RÒ MẬT SAU PHẪU THUẬT GAN MẬT doc

RÒ MẬT SAU PHẪU THUẬT GAN MẬT

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Rò mật là một biến chứng phức tạp, không khó về mặt chẩn đoán
xác định nhưng khó về mặt chẩn đoán vị trí tổn thương, nếu không được xử trí đúng
đắn hậu quả sẽ nặng nề, thậm chí tử vong. Chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm đánh
giá các phương pháp chẩn đoán và điều trị rò mật sau mổ chấn thương và bệnh lý Gan
mật.
Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu mô tả dữ liệu của 121 bệnh nhân được
chẩn đoán rò mật sau mổ chấn thương hay bệnh lý gan mật tại khoa ngọai Gan Mật
Tụy, bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 4/2000 đến tháng 5/2008.
Kết quả: Trong 121 bệnh nhân có 75 nam (62%), 46 nữ (38%), tuổi trung
bình 47,5 ±19,78. Bệnh nguyên của rò mật gặp nhiều nhất là sau mổ chấn thương gan
28,9%, kế đó là sau mổ cắt túi mật nội soi 27,3%. Vị trí rò trên đường mật nhiều nhất
là từ ống túi mật 22,6%, ống mật chủ 16,7%. Tổn thương nhỏ thành bên đường mật
ngoài gan là chủ yếu 52,3%. 43 bệnh nhân được điều trị bảo tồn, 22 bệnh nhân được
điều trị ERCP+ cắt cơ vòng, 21 bệnh nhân được điều trị ERCP+ stent đường mật và
35 bệnh nhân được phẫu thuật.
Kết luận: Chẩn đoán rò mật bằng chụp đường mật cản quang đóng vai trò rất
quan trọng, trong đó ERCP là chọn lựa số một vì có thể kết hợp với điều trị. Chọn lựa
phương pháp điều trị thích hợp dựa vào nguyên nhân rò mật, vị trí, mức độ tổn
thương.
SUMMARY
BILE LEAKS FOLLOWING HEPATO-BILIARY SURGERY
Nguyen Tan Cuong, Pham Huu Thien Chi, Bui An Tho, Le Phuoc Thanhm
Hoang Cong Thanh,
Nguyen Duy Hinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 3
- 2008: 81 – 86
Background: Bile leakage is the complex complications, easy to make the
diagnosis but difficult to locate the lesions, if not properly managed outcome can be
bad or even leading to death. The objective of the study was to estimate the diagnosis

and treatment for bile leaks after hepato-biliary operations.
Methods: Retrospective, cross-sectional study was made on 121 patients
following traumatic or pathologic hepato-biliary postoperative bile leak at the
department of Hepato-biliary-pancreatic surgery of Cho Ray hospital from 4/2000 to
5/2008
Results: In 121 patients, 75 were males (62%), 46 females (38%), the average
age is 47.5±19.78 years old. The most common cause of bile lekage are liver
traumatic operations 28.9%, laparoscopic cholecystectomy 27.3%. The most common
origin of bile leakage was from cystic duct (22.6%),and from CBD (16.7%). Small
lateral laceration of extra hapatic duct encountered in 52.3%. 43 patients was
conservatively treated (22 with ES, 21 with ERS) and 35 with operations.
Conclusions: Radiography plays the main roles in bile leaks diagnosis, in
which ERCP is the first choice because of the combination with treatments. Proper
managements base on the etiology, positions and lesions.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Rò mật là một biến chứng phức tạp, không khó về mặt chẩn đoán xác định nhưng khó
về mặt chẩn đóan vị trí tổn thương, nếu xảy ra sau phẫu thuật lại càng phức tạp. Rò
mật kéo dài có thể đưa đến tình trạng tiêu phân mỡ, kém hấp thu vitamine D và canxi,
nhiễm trùng, rối loạn nước và điện giải, đòi hỏi phải được xử lý kịp thời, đúng cách
và triệt để nhằm tránh những di chứng nặng nề về sau: xơ hoá, chít hẹp đường mật,
xơ gan…
Tỉ lệ rò mật ngày càng giảm đi trong những năm gần đây do hai yếu tố quan
trọng. Thứ nhất, những cạm bẫy trong phẫu thuật đường mật ngày càng được nhận
định rõ ràng, kỹ thuật mổ ngày càng phát triển hoàn thiện, kết hợp với việc đề phòng
tốt những tổn thương đường mật trong mổ, và có những biện pháp giải quyết tắc mật
một cách tốt nhất. Thứ hai, phẫu thuật cắt túi mật trong bệnh lý sỏi túi mật ngày càng
phổ biến ngay cả ở những bệnh nhân bị sỏi túi mật không triệu chứng, phẫu thuật viên
được đào tạo căn bản với sự hỗ trợ của các dụng cụ phẫu thuật ngày càng tốt hơn
(Error!
Reference source not found.)

.
Điều trị ban đầu những tổn thương rò mật đòi hỏi phải có sự kết hợp giữa bác
sĩ X quang can thiệp, bác sĩ nội soi và phẫu thuật viên có kinh nghiệm.
Muốn điều trị tốt cần xác định vị trí tổn thương và lựa chọn phương pháp điều
trị thích hợp nhất, do đó chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm đánh giá các phương
pháp chẩn đoán và điều trị rò mật sau mổ chấn thương và bệnh lý gan mật.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
121 bệnh nhân rò mật được điều trị tại khoa ngọai Gan Mật Tụy BVCR từ
4/2000 -5/2008 được đưa vào nghiên cứu theo phương pháp hồi cứu, mô tả cắt ngang.
Chẩn đóan rò mật
Tất cả bệnh nhân nằm viện tại BV Chợ rẫy có tình trạng rò mật trên lâm sàng
(dịch mật chảy qua vết mổ, ống dẫn lưu hay chân ống dẫn lưu) và được chẩn đoán
xác định dựa vào cận lâm sàng (xét nghiệm sinh hoá và/ hoặc chẩn đoán hình ảnh).
KẾT QUẢ
Đặc điểm bệnh nhân
Trong thời gian 9 năm (từ tháng 4 năm 2000 đến tháng 5 năm 2008), tại khoa
Ngoại Gan Mật Tụy bệnh viện Chợ Rẫy có 121 trường hợp rò mật được khảo sát.
- 75 nam (62%), 46 nữ (38%).
- Tuổi trung bình là 47,5 ±19,78 tuổi, bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 13 tuổi và lớn
nhất là 91 tuổi.
- Số ngày nằm viện trung bình là 18,96±12,27 ngày, ít nhất là 4 ngày và lâu
nhất là 62 ngày.
- Số ngày xuất hiện rò mật sau mổ (91 ca) trung bình là 10,97±19,08 ngày, ít
nhất là 1 ngày, nhiều nhất là 120 ngày.
- Số ngày hết rò mật sau can thiệp điều trị (83 ca) trung bình là 7,69±6,72
ngày, lâu nhất là 30 ngày, nhanh nhất là 1 ngày.
Bảng 1: Lý do vào viện
Số bn

Tỉ lệ %

Rò mật 79 65,3
Đau bụng 18 14,9
Vàng da 4 3,3
Nguyên nhân khác

20 16,5
Tổng 121 100
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả bệnh nhân được mổ  1 lần, trước khi
bị rò mật.
Bảng 2: Số lần mổ trước khi bệnh nhân bị rò mật
Tần số
T
ỉ lệ
%
Một lần 104 86,0

Hai lần 6 13,2

Ba lần 1 0,8
Tổng 121 100
Vị trí rò mật ra ngoài thành bụng
Bảng 3: Phân bố vị trí rò mật ra ngoài thành bụng.
Vị trí rò m
ật ra
ngoài thành bụng
T
ần
số
T

ỉ lệ
%
Vị trí rò m
ật ra
ngoài thành bụng
T
ần
số
T
ỉ lệ
%
Qua ống dẫn lưu

70 58,82

T
ụ dịch mật
trong ổ bụng
22 18,48

Qua chân
ống
dẫn lưu
11 9,24
Qua lỗ dẫn l
ưu
cũ ở thành bụng
9 7,56
Qua v
ết mổ

thành bụng
7 5,88
Tổng 119

100
Mật có thể tụ trong ổ bụng (nhận biết qua chọc hút hay trong lúc mổ) hay rò ra
ngoài nơi ống dẫn lưu, vết mổ…
Bệnh nguyên của rò mật
Khảo sát bệnh lý mổ đưa đến rò mật, chúng tôi ghi nhận được:
Bảng 4: Bệnh nguyên của rò mật

T
ần
số
Tỉ
lệ %
Khâu gan sau ch
ấn
thương gan
35 28,9

Cắt túi mật nội soi 33 27,3

Cắt túi mật mở 14 11,6

M
ở ống mật chủ lấy
sỏi
20 16,5

Mổ nang ống mật chủ 4 3,3
Phẫu thuật khác tr
ên
4 3,3
đường mật
(đứt ÔMC, K đư
ờng
mật, nối mật- ruột)
Phẫu thuật kết hợp
(c
ắt túi mật, cắt ruột
thừa)
7 5,8
Cắt gan 4 3,3
Tổng 121

100

Vị trí tổn thương trên đường mật
Có 26 trường hợp rò mật nhưng không xác định được vị trí tổn thương (do
không làm chẩn đoán hình ảnh)
Bảng 5: Phân bố vị trí tổn thương trên đường mật
V
ị trí tổn
thương
T
ần
suất
Tỉ
lệ %

Ống túi mật 19 22,6

Ống mật chủ 14 16,7

Ống gan phải 8 9,5
Ống gan trái 4 4,8
Ống gan
chung
6 7,1
M
ặt cắt gan
(đư
ờng mật nhỏ trong
gan)
7 8,3
Tổng 84 100

Bảng 6: Mức độ tổn thương đường mật
M
ức độ tổn
thương
S
ố
BN
Tỉ
lệ %
Tổn th
ương
đư
ờng mật nhỏ trong

gan
10

11,6

Tổn thương nh
ỏ
thành bên đư
ờng mật
ngoài gan
45

52,3

Tổn thương l
ớn
thành bên đư
ờng mật
ngoài gan
10

11,6

Tổn thương t
ận/
mất đoạn đư
ờng mật
ngoài gan
5 5,8
Không rõ m

ức
16

18,6

M
ức độ tổn
thương
S
ố
BN
Tỉ
lệ %
độ tổn thương
Bảng 7: Lượng dịch mật rò tối đa/ ngày (ml)
Tổn thương ml

Tổn thương đư
ờng mật
nhỏ trong gan
158

Tổn thương bên, nh
ỏ
đường mật ngoài gan
327

Tổn thương bên, l
ớn
đường mật ngoài gan

385

Tổn thương tận, mất đo
ạn
đường mật ngoài gan
681

Bảng 8: Giá trị của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
ERCP

PTC

Ch
ụp
ĐRCQ
Số
trư
ờng hợp
thực hiện
52 3 19
Ch
ẩn
đoán xác
định
51 3 18
Ch
ẩn
đoán đúng
vị trí rò
51 3 18

Kết
h
ợp với thủ
thu
ật điều
trị
43
(82,69%)
0 0
Bảng 9: Kết quả điều trị với các phương pháp khác nhau
Kết
quả
điều
trị
B
ảo
tồn
(N=43)
ERCP+
Cắt cơ v
òng
Oddi (N=22)
ERCP+
Stent đư
ờng
mật (N=21)
Ph
ẫu
thuật
(N=35)

Tốt 25 14 11 19
Khá 2 1 1 3
Còn
theo dõi
2 0 0 1
Nặng
thêm
2 0 0 5
Không
ghi nhận
12 7 9 7
Bảng 10. Kết quả điều trị theo mức độ tổn thương đường mật ngoài gan
(N=57)
Phương
pháp điều trị
Tổn
thương
nhỏ th
ành
bên (N =
27)
T
ổn
thương
lớn th
ành
bên (N =
6)
T
ổn

thương
t
ận hoặc
m
ất đoạn
(N = 4)
B
ảo tồn
(N=15)
12
tốt
(92,31%)
1
khá
(7,69%)
1
tốt (6,67%)

1
khá
(6,67%)

Cắt c
ơ
vòng Oddi
(N=13)
12t
ốt
(92,31%)
1

khá
(7,69%)

Đặt
nòng đư
ờng
mật (N=10)
10
tốt (100%)

Phẫu
thuật
(N=19)

6 t
ốt
(66,7%)
1
khá
(11,1%)
2
chết
(22,2%)
3
tốt (60%)
1
khá (20%)

1
chết (20%)

4
tốt (80%)
1
khá (20%)

ERCP là can thiệp ưu tiên trong điều trị các thương tổn nhỏ thành bên
đường mật ngoài gan (p=0,008)
Khảo sát rò mật trong cắt túi mật nội soi
Gặp nhiều nhất sau cắt túi mật nội soi: 33 bn
Chỉ khảo sát được 8 tr/h đầy đủ thông tin
Thời gian mổ trung bình 140 phút (60-280)
Tất cả các tr/h đều được ghi nhận là mổ khó
Cách xử lý ống túi mật trong các ca CTMNS: clip: 2 bn, cột 1 nơ chỉ: 3 bn, cột
2 nơ chỉ: 2 bn, cột chỉ + clip: 1 bn
Bảng 11: Kết quả điều trị tổn thương đường mật sau cắt túi mật (N=47)
Phương
pháp điều trị
Sau
c
ắt túi mật
n
ội soi (N =
33)
Sau
c
ắt túi mật
mở (N = 14)

B

ảo tồn
(N = 10)
5 t
ốt
(100%)
2 t
ốt
(40%)
1 khá
(20%)
1
nặng (20%)
1
không ghi
nhận
ES (N =
8)
4 t
ốt
(80%)
1
không ghi
nhận
2 t
ốt
(66,67%)
1
không ghi
nhận
ERS (N =

15)
7 t
ốt
(53,85%)
1 khá
(7,69%)
5
không ghi
nhận
2 tốt
Phẫu
thuật (N = 14)
6 t
ốt
(60%)
1 n
ặng
(10%)
3 t
ốt
(75%)
1 khá
(25%)
3
không ghi
nhận
BÀN LUẬN
Chúng tôi nhận thấy rằng rò mật xảy ra nhiều nhất sau mổ chấn thương bụng
có tổn thương gan (mổ khâu gan, khâu tổn thương đường mật, cắt gan không điển
hình phần gan bị giập nát…) và sau mổ cắt túi mật nội soi, kế đến là mổ cắt túi mật

mở. Dương Phước Hưng và Hồ văn Hải (2001) cũng cho kết quả tương tự.
Thời gian lành rò mật được cải thiện so với khảo sát của 5 năm trước. Có
thể do tình hình chẩn đoán và điều trị ngày càng được nâng cao, với sự tham gia
hoạt động của chẩn đoán hình ảnh (chụp đường mật xuyên gan qua da- PTC, chụp
đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng - ERCP, chụp cộng hưởng từ đường
mật - MRCP, tạo hình đường mật trên CT scan - Multislice…), các thủ thuật giải
áp đường mật có hoặc không kết hợp với điều trị (dẫn lưu đường mật xuyên gan
qua da (PTBD), đặt ống thông mũi mật, cắt cơ vòng Oddi qua nội soi (ES), đặt
nòng đường mật qua ERCP (ERS) hay qua da, nong cơ vòng Oddi hay đường mật
chít hẹp qua ERCP …). Hơn nữa, có sự cải thiện đáng kể về tổ chức và thực hiện
chẩn đoán, điều trị nhanh gọn của các đơn vị cấp cứu, nội soi, chuyên khoa…
Tổn thương sau cắt túi mật thường gặp nhất là do giới hạn không rõ ràng
giữa ống mật chủ và ống túi mật, kết quả là ống mật chủ bị cắt đứt hoàn toàn,
nhưng thường gặp hơn là đường mật bị tổn thương một phần. Kéo mạnh túi mật
mà không chú ý làm căng chỗ nối ống túi mật và ống gan chung có thể làm một
phần ống gan chung bị clip phải, gây hẹp đường mật dần dần. Bỏng do dốt điện
hay kéo xé rách ống gan chung cũng thường gặp. Rò mỏm cắt túi mật do clip kim
loại đè ép gây hoại tử cũng có thể xảy ra (Branum và cộng sự 1993). Một dị dạng
đường mật không được nhận biết, trong trường hợp đặc biệt như là trường hợp tồn
tại ống nối trực tiếp từ ống gan phải xuống túi mật  có thể tổn thương ống này
trong phẫu thuật. Rò mật cũng có thể xảy ra từ các ống mật nhỏ ở giường túi mật,
thường xảy ra trong vài ngày đầu sau mổ và tự khỏi
(Error! Reference source not found.)
,
hoặc do những thương tổn làm tắc đường mật không phát hiện được trước và trong
mổ (sỏi ống mật chủ, chít hẹp Oddi…)
Marks
(Error! Reference source not found.)
trong một thí nghiệm ở 14 con chó được
mở bụng cắt túi mật không cột cổ túi mật, chia làm 3 nhóm: nhóm 1: nhóm chứng,

nhóm 2: cắt cơ vòng Oddi và nhóm 3: đặt nòng đường mật. Qua khảo sát dịch tụ ổ
bụng (tất cả đều được đặt một ống dẫn lưu cạnh mỏm cắt túi mật để kiểm soát dịch
mật rò) người ta thấy rằng: nhóm 3 không có trường hợp nào tụ dịch, nhóm 2 có
25% và nhóm 1 có 80% tụ dịch trong ổ bụng. Tác giả kết luận cắt cơ vòng Oddi
kèm đặt nòng đường mật có ý nghĩa hơn trong việc rút ngắn thời gian rò mật so
với cắt cơ vòng Oddi đơn thuần. Sau đây là một bệnh án minh họa.
Bệnh án
Một bệnh nhân nam 21 tuổi, bị chấn thương vỡ gan phải nặng phức tạp,
được phẫu thuật cắt gần hết gan phải, sau mổ rò mật cung lượng cao 500ml/ngày
và khạc ra mật, sau mổ 8 ngày BN được làm ERCP cắt cơ vòng nhưng lượng dịch
rò hàng ngày vẫn không giảm. BN được mổ lại lần hai sau 7 ngày, thấy họai tử cơ
hòanh và được dẫn lưu, sau mổ tiếp tục khạc ra mật, lượng mật rò hàng ngày
không giảm. Sau 7 ngày được làm lại ERCP lần 2 đặt stent 10F vào đường mật,
sau 1 ngày dịch rò giảm nhanh chóng từ 500ml xuống 100ml/ngày, sau 5 ngày hết
rò và xuất viện. Như vậy, cắt cơ vòng Oddi, mặc dù làm giảm kháng lực của cơ
vòng, nhưng không đủ sức làm lành được mật rò từ mặt cắt gan phải và từ chỗ gan
họai tử thông qua cơ hòanh lên phổi. Chỉ đến khi đặt được 1 stent 10F với đầu
stent lên cao gần sát chỗ rò thì lượng dịch mật rò mới giảm nhanh chóng. Trường
hợp này cũng cho thấy ERCP giúp tránh được những khó khăn khi phẫu thuật, vì
bệnh nhân đã được mổ lại lần II nhưng phẫu thuật viên đã thất bại trong việc khâu
lại chỗ rò mật từ mặt cắt gan phải, cũng như không thể xử trí được chỗ rò mật lên
phổi trái vì cơ hòanh bị họai tử và dính rất chặt vào phần gan trái còn lại.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, các trường hợp rò từ tổn thương bên nhỏ
trên đường mật ngoài gan thì đặt stent qua ERCP (ERS) có kết quả rất tốt.
Những tổn thương gián đoạn đường mật ngoài gan thì cắt cơ vòng qua
ERCP (ES) hoặc đặt stent sau cắt cơ vòng (ERS) không hiệu quả, phẫu thuật là
cần thiết. Tuy nhiên mổ lại những trường hợp bị rò mật là không đơn giản, nhất là
nếu mổ cấp cứu, khi mà ống mật chủ, ống gan chung mủn và ruột non bị phù nề và
nhiễm trùng nặng, khiến khâu nối ống gan chung với ruột non dễ bị xì đưa đến rò
tái phát, có thể đưa đến xơ hẹp đường mật về sau. Đó là chưa kễ một số trường

hợp khi mổ lại không thể xác định được đâu là chỗ bị rò, do đó chỉ có thể xử trí
tạm bợ bằng cách đặt ống dẫn lưu dưới gan, đưa đến rò dai dẳng hoặc viêm phúc
mạc . Chúng tôi thấy rằng phẫu thuật nối ống mật chủ và hỗng tràng chiếm ưu thế
hơn các phẫu thuật khác, điều nầy cũng phù hợp với y văn. Thực vậy, theo tác giả
Sherman, Shaked
(Error! Reference source not found.)
, trong rò mật do tổn thương lớn đường
mật ngoài gan, hầu hết các trung tâm có kinh nghiệm khi phẫu thuật thường áp
dụng phương pháp nối ống gan chung– hỗng tràng hay nối ống mật chủ- hỗng
tràng theo kiễu Roux-en-Y và thấy rằng biến chứng hẹp miệng nối ít xảy ra hơn là
kiễu khâu nối tận- tận đường mật bị đứt với ống T làm nòng
(Error! Reference source not
found.)
.
KẾT LUẬN
Chẩn đoán rò mật bằng chụp đường mật cản quang đóng vai trò rất quan
trọng, trong đó ERCP là chọn lựa số một vì có thể kết hợp với điều trị (lấy sỏi OMC
sót, cắt cơ vòng Oddi, đặt nòng đường mật hay ống thông mũi-mật).
Chọn lựa phương pháp điều trị thích hợp dựa vào nguyên nhân rò mật, vị trí,
mức độ tổn thương: ES, ERS có kết quả tốt cho các tổn thương nhỏ đường mật ngoài
gan, đặc biệt là rò mật sau CTMNS. Phẫu thuật tốt cho các trường hợp tổn thương lớn
đường mật ngoài gan, gián đoạn đường mật, bục miệng nối mật ruột và thường áp
dụng nối ống mật chủ hay ống gan chung với hỗng tràng kiểu Roux-en-Y.