PHẪU THUẬT U NẤM PHỔI ASPERGILLUS pptx

PHẪU THUẬT U NẤM PHỔI ASPERGILLUS


TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị của phẫu thuật trong điều trị u nấm
Aspergillus tại khoa Phẫu thuật lồng ngực, bệnh viện Phạm Ngọc Thạch.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu. Bao gồm
những bệnh nhân có u nấm phổi Aspergillus được chẩn đoán và điều trị phẫu
thuật tại khoa Ngoại Lồng ngực bệnh viện Phạm Ngọc Thạch trong 2 năm
2005-2006.
Kết quả: Trong thời gian 2 năm, có 73 bệnh nhân u nấm aspergilluss được
phẫu thuật tại khoa Phẫu thuật lồng ngực, bệnh viện Phạm Ngọc Thạch.
Phẫu thuật chủ yếu là cắt thùy phổi gồm 52 trường hợp, cắt phân thùy 4
trường hợp, có 16 trường hợp phẫu thuật mở thông hang nấm và đánh xẹp
thành ngực bằng phương pháp Plombage. Có 1 bệnh nhân viêm mủ màng
phổi sau phẫu thuật. Chỉ có 1 bệnh nhân tử vong ngày thứ 11 do suy hô hấp.
Kết luận: Chỉ định phẫu thuật là cần thiết trong điều trị u nấm phổi
Aspergillus. Việc cắt giới hạn nhu mô phổi luôn được ưu tiên để không làm
giảm chức năng phổi. Đối với những bệnh nhân có bệnh lý phức tạp hay thể
trạng yếu, phẫu thuật mở thông hang nấm và đánh xẹp thành ngực bằng
phương pháp Plombage là phương pháp phẫu thuật được lựa chọn.
ABSTRACT
Objective: To review our experience of surgery for the treatment of
pulmonary Aspergilloma in Thoracic Surgery Department, Pham Ngoc
Thach Hospital.
Material and method: retrospective study. The patients with pulmonary
aspergilloma were diagnosed and treated in Thoracic Surgery Department at
Pham Ngoc Thach hospital during 2 years from 01/2005 to 12/2006.
Results: During a 2-year period, 73 patients were operated for pulmonary
aspergilloma. The major

operative procedures performed were lobectomy

in
52, segmentectomy in 4, cavernostomy

followed by muscle flap plombage in
16. Empyema developed postoperatively in 1 patient who had

undergone
wedge resection of the lung. Only one patient died postoperatively

on day 11
because respiratory failure.
Conclusions: Surgery is the treatment

of choice for most patients with
pulmonary aspergilloma. Although resection

involving the minimum extent
possible is desirable in the treatment of

intrapulmonary aspergilloma so as
not to decrease lung function. In patients in poor general condition with

an
invasive character, cavernostomy

followed by muscle flap plombage is
recommended.
ĐẶT VẤN ĐỀ

U nấm phổi Aspergillus thường gặp ở những bệnh nhân có tổn thương rỗng
ở phổi như: hang lao, áp xe phổi mạn tính, bóng khí, kén khí, kén phế quản;
hay trong bệnh sarcoidosis… Triệu chứng hay gặp nhất trên bệnh nhân u
nấm phổi Aspergillus là ho ra máu và có thể có ho ra máu ồ ạt dẫn đến tử
vong. Điều trị nội khoa đối với u nấm phổi Aspergillus thường không có kết
quả. Do vậy đối với bệnh nhân u nấm Aspergillus, điều trị phẫu thuật là cần
thiết để ngăn ngừa nguy cơ ho ra máu sét đánh.
Mục tiêu của nghiên cứu này nhằm bước đầu đánh giá những chỉ định và kết quả
phẫu thuật trong điều trị u nấm phổi Aspergillus tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch
trong 2 năm 2005-2006.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân có u nấm phổi Aspergillus được chẩn đoán và điều trị phẫu
thuật tại khoa Ngoại Lồng ngực bệnh viện Phạm Ngọc Thạch trong 2 năm
2005-2006.
Các bệnh nhân được chẩn đoán trước mổ dựa vào hình ảnh Xquang phổi,
CT-Scanner lồng ngực, và được xác định sau mổ bằng kết quả giải phẫu
bệnh.
Đánh giá
Tiền sử bệnh, triệu chứng lâm sàng, hình ảnh học, tìm nấm trong đàm qua
soi phế quản, phương pháp phẫu thuật, lượng máu mất trong và 24 giờ sau
phẫu thuật, biến chứng phẫu thuật.
KẾT QUẢ
Có 55 nam và 18 nữ. Tuổi trung bình là 46,5 tuổi (từ 21 đến 68 tuổi).
Lâm sàng
Bảng 1: Tiền sử bệnh hô hấp
Tiền sử bệnh
hô hấp
n %
Lao phổi cũ 69

94,5

Kén phế quản 3 4,1
Kén khí 1 1,4
Tổng số 73

100
Bảng 2: Tiền sử ho ra máu
Tiền sử ho n %
ra máu
Không ho ra
máu
5 6,8
Ho ra máu
lần đầu
15

20,5

Ho ra máu <1
năm
15

20,5

Ho ra máu >1
năm
38

52,1

Tổng số 73

100
Bảng 3: Triệu chứng
Triệu chứng
lâm sàng
n %
Đau ngực 14

19,2

Khó thở 4 5,5
Ho ra máu 68

93,2

Sốt 1 1,4
Ho đàm 5 6,8
Ho ra máu là triệu chứng gặp nhiều nhất 68 bệnh nhân (93,2%) trong đó có 8
bệnh nhân ho ra máu lượng nhiều, 32 bệnh nhân ho ra máu lượng ít.
Hình ảnh Xquang
Kích thước khối u nấm trung bình: 4,9 cm (từ 2cm đến 9cm). Có 34 trường
hợp có hình ảnh lục lạc trên phim X quang và CT- Scanner, 39 trường hợp là
khối u đặc có nhiều ổ khí bên trong. Có tới 50 trường hợp có tổn thương xơ
hóa nhu mô phổi xung quanh và dày màng phổi.
Điều trị
Bảng 4: Phương pháp phẫu thuật
Phương pháp

phẫu thuật
n %
Cắt khối u nấm 1 1,4
Cắt phân thùy 4 5,5
Cắt thùy 47

64,4

Cắt 2 thùy 5 6,8
Plombage 16

21,9

Tổng số 73

100
Thời gian phẫu thuật trung bình là 3,5 giờ (từ 1,5 giờ đến 6 giờ). Lượng máu mất
trung bình trong và 24 giờ sau mổ là 520ml (350ml - 2200ml).
Bảng 5: Biến chứng
Biến chứng n %
Chảy máu sau mổ 2 2,8
Rò phế quản 1 1,4
Suy hô hấp 1 1,4
Rò hang nấm 1 1,4
Tổng số 5 7,0
BÀN LUẬN
Lâm sàng
U nấm phổi Aspergillus thường hay gặp ở những bệnh nhân có bệnh lý phổi
như: lao phổi, kén khí phổi, kén phế quản … hay bị suy giảm miễn dịch,
trong đó lao phổi là hay gặp nhất. Trong nghiên cứu này, có 69 bệnh nhân

(94,5%) có tiền sử mắc bệnh lao phổi cao hơn nhiều so với nghiên cứu của
các tác giả khác như G. Babatasi: 60%; J.F. Regnard: 69%; Dương Thông:
80%
(1,4,10)
. Sự khác biệt này có thể do tại Việt nam có nhiều người mắc bệnh
lao (đứng thứ 13 trong 22 nước có số bệnh nhân lao cao nhất thế giới và thứ
3 tại khu vực châu Á – Thái Bình Dương sau Trung Quốc và Philippines).
Triệu chứng hay gặp nhất của u nấm phổi là ho ra máu, trong nghiên cứu
này có tới 93,2% bệnh nhân có ho ra máu và 78% trong số đó ho ra máu tái
diễn nhiều lần, có 8 bệnh nhân ho ra máu lượng nhiều. Trong các nghiên cứu
của các tác giả khác tỷ lệ bệnh nhân ho ra máu từ 65% đến 72%
(1;10)
. Vì vậy
đối với những bệnh nhân có tiền sử bệnh phổi cũ, khi ho ra máu tái diễn
nhiều lần thì cần nghĩ đến u nấm Aspergillus.
Hình ảnh Xquang
Hình ảnh điển hình của u nấm phổi trên Xquang phổi là hình lục lạc và chủ
yếu nằm ở thùy trên. Nếu u nấm lớn gần bằng với hang phổi thì có liềm hơi
hay có nhiều ổ khí nhỏ bên trong, nếu u còn nhỏ thì có hình lục lạc di
chuyển khi thay đổi tư thế chụp
(10)
. U nấm có thể nhiều và ở cả hai bên phổi
và 1 hang phổi có thể chứa nhiều u nấm. Khi u nấm tròn hoặc trái xoan lấp
đầy hang thì dễ nhầm với hình ảnh u phổi. Trong nghiên cứu này, chúng tôi
gặp 34 bệnh nhân có hình ảnh lục lạc và 39 bệnh nhân là khối u đặc có liềm
hơi hay các ổ khí nhỏ bên trong. Chúng tôi cũng gặp 3 bệnh nhân bị u nấm
cả 2 bên phổi.
Dựa vào hình ảnh Xquang và CT-Scanner, u nấm phổi được phân loại thành
2 dạng: đơn giản và phức tạp. Trong đó dạng phức tạp theo định nghĩa của
Daly và cộng sự là những khối u nấm có thành hang dày trên 3mm, có tổn

thương xơ hóa nhu mô phổi xung quanh nhiều kèm theo có dày màng
phổi
(3)
. Chúng tôi gặp trong nghiên cứu này 50 bệnh nhân (68,5%) hình ảnh
khối u nấm dạng phức tạp.
Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định thường dựa vào hình ảnh Xquang phổi và CT-Scanner lồng
ngực, hình ảnh điển hình là hình lục lạc có thành hang dày lên. Xung quanh hang
thường có các hình ảnh tổn thương xơ hóa mô phổi. Đôi khi u nấm lẫn vào đám
xơ phổi hoặc vào chỗ có giãn phế quản làm cho khó phát hiện ra u nấm, nó còn
làm cho xung quanh hang nhu mô phát triển xơ dầy lên
(6)
.
Xét nghiệm tìm nấm trong dịch rửa phế quản, phế nang nói chung kết quả
chỉ đạt từ 25% - 33% (Nalesnik 1980; Fisher 1981)
(9)
. Trong 73 bệnh nhân
của nghiên cứu này,có 26 bệnh nhân có soi phế quản và trong số đó chỉ có 3
bệnh nhân (11,5%) tìm thấy nấm.
Phẫu thuật
Đối với những trường hợp u nấm Aspergillus do không thể tiên lượng được
mức độ ho ra máu dựa vào kích thước u nấm, sự phức tạp của tổn thương
hay sự hiện diện của cơn ho ra máu nhẹ để tiên lượng được mức độ ho ra
máu của bệnh nhân
(5)
. Nhiều tác giả đã ủng hộ việc phẫu thuật bất cứ khi nào
có u nấm được chẩn đoán để ngăn ngừa những biến chứng do sự phát triển
của nấm và cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân
(5)
. Năm 1948, Gertl và

cộng sự đã cắt thùy phổi thành công với bệnh nấm phổi
(1)
. Canan S và cộng
sự (1995) từ 1987-1994 đã mổ 11 u nấm Aspergillus thứ phát xuất hiện ở
hang lao cũ, tác giả đã nhấn mạnh đến tầm quan trọng của điều trị phẫu
thuật
(2)
. Trong thời gian 4 năm từ 1998-2002, tại bệnh viện Nhân Dân Gia
Định đã tiến hành phẫu thuật cho 15 bệnh nhân u nấm Aspergillus thành
công
(4)
. Phẫu thuật cắt bỏ thùy phổi thường được áp dụng nhiều nhất, tuy
nhiên có thể thay đổi từ phẫu thuật cắt bỏ khối u nấm, cắt phân thùy đến cắt
phổi tùy theo mức độ lan rộng của tổn thương. Trong 2 năm 2005-2006,
chúng tôi đã phẫu thuật cắt thùy phổi cho 47 bệnh nhân trong đó 43 bệnh
nhân cắt thùy trên, cắt phân thùy cho 4 bệnh nhân, có 5 bệnh nhân phải cắt 2
thùy.
Đối với những bệnh nhân u nấm phổi Aspergillus có thể trạng yếu, FEV
1
và
FVC dưới 30% hay trên phim Xquang có hình ảnh u nấm thuộc dạng quá
phức tạp, phẫu thuật cắt bỏ u nấm có thể gây nguy cơ suy hô hấp cho bệnh
nhân. Do vậy một số tác giả đề nghị chỉ mở thông hang nấm và đưa gạc tẩm
Amphothericin B vào trong hang nấm một thời gian
(11)
. Một số tác giả cũng
đề nghị phẫu thuật tạo hình thành ngực chỉ nên thực hiện sau khi phẫu thuật
cắt thùy phổi thất bại
(8)
. Tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, đối với những

bệnh nhân này chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật mở thông hang nấm kết
hợp với tạo hình thành ngực theo phương pháp Plombage cho 16 bệnh nhân
có tổn thương quá phức tạp hay thể trạng quá yếu.
Kết quả điều trị
Trong phẫu thuật mở ngực cắt khối u nấm, do nhu mô phổi của bệnh nhân
thường không tốt nên hay gặp rò khí màng phổi sau phẫu thuật kéo dài.
Trong nghiên cứu này chúng tôi có 11 bệnh nhân (16,4%) có rò khí kéo dài
trên 7 ngày. Tỷ lệ này ở các tác giả khác: Ismail C Kurul (2004) 33%; J.F
Regnard 19% đối với cắt phân thùy và 30% đối với cắt thùy
(7;10)
.
Biến chứng hậu phẫu trong nghiên cứu này là 5 bệnh nhân (7%), trong đó có
2 bệnh nhân chảy máu nhiều sau mổ (2,8%), có 1 bệnh nhân rò phế quản
phải phẫu thuật lại. Tỷ lệ chảy máu sau mổ ở các tác giả khác là: Dương
Thông (2002) gặp 20%; G. Babatasi (2000) gặp 7%
(4;1)
. Các biến chứng này
thường liên quan đến dạng phức tạp của khối u nấm.
Tỷ lệ tử vong hậu phẫu của G. Babatasi là 4%, của Daly và cộng sự là 5%
dạng đơn giản và 33% dạng phức tạp
(1;3)
. Trong 73 bệnh nhân của chúng tôi
có 1 bệnh nhân tử vong do suy hô hấp sau mổ (1,4%).
KẾT LUẬN
Phẫu thuật là cần thiết trong điều trị U nấm phổi Aspergillus. Việc cắt giới
hạn nhu mô phổi luôn được ưu tiên để không làm giảm chức năng phổi.
Đối với những bệnh nhân có bệnh lý phức tạp hay thể trạng yếu, phẫu thuật
mở thông hang nấm và đánh xẹp thành ngực bằng phương pháp Plombage là
phương pháp phẫu thuật nên được lựa chọn.