KỸ NĂNG LÂM SÀNG VÀ KỸ NĂNG THỰC HÀNH ppt

KỸ NĂNG LÂM SÀNG VÀ KỸ NĂNG THỰC HÀNH

TỔNG QUAN
Dạy kỹ năng thực hành lâm sàng là một phần đặc biệt quan trọng trong
giảng dạy Y khoa, nhờ các kỹ năng lâm sàng sinh viên mới có thể lồng ghép
các kiến thức của mình để cho ra các quyết định đúng đắn và có hiệu quả
trong điều trị nói riêng và trong hoạt động ngành nghề nói chung.
Tuy nhiên, trên thực tế việc giảng dạy kỹ năng lâm sàng và thực hành đang
dần bị lãng quên và xem nhẹ tại một số trường Y trên thế giới; cụ thể qua
khảo sát ý kiến sinh viên tại Bắc Mỹ: một số ít chỉ được hướng dẫn cách hỏi
và thăm khám trên 2 bệnh nhân, một số khác chưa bao giờ được giảng viên
giám sát việc thực hiện khám đầy đủ cho 1 bệnh nhân.
Tại TP.HCM, qua khảo sát 360 sinh viên Y6 tốt nghiệp và các bác sĩ ra
trường công tác tại tuyến huyện, xã, kết quả cho thấy :
- 95% gặp khó khăn và lúng túng khi phải giải thích cho bệnh nhân và thân
nhân một số tình huống bệnh có tiên lượng xấu.
- 76,4% chưa từng đặt nội khí quản, cũng như chưa được hướng dẫn trên mô
hình.
- 17,4% đã có thực hiện kỹ năng đơn giản như chọc dò màng phổi, màng
bụng.
Các khiếm khuyết trong dạy kỹ năng lâm sàng và thực hành không chỉ xảy
ra ở một vài trường mà có thể thấy được ở phần lớn các trường Y. Do đó, 1
câu hỏi được đặt ra là những đức tính nào cần thiết để giáo viên có thể giảng
dạy tốt ?
NHỮNG ĐỨC TÍNH CỦA 1 GIÁO VIÊN DẠY LÂM SÀNG TỐT
- Bạn có biết đối tượng mình đang dạy và mục tiêu của họ ?
- Bạn có kế hoạch để giảng dạy lâm sàng ?
- Bạn có giám sát chặt chẽ sinh viên trong hỏi, thăm khám thực thể, thực
hiện các kỹ năng? Hay bạn chủ yếu dựa vào báo cáo ?
- Bạn có lồng ghép y học lâm sàng với y học căn bản hay chỉ đơn giản là mô
tả sự việc?

- Bạn có nhấn mạnh việc giảng dạy để giải quyết vấn đề ?
- Có công bằng trong cách cư xử với sinh viên ?
- Có nêu gương tốt trong cách giao tiếp với bệnh nhân ?
- Dạy tập trung vào bệnh nhân hay bệnh tật ?
- Có đặt câu phù hợp và trả lời đầy đủ ?
- Có đặt câu hỏi cho sinh viên suy nghĩ và trả lời cho lần học sau ?
- Có khuyến khích sinh viên tham gia ?
- Bạn có đến muộn hay hủy bỏ các buổi dạy không ?
Nếu câu trả lời của bạn đa số là không thì bạn là người dạy lâm sàng điển
hình.
Các nghiên cứu cho thấy các đức tính trên là hiếm có và cần phải được rèn
luyện. Tuy nhiên, ít có trường Y có chương trình dạy huấn luyện về kỹ năng
lâm sàng.
Câu hỏi thứ 2 là làm thế nào để nâng cao kỹ năng lâm sàng và thực hành ?
CÁC PHƯƠNG PHÁP NÂNG CAO KỸ NĂNG DẠY VÀ THỰC
HÀNH LÂM SÀNG
Phương pháp có gốc từ Hy Lạp là Methodos, nghĩa là con đường để đạt đến
1 cái gì đó.
Phương pháp đúng giúp người ta đạt đến những cái tốt và hoàn thiện hơn
như R.Descartes đã nói thà rằng đừng làm còn hơn làm mà không có phương
pháp.
Học tại phòng bệnh là cơ hội tốt nhất cho sinh viên có thể học cách lấy bệnh
sử, cách quan sát, khám thực thể, thực hành kỹ năng giao tiếp, các thủ thuật
và tập thích ứng với môi trường xung quanh cũng như cách giải quyết vấn
đề.
Kết quả học tập sẽ tốt hơn khi người giảng viên có:
Kế hoạch giảng dạy
Thường người dạy không được hướng dẫn kế hoạch cụ thể trừ khi họ đang
tham gia 1 chương trình có cấu trúc đặc biệt như học tập dựa trên vấn đề.
Tuy nhiên, xác định cụ thể mục tiêu học tập, có kế hoạch dạy cho từng đối

tượng là điều cần thiết dù việc này gây mất thời gian cho bạn, nhưng chỉ giai
đoạn đầu. Cái chủ yếu là bạn sẽ đánh giá sinh viên một cách chính xác và
công bằng hơn.
- Kế hoạch giảng dạy phụ thuộc vào đối tượng sinh viên, số lượng sinh viên,
thời gian sinh viên đi thực tập, nắm được điều này bạn sẽ tránh được dồn ép,
nhồi nhét quá nhiều.
- Thông báo kế hoạch dạy từ đầu với sinh viên, có mục tiêu rõ ràng, cả thầy
và trò sẽ biết được công việc sắp đến và hoàn thành nó như thế nào.
Thí dụ: mục tiêu Y3 là quan sát 1 trường hợp chọc dò màng bụng, biết cách
chuẩn bị dụng cụ cho việc chọc dò.
Khi đợt sinh viên đi qua bệnh phòng, nếu không có bệnh nhân để chọc dò,
bạn sẽ sử dụng băng ghi hình (video) để sinh viên quan sát.
Thực tế, việc giảng dạy phụ thuộc vào bệnh nhân, nên việc có kế hoạch từ
đầu sẽ giúp bạn chủ động hơn hoàn thành mục tiêu dạy và học.
Nêu gương tốt
Giảng dạy tại bệnh phòng là phương pháp hữu hiệu nhất để nâng cao kỹ
năng thực hành lâm sàng, vì vậy vai trò của người hướng dẫn là đặc biệt
quan trọng, đó là tấm gương để sinh viên noi theo sau này.
Nên tạo điều kiện để sinh viên có thể theo dõi bệnh nhân, lấy bệnh sử, khám
thực thể và thảo luận kế hoạch điều trị với bệnh nhân hay thân nhân người
bệnh.
Về mặt lý thuyết thì đơn giản, nhưng thực tế ít khi sinh viên quan sát được
đầy đủ các trình tự trên do vấn đề thời gian, các bước thường được thực hiện
ngắn gọn và việc ra quyết định là ưu tiên. Việc ra quyết định nhanh, chính xác phụ
thuộc vào kinh nghiệm cũng như việc sử dụng hiệu quả các kiến thức y khoa của
người thầy, chắc chắn sinh viên sẽ lúng túng khi gặp bệnh cảnh lâm sàng tương tự
vì không đủ chuyên môn và kinh nghiệm để đưa ra quyết định. Điều cần thiết là
sinh viên quan sát được thầy cô làm mẫu 1 cách bài bản trong việc tiếp cận với
bệnh nhân.
Không đơn thuần học mẫu về chuyên môn mà còn là học đạo đức người thầy

thuốc thông qua cách giao tiếp, mối quan tâm và chăm sóc của thầy thuốc
đối với người bệnh, cách giải quyết các vấn đề phức tạp hay nhạy cảm.
Đạt được những điều trên, người ta cho rằng sẽ giải quyết được mâu thuẫn
rất lớn tồn tại trong các trường Y đó là mâu thuẫn giữa vấn đề người hướng
dẫn làm trên thực tế lâm sàng và những điều họ mong muốn ở sinh viên.
Giảng dạy lâm sàng tốt đồng nghĩa với việc có người hướng dẫn thực hành
chuẩn mực 1 cách trực quan.
Lôi cuốn sinh viên tham gia vào buổi học
“Việc giảng dạy chủ yếu là ở giường bệnh chứ không phải đằng sau giường
bệnh”. Do đó việc trình bệnh án đơn thuần, không kèm theo giảng dạy tại
giường bệnh sẽ khó có thể đạt được kỹ năng thăm khám lâm sàng.
- Người thầy phải tận dụng mọi cơ hội để sinh viên thực hành, từ việc tiếp
xúc với bệnh nhân, khám thực thể, trình bày bệnh sử, trả lời các câu hỏi đặt
ra trong bệnh phòng cũng như các thông tin cần báo cáo cho buổi khám bệnh
sau đó.
- Học tích cực không chỉ là khái niệm lý thuyết mà còn được áp dụng cho
thực hành và có lợi ích cho việc giảng dạy tại phòng bệnh.
- Chỉ có thực hành mới đem lại cho sinh viên dấu ấn khó quên về những cái
sai và đúng trên lâm sàng.
- Không phải lúc nào sinh viên cũng tích cực tham gia, thậm chí 1 số sinh
viên còn tránh né, cố tình đứng tụt sau nhóm học, nhường chỗ cho 1 số sinh
viên khác tự tin hơn trao đổi với giảng viên và bệnh nhân. Người thầy có
kinh nghiệm sẽ tạo điều kiện cho mọi sinh viên cùng tham gia trong các buổi
học. Để làm được điều này, bên cạnh có kế hoạch mục tiêu từ đầu, cần có
phòng huấn luyện kỹ năng tại trường giúp sinh viên quen dần với việc tiếp xúc
người bệnh và người thầy cần hiểu tâm lý sinh viên, không chỉ trích sinh viên vì
những kiến thức và kỹ năng của họ, đặc biệt là với những sinh viên năm đầu tiên
khi đi thực tập bệnh viện, họ luôn cảm thấy căng thẳng khi tiếp xúc với môi
trường lạ, với việc luôn bị quan sát bởi đội ngũ điều dưỡng, hộ lý cũng như cảm
thấy bối rối khi phải đặt những câu hỏi mang tính riêng tư cá nhân đối với người

bệnh.
Quan sát sinh viên
Kỹ năng thường đòi hỏi sự lặp đi lặp lại nhiều lần để đạt được kinh nghiệm và sự
thuần thục.
Kỹ năng khám lâm sàng còn được đòi hỏi cao hơn vì đối tượng là con người,
họ có cảm xúc và đáp ứng về bệnh học rất khác nhau do đó nên có thời gian
quan sát sinh viên khám bệnh, quan sát những phản ứng giữa sinh viên và
bệnh nhân để có hướng dẫn tốt hơn.
Thường người hướng dẫn nghe sinh viên trình bệnh mà không có thời gian
xem điều đó có đúng hay không hay do sinh viên tự suy luận? Cách dạy này
sẽ không có ích cho rèn luyện kỹ năng sinh viên, chỉ khi quan sát sinh viên
lấy bệnh sử, khám thực thể, giải thích vấn đề cho bệnh nhân, người giảng
viên mới thấy rõ được những thiếu xót cần uốn nắn và bổ sung.
Được quan sát thầy làm, và nhận được sự nhận xét của thầy sau khi khám
bệnh, sinh viên sẽ có cơ hội hoàn thiện dần kỹ năng lâm sàng của mình.
Tạo không khí giảng dạy tốt
Thầy càng có kinh nghiệm và uy tín bao nhiêu thì sinh viên càng có cảm
giác sợ bấy nhiêu, khoảng cách này đôi lúc hạn chế sự trao đổi và trình bày
của sinh viên.
- Hãy tạo không khí gần gũi, thông cảm như khi bạn đi học, tránh những chỉ
trích làm tổn thương người học, nó sẽ là một bức tường và là một rào cản
lớn đối với phương pháp dạy học tích cực.
- Khuyến khích sinh viên tham gia và chứng tỏ mình hiểu được những sai
phạm thường hay mắc phải của sinh viên.
- Phải nghĩ rằng mình chỉ đóng vai trò hướng dẫn, tránh độc thoại, điều này
rất thường gặp ở thầy cô giỏi, nhiều kinh nghiệm, họ ít xem trọng sự trao đổi
qua lại giữa người dạy và người học.
Các nghiên cứu cho thấy các nhà lâm sàng thường đưa ra chẩn đoán rất
nhanh, sau đó dành thời gian để hỏi và khám nhằm khẳng định hay loại trừ
chẩn đoán sơ bộ, việc giải quyết vần đề này phụ thuộc vào kinh nghiệm và

kiến thức chuyên môn, nên rất khó cho người theo học, sinh viên sẽ thụ động
trong suy nghĩ vấn đề và giải quyết vấn đề.
Điều này giải thích tại sao ngày nay các trường Y, thường áp dụng việc học
dựa trên vấn đề, đó là những trường hợp được xây dựng từ các vấn đề
thường gặp trên lâm sàng, từ đó sinh viên tìm nhóm thông tin về chính sự
việc đó, hơn là dạy sinh viên các thông tin này trước khi trình bày vấn đề
của bệnh nhân.
Giảng dạy theo truyền thống thường không đáp ứng được mục đích của nhà
trường trong việc đào tạo sinh viên, ngày nay nhiều phương pháp bổ sung
trong giảng dạy được đặt ra để giải quyết vấn đề trên.
Các phương pháp này đòi hỏi kinh nghiệm ở giảng viên, sự hợp tác tích cực
từ sinh viên, thời gian của chương trình đào tạo, trang thiết bị cũng như
nguồn lực giảng dạy.
Không phải trường Y nào cũng áp dụng được ngay, nhưng hầu hết họ đang
chuyển dần theo hướng này vì tính hiệu quả của nó đã được xác định.
Bên cạnh những phương pháp giảng dạy, các phương tiện giảng dạy cũng
góp phần quan trọng lên hiệu quả dạy và học.
CÁC PHƯƠNG TIỆN ĐƯỢC ÁP DỤNG ĐỂ NÂNG CAO KỸ NĂNG
LÂM SÀNG VÀ THỰC HÀNH
Ghi hình
- Cần có phòng thực tập và có trang thiết bị ghi hình trong phòng.
- Ghi hình có thể áp dụng trong việc hỏi bệnh sử, việc giao tiếp với bệnh
nhân, thường thời gian là 20’ đến 30’, lúc đầu bệnh nhân và sinh viên sẽ
căng thẳng khi biết có ghi hình, sau đó họ sẽ quen dần.
- Việc ghi hình có nhiều ưu điểm nhất là giúp sinh viên thấy được những gì
mình thực hành bằng việc xem lại băng ghi hình, qua đó sinh viên sẽ được
giảng viên phân tích và hướng dẫn những điều cần bổ sung như tránh những
câu trả lời gây khó hiểu cho bệnh nhân, định hướng đặt câu hỏi phù hợp,
cách dùng các cử chỉ không lời để bày tỏ cảm xúc…
- Ghi hình cũng được áp dụng đối với khám thực thể, chủ yếu là ghi hình

mẫu cách khám bệnh của người thầy, qua video sinh viên có thể quan sát rõ,
và xem lại nhiều lần nếu thấy cần thiết.
Bệnh nhân giả
- Cần có lớp huấn luyện cho bệnh nhân giả.
- Nguồn tài chính chi trả cho bệnh nhân giả (ở 1 số nước bệnh nhân giả là
những người tình nguyện).
- Bệnh nhân giả được sử dụng trong cả việc ứng dụng giao tiếp, khai thác
bệnh sử, khám thực thể, và cả các tình huống khẩn để sinh viên đưa ra
hướng giải quyết (như viêm ruột thừa…).
Ưu điểm:
- Sinh viên có thể thực hiện nhiều lần.
- Có phản hồi lại từ bệnh nhân giả, nhất là trong lãnh vực giao tiếp.
- Thời khóa biểu học sẽ linh động hơn.
- Giúp sinh viên tự tin hơn trong thực tế.
Có phòng huấn luyện kỹ năng và các phương tiện trang thiết bị giúp sinh
viên thao tác trên mô hình :
- Mô hình đặt nội khí quản.
- Mô hình đặt CVP…
- Mô hình tiêm chích, truyền dịch, khâu vết thương, dụng cụ truyền máu…
- Các dụng cụ như ống nghe, đèn soi đáy mắt, đèn soi thanh quản…
- Mô hình nghe tiếng tim, mô hình nội soi…
Sinh viên sẽ tự tin hơn khi thực hiện trên bệnh nhân sau khi đã thao tác và sử
dụng các dụng cụ này trên các mô hình.
Thư viện, phòng máy: phục vụ cho sinh viên tự học.
MỘT SỐ VẤN ĐỀ KHÁC
- Sự tác động của môi trường xung quanh cũng có ảnh hưởng nhất định lên
kết quả dạy và học. Thông thường người ta xây dựng mô hình 1 bệnh viện
đa khoa hơn là thiết kế 1 bệnh viện thực hành cho sinh viên, chúng ta có thể
đạt được môi trường dạy tốt hơn khi nhận biết được điều này.
- Nội qui bệnh viện và bệnh phòng phải được phổ biến cho sinh viên ngay ngày

đầu tiên.
- Giảng dạy tại bệnh phòng không nên tiến hành vào giờ ăn, giờ dọn dẹp vệ
sinh cũng như lúc thân nhân thăm bệnh, nên có sự thống nhất về giờ giảng
dạy giữa ban giảng huấn, sinh viên và bệnh phòng.
- Trong khóa học nên thỉnh thoảng mời điều dưỡng tham gia để chia sẻ với
sinh viên những kinh nghiệm trong chăm sóc người bệnh.
- Ghi nhận các phản hồi từ bệnh nhân.
- Động viên sự hợp tác từ người bệnh.
- Đôi khi có những bệnh nhân không hề mắc bệnh, việc này góp phần làm
tăng khả năng tư duy và tiếp cận bệnh nhân cho sinh viên.
- Có đánh giá về giảng dạy lâm sàng.
KẾT LUẬN
Các phương pháp và phương tiện giảng dạy giúp giảng dạy tốt hơn cũng như
các đức tính của người giảng viên giỏi được trình bày trên là những đúc kết
từ các ý kiến chuyên gia, nhận xét sinh viên và từ các nghiên cứu khảo sát về
giảng dạy lâm sàng. Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu về dạy thực hành
lâm sàng, tham khảo các nhận định trên sẽ giúp bạn phần nào trong huấn
luyện sinh viên.