bổ sung bằng phương pháp
khác (mảnh sỏi nhỏ có thể tự thoát ra).
+ Thủng hoặc rách đài bể thận nhưng không phải can thiệp
bổ sung bằng các biện pháp khác.

Trung bình: Có các biến chứng như ở loại khá và phải can thiệp bổ sung
bằng các phương pháp khác để giải quyết (nội soi niệu quản, tán sỏi ngoài
cơ thể, lấy sỏi qua da lần hai…)
Kém:
+ Không tiến hành lấy sỏi thận qua da được phải chuyển qua phương pháp
khác.
+ Có các biến chứng phải chuyển qua mổ hở để giải quyết
+ Chảy máu phải truyền máu.
+ Bệnh nhân tử vong mà nguyên nhân liên quan trực tiếp
đến phương pháp lấy sỏi thận qua da.
KẾT QUẢ.
Trong thời gian từ tháng 12 năm 2005 đến tháng 12 năm 2007 chúng tôi đã
tiến hành lấy sỏi thận qua da trên 175 bệnh nhân. Phân bố dân số nghiên cứu
như sau:
Tuổi

Biểu đồ 1. Phân bố theo tuổi bệnh nhân
Bảng 1: Tuổi bệnh nhân
Thấp
nhất
Cao
nhất
Trung
bình
Đ
ộ lệch
chuẩn
Tổng
số
16 78 47,38 12,82 175

Giới


Biểu đồ 2. Phân bố theo giới tính
Bảng 2: Giới tính
Giới
S
ố bệnh
nhân
Tỉ lệ
Nam
93 53,1
N
ữ 82 46,9
Tổng số 175 100
Trọng lượng

Biểu đồ 3. Phân bố theo trọng lượng bệnh nhân
Bảng 3: Trọng lượng bệnh nhân
Thấp
nhất
Cao
nhất
Trung
bình
Đ
ộ lệch
chuẩn
Tổng
số

32 79 54.6 8,84 175
Thận mổ

Biểu đồ 4. Phân bố thận mổ
Bảng 4:Phân bố thận mổ
Thận mổ Số lượng Tỉ lệ
Thận phải 92 52,6
Thận trái 83 47,4
Tổng số 175 100
Số lượng sỏi


Biểu đồ 5. Phân bố số lượng sỏi
Bảng 5: Số lượng sỏi
Số lượng sỏi Số lượng Tỉ lệ
1 sỏi 93 53,1
2 sỏi 22 13,6
Trên 2 sỏi 60 34,3
Tổng số 175 100
Dụng cụ dùng để nong


Biểu đồ 6. Phân bổ tỉ lệ dùng dụng cụ nong khác nhau
Bảng 6: Dụng cụ nong
Dụng cụ d
ùng
để nong
Số lượng Tỉ lệ
Nong c
ứng 62 35,4

Nong bán c
ứng 13 7,4
Webb 98 56,0
Khuyết 2 1,2
Tổng số 175 100
Hai bệnh nhân khuyết: 1 do đặt thông niệu quản thất bại (bệnh nhân số 2), 1
do không đẩy được sỏi từ niệu quản lên thận (bệnh nhân số 74)
Thời gian mổ (phút)

Biểu đồ 7. Phân bố thời gian mổ
Bảng 7: Thời gian mổ
Thấp
nhất
Cao
nhất
Trung
bình
Đ
ộ lệch
chuẩn
Tổng
số
30 150 75,51 25,03 166
Khuyết 9 bệnh nhân chuyển qua mổ hở trước khi kết thúc mổ lấy sỏi qua da
(bệnh nhân số: 2, 9, 42, 66, 72, 74, 76, 93, 105)
Tỉ lệ lấy hết sỏi
Hết

Không hết

Biểu đồ 8. Tỉ lệ lấy hết sỏi
Bảng 8: Tỉ lệ lấy hết sỏi
Tỉ lệ lấy hết sỏi Số lượng Tỉ lệ
Lấy hết sỏi 121 69,2
Không lấy hết sỏi

45 25,7
Khuyết 9 5,1
Tổng số 175 100
Khuyết 9 bệnh nhân chuyển qua mổ hở trước khi kết thúc mổ lấy sỏi qua da
(bệnh nhân số: 2, 9, 42, 66, 72, 74, 76, 93, 105)
Thời gian nằm viện

Biểu đồ 9. Phân bố thời gian nằm viện
Bảng 9: Thời gian nằm viện
Thấp
nhất
Cao
nhất
Trung
bình
Đ
ộ lệch
chuẩn
Tổng
số
3 40 7,42 3,84 163
Khuyết 12 trường hợp trong đó: 10 trường hợp chuyển qua mổ hở, 1 trường
hợp tử vong do tai biến mạch máu não, 1 trường hợp tử vong do choáng

nhiễm trùng
Phân tích ảnh hưởng của dụng cụ nong
Ảnh hưởng lên hiệu quả chung
Bảng 10: So sánh hiệu quả giữa các dụng cụ nong khác nhau
Hiệu quả chung
Dụng
cụ
nong
Tốt Khá
Trung
bình
Kém
Tổng
Ống
cứng
74,2 14,5 4,8 6,5 100
Ống
bán
cứng
75,0 0,0 0,0 25,0 100
Webb 61,6 12,1 16,2 10,1 100
Tổng 67,1 12,1 11,0 9,8 100
P = 0,05 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

Biểu đồ 10. Hiệu quả giữa các dụng cụ nong khác nhau
Ảnh hưởng tới biến chứng chảy máu
Bảng 11: So sánh tỉ lệ chảy máu giữa các dụng cụ nong khác nhau
Bi
ến chứng chảy máu
%

D
ụng cụ
nong
Không ch
ảy
máu
Chảy
máu
Tổng

Nong c
ứng 93,5 6,5 100
Nong bán
cứng
91,7 8,3 100
Webb 96,0 4,0 100
Tổng 94,8 5,2 100
P = 0,70 Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê


Biểu đồ 11. Tỉ lệ chảy máu giữa các dụng cụ nong
Ảnh hưởng tới tỉ lệ sót sỏi
Bảng 12: So sánh tỉ lệ sót sỏi giữa các dụng cụ nong khác nhau
Tỉ lệ sót sỏi %
Dụng cụ nong
Hết sỏi
Không
hết sỏi
Tổng

Nong c
ứng 77,0 23,0 100
Nong bán c
ứng

90,0 10,0 100
Webb 68,4 31,6 100
Tổng 72,9 27,1 100
P = 0,22 Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê

Webb


Biểu đồ 12. Tỉ lệ sót sỏi giữa các dụng cụ khác nhau
Ảnh hưởng tới thời gian mổ trung bình
Bảng 13: So sánh thời gian mổ giữa các dụng cụ nong khác nhau
Các thông số thống kê
Dụng c
ụ
nong
S
ố bệnh
nhân
Th
ời gian
m
ổ trung
bình (phút)
Độ
lệch

chuẩn

Nong c
ứng 61 78,3 26,0
Nong bán
cứng
10 83,5 25,8
Webb 95 72,8 24,1
Tổng 166
(9 bệnh nhân khuyết do chuyển qua mổ hở trước khi lấy sỏi qua da kết thúc
nên không tính thời gian mổ)
So sánh giữa nhóm dùng ống cứng và ống mềm có P = 0,56
So sánh giữa nhóm dùng ống cứng và nong Webb có P = 0,17
So sánh giữa nhóm dùng ống mềm và nong Webb có P = 0,19
Như vậy thời gian mổ trung bình giữa các nhóm dùng dụng cụ nong khác
nhau không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
BÀN LUẬN
Đặc điểm dân số trong nghiên cứu này cho thấy tỉ lệ nam cao hơn nữ, 53,1%
so với 46,9%. Tuy nhiên sự chênh lệch là không đáng kể. Theo những thống
kê của các tác giả nước ngoài (Blacklock, 1969, Fitter và Zimskind, 1961,
Inada và cộng sự, 1958, Pak, 1987
(Error! Reference source not found.)
.) thì tỉ lệ là 3
nam cho 1 nữ. Tuy nhiên đây là những thống kê tỉ lệ sỏi nói chung còn theo
nghiên cứu của Lê Sĩ Trung bệnh viện Việt Pháp Hà Nội trong một nghiên
cứu áp dụng phương pháp lấy sỏi thận qua da thì tỉ lệ này là 27 nam cho 13
nữ
(Error! Reference source not found.)
. Về tuổi theo nhiều tác giả nước ngoài (Bailey
và cộng sự, 1974, Burkland và Rosenberg, 1955, Fetter và Zimskind, 1961,

Frank và cộng sự, 1959, Prince và scardino, 1960) tuổi bị sỏi tiết niệu chủ
yếu ở lứa tuổi 30 đến 50. Theo nghiên cứu của Lê Sĩ Trung tuổi trung bình
là 48,8 (31 – 75)
(Error! Reference source not found.)
. Còn theo nghiên cứu của Lê
Hoàng Đức và Micheal Wong tại Singapore tuổi trung bình là 53 tuổi. Trong
nghiên cứu này tuổi trung bình là 47.38 (16 – 78) với độ lệch chuẩn là 12,82.
Trong biểu đồ cho thấy phân bố tuổi khá gần với đường phân bố chuẩn.
Tương tự như phân bố của tuổi, cân nặng cũng có biểu đồ gần với đường
phân bố chuẩn. Cân nặng trung bình của bệnh nhân là 54.6 Kg với độ lệch
chuẩn là 8,84. Đặc biệt trong nghiên cứu này không có bệnh nhân nào chỉ
định lấy sỏi vì thể trọng quá mập hay quá ốm hoặc dị dạng như trong báo
cáo của Lerov, A.I., Segura, I. W., William, H. I., và Patterson, D.I năm