RÒ MANH TRỰC TRÀNG KẾT HỢP VỚI MÔ TỤY NGOẠI TIẾT LẠC CHỖ pps

RÒ MANH TRỰC TRÀNG KẾT HỢP VỚI MÔ TỤY NGOẠI TIẾT
LẠC CHỖ

TÓM TẮT
Mô tụy lạc chỗ hiếm gặp và thường được phát hiện tình cờ trên lâm sàng, triệu
chứng thường không quan trọng. Tuy nhiên khi có biến chứng của mô tụy lạc chỗ xảy
ra, lâm sàng khám có triệu chứng bụng ngoại khoa, điều trị phẫu thuật thường là bắt
buộc. Trong đề tài này chúng tôi báo cáo một trường hợp hiếm gặp: rò manh-trực
tràng kết hợp với mô tụy ngoại tiết lạc chỗ ở một bệnh nhân nữ trẻ tại BV. Triều An
TP. HCM.
SUMMARY
CEACO-RECTAL FISTULA WITH ECTOPIC PANCREATIC TISSUE:
CASE REPORT
Nguyen Trung Vinh, Do Quang Huy, Nguyen Ngoc Thach, Ho Van Kien, Ha
Quang Minh
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 3 - 2008: 94 – 99
Ectopic pancreatic tissue is a rare entity and usually an incidental finding in
clinical practice. Most patients with an ectopic pancreatic tissue are asymptomatic,
and if present, symptoms are non-specific according to the site of the lesion and
different complications encountered. An asymptomatic ectopic pancreatic tissue is
usually of no clinical importance, and there is no surgical indication in such a
situation. However if there are complications caused by an ectopic pancreatic tissue, a
variety of surgical treatment becomes necessary. In this article, we report a rare case
of ceaco-rectal fistula associated with ectopic exocrine pancreatic tissue in a young
female at Trieu An hospital, HCM city.
MỞ ĐẦU
Mô tụy lạc chỗ có thể được tìm thấy ở trong ngực, các cơ quan nội tạng
nhưng thường gặp nhất ở dạ dày, tá tràng, hỗng tràng. Đề tài này trình bày một
trường hợp rò hiếm gặp giữa manh - trực tràng xảy ra ở một bệnh nhân nữ trẻ tuổi,
đã được phẫu thuật cắt bỏ đường rò và phần manh tràng viêm dày như môt khối u.
Kết quả GPB cho thấy sự hiện diện mô tụy ngoại tiết lạc chỗ ở manh tràng. Chúng

tôi chưa tìm thấy trường hợp nào tương tự được báo cáo trong y văn.
Có sự liên quan giữa mô tụy ngoại tiết lạc chỗ và rò manh-trực tràng hay
không?. Vấn đề này được đưa ra cùng bàn luận.
BỆNH ÁN
Bệnh nhân: Trần Hồng Ái Ng., 22 tuổi, Nữ.
Địa chỉ: 52/7 Gia Phú, Phường 13, Quận 5 TP.HCM.
Số hồ sơ: 200609996
Ngày nhập viện: 03/07/2006 Xuất viện: 14/07/2006
Lý do nhập viện: Hậu môn thường xuyên ướt phân.
Bệnh sử
Trước lúc nhập viện 4 tháng bệnh nhân thấy hậu môn thường xuyên ướt phân,
ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt hàng ngày. Tháng 4/2006 đến khám tại BV. Pháp Việt
TP. HCM được chẩn đoán là Rò hồi- trực tràng.
Tiền sử
9/1998 mổ cắt ruột thừa tại BV. Nhi Đồng 1, 6/2000 mổ áp-xe tồn lưu HCP
tại BV. An Bình, 10/2001 mổ áp-xe tồn lưu vùng hạ vị tại BV Chợ Rẫy.
Khám
-Bệnh nhân có thể tạng gầy, tổng trạng trung bình.
-Sinh hiệu: Mạch 80 l/ph, HA 120/80 mmHg.
-Bụng mềm xẹp, 2 vết sẹo mổ cũ ở đường giữa dưới rốn (18 cm) và HCP (6
cm).
-Thăm trực tràng có dịch nhớt màu trắng sữa dính găng.
Cận lâm sàng
-Cơng thức máu: Hồng cầu: 4.070.000 Bạch cầu: 9.100 Đa nhân trung tính:
79%
-Đường huyết lúc đói: 88 mg/dl
-Chức năng gan thận: bình thường
-Tổng phân tích nước tiểu: BC (+++) TBTB (+) HC (có rất ít)
-X quang đường rò có cản quang (BV. Pháp Việt TP.HCM) 06/04/2006:

Hình 1: X quang đường rò có cản quang
-Nội soi đại trực tràng (BV. Pháp Việt TP. HCM) 12/04/2006:

KẾT LUẬN
+ Lỗ rò trực tràng
+ Hình ảnh viêm mạn tính ở hồi tràng và van hồi manh tràng.
+ Chờ kết quả sinh thiết để xác nhận chẩn đoán bệnh Crohn.
Chẩn đoán trước mổ
Rò hồi - trực tràng
Chẩn đoán sau mổ
Rò manh - trực tràng
Tường trình phẫu thuật: 06/07/2006
1/ Nội soi khung đại tràng, đặt catheter đường rò và X quang trong mổ
Ở thành sau trực tràng cách bờ hậu môn 8cm có 01 nốt nhỏ đường kính # 1cm
rỉ dịch vàng. Đưa catheter vào miệng lỗ rò, bơm thuốc cản quang (Hypaque) thấy
thuốc đi chếch lên trên hướng hồi manh tràng. Lòng đường rò không đều có chỗ
0,5cm đến 1cm ngoằn nghoèo.
Đưa ống soi lên manh tràng, bơm xanh methylen qua catheter thấy thuốc thoát
ra 1 lỗ rò tại manh tràng. Đánh dấu lỗ rò này bằng mực tàu.

2/ Mở bụng trên dưới rốn lấy bỏ vết mổ cũ, vào ổ phúc mạc kiểm tra thấy
manh tràng viêm dày tạo thành một khối cứng giống như 1 u manh tràng. Tách mặt
sau manh tràng, vùng viêm xơ dính hoại tử có mủ, thấy đầu catheter đã đặt lưu qua
nội soi. Quyết định cắt đại tràng phải lấy bỏ phần manh tràng viêm dày. Nối hồi – đại
tràng tận tận. Dùng đầu ngón tay mở rộng đường rò, nạo sạch. Nhét 1 khối mạc nối
lớn vào đường rò đến tận đáy ở túi cùng Douglas, khâu cố định. Lau sạch bụng, đặt
dẫn lưu HCP.
Hậu phẫu
Thời gian hậu phẫu không có biến chứng nào xảy ra, bệnh nhân xuất viện sau
8 ngày.
Giải phẫu bệnh
-Đại thể: Một đoạn ruột gần 12cm hồi tràng + 13cm đại tràng, vùng góc hồi
manh tràng có nhiều tổ chức viêm màu nâu, sượng. Xẻ dọc thấy thành đại tràng tăng
sinh dày # 3mm.
-Vi thể: Niêm mạc đại tràng viêm loét cấp và bán cấp với lớp niêm mạc dày
tăng sinh đặc nang Lymphô, với vùng hiện diện tuyến tụy ngoại tiết lạc chỗ, tuyến
không dị sản.
- Định bệnh:-Viêm loét cấp và bán cấp + tăng sinh nang Lymphô niêm mạc
vùng manh tràng + hiện diện cấu trúc tuyến tụy ngoại tiết lạc chỗ vùng manh tràng.

Hình ảnh GPB mô tụy ngoại tiết lạc chỗ ở lớp thanh mạc Manh tràng
Tái khám
Sau 1 tháng bệnh nhân không có triệu chứng bất thường nào ở hậu môn.

Hình ảnh nội soi trực tràng sau 1 tháng (04/08/2006)
BÀN LUẬN
Mô tụy lạc chỗ tương đối hiếm gặp, được định nghĩa là mô tụy ở vị trí bất
thường và không có liên lạc với tụy bình thường, có nguồn cung cấp máu và hệ thống
ống tụy riêng biệt
(Error! Reference source not found.)
. Phần lớn bệnh nhân có mô tụy lạc chỗ
không biểu hiện triệu chứng, thường được phát hiện tình cờ trong các phẫu thuật bụng
(0,2%)
(Error! Reference source not found.)
hay mổ tử thi(1-14%)
(Error! Reference source not found.)
.
Trường hợp này của chúng tôi được phát hiện qua xét nghiệm Giải phẫu bệnh học.
Mô tụy lạc chỗ được tìm thấy ở nhiều vị trí trong lồng ngực và ổ bụng, thường
gặp nhất ở dạ dày (25-60%), tá tràng (25-35%), hỗng tràng (15-21,7%)
(Error! Reference
source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not
found.)
; hồi tràng hiếm gặp hơn
(Error! Reference source not found.)

. Ngoài ra nó còn được tìm
thấy ở túi thừa Meckel, túi mật, ống mật chủ, bóng Vater, gan, lách, mạc treo, rốn,
phổi, các hạch lymphô, thực quản, bàng quang, vòi trứng, trung thất
(Error! Reference source
not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error!
Reference source not found.)
. Ở bệnh nhân của chúng tôi, mô tụy lạc chỗ vào manh tràng,
trong Y văn chưa tìm thấy trường hợp tương tự nào được báo cáo.
Mô tụy lạc chỗ có thể tìm thấy ở dưới niêm mạc, lớp cơ hay dưới thanh
mạc
(Error! Reference source not found.)
và có thể là mô tụy ngoại tiết hay nội tiết
(Error! Reference
source not found.)
. Có nhiều biến chứng khác nhau của mô tụy lạc chỗ, thường là do sự tắc
nghẽn cơ học như: lồng ruột, tắc ruột non, tắc môn vị
(Error! Reference source not found.,Error!
Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
, vàng da tắc mật
(Error! Reference source not
found.)
. Các biến chứng khác như loạn sản nang
(Error! Reference source not found.)
, viêm cấp và
mạn
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
, tạo thành áp-xe
(Error! Reference
source not found.)
, xuất huyết tiêu hóa

(Error! Reference source not found.)
, insulinoma
(Error! Reference
source not found.)
, thoái hóa ác tính
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
.
Trường hợp chúng tôi gặp ở đây là mô tụy ngoại tiết hoạt động mạnh, nằm dưới thanh
mạc của manh tràng. Có phải đây là nguồn gốc của sự hình thành một đường rò từ
manh tràng (sau cắt ruột thừa) sang trực tràng?. Ở bệnh nhân này, cắt ruột thừa khi 14
tuổi (1998), sau đó18 tháng một áp-xe được hình thành ở HCP đã được phẫu thuật
dẫn lưu (2000). Tiếp tục hơn 1 năm sau (2001), một áp-xe khác được hình thành ở
vùng hạ vị. Như vậy sau một thời gian dài gần 4 năm cắt ruột thừa, một đường rò
được hình thành giữa manh tràng và thành sau trực tràng. BN này đã có một quá trình
viêm nhiễm mạn tính vùng manh tràng, dẫn đến áp-xe trong ổ bụng 2 lần và sau cùng
rò qua trực tràng. Quá trình này theo chúng tôi nghĩ, nguyên nhân xuất phát từ mô tụy
lạc chỗ là rất lớn, có thể dịch ngọai tiết của mô tụy đã tác động lên mỏm cắt ruột thừa
tạo nên quá trình viêm nhiễm mạn tính nêu trên. Tuy nhiên điều này vẫn là vấn đề còn
bàn luận.
KẾT LUẬN
Đây là một trường hợp mô tụy ngoại tiết lạc chỗ vào manh tràng hiếm gặp,
chưa được tìm thấy trước đây trong Y văn. Biến chứng viêm mạn tính sau cắt ruột
thừa tạo nên một đường rò từ manh tràng đổ xuống thoát ra ở mặt sau trực tràng cũng
là một trường hợp hiếm gặp.