PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG DƯỚI THẬN pdf

PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG DƯỚI THẬN


TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Phình ĐMCB là bệnh lý thường gặp ở người lớn tuổi. Diễn tiến
tự nhiên của túi phình là lớn dần và vỡ. Vỡ túi phình là biến chứng nặng gây
tử vong cao
Mục tiêu: (1) Khảo sát đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và cận lâm sàng các
bệnh nhân phình ĐMCB dưới thận. (2) Xác lập chỉ định điều trị ngoại khoa
thích hợp cho từng nhóm đối tượng. (3) Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật
Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu cắt dọc các trường hợp AAA được
phẫu thuật tại Bv Bình Dân từ 11/2005-6/2007.
Kết quả: 60 trường hợp đã được phẫu thuật tại Bv Bình Dân. Dịch tễ - lâm
sàng và cận lâm sàng: Nam/nữ: 3,5. Độ tuổi trung bình: 68,6; 18% > 80
tuổi, 3,5% < 50 tuổi. Hút thuốc lá 56%; Không ghi nhận sự khác biệt về dinh
dưỡng, tầng lớp xã hội và phân bố địa lý. Hơn 50% có cao huyết áp với các
biến chứng tim mạch, thận…100% có khối u bụng đập theo nhịp tim; 20%
có các dấu hiệu thiếu máu chi dưới cấp và mạn tính. 56% không triệu chứng;
48% có đau bụng trên túi phình và khoảng 10% nhập viện trong tình trạng
sốc mất máu. Đường kính trung bình túi phình 55,7mm. 47% có phình chậu
kèm theo. Siêu âm doppler và MSCT cho hình ảnh chính xác về túi phình
Giải phẫu bệnh thành túi phình: xơ vữa: 90%, viêm hoại tử: 10%. - Chỉ định
phẫu thuật: Phình hình thoi d > 4 cm đối với nữ và 4,5 cm đối với nam,
phình túi > 3cm, kích thước tăng nhanh (> 0.5cm/6 tháng). Biến chứng: vỡ
hay dọa vỡ, dò, thuyên tắc ngoại biên, nghẹt hay gần nghẹt lòng túi phình…
Bệnh kết hợp: hẹp hay phình các nhánh tạng hay ngoại biên của ĐMC (chậu
đùi). - Kết quả: 38,3% mổ cấp cứu do dọa vỡ và vỡ (33%) Kỹ thuật mổ
Đường mổ nhỏ, ít bóc tách ĐMC và 2 ĐM chậu, dùng ống ghép thẳng: 64%
và ống Y 26,6%, cắm lại ĐMMTT dưới 5%. 2 TH mổ nội soi ổ bụng; 3 TH
được đặt stent-graft nội mạch. Kết quả phẫu thuật: Biến chứng chung:
33,3%; tử vong tại Bv: 15% (2,5% mổ kế hoạch, 40% mổ cấp cứu do vỡ).

Tất cả các biến chứng và tử vong đều liên quan đến sốc mất máu, rối loạn
đông máu, suy đa cơ quan… Theo dõi trung bình 1 năm (6 tháng- 2 năm), 1
TH chết vào ngày thứ 38 sau mổ do biến chứng phổi; 1 TH mổ lại do áp xe
quanh mảnh ghép sau mổ nội soi ổ bụng và tử vong 6 tháng sau do nhồi máu
cơ tim.
Kết luận: Tại Việt Nam, 80% phình ĐMC dưới ĐM thận và do nguyên
nhân xơ vữa. Phẫu thuật cho kết quả tốt đối với những BN nguy cơ thấp.
Những cải tiến kỹ thuật mới đã bước đầu được áp dụng và cho kết quả tốt.
ABSTRACT
Background: AAA is a vascular disorder of the elders, the natural evolution
of aneurysmal sac is bigger and rupture. The deadly risk is rupture of
aneurysm sac, especially when the diameter go up to more than 4 cms.
Purpose: (1) To find the epidemiologies and the clinical characteristics (risk
factors) for a direction of treatment indication. (2) To find the appropriate
surgical techniques for reducing the morbidity and mortality. (3) From the
results, a recommandation may be proposed.
Materials and method: Prespectively, all AAA treated at Binh Dan hospital
from 11/2005-6/2007
Results: 60 patients of infrarenal AAA admitted and operated. -
Epidemiological and clinical, labo data characteristics: Male / female: 3.5.
Mean age: 68.6. 18% of cases > 80 yo, 3.5% < 50 yo. 56% had heavy smoking
with no special remarks about nutrition, social classes and geographic
distribution. More than a half of AAA have had a high BP with its
consequences. 100% of AAA have had an abdominal pulsative mass. 20 % of
AAA have had an acute or chronic ischemia of one or two lower limbs. 56%
were asymptomatic; 48% had abdominal pain and more 10% were
hypovolemic shock. The median diameter was 55.7mm. 47% had iliac
aneurysm associated. The dopler US and MSCT shown exactly the
charcterisric of aneuvrysmal sac. 2 groups of pathologies are found:
atheromatous lesions: 90%, inflammatory and degenerative lesions and non

inflammatory, non degenerative lesions: 10%. - Indications of treatment and
results: Surgical indications: for the cases: having had a fusiform aneurysm > 4
cms for female and 4,5 cms for male, all sacciliform aneurysm > 3cms. Having
had complications due to aneurysm as ruptured or threaten rupture, fistula,
distal embolism, obstructed or nearly obstructed of the aneurysm lumen…
having had concommittent diseases as stenosis or aneurysm of the visceral or
peripheric branches of aorta, especially of the iliac or of the iliofemoral arteries.
- Results 38.3% was operated in emergency for aneuvrysmal sac ruptured
(33%) and threaten ruptured. Surgical techniques: With minimal dissection to
control the aorta and the iliac arteries, a straight tube graft is used in 64% and a
Y tube, 26.6%, reimplantation of the IMA in 5%. 1/3 of cases are operated in
emergency. 2 cases oprerated with laparoscopic and 3 cases with stent-graft.
Surgical results: Global complications: 33.3%; mortality in hospital: 15%
(2.5% of elective, 40% of ruptured cases). All the complicated and the death
cases in hospital related to hemorrhagic shock, bleeding by coagulation defect,
cardiac, respiratory, renal problems and MOF. In the follow-up average 1 years
(6 month- 1 year), 1 case died on 38
th
day postop for pulmonary complication;
1 case was reoperated for an abcess around the tube graft and died 6 month
later for cardiac choc.
Conclusion: In Viet Nam, 80% of the AAA are subrenal and related to
arteriosclerosis. The surgical treatment of AAA got excellent result for the
good risk patients. Some advanced techniques started to apply in our
hospital got good results.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phình động mạch chủ bụng (ĐMCB) dưới ĐM thận là bệnh thường gặp ở
người cao tuổi. Các nghiên cứu cho thấy tuổi càng cao, phình ĐMCB càng
nhiều. Phình ĐMCB có liên hệ với xơ vữa thành mạch. Diễn tiến tự nhiên lớn

dần, dẫn đến vỡ túi phình. Vỡ phình là biến chứng trầm trọng gây tử vong cao
vì sốc mất máu cấp tính. Những bệnh nhân (BN) này thường không được
quản lý, theo dõi và điều trị dự phòng. Tại BV Bình Dân TpHCM, trong thập
kỹ 90, từ 1/3 đến ½ số bệnh phình ĐMCB dưới ĐM thận phải mổ cấp cứu vì
túi phình đã vỡ hay dọa vỡ. Tử vong do mổ cấp cứu > 50%, chưa kể những
BN đã tử vong ở nhà, trên đường đến Bv. Đa số tử vong do sốc mất máu, suy
đa cơ quan. Ngược lại, BN mổ chương trình thì tỉ lệ tử vong là < 5%.
(21)
.
Tại Việt nam chưa có một chỉ định điều trị thống nhất được các nhà chuyên
khoa tim mạch công nhận và chưa có 1 phương pháp điều trị thích hợp với
những đặc thù người bệnh cũng như chưa có một kết quả điều trị đáng tin
cậy được công bố.
Mục tiêu nghiên cứu
- Khảo sát đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và cận lâm sàng các bệnh nhân
phình ĐMCB dưới thận.
- Xác lập chỉ định điều trị ngoại khoa thích hợp cho từng nhóm đối tượng
- Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
Tiền cứu cắt dọc các trường hợp bệnh.
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả những bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật AAA tại bệnh viện Bình Dân từ
tháng 11/2005 đến tháng 6/2007.
KẾT QUẢ -BÀN LUẬN
Lý do nhập viện (n=60)
Bảng 1: Lý do nhập viện ở các TH phẫu thuật
Lý do vào viện Số BN %
Đau bụng 22 37,0
Khối u bụng 36 60,0

Đau chi dưới cách hồi hay bệnh khác 2 3,3
Tổng 60 100.0

Hầu hết BN nhập viện có triệu chứng đau bụng hoặc khối u bụng, chỉ có hơn
3% TH phát hiện tình cờ qua SA bụng vì những bệnh khác.
Dịch tễ học (n=60)
Nữ: 13, nam: 47.
Cư ngụ: TP Hồ Chí Minh: 45%, các tỉnh: 55%.
Nghề nghiệp chính: lao động chân tay: 68,3%, lao động trí óc: 31,7%, 90%
đã nghỉ lao động.
Tuổi TB 68,66 (31-87), 76% nằm trong độ tuổi 60-79.
Cân nặng trung bình: 52kg (39-68).
BMI trung bình: 19 (14-28).
Lâm sàng
Thời gian phát hiện phình TB: 8 tháng (1 tháng-3 năm).
Hơn ½ TH (56,6%) số BN mổ túi phình chưa có triệu chứng,
Hơn 1/3 TH (48%) có đau bụng trong đó > 10% bị sốc mất máu.
60% khối u lệch trái,
42% u bụng ấn đau,
10% U vùng bụng và chậu. ĐK trung bình = 55,7mm (4,2-7,6)
- Mạch chi dưới
Bảng 2: Tình trạng mạch hạ chi ở các TH phẫu thuật
Mạch BN

%
Bình thường 50 83,3
Mạch bẹn (-) 2 3,3
Mạch nhượng-bàn chân
+ 2 đã đoạn chi (-)
8 13,3

Tổng 60 100,0
SA Doppler và MSCT ĐMC bụng (3-15 ngày trước mổ)
Hình ảnh SA và nhất là CT cho thấy rõ tính chất của các túi phình, các ĐM
tạng và chậu, cũng cố thêm cho lâm sàng để có định bệnh chính xác, chỉ
định phẫu thuật đúng và phương pháp phẫu thuật thích hợp. Tuy nhiên, 1 số
hình ảnh SA và CT về túi phình không phù hợp với tổn thương tìm thấy khi
mổ.
Sự không phù hợp, đặc biệt là doạ vỡ và vỡ nhiều hơn được tìm thấy khi mổ
một phần là do hình ảnh chụp (kỹ thuật) và đọc (phân tích hình ảnh), phần
khác là do ngày chụp hình thực hiện trước ngày mổ trung bình > 1 tuần lễ.
Bệnh kết hợp
Bệnh đa động mạch-tim
Bảng 3: Tổn thương tim-mạch đi kèm ở các TH phẫu thuật
Bệnh lý BN %
Phình ĐM chậu 28 47,0
Hẹp ĐM chậu 2 3,3
Thiểu năng tuần hoàn hạ chi 6 10,0
Hẹp ĐM cảnh >50% 1 1,6
Hẹp ĐM thận >50% 3 5,0
Hẹp ĐM vành (TMCT/SA tim) 49 81,2
Bệnh tim khác (van, cơ tim ) 42 70
Ngoài phình ĐM chậu, hẹp hay tắc các ĐM ngoại biên ảnh hưởng rõ đến kết
quả phẫu thuật (xin xem ở phần bàn luận).
Một số bệnh kết hợp thêm xảy ra sau mổ, đặc biệt là suy thận, suy hô hấp,
nhồi máu cơ tim và nhiễm trùng.
Các bệnh kết hợp được hội chẩn và điều trị trước mổ. Riêng các bệnh tim-
mạch thì ngoài 2 TH đã đặt stent mạch vành, hầu hết bệnh còn lại chỉ được
điều trị nội khoa. Các bệnh kết hợp làm cho phẫu thuật phức tạp hơn và tăng
thêm nguy cơ, một phần do bệnh nặng thêm, phần khác là do bệnh mới xuất
hiện.

Phân phối BN mổ
Lý do chỉ định mổ
Bảng 4: Chỉ định PT
Lý do PT Số BN %
Vỡ 2 thì 8 13,3
Vỡ sau phúc mạc 12 20
Vỡ khu trú (phình giả) 1 1,6
Phình ĐMC bụng lớn 36 60
Phình ĐMC bụng nh
ỏ +
phình chậu lớn vỡ
2 3,3
Phình ĐMC b
ụng nhỏ +
hẹp ĐM chậu chung nặng

1 1,6
Tổng số 60 100

Như vậy có 23 BN phải mổ cấp cứu nhưng trong mổ chỉ có 20 túi phình
đang vỡ hay đã vỡ, những BN còn lại gồm 1 tắc ĐM chậu cấp tính và 2 do
túi phình viêm, bóc tách:
Lý do chỉ định mổ cấp cứu
Bảng 5: Chỉ định PT cấp cứu
Lý do chỉ định PT cấp cứu (n=23): Số BN %
Phình ĐMC lớn doạ vỡ và vỡ 14 23,3
Phình chậu lớn dọa vỡ và vỡ + Phình ĐMC nhỏ 3 5,0
Phình giả ĐMC + tắc ruột + nhiễm trùng huyết 1 1,7
Phình ĐMC nhỏ viêm, đau, dọa vỡ 3 0,5
Dò ĐMC vào tá tràng sau mổ phình ĐMC lớn 1 1,7

Phình ĐMC nhỏ + tắc ĐM chậu 1 1,7
Tổng số 23 38,3
Lý do chỉ định mổ kế hoạch
Bảng 6: Chỉ định PT kế hoạch
Lý do chỉ định PT kế hoạch (n=37) Số BN %
Phình ĐMC lớn đơn thuần 16 26,7
Phình ĐMC lớn + phình ĐM chậu 17 28,3
Phình ĐMC lớn + hẹp ĐM chậu 2 3,3
Lý do chỉ định PT kế hoạch (n=37) Số BN %
Phình ĐM chậu >30mm + phình ĐMC bụng nhỏ 2 3,3
Tổng số 37 61,7
37 BN có chỉ định mổ kế hoạch do ĐK ngang lớn hơn ngưỡng trong giới
hạn chỉ định điều trị nội và theo dõi, hầu hết có triệu chứng đau bụng, trong
đó có 2 BN phình ĐMC bụng nhỏ nhưng phình ĐM chậu lớn hơn 30mm.
Các chỉ định mổ theo đúng chỉ định đã đề ra trong phương pháp nghiên cứu.
Các phương pháp PT
Bảng 7: Các phương pháp PT
PP PT (n=60) BN %
PT kinh điển mở 55 91,7
PT kinh điển /NS 2 3,3
Đặt Stent-graft 3 5,0
Tổng 60 100,0

PP ghép-nối/ PT kinh điển (n=57) BN %
Ghép ống thẳng 23 38,3
Ghép ống thẳng + tạo hình 16 26,6
Ghép ống Y 16 26,6
Khâu cổ túi phình hình túi 1 1,6
Khâu chỗ vỡ (hết máu truyền) 1 1,6
Tổng 57 95,0

Đặt stent-graft BN %
2 stent graft 2 3,3
1 stent-graft, coil & nối ĐM đùi 1 1,6
Tổng 3 5
PT kinh điển và nội soi 57 BN
23 BN mổ cấp cứu (20 phình vỡ), 34 BN mổ kế hoạch. Mạch ghép cho nam
là dacron 18, cho nữ là dacron 16. Hơn ¼ trường hợp được ghép nối kết hợp
với tạo hình với ống ghép thẳng qua đường mổ bụng nhỏ.
Stent-graft, 3 BN mổ kế hoạch
2 TH stent-graft 2 nhánh, 1 TH stent-graft 1 nhánh và cầu nối đùi-đùi.
Cơ sở y tế thực hiện phẫu thuật
Bảng 8: Nơi tiến hành PT
Bệnh viện BN%
Bình Dân (kíp m
ổ PGS Văn
Tần)/ KĐ
56

93,3
Đại học Y-Dư
ợc (Kíp mổ GS
Coggia)/ NS
2 3,3
Th
ống Nhất (Kíp mổ PGS Đỗ
Kim Quế)/ KĐ
1 1,6
175 (Kíp m
ổ PGS Văn Tần)/

KĐ
1 1,6
Tổng 60

100,0

Cho đến nay ở nước ta cũng như ở các nước Đông Nam Á, phẫu thuật phình
ĐMC bụng kinh điển là cơ bản. Có thể trong vài năm nữa các phẫu thuật
ĐMC bụng qua nôi soi hay đặt stent-graft mới phổ biến. Ở các nước đã phát
triển, đặt stent-graft để điều trị phình ĐMC bụng mới chỉ được đồng thuận
ứng dụng cho những BN mổ mở có nguy cơ cao. Riêng mổ nội soi để ghép
ĐMC bụng thì mới được ứng dụng cho những BN phình ĐMC bụng đơn
thuần và ít nguy cơ phẫu thuật.
Các cải tiến kỹ thuật được ứng dụng trong nhóm bệnh nghiên cứu
Cải tiến trong chẩn đoán hình ảnh
MSCT có dựng hình ĐMC và các ĐM chậu 3 chiều: 51 BN (40 mổ kế
hoạch, 11 mổ cấp cứu). SA Doppler màu cho 60 BN, không có BN nào được
chụp hình ĐMC DSA hay MRA.
Như vậy, khi 1 BN nghi bị phình ĐMC bụng dưới ĐM thận nhập viện, ngoài
khám lâm sàng, làm xét nghiệm thường qui, chụp hình phổi, làm ECG, cần
SA để xác định có túi phình ĐMC bụng. Nếu là TH cấp cứu, khi đã biết là
phình ĐMC bụng dưới ĐM thận (De Bakey +) thì khám lâm sàng kỹ là đủ
để phẫu thuật, các xét nghiệm sẽ làm sau. Khi chưa biết chắc phình ĐMC
bụng dưới ĐM thận (De Bakey -) thì cần làm MSCT có dựng hình 3 chiều.
Riêng trong TH suy thận nặng thì chụp hình MRI hay chụp MSCT bằng cản
quang ít ảnh hưởng đến chức năng thận.
Trình tự các bước phải thực hiện để định bệnh và để chỉ định phẫu thuật
trong nhóm BN bị phình ĐMC bụng dưới ĐM thận nghiên cứu trên cũng
được nhiều nhà phẫu thuật đồng tình. Chụp hình ĐMC, vì có nhiều BC và
sau chụp hình có cản quang và heparine, không thể mổ cấp cứu được nên

trong nhóm bệnh nghiên cứu chúng tôi đã bỏ qua.
Cải tiến trong chỉ định điều trị
Chúng tôi chỉ định mổ kế hoạch cho các BN có túi phình ĐMC bụng dưới
ĐM thận, ĐK > 45mm ở nam và > 40mm ở nữ do đường kính ĐMC bụng
người Việt Nam nhỏ hơn đường kính ĐMC người phương Tây.
Với các túi phình ĐMC dưới ĐM thận có ĐK nhỏ hơn các ĐK trên, sau khi
nhập viện làm đủ bệnh án, chúng tôi cho xuất viện, điều trị nội và theo dõi.
Thời gian theo dõi trung bình 13,6 tháng (3-24 tháng). Trong nhóm túi phình
nhỏ theo dõi có 2 BN, lớn đến ngưỡng phải mổ kế hoạch, chưa có BN nào
trong nhóm bị vỡ túi phình phải mổ cấp cứu, nhưng trong nhóm túi phình
lớn chưa bị biến chứng, không đồng ý mổ hay mổ có nguy cơ phẫu thuật rất
cao theo dõi, có 1 BN bị vỡ túi phình, TV ngay tại nhà. Trong cả 2 nhóm có
8 BN tử vong trong thời gian theo dõi, ngoài TH vỡ ở nhóm phình lớn, 7 BN
còn lại bị TV là do các bệnh nền và tuổi già suy kiệt.
Các chỉ định phẫu thuật hay điều trị bảo tồn đã được các nhà phẫu thuật mạch
máu
(15,16,21)
đồng thuận là, trừ các TH phình ĐMC bụng dưới ĐM thận gây BC
hay bị BC, ĐK ngang túi phình ĐMC dưới thận phải mổ phải > 2,5 lần ĐK
ngang của ĐMC bụng ngay trên túi phình là hợp lý.
Các cải tiến trong PT
Đường mổ bụng giữa vào phúc mạc vừa và nhỏ được ứng dụng cho 28/37
BN mổ kế hoạch.
Với BN ốm, thành bụng mỏng, cho ngủ sâu, chỉ cần đường mổ bụng giữa
trên dưới rốn khoảng 100mm là đủ để thực hiện phẫu thuật bóc tách, xẻ, cắt,
nối ghép phình ĐMC bụng dưới thận
(21)
. Nếu người bệnh hơi mập thì có thể
dùng banh bụng móc lên trước và thêm 1 camera, với dụng cụ phẫu thuật dài
là có thể thực hiện được phẫu thuật trọn vẹn, ngay cả với đường mổ <

100mm
(17,19)
.
Xẻ phúc mạc nhỏ, vừa đủ, ngay dưới tĩnh mạch thận để phẫu tích và kiểm
soát đầu trên; ở đầu dưới, xẻ phúc mạc giữa 30-50mm từ chỗ chia ĐMC-
chậu, bóc tách ra 2 bên thay vì xẻ 2 đường trên các ĐM chậu (TK giao cảm
còn nguyên, bảo tồn được chức năng sinh dục) đã thực hiện trên 48 BN
không gặp trở ngại, cũng không tâng thêm thời gian mổ.
Không bóc trần các ĐM ở đầu trên và đầu dưới đã được ứng dụng cho 55
BN. Bóc tách cả đoạn ĐMC từ cổ túi phình đến các ĐM chậu là không cần
thiết, có thể gây chảy máu do rách các tĩnh mạch và các nhánh ĐM nhỏ.
Dùng Foley chận máu hồi lưu từ trong lòng ĐM thay vì kẹp, thực hiện cho
14 BN có ĐM chậu có thành bị xơ cứng và vôi hóa.
Chúng tôi cũng đã dùng ống ghép thẳng cho 39 BN trong đó có 16 BN được
ghép ống thẳng và tạo hình thay cho ống Y, ngay cả các TH có phình hay
hẹp các ĐM chậu.
Ứng dụng các cải tiến này đã đem lại những lợi ích là giảm chảy máu, giảm
liệt ruột, giảm suy sinh dục sau mổ. Đường khâu nối chắc, nhờ khâu qua
thành ĐMC còn lớp ngoài và mô lỏng lẻo bao quanh. Nhờ vừa khâu nối vừa
tạo hình, ống ghép thẳng được sử dụng nhiều, giảm được chi phí điều trị.
Sau khâu nối, máu lưu thông tốt qua ĐM chậu đến tận đầu xa các chi dưới
nhờ không kẹp các ĐMC làm dập nát và tách rời các mảng xơ vữa ở thành
mạch.
- Cải tiến khâu nối
Khâu nối kết hợp với tạo hình ở 16 BN, vì đầu trên và đấu dưới lớn hơn hay
nhỏ hơn mạch ghép.
Khâu nối với ống ghép đặt trong lòng ĐMC, không cắt ngang thành ĐMC ở
55 BN. Khâu nối trong lòng ĐMC có thể thực hiện ở mức cao, gần sát với lỗ
ra ĐM thận trái, tránh được tái phát túi phình ở đầu trên. Khâu nối kết hợp
với tạo hình rất cần thiết khi cổ túi phình quá rộng, mặc dù đã lấy mủi khâu

ngay dưới ĐM thận (tạo hình bằng cách khâu ngang hay xiên về phía ĐMC,
nhất là ở mặt sau) tránh được nối-ghép trên ĐM thận và phải cắm lại ĐM
thận.
Các kỹ thuật mới đã được ứng dụng
- PT đặt stent-graft
3 BN: 2 stent-graft Y, 1 stent graft thẳng + cầu nối đùi-đùi.
Parodi, người đầu tiên thực hiện PT đặt stent-graft, điều trị phình ĐMC dưới
thận thành công năm 1991. Từ đó, kỹ thuật này được ứng dụng rộng rãi (nhờ
các hãng trang thiết bị y tế chế tạo stent-graft ngày càng tinh tế) ở các nước
Âu-Mỹ. Những năm gần đây, kỹ thuật được ứng dụng để điều trị cho cả các
túi phình ĐMC ngực, ngực-bụng, quai ĐMC (stent-graft có khoét lỗ cho các
ĐM tạng, ĐM cảnh) kể cả các TH vỡ túi phình mà HA ổn định
(7)
(có thể
chụp hình MSCT). Tuy nhiên vì stent-graft đắt tiền, phải chế tạo theo đúng
kích cỡ và vị trí của túi phình và vì không phải TH nào cũng có thể đặt stent-
graft, hơn nữa độ bền chắc chưa được xác định cũng như một số BC nên
trong hội nghị quốc tế về PT mạch máu lần thứ 7, năm 2006 ở Kuala
Lumpur, nhiều nghiên cứu đối chứng cho thấy, stent-graft có lợi ích rõ trong
các túi phình ĐMC ở BN mà PT mở có nguy cơ cao
(3,7,21)
.
- PT nội soi
2 BN, ghép dacron thẳng, PT cắt-ghép ĐMC bụng dưới thận qua nội soi ổ
bụng đã được ứng từ năm 1995 ở các nước Âu –Mỹ. PT này đã được thực
hiện thành công ở Pháp với hàng trăm BN
(4,17,19)
. Trong hội nghị tim-mạch
quốc tế Pháp-Việt ở Huế, năm 2005, 3 tác giả Pháp đã báo cáo nhiều TH mổ
thành công. PT này có thể thực hiện qua nội soi ổ bụng hoàn toàn hay kết

hợp nội soi và mổ hở nhỏ với tay và dụng cụ PT dài, nâng thành bụng hay
bơm hơi.
Kết quả PT
- Biến chứng
Trong nghiên cứu, BC chung trong chu phẫu là 33,3%.
Trong nhóm mổ kinh điển, BC trong nhóm BN mổ cấp cứu do vỡ túi phình
là 60% (12/20), và mổ kế hoạch, BC là 20% (8/23). Trong nhóm mổ nội soi
là 50%. Trong nhóm mổ nội mạch, đặt stent-graft, chưa gặp BC.
- Tử vong chung là 15%, 40% trong mổ túi phình vỡ (8/20) và 2,5% trong
mổ túi phình lớn chưa vỡ (1/40).
- Biến chứng và tử vong trong chu phẫu (n=60)/ tình huống túi phình.
Bảng 9: Tình trạng túi phình – BC – TV
Tình hu
ống
túi phình
BN

% BC

%
BC
TV

%
TV
Phình vỡ 20 33,3 12 60,0

8 40,0

Tình hu

ống
túi phình
BN

% BC

%
BC
TV

%
TV
Phình l
ớn
chưa vỡ
40 66,6 8 20,0

1 2,5
Tổng 60 100,020
33,3

9 15,0

Vài chỉ số phẫu thuật quan trọng
Bảng 10: Tính chất cuộc mổ
Chỉ số
Trung
bình
Nh
ỏ nhất

–
l
ớn
nhất
Thời gian PT
125,95 ±
37,38
phút
60 –
230
phút
Lư
ợng máu mất lúc
mổ
682,43 ±
615,11
ml
250 –
3000 ml
Th
ời gian bỏ ống
NKQ

90 phút
30 phút –
24 giờ
Lưu ở phòng h
ồi
tỉnh-SSĐB
24 giờ

12 giờ -
38 ngày
Giúp th
ở (< 24g)
(7/40 BN)
8 giờ 3 – 24 giờ

Th
ở máy (>24g)
(4/40 BN)
20,75
ngày
3 –
38
ngày
Thời gian mổ, kể cả gây mê, chọc ĐM để theo dõi HA động mạch trực tiếp
là trên dưới 2 giờ. Đa số máu mất - máu truyền nhiều, thời gian rút NKQ lâu,
thời gian lưu bệnh ở khoa săn sóc đặc biệt, thời gian giúp thở và số BN thở
máy đều nằm trong nhóm mổ phình vỡ, mổ cấp cứu.
Thay đổi huyết động trong lúc mổ
Bảng 11: Thay đổi huyết động lúc mổ
Thời điểm HA tối đa (mmHg) HA tối thiểu (mmHg)

Trước mổ 145,29 ± 27,39 83,18 ± 18,22
Kẹp ĐMC 151,36 ± 16,60 91,48 ± 10,87
Bỏ kẹp 97,97 ± 11,41 60,45 ± 8,00
Sau mổ 130,86 ± 23,46 73,00 ± 15,93
Sự thay đổi HA khi kẹp và khi nhả ĐMC rất có ý nghĩa, mặc dù đã điều
chỉnh HA trước khi kẹp và đã cho truyền dịch nhanh trước khi nhả kẹp. Lưu
ý là trong trường hợp kẹp ĐMC mà HA không lên là tim có vấn đề cũng như

khi nhả hết kẹp cho máu lưu thông mà HA không xuống là miệng nối hay
ĐM hạ lưu không thông.
Mổ lại - Lý do và tử vong
Có 6 BN phải mổ lại hay mổ thêm trong chu phẫu.
Bảng 12: Lý do PT lại – Kết quả
Lý do mổ lại Số
BN
% TV
Hoại tử toàn b
ộ tạng
trong
ổ phúc mạc (HP
5)
1 1,6 1
Tắc ĐM đùi c
ấp (HP
1) – Fogarty – Đo
ạn
1 1,6 1
Lý do mổ lại Số
BN
% TV
chi
Tắc ĐM đùi c
ấp (HP
1) – Fogarty – n
ối
đùi-đùi
1 1,6 Tốt
Ch

ảy máu ổ bụng (HP
2) – RLĐM
1 1,6 1
Thở máy kéo d
ài (HP
7) – Khai khí đạo
2 3,3 1
Tổng số 6 10,0

4 –
6,6%
Có 2 BN mổ bụng lại, 2 BN mở ĐM đùi thông Fogarty rồi làm cầu nối đùi-
đùi hay đoạn chi và 2 BN mổ khai khí đạo do thở máy > 7 ngày. Cả 2 BN
mổ bụng lại đều TV do sốc nhiễm trùng (1 hoại tử toàn bộ các tạng trong ổ
bụng, 1 rối loạn đông máu do nhiễm trùng nặng), 2 BN nghẹt ĐM đùi, BN
đoạn chi bị TV do xuất huyết não, tai biến chạy thân nhân tạo, 2 BN khai khi
đạo vì phải thở máy lâu.