KINH NGHIỆM ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT U XƠ VÒM MŨI HỌNG ppt

KINH NGHIỆM ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT U XƠ VÒM MŨI HỌNG

TÓM TẮT
Mục tiêu: Xếp loại giai đoại và bàn luận về phương pháp điều trị u xơ vòm mũi
họng.
Phương pháp nghiên cứu: 23 trường hợp u xơ mạch vòm mũi họng tại khoa Tai
Mũi Họng bệnh viện Chợ Rẫy. Chẩn đoán chắc chắn được dựa vào kết quả của
chụp mạch máu có cản quang (DSA), CT scan và MRI. Điều trị phẫu thuật được
áp dụng cho tất cả bệnh nhân với tắc mạch trước khi mổ.
Kết quả và Bàn luận: Xếp loại giai đoạn nhóm bệnh nhân đều nằm trong giai
đoạn II (10 ca) và III (13 ca), Kích thước của khối u càng lớn thì tiên lượng cho
cuộc phẫu thuật sẽ càng khó khăn. Những trường hợp u giai đoạn cao hơn thì có
xu hướng mất máu nhiều trong khi mổ, đặc biệt những trường hợp tái phát phải
phẫu thuật lại. Lượng máu mất trong khi mổ giảm so với những trường hợp nếu
không làm tắc mạch. Đường mổ “lột găng” là đủ trong đa số các trường hợp mổ u
xơ vòm mũi họng.
Kết luận: U xơ vòm thường nằm trong giai đoạn II và III, điều trị chủ yếu là phẫu
thuật với tắc mạch trước mổ cho kết quả đáng khích lệ.
ABSTRACT
Purpose: Staging and treatment discussion on Nasopharyngial Fibroma (NPF).
Method: 23 cases of NPF at ENT department of Cho Ray hospital. Comfirm
diagnosis is based on CT Scan, MRI and DSA. Surgical treatment is called for
after pre-op embolisation.
Result and Discussion: All NPF cases are grouped in stage II (10 cases) and stage
III (13 cases). The bigger the tumor volume is, the more difficult the surgical
intervention is. In cases of high stage, there's a trend of tremendous blood loss
intra-operatively, especially in recurrent cases. Pre-op embolisation is required to
reduce blood loss. "Degloving" approach is enough in most cases.
Conclusion: Most NPF cases are in stage II and stage III. Surgery treatment is the
only option used for all our patients, surgery was preceded by embolisation, which
considerably reduces intra-operative bleeding.

TỔNG QUAN
U xơ vòm mũi họng là một loại u hiếm có có tính chất khu trú, nhiều mạch máu và
thường xuất hiện ở trẻ nam tuổi thiếu niên. Mặc dù bản chất đây là những khối u
lành tính nhưng u có tính xâm lấn chèn ép những cấu trúc xung quanh rất cao và
gây nên những di chứng thậm chí có khả năng gây tử vong cho bệnh nhân
(Error!
Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
.
Từ khi được mô tả lần đầu tiên điều trị u xơ vòm mũi họng đã có nhiều tiến bộ đáng kể
về mặt kỹ thuật. Hiện nay phương pháp làm luồn các ống catheter vào trong lòng mạch
và bơm các chất gây tắc mạch nuôi u sau đó phẫu thuật cắt u đang được ứng dụng rộng
rãi và tỏ ra có hiệu quả
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source
not found.)
.
Trong thời gian từ năm 2003-2007, tại khoa Tai Mũi Họng chúng tôi đã điều trị
bằng phương pháp phẫu thuật cho tổng số 43 trường hợp u xơ vòm mũi họng.
Trong khoảng thời gian này, kỹ thuật làm tắc mạch máu bằng gel cũng đang được
bắt đầu áp dụng rộng tại khoa chẩn đoán hình ảnh học của bệnh viện nên đa số
trường hợp chúng tôi đều làm tắc mạch trước khi phẫu thuật. có 2 trường hợp do
không có chỉ định can thiệp phẫu thuật vì khối u quá lớn nên chúng tôi gửi đi điều
trị xạ trị. Trong bài báo cáo này chúng tôi chủ yếu nghiên cứu và đánh giá lại hồ
sơ của 19 trường hợp trước mổ được cho là “khó” vì phải cân nhắc chọn lựa trước
khi quyết định phẫu thuật vì nhiều lý do nhưng sau khi phẫu thuật đã thành công
nên được ghi nhận rút kinh nghiệm để có thể áp dụng điều trị cho những trường
hợp tiếp theo sau này.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
23 bệnh án đã được chúng tôi chọn nghiên cứu trong báo cáo này là những bệnh
nhân được điều trị tại khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Chợ Rẫy trong khoảng thời
gian từ năm 1-2003 đến 4-2007, sau khi xác định chẩn đoán đã được chúng tôi

phẫu thuật cắt u và theo dõi sau thời gian tối thiểu là 5 tháng và chưa ghi nhận
trường hợp nào u tái phát trong số nghiên cứu này.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu.
- Tuổi của bệnh nhân
13 -18 tuổi: 17 ca
19 - 25 tuổi: 5 ca
26 tuổi: 1 ca.
- Tiêu chuẩn đánh giá giai đoạn của u
Chúng tôi sử cách phân loại của Sessions và công sự có được bổ xung bởi Diana
Radkowsky như sau
(2)
:
IA: U giới hạn ở trong hốc mũi / hoặc khu trú chỉ ở vòm mũi họng.
IB: U liên quan đến mũi sau và/ hoặc vòm mũi họng với liên quan ít nhất 1 xoang
cạnh mũi
IIA: Lan rộng tới hố chân bướm hàm.
IIB: Lấp đầy vùng hố chân bướm hàm có hay không kèm theo ăn mòn xương hốc
mắt.
IIC: Xâm lấn vào hố dưới Thái dương hoặc lan rộng ra phía sau vào chân bướm.
III A: Làm hủy xương của vùng nền sọ - Lan rộng tối thiểu vào trong sọ.
IIIB: Phát triển vào trong sọ /hay vào khu vực xoang hang.
Giới tính
Tất cả các bệnh nhân đều là giới nam sống ở các tỉnh thành phía Nam
Bệnh nhân có tiền căn mổ trước, nay nhập viện vì có u xơ tái phát: 5 ca. Khoảng
thời gian từ lúc phẫu thuật đến lúc phát hiện u tái phát sớm nhất là 3 tháng lâu nhất
là 4 năm.
Chẩn đoán hình ảnh học
CT Scan và MRI được áp dụng cho chẩn đoán xác định cũng như đánh giá giai
đoạn của u. Chụp mạch máu kỹ thuật số được áp dụng (DSA) giúp xác định chẩn

đoán và làm tắc mạch trước khi điều trị phẫu thuật(1,3,4).
Phương pháp phẫu thuật
(1,3,4)
:
18 ca trước mổ có làm tắc mạch bằng gel hay spongel.
Đường phẫu thuật chúng tôi sử dụng để mổ lấy u phụ thuộc vào kích thước kinh
nghiệm của phẫu thuật viên. Chủ yếu chúng tôi sử dụng đường “Lột găng” và
đường qua rãnh lợi môi.
Hai trường hợp chúng tôi sử dụng đường mổ cạnh mũi và có cắt xương hàm, đây
là những bệnh nhân mổ lại, có sẹo mổ đường cạnh bên mũi của lần mổ trước.
Một trường hợp sử dụng đường mổ đường xuyên hố thái dương kết hợp đường
“Lột găng”.
Không có trường hợp nào mở sọ phối hợp.
Sau khi lấy u, kiểm tra hố mổ cầm máu kỹ sau đó đặt spongel và merocele cầm
máu vùng nền sọ, nhét mèche và rút ra sau 5-8 ngày.
Số lượng máu mất được đánh giá ước lượng qua lượng dịch hút vào trong bình của
máy hút.
Kháng sinh dùng hậu phẫu là các kháng sinh phổ rộng (augmentin hay nhóm
cephalosporin).
Sau 7-10 ngày bệnh nhân có thể xuất viện, tái khám theo lịch định kỳ.
KẾT QUẢ
Các triệu chứng lâm sàng
- Nghẹt mũi: 18 trường hợp (78%).
- Chảy máu mũi: 15 trường hợp (60%), chảy máu mũi 1 bên tái phát nhiều lần.
- Nhức đầu: 10 trường hợp (43%), đặc biệt trong trường hợp xoang bị viêm tắc.
- Sưng mặt và biến dạng vùng gò má: 2 trường hợp.
- Viêm xoang kèm theo thường xuyên chảy mũi: 5 trường hợp.
- Các triệu chứng khác ít và không rõ như mất mùi, đau tai, v.v.
- Mù 2 mắt: 1 bệnh nhân.
Đánh giá giai đoạn của u

Theo bảng phân loại của Session và Diana Radkowsky chúng tôi ghi nhận như
sau:
Giai đoạn IIA: 5 ca.
Giai đoạn IIB: 5 ca.
Giai đoạn IIIA: 6 ca.
Giai đoạn IIIB: 7 ca.
Thời gian nằm viện
Thời gian nằm viện trung bình 7-10 ngày.
Lượng máu mất trong khi mổ
Lượng máu mất trung bình trong mổ là 200cc, nhiều nhất khoảng 800 - 1000cc,
lượng máu truyền trung bình là 2 đơn vị, nhiều nhất là 6 đơn vị.
Có 4/23 trường hợp chúng tôi không cần truyền máu trong và sau mổ.
Hình ảnh học
Hình ảnh học rất quan trọng cho phép đánh giá tiên lượng những khó khăn của
cuộc phẫu thuật.
Tất cả bệnh nhân đều được chụp CT Scan có bơm cản quang trước mổ để đánh giá
mức độ lớn và thương tổn.
MRI thực hiện trong một số trường hợp khi cần đánh giá trước mổ những trường
hợp u có dấu hiệu phá hủy xương bộc lộ màng não xâm lấn trong não hay xâm lấn
và làm mòn hủy xương vùng xoang hang.
DSA: Hình ảnh thu được cho phép đánh giá nguồn máu nuôi chủ yếu của khối u là
từ nhánh động mạch hàm trong cùng bên một số được nuôi bởi nhánh của động
mạch màng não hay động mạch cảnh trong.
BÀN LUẬN
Kích thước của u
Chúng tôi nhận thấy kích thước của khối u là vấn đề đầu tiên của phẫu thuật viên
quan tâm, những u càng lớn thì chắc chắn tiên lượng sẽ càng khó vì mức độ bám
dính, chảy máu cũng như khả năng tái phát. Xếp loại giai đoạn cho thấy nhóm
bệnh nhân này đều nằm trong giai đoạn II b,c và III và như vậy có thể nói kích
thước của khối u càng lớn thì tiên lượng cho cuộc phẫu thuật sẽ càng khó khăn.

Hiện nay có 2 cách phân loại giai đoạn của u xơ vòm mũi họng được thông dụng,
cách thứ nhất là phân loại theo Session (1981) và cách thứ hai là phân loại theo tác
giả Fish. Chúng tôi chọn theo cách phân loại của Session vì phương pháp này cho
phép đánh giá chi tiết hơn những vị trí kích thước của u, từ đó giúp tiên lượng
chính xác hơn khả năng tái phát hoặc các tai biến trong và sau mổ u.
Đường mổ
Hầu hết bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều được phẫu thuật lấy u qua đường
“lột găng” hoặc đường rãnh lợi môi, 2 đường mổ này tránh được sẹo ảnh hưởng
thẩm mỹ trên mặt của bệnh nhân nhưng vẫn đảm bảo bộc lộ đủ rộng cần thiết để
lấy u, khi gặp khó khăn phẫu thuật viên có thể nhanh chóng chuyển biến thành
đường mở rộng hơn cạnh bên mũi hay mở nắp xương vùng xoang hàm.
Hai trường hợp mổ đường cạnh bên mũi do đây là những trường hợp u tái phát và lần mổ
đầu cũng bằng đường cạnh bên mũi. Cũng như các tác giả khác, chúng tôi nhận thấy
đường mổ “lột găng” và qua đường rãnh lợi môi là đủ trong đa số các trường hợp mổ u
xơ vòm mũi họng.
Để lấy u trong khi phẫu thuật với phần u chính nằm trong hốc mũi chúng tôi quen
dùng thìa Taptas (cắt amidan) sau đó đẩy u từ phía sau ra trước, như vậy trong khi
lấy u có thể kiểm soát chảy máu khi những mạch máu lớn bị thương tổn cũng như
tránh làm rách màng não, trường hợp nếu u quá to và nhiều thùy chúng ta cũng có
thể dùng dao điện cắt nhỏ u thành từng phần sau đó bóc tách cẩn thận để lấy hoàn
toàn u. Nếu u xâm lấn vào phía sau vùng chân bướm hàm hay vùng hố thái dương
hay xoang bướm thì khi mổ nên dùng đèn Clar có độ sáng mạnh hay dùng nội soi
để thấy rõ những phần của khối u còn “non” rất mềm màu trắng ngà dễ dàng lấy ra
trái ngược với những phần u đã phát triển “già” màu đỏ ngà dai và rất khó lấy.
Tại bệnh viện Chợ Rẫy có sự phối hợp tích cực giữa chuyên khoa Ngoại Thần
kinh và chuyên khoa Tai Mũi Họng, đã có nhiều trường hợp dự định cần sự can
thiệp mở sọ nhưng thực tế cho đến nay chưa có trường hợp nào phải mở sọ để lấy
u.
Các dấu hiệu lâm sàng
Có thể nói các triệu chứng nổi bật trong những trường hợp của chúng tôi là nghẹt

mũi và chảy máu mũi. Những năm gần đây cùng với sự phát triển của chuyên
ngành Tai Mũi Họng là sự phát triển của nội soi nên người bệnh có thể được chẩn
đoán phát hiện sớm, tuy nhiên do nhiều nguyên nhân nên vẫn còn nhiều những
bệnh nhân đến khám bệnh trễ, triệu chứng không chỉ nghẹt mũi chảy máu mà còn
có những triệu chứng hay gặp khác như nhức đầu, ù tai.
Khi các xoang bị liên quan thì thường xoang hàm là hay bị nhất do u bịt tắc các lỗ
thông gây viêm xoang và ứ dịch hoặc mủ bên trong. Với xoang bướm u xơ hay
xâm lấn vào trong lòng xoang nhưng lấy u ra thường cũng dễ dàng.
Một bệnh nhân đã được mổ 5 tháng trước, lần nhập viện do tái phát này đã bị mù
cả 2 mắt nhưng sau khi lấy u ra thì 1 bên đã sáng trở lại và bệnh nhân có thể sinh
hoạt học tập với con mắt duy nhất đó.
DSA và đánh giá số lượng máu mất
Tiến bộ của kỹ thuật chụp mạch máu trong những năm gần đây đã đóng góp vai
trò tích cực trong phẫu thuật giải quyết u xơ vòm mũi họng. Hầu hết các bệnh
nhân u xơ vòm tại bệnh viện Chợ Rẫy đều được chụp DSA và có thể làm tắc mạch
trước mổ.
Hình ảnh cho thấy rõ các nguồn nuôi của u đa số là từ động mạch Hàm trong
ngoài ra còn có những nhánh nhỏ khác trực tiếp từ động mạch cảnh ngoài và động
mạch cảnh trong cùng bên, rất ít trường hợp có nhánh nuôi từ hệ cảnh đối bên. Đa
số những nhánh mạch nuôi phụ là những nhánh nhỏ trong khi mổ không gây ảnh
hưởng chảy máu nhiều, tuy nhiên ghi nhận có 2 trường hợp u được nuôi từ nhánh
của động mạch đoạn ngay trước khi chia nhánh động mạch mắt, chúng tôi bắt
buộc phải làm tắc vì u rất lớn có liên quan đến mắt làm cho 1 bệnh nhân mù cả 2
bên.
Chất được dùng để làm tắc mạch là những chất sinh học có thể hấp thu được
(spongel, gelfoam), gần đây bệnh viện Chợ Rẫy thường sử dụng keo sinh học và
kết quả tốt chưa có trường hợp tai biến nào xảy ra.
Lượng máu mất trong khi mổ có thể nói rất cảm nhận là có giảm so với những
trường hợp nếu không làm tắc mạch, tuy nhiên theo chúng tôi rất khó để nói chính
xác sẽ là tiết kiệm hay giảm chảy máu được bao nhiêu cho từng trường hợp cụ thể

vì có trường hợp u giai đoạn IIIa,b mà trường hợp chúng tôi không cần truyền
máu, hay ngược lại có ca u giai đoạn IIa,b sau khi làm tắc mạch khi phẫu thuật lấy
u vẫn chảy máu nhiều cần phải truyền máu. Trên thực tế cho thấy những trường
hợp u giai đoạn cao hơn thì có xu hướng mất máu nhiều hơn trong khi mổ, đặc
biệt những trường hợp phải phẫu thuật lại.
Chụp DSA còn rất có giá trị để phân biệt giữa những trường hợp u xơ tái phát và
mô sẹo sau khi mổ.
Biến chứng
Những biến chứng về mắt 5 bệnh nhân trong đó có 1 bệnh nhân mù 2 mắt trước
mổ, 1 bệnh nhân mù 1 bên.
Sau mổ 1 bệnh nhân bị sụp mi mắt 1 bên, 4 bệnh nhân có sưng nề kết mạc sau mổ nhưng
các triệu chứng ổn định trươc khi xuất viện. Không bệnh nhân nào hẹp hốc mũi sau mổ
cũng như các lỗ mở khí quản đều ổn định sau khi rút canula.
KẾT LUẬN
U xơ vòm mũi họng hiện nay vẫn được coi là một dạng u hiếm gặp, do đặc điểm riêng u
thường lan rộng ra ngoài vùng vòm mũi họng và gây nên những triệu chứng đặc biệt rất
dễ dàng nhận ra hay được gợi ý như xảy ra trên bệnh nhân giới nam, tuổi thiếu niên với
các triệu chứng nghẹt mũi, thỉnh thoảng chảy máu mũi, ù tai v.v.
Hình ảnh học cho phép đánh giá chính xác giai đoạn, mức độ xâm lấn rộng vào
các mô xung quanh của u cũng như mức độ phá hủy xương có liên quan ở vùng
nền sọ hay xoang hang.
Điều trị phẫu thuật vẫn còn là phương pháp chủ yếu, xạ trị dành cho những trường
hợp không thể phẫu thuật được. Đường phẫu thuật qua rãnh lợi môi hay đường
“lột găng” chúng tôi thấy có thể áp dụng được cho đa số các trường hợp những
đường mổ rộng hoặc xuyên qua hố thái dương có thể đôi khi được sử dụng khi có
chỉ định.
Mặc dù đã có những kỹ thuật mới được áp dụng nhưng tỷ lệ tái phát sau mổ vẫn
được ghi nhận khoảng 20%, trong số nhóm nghiên cứu này chúng tôi chưa thấy tái
phát nhưng trong tổng số chung mổ u xơ thì tỷ lệ tái phát là 15%.
Như vậy, điều nhắc nhở cuối cùng là nếu một bệnh nhân nam tuổi trưởng thành có

dấu hiệu nghẹt mũi, chảy máu mũi thì cần sớm được khám bởi các bác sĩ chuyên
khoa Tai Mũi Họng.