PHƯƠNG PHÁP MITROFANOFF (CẢI BIÊN) pot

PHƯƠNG PHÁP MITROFANOFF (CẢI BIÊN)


TÓM TẮT
Mục tiêu: Dùng ruột thừa để tạo hình miệng chuyển lưu nước tiểu có kiềm
chế theo phương pháp Mitrofanoff có cải biên.
Phương pháp: Cắt ruột thừa ở gốc manh tràng với sự bảo tồn mạch máu mạc
treo, rồi đem xuống nối tận-bên một đầu vào bàng quang hoặc bàng quang tân
tạo có áp lực thấp (không tạo đường hầm dưới niêm mạc), đầu kia mở ra da
xuyên cơ thẳng bụng để tạo miệng chuyển lưu cho thông tiểu cách quãng ở 1/4
dưới bụng.
Kết quả: Đã thực hiện được 16 trường hợp trong 2 năm 2006-2007. Tỉ lệ
thành công ~ 94%.
Bàn luận và kết luận: Miệng chuyển lưu nước tiểu có kiềm chế bằng ruột
thừa có thể thực hiện khá đơn giản và hiệu quả. Khả năng kiềm chế nước
tiểu trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương với các báo cáo khác trong
y văn.
ABSTRACT
Purpose: Using appendix to perform urinary continent stoma according to
the method of Mitrofanoff (modified).
Method: Excising the appendix with a button of cecum, preserving its bood
supply of mesentary, implanting end-to-side into low pressure bladder or
neobladder, then opening the other end of appendix (trans-rectus muscle) to
perform catheterizable stoma in lower quadrant.
Result: 16 cases were performed during 2 years 2006-2007. Successful ratio
~ 94%.
Discussion & Conclusion: Urinary continent stoma using appendix can be
realized simplified and effective. The competence of urinary continence in
our research is similar to other reports in literature.
MỞ ĐẦU
Năm 1980, Mitrofanoff

(6)
mô tả việc sử dụng ruột thừa để chuyển lưu nước tiểu
có kiềm chế từ bàng quang ra da trên bệnh nhi bị bàng quang thần kinh. Tác giả
cắt gốc ruột thừa ở đáy manh tràng và bảo tồn mạc treo ruột thừa, sau đó nối một
đầu ruột thừa với bàng quang, đầu kia mở ra da tạo miệng chuyển lưu nước tiểu
(hình 1a & 1b).

Hình 1a

Hình 1b. (Nguồn: Benson & Olson
(1)
và Hinman
(3)
)
Chống trào ngược nước tiểu khi cắm ống ruột thừa bào bàng quang được
thực hiện bằng kỹ thuật luồn dưới niêm mạc (hình 1c & 1d). Kỹ thuật tương
đối đơn giản nhưng hiệu quả này đã được nhiều tác giả chấp nhận và áp
dụng ngày càng phổ biến.

Hình 1c & 1d (Nguồn : Hinman
(3)
)
Một số tác giả thực hiện một cải biên đáng chú ý là lấy thêm một mảnh
manh tràng rồi cuốn lại để tăng chiều dài ống ruột thừa (hình 2a và 2b). Sự
cải biên này là cần thiết trong trường hợp ruột thừa quá ngắn không đủ để
thực hiện kỹ thuật luồn dưới niêm mạc hoặc bệnh nhân quá mập nên ống
chuyển lưu mở ra da bị quá căng.

Hình 2a và 2b: cắt thêm 1 mảnh manh tràng rồi cuốn ống, hoặc dùng
stappler  làm tăng chiều dài ruột thừa. (Nguồn:Benson & Olson

(1)

Woodhouse
(10)
)
Tại BV Bình Dân, chúng tôi bắt đầu dùng ruột thừa tạo van chuyển lưu nước
tiểu theo nguyên tắc Mitrofanoff từ đầu năm 2006. Một cải biên của chúng
tôi là không tạo đường hầm dưới niêm mạc khi cắm ruột thừa vào bàng
quang, thay vào đó là cắm trực tiếp ruột thừa vào bàng quang (tận – bên) rồi
mở ra da xuyên cơ thẳng bụng. Sau đây những ghi nhận của chúng tôi sau 2
năm thực hiện kỹ thuật trên tại BV Bình Dân.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Đối tượng nghiên cứu
Là những bệnh nhân bị suy giảm trầm trọng chức năng tống xuất nước tiểu
của bàng quang và không thuận lợi để thực hiện thông tiểu cách quãng qua
ngả niệu đạo.
Điều kiện để thực hiện van chuyển lưu có kiềm chế là bàng quang phải bảo
đảm chức năng chứa đựng, tức là có dung tích đủ lớn và áp lực chứa đựng
thấp. Vì vậy, chúng tôi thực hiện trên 2 nhóm bệnh nhân:
- Nhóm thứ I gồm những trường hợp bàng quang nhược trương, với BQ có
dung tích chứa đựng khá lớn và áp lực chứa đựng thấp.
- Nhóm thứ II gồm những trường hợp bàng quang tân tạo bằng ruột áp lực
thấp (low pressure neobladder).
Một điều kiện khác là b/n không có tiền căn mổ cắt ruột thừa, và khi mổ nếu
còn ruột thừa thì phải thuận lợi về chiều dài, vị trí và cuống mạc treo.
Phương pháp nghiên cứu
Đây là nghiên cứu tiền cứu, mô tả, cắt ngang.
Các bệnh nhân sau khi được mổ, theo dõi hậu phẫu rồi xuất viện sẽ được hẹn
tái khám định kỳ sau 3 tháng, 6 tháng và 1 năm để theo dõi: sự hữu hiệu của
van, sự dung nạp của bệnh nhân với biện pháp tự thông tiểu sạch cách quãng

qua van, biến chứng của miệng chuyển lưu nếu có.
Sự hữu hiệu của van được đánh giá là: Tốt – nếu khoảng thời gian trung bình
giữa 2 lần thông tiểu qua van > 3 giờ ; Trung bình – nếu từ 2 - 3 giờ ; Kém –
nếu < 2 giờ.
KẾT QUẢ
Trong 2 năm 2006-2007, chúng tôi đã thực hiện 16 t/h tạo hình miệng
chuyển lưu nước tiểu có kiềm chế bằng ruột thừa.

Hình 3: Minh hoạ phẫu thuật
Tất cả các trường hợp đều chỉ cắt ruột thừa ngay tại gốc chứ không lấy thêm
một mảnh manh tràng, khi cắm ruột thừa vào bàng quang đều không tạo
dường hầm dưới niêm mạc, khi mở ruột thừa ra da đều xuyên cơ thẳng bụng
(hình 3). Các số liệu được ghi nhận:
Tuổi và phái
- Tuổi TB = 33 ± 23
(min = 4, max = 80)
- Phái: nam / nữ = 4 / 12
Thực hiện van chuyển lưu trên nền của bàng quang hoặc bàng quang
tân tạo áp lực thấp
- Bàng quang nhược trương: 5 t/h (trong đó có 2 t/h là bàng quang thần kinh
nhu tính do biến chứng của tiểu đường).
- Bàng quang tân tạo bằng ruột áp lực thấp (low pressure neobladder): 11 t/h
+ trong đó 8 t/h là bàng quang thần kinh co thắt hay tăng trương lực do chấn
thương cột sống, spina bifida hoặc sau mổ u cùng-cụt, 2 t/h là bàng quang
nhỏ do lao, 1 t/h bàng quang tăng trương lực không rõ nguyên nhân.
+ gồm 9 t/h dùng hồi tràng, 1 t/h dùng đại tràng sigma, 1 t/h dùng hồi-manh
tràng – tất cả đều theo kỹ thuật xẻ ống ruột để tạo hình bàng quang áp lực
thấp.

Hình 4- miệng van chuyển lưu có kiềm chế bằng ruột thừa

Thời gian mổ
Rất khó ghi nhận, vì nhiều trường hợp cuộc mổ bao gồm cả tạo hình bàng
quang bằng ruột và/hoặc cắm lại niệu quản vào bàng quang.
Chúng tôi ghi nhận được 5 t/h chỉ có phần cắt ruột thừa đem xuống cắm vào
bàng quang rồi mở ra da tạo van:
- Thời gian mổ TB = 91,0 ± 9,2 phút
(min = 75 phút, max = 100 phút)
Thời gian nằm viện
- Nhóm 1 (không có tạo hình bàng quang) = 12,0 ± 2,1 ngày
- Nhóm 2 (có tạo hình bàng quang bằng ruột) = 16,0 ± 3,3 ngày
(khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05)
Thời gian theo dõi
- Trung bình = 10,0 ± 6,0 tháng
(min = 3 tháng, max = 24 tháng)
Hiệu quả của miệng chuyển lưu có kiềm chế
- 13/16 t/h (81,25 %) được đánh giá là tốt
- 2/16 t/h (12,5 %) trung bình
- Không ghi nhận trường hợp nào kém
- 1 t/h thất bại (6,25 %): miệng van bị bít. Trường hợp này được hướng dẫn
TTSCQ qua miệng niệu đạo và bệnh nhân đã làm tốt.
- Theo dõi lâu dài - ngoài 1 t/h bị bít miệng chuyển lưu đã nói trên - có 2 t/h
bị hẹp nhẹ lòng ống cần nong van rồi sau đó trở lại TTSCQ dễ dàng, 1 t/h bị
polyp ở miệng chuyển lưu sau 1 năm (được làm tiểu phẫu cắt bỏ dễ dàng –
hình 5)  Như vậy tỉ lệ thành công ~ 94 %.

Hình 5 – polyp ở miệng van đang được cắt bỏ.
Khả năng áp dụng TTSCQ
- 10 b/n tự thực hiện TTSCQ dễ dàng, gồm 9 t/h qua miệng van, 1 t/h qua
niệu đạo do miệng van bị bít.
- 6 t/h phải nhờ sự giúp đỡ của thân nhân, gồm 3 trẻ em (4, 5 và 6 tuổi), 2

người già (69 tuổi và 80 tuổi) và 1 b/n bị chấn thương cột sống cổ.
BÀN LUẬN
Về hiệu quả kiềm chế nước tiểu của miệng chuyển lưu
- Các báo cáo của Woodhouse (1994)
(10)
đạt tỉ lệ kiềm chế của miệng chuyển
lưu là 91%, Sumfest (1993)
(8)
là 96%, Cain (1999)
(2)
là 98% và thậm chí của
Kochakarn (2001)
(5)
là 100% : cho thấy hiệu quả của van Mitrofanoff bằng
ruột thừa là rất cao.
- Loạt bệnh của chúng tôi cho tỉ lệ kiềm chế đạt 94%, xem như tương đương
với các tác giả khác.
Theo dõi biến chứng lâu dài
- Gerharz (2001)
(4)
với 118 t/h nhận thấy 3 t/h bị hoại tử van (2,5%); 25 t/h
bị hẹp van phải mổ nhỏ sửa van (21,2%).
- Loạt bệnh của Sumfest
(8)
thì có 19,1% bị hẹp miệng chuyển lưu.
- Loạt bệnh của chúng tôi có 3/16 t/h có vấn đề trên miệng chuyển lưu
(18,7%). Tuy nhiên không có t/h nào cần mổ sửa van.
Về các loại túi chứa nước tiểu làm nề của van chuyển lưu bằng ruột
thừa
- Chúng tôi có 4 loại túi chứa: bàng quang nguyên thủy (5 t/h) và 3 loại bàng

quang tân tạo: bằng hồi tràng (9 t/h), bằng hồi-manh tràng (1 t/h) và bằng đại
tràng sigma (1 t/h).
- So sánh với các tác giả khác, chúng tôi ghi nhận báo cáo của Kochakarn
(2001)
(5)
12 t/h tạo van chuyển lưu chỉ trên bàng quang tân tạo bằng ruột
nhưng không nói rõ là dùng ruột non hay ruột già. Ngược lại, loạt bệnh của
Woodhouse
(10)
lại thực hiện trên 6 loại túi chứa khác nhau.
Đối với hợp liệt tứ chi / chấn thương cột sống cổ
- Chúng tôi có 1 t/h bị CTCS cổ và liệt tứ chi: sau mổ, việc TTSCQ cần nhờ
thân nhân thực hiện 4 lần/ngày.
- Tuy nhiên, báo cáo của Sylora (1997)
(9)
trên 7 b/n bị CTCS cổ và cũng
được tạo hình van chuyển lưu bằng ruột thừa cho thấy các b/n này có thể tập
luyện để tự TTSCQ. Đây là điều mà chúng ta cần học hỏi để hướng dẫn cho
các b/n bị liệt tứ chi.
Về biến chứng polyp ở miệng van ruột thừa
Theo dõi trong y văn , chúng tôi thấy cũng có tác giả Restrepo (1994)
(7)
báo
cáo 1 t/h.
KẾT LUẬN
Qua 16 trường hợp dùng ruột thừa để tạo miệng chuyển lưu nước tiểu có
kiềm chế theo phương pháp Mitrofanoff có cải biên trong 2 năm 2006-2007,
với số lượng chưa nhiều lắm và thời gian theo dõi chưa lâu lắm, tuy nhiên có
thể ghi nhận bước đầu rằng kỹ thuật này có thể được thực hiện khá đơn giản
nhưng đem lại hiệu quả cao.

Phương pháp này có thể được áp dụng ở các bệnh viện có bác sĩ chuyên
khoa Niệu với kiến thức phẫu thuật tiêu hoá cơ bản. Tuy nhiên, cần lưu ý là
phải làm áp lực đồ bàng quang trước khi mổ để đánh giá trương lực bàng
quang.