Giáo trình Các biến chứng sau phẫu thuật

Các biến chứng sau phẫu thuật

A- NỀN TẢNG
1-Mô tả.
Nếu định nghĩa rộng, đa số các bệnh nhân sau phẫu thuật đều có một biến
chứng nào đó. Những biến chứng thường gặp nhất là sốt và nhiễm trùng. Hiếm gặp
hơn: tử vong và các tình trạng bệnh lý khác.
2. Đề phòng
Phòng chống các biến chứng phẫu thuật trong suốt thời kỳ chu phẫu. .
- Sử dụng phương tiện chẩn đoán hình ảnh để mô tả rõ về giải phẫu học/phát
hiện ra những bất thường bẩm sinh.
- Hồi sức phù hợp và đầy đủ
- Đánh giá đầy đủ những nguy cơ tiềm tàng
- Kỹ thuật vô trùng
- Kháng sinh trước mổ
3. Độ xuất hiện
- Sốt gặp ở 27-58% bệnh nhân hậu phẫu.
- Nhiễm trùng xảy ra ở 3.3-28.3% các trường hợp phẫu thuật tuỳ theo mức độ
nhiễm khuẩn.
- Vết mổ hở ra không lành ở 0.5-5% trường hợp phẫu thuật bụng.
- Suy thận xảy ra ở khoảng 10% bệnh nhân có dùng chất cản quang, 4% cho tất
cả bệnh nhân hậu phẫu.
- Biến chứng hô hấp xảy ra >50% bệnh nhân (chủ yếu là xẹp phổi tự giới hạn)
và là nguyên nhân của 35% trường hợp tử vong .
- Nhồi máu cơ tim chu phẫu (MI) xảy ra ở khoảng 0.1% đến 27%, dựa trên
những yếu tố nguy cơ như tuổi, thời gian xảy ra lần nhồi máu cơ tim trước đây và bệnh
mạch vành; 9% nguy cơ tim mạch xảy ra cho tất cả các bệnh nhân.
- Lỗ rò, xì ruột xảy ra ở khoảng 1% các trường hợp.
- Bí tiểu xảy ra ở 4-5%.
4. Các yếu tố nguy cơ
- Đái tháo đường kiểm soát kém

- Bệnh tim mạch (đặc biệt nhồi máu cơ tim gần đây)
- Rối loạn chảy máu
- Suy dinh dưỡng
- Suy thận
- Bệnh gan
- Bệnh phổi
Di truyền
Tăng nhiệt ác tính; 1 trong 100.000 trường hợp, điều trị bằng dantrolene
5- Sinh bệnh học

- Sốt gây ra bởi các chất sinh nhiệt (vi trùng, virus, phức hợp kháng nguyên-
kháng thể) qua trung gian của interleukin-1.
- Nhiễm trùng tại chỗ ở vết thương
- Tụ máu: cầm máu không kỹ/rối loạn đông máu
- Túi bạch dịch (seroma): do vỡ các mạch bạch mạch
- Vết mổ hở không lành: vết thương lành kém (suy dinh dưỡng) hoặc tăng áp
lực trong ổ bụng
- Suy thận: Do độc tính thuốc (thường là kháng sinh) hoặc do hồi sức không
đầy đủ đưa đến thiếu tưới máu thận (phóng thích catecholamine trong phẫu thuật và
kích hoạt hệ thống renin-angiotensin-aldosterone) dẫn đến hoại tử ống thận cấp
(ATN).
- Hô hấp: Giảm dung tích sống (vital capacity) dẫn đến xẹp phổi, viêm phổi, và
hội chứng ARDS (adult respiratory distress syndrome). Viêm phổi hít có thể xảy ra khi
gây mê nếu chất acid trong dạ dày gây phản ứng viêm dẫn đến tím tái và tử vong. Phù
phổi cấp khi dịch thấm tràn vào phế nang do quá tải dịch truyền, hoặc suy tim.
- Tim mạch: Nhồi máu cơ tim thường xảy ra 3 ngày sau phẫu thuật, gây ra bởi
gây mê và mất máu (shock, đôi khi chỉ mất khoảng 500 cc). Loạn nhịp tim do mất ổn
định màng tim hoặc kéo dài dẫn truyền.
- Tắc ruột non: Dây dính (mô sẹo) hình thành trong ổ bụng và có thể xiết chặt
ruột.

- Bí tiểu: Nam thường bị nhiều hơn nữ; do mất phối hợp giữa các thụ thể ở cổ
bàng quang và kích thích đối giao cảm của bọng đái.
6. Nguyên nhân
- Sốt trong 24 giờ đầu tiên có thể do xẹp phổi.
- Staphylococcus aureus là nguyên nhân thường gặp nhất gây nhiễm trùng vết
mổ. Các nguyên nhân khác bao gồm Pseudomonas, Proteus, và Klebsiella.
- Tụ máu: Cầm máu không kỹ
- Vết mổ hở không lành: Tăng áp lực ổ bụng, bục đường may lớp cân cơ, suy
dinh dưỡng, nhiễm trùng vết mổ và hoá trị liệu.
- Suy thận: Giảm lưu lượng máu, độc tính của thuốc (thường do kháng sinh)
- Hô hấp: Quá tải dịch truyền, viêm phổi hít, giảm dung tích sống, dẫn đến giảm
khả năng khuếch tán (diffusion capacity)
- Tim mạch: Loạn nhịp tim xảy ra do rối loạn điện giải, phóng thích
catecholamine (do đau), tăng thán (hypercapnia), và thuốc digitalis
- Tắc ruột non: Xảy ra khá lâu sau phẫu thuật bụng.
- Đường rò/xì ruột: Thường xảy ra ở vị trí nối ruột do tuột mối nối. Có thể xảy
ra sau abscess tại chỗ.
- Biến chứng ở lỗ hậu môn nhân tạo: Thường gặp ở người béo phì, bao gồm xơ
hoá lỗ hậu môn nhân tạo, hoại tử, co rút, thoái hoá da, và chít hẹp. Đa số biến chứng là
do sai sót kỹ thuật trong lúc mổ.
- Bí tiểu: Do thuốc mê
7. Tình trạng phối hợp
- Suy thượng thận nếu dùng steroids.
- Suy gan ở những bệnh nhân có sẵn bệnh gan
- Sảng run ở những người nghiện rượu
- Bão giáp ở những bệnh nhân cường giáp không được chẩn đoán.
- Viêm tuyến mang tai ở những người cao tuổi, không được hồi sức đầy đủ.
- Trầm cảm có thể xảy ra
- "Tình trang suy sụp" ở bệnh nhân lớn tuổi
8. Báo động

- Nhi Khoa: Phẫu thuật có thể dẫn đến rối loạn lo âu nặng ở trẻ em, rối loạn
cảm xúc ở 20%, thường rõ nét nhất ở trẻ từ 1 đến 2 tuổi.
- Lão Khoa: 90% bệnh nhân >65 tuổi bị trầm cảm sau phẫu thuật, 50% có rối
loạn hoạt động thường ngày. Nên cho bệnh nhân tăng cường tiếp xúc với những người
khác để đề phòng sự tự cô lập.

B- CHẨN ĐOÁN
1. Triệu chứng và dấu hiệu
- Sốt nhẹ thường không có ý nghĩa quan trọng trong vòng 48 tiếng sau phẫu
thuật. Nhiễm trùng vết thương là nguyên nhân thường gặp nhất đối với sốt sau 72 giờ.
- Sốt cao, rối loạn ý thức, tụt huyết áp, và lạnh run thường xảy ra khi có biến
chứng nặng ở vết thương hoặc xì ruột.
- Sưng, nóng, đỏ, đau là chỉ dẫn cho thấy có nhiễm trùng vết mổ.
- Tụ máu là một khối đau, lớn nhanh. Túi bạch dịch, lớn chậm, không đau.
- Vết mổ không lành khi có dịch dẫn lưu màu cá hồi ("salmon" colored
drainage) 4-5 ngày sau mổ, ruột lòi ra ngoài, hoặc sau này là thoát vị thành bụng . Một
số bịnh nhân “nghe” thấy tiếng mối chỉ bị bục. Bịnh nhân than phiền có một khối
phình ra.
- Suy thận xác định bằng vô niệu kéo dài, FENA >1.
- Biến chứng phổi khi có khó thở, ho, hoặc sốt.
- Biến chứng tim mạch khi có đau ngực (gặp ở 27% các trường hợp nhồi máu
cơ tim chu phẫu); ST chênh xuống và sóng T dẹp; tăng CPK-MB; xuất hiện loạn nhịp
trên ECG.
- Tắc ruột non báo hiệu bằng nôn ói, nôn ra mật, đau bụng, ngưng đánh hơi.
- Đường rò/xì ruột biểu hiện bằng phân xì ra từ các lỗ dò trên da, đau bụng cấp,
sốt, buồn nôn, nôn ói.
- Các biến chứng ở lỗ hậu môn nhân tạo sẽ thấy rõ khi gỡ bỏ các túi chứa phân.
- Bí tiểu xác định bằng đau vùng trên xương vệ, không đi tiểu được.
Bệnh Sử
- Bệnh nhân thường than đau

- Nhiễm trùng vết mổ: Sau phẫu thuật vài ngày, có đau, đỏ ở chỗ rạch da.
- Khối phình ra thường do túi bạch dịch hoặc tụ máu. Tụ máu thường xảy ra 2-3
ngày sau phẫu thuật. Túi bạch dịch xuất hiện chậm hơn.
- Hở vết mổ/thoát vị: Một số bệnh nhân cảm thấy đường may bị “bục” sau khi
nhấc vật hơi nặng 6 tuần sau phẫu thuật.
- Suy thận: Thiểu niệu, hoặc vô niệu, mệt mỏi
- Hô hấp: Hít chất nôn ói, dùng ma tuý, ứ dịch, lớn tuổi.
- Tim mạch: Lớn tuổi, rối loạn chức năng tim trước đây.
- Liệt ruột/tắc ruột non: Buồn nôn tăng dần/ nôn ói, không ăn uống được, đau
bụng
- Đường rò/xì ruột: Đau bụng dữ dội (thoát dịch), sốt, buồn nôn/nôn