CHỈ ĐỊNH VÀ KINH NGHIỆM SỬ DỤNG VÒNG CĂNG BAO ppsx

CHỈ ĐỊNH VÀ KINH NGHIỆM SỬ DỤNG VÒNG CĂNG BAO


Mở đầu
Trong thập niên vừa qua vòng căng bao (VCB) đóng vai trò quan trọng
trong việc xử lý đục/lệch thủy tinh thể (TTT) do đứt/yếu dây chằng Zinn trước
hoặc trong phẫu thuật đục TTT với đường rạch nhỏ
1,2
. Cho đến nay có nhiều
phương pháp xử lý đục/lệch TTT do yếu dây chằng Zinn, và các phương pháp xử
lý này bao gồm 2 phần chính:
Cách lấy TTT lệch và bán lệch: đã có nhiều phương pháp khác nhau như:
nhũ tương hóa TTT, lấy TTT ngoài bao, lấy TTT trong bao. Trong những trường
hợp phức tạp có thể phải sử dụng lensectomy và cắt pha lê thể (cắt PLT) qua pars
plana. Tuy nhiên phương pháp nhũ tương hóa TTT qua đường rạch nhỏ vẫn là lựa
chọn hàng đầu.
Cách đặt và cố định IOL: với nhiều phương pháp đặt IOL hậu phòng vào
sulcus, khâu cố định IOL vào củng mạc, đặt IOL tiền phòng, đặt IOL cố định vào
mống mắt và đặt IOL trong bao có sự hỗ trợ của vòng căng bao.
Tại BV Mắt TPHCM, chúng tôi đã sử dụng VCB từ năm 2004 đến nay với
182 trường hợp và đạt được kết quả rất đáng khích lệ nhờ sự đánh giá tổn thương
trước mổ chính xác cùng với kinh nghiệm của phẫu thuật viên (PTV) và lựa chọn
phương pháp xử lý thích hợp.
Chỉ định sử dụng vòng căng bao
Có nhiều nguyên nhân dẫn đến đứt/yếu dây chằng Zinn, tùy theo trường
hợp mà phải đánh giá phân biệt mức độ tổn thương của đứt dây chằng Zinn (là bao
nhiêu cung giờ) và mức độ của yếu dây chằng Zinn toàn diện
1,2
. Sự khác biệt này
rất quan trọng trong từng trường hợp, bởi vì mỗi trường hợp yếu/đứt dây chằng
đều có nguyên nhân của nó. Ví dụ, trong chấn thương đục lệch TTT do đứt 1 phần

dây chằng Zinn (phần còn lại là dây chằng vẫn bình thường) sẽ có tiên lượng khác
với tình trạng yếu toàn bộ dần dây chằng trong trường hợp giả tróc bao, cận thị
nặng, hay sau mổ vitrectomy
Ngoài ra cũng cần đánh giá những thương tổn khác đi kèm ví dụ như trong
chấn thương đụng dập có thể có thoát pha lê thể, tổn thương hắc võng mạc,
glaucoma thứ phát
Cơ chế của vòng căng bao
Năm 1991, Hara và Nagamoto giới thiệu
3
dụng cụ đặt trong bao
(endocapsular ring) đầu tiên, sau đó được UFC Legler và BM Witschel (Đức)
4
cải
tiến và đặt tên là VCB (capsular tension ring). VCB có cấu trúc vòng hở, làm bằng
PMMA nhằm gia tăng tính bền vững cơ học của bao TTT trong trường hợp
đứt/yếu dây chằng Zinn, VCB này được sử dụng chủ yếu trong trường hợp đục
TTT lệch do chấn thương, hội chứng Marfan, hội chứng giả tróc bao. Từ đó đến
nay VCB được sử dụng rộng rãi, và được cải tiến nhiều về thiết kế của nhằm 2
mục đích: là 1 dụng cụ hỗ trợ trong mổ khi lấy TTT, và là 1 implant để cố định
kính nội nhãn
Bởi vì đường kính của VCB lớn hơn đường kính của bao TTT (hình 1), lực
ly tâm của VCB sẽ tác động đều lên vùng xích đạo của bao TTT. Do đó cơ chế cơ
học của VCB
5
là
-Dãn vùng xích đạo của bao TTT
-Chống đỡ cho vùng bao TTT bị yếu do đứt Zinn.
-Tái phân bố lực căng
-Điều chỉnh bao TTT bị lệch chính tâm hơn
Ngoài ra VCB còn làm căng bao sau, giúp giảm tỷ lệ đục bao sau sau mổ

do làm giảm khoảng trống giữa bao sau và IOL, và tạo lực ly tâm làm cân bằng
với lực co kéo tự nhiên của bao, tạo ra hàng rào cản đối với sự di chuyển của tế
bào biểu mô TTT (lens epithelial cell – LEC’s migration)
6



Hình 1: vòng căng bao Morcher và hình ảnh VCB và IOL (nhìn từ phía
sau)
Chỉ định của sử dụng VCB
Những trường hợp yếu/đứt Zinn có thể sử dụng VCB:
-Đục lệch TTT do chấn thương đụng dập
-Hội chứng giả tróc bao
-Lệch TTT trong phẫu thuật TTT
-Hội chứng Marfan
-Bệnh homocystine niệu
-Đục TTT quá chín
-Cận thị nặng
-Sau mổ vitrectomy
Ngoài ra có thể sử dụng ở những trường hợp
-Tật không mống
-Bệnh võng mạc sắc tố
-Hội chứng Weil Marchesani
Về mặt lâm sàng: VCB có thể sử dụng trong trường hợp
-Đứt dây chằng Zinn ít hơn 4-5 cung giờ (120
0
-150
0
).
-Yếu dây chằng Zinn toàn bộ với mức độ nhẹ

Trong trường hợp lệch TTT do đứt dây chằng Zinn > 6 cung giờ (180
0
)
hoặc tổn thương yếu dây chằng Zinn toàn bộ (như trong đục TTT quá chín, hội
chứng giả tróc bao) hoặc không xử lý được PLT tiền phòng tốt, hoặc chấn thương
rách bao sau với tiên lượng VCB dễ bị lệch vào khoang PLT phải lựa chọn
phương pháp khác (lấy TTT ngoài bao và đặt IOL khâu củng mạc) hoặc sử dụng
VCB cải tiến Cioni
5

Jacob và cộng sự
2
đánh giá tính hiệu quả và tính an toàn của VCB ở những
21 mắt bị đứt/yếu dây chằng Zinn ít hơn 5 cung giờ với thời gian theo dõi trung
bình 242 ngày. Nghiên cứu cho thấy phẫu thuật phaco với đặt IOL trong bao với
sự hỗ trợ của VCB đạt tỷ lệ thành công 90.47%. Không xảy ra trường hợp rách
bao nào, nhưng chỉ có 2 mắt bị rách dây chằng Zinn nhiều hơn trong mổ. Và 15
(71%) mắt đạt thị lực tốt hơn 5/10.
Bayraktar và cộng sự
7
đánh giá khả năng phòng ngừa biến chứng yếu dây
chằng Zinn ở những 39 bệnh nhân có hội chứng giả tróc bao không kèm theo yếu
dây chằng Zinn, mỗi bệnh nhân được tiến hành phaco đặt kính nội nhãn có VCB
hỗ trợ ở 1 mắt, và không có VCB hỗ trợ ở mắt còn lại để làm nhóm chứng. Có 5
mắt ở nhóm chứng bị tổn thương thêm dây chằng Zinn trong mổ trong khi không
có mắt nào ở nhóm có VCB. Tỷ lệ IOL chính tâm đạt 94.9% ở nhóm có VCB và
74.3% ở nhóm chứng.
Boomer JA
8
dùng siêu âm tần số cao 20 MHz (UBM) để đánh giá vị trí của

VCB và IOL trong bao cho thấy VCB luôn ở vị trí cố định, và an toàn trong bao
(Hình 2). Boomer JA
9
cũng nhận thấy rằng với VCB, vị trí bao TTT sẽ ổn định
hơn, làm công suất IOL được tính cũng chính xác tương tự như trường hợp mổ
đục TTT thông thường và chính xác hơn so với nhóm phẫu thuật đục TTT có yếu
dây chằng Zinn nhẹ, không cần sử dụng VCB.

Hình 2: IOL và VCB nằm giữa mống mắt và thể mi
Tại Việt Nam, tác giả Phương Thu và cộng sự báo cáo kết quả bước đầu
dùng VCB trong điều trị đục TTT bán lệch do chấn thương với kết quả 50% bệnh
nhân đạt thị lực # 5/10.
Đặt vòng căng bao
Các thao tác trong phẫu thuật phải hết sức nhẹ nhàng để tránh làm tổn
thương thêm dây chằng Zinn trong mổ.
- Đường rạch GM cần tránh vị trí thoát PLT ra tiền phòng, sau đó bơm chất
nhầy vào tiền phòng để đánh giá mức độ rách bao trước và có hay không thoát
PLT. Trong 1 số trường hợp, PTV phải dùng đầu cắt PLT trước để xử lý PLT tiền
phòng và chất TTT ở tiền phòng, sau đó mới đánh giá tình trạng tổn thương chính
xác hơn.
- Trong lúc xé bao, nên bắt đầu từ phía đối diện với tổn thương trước, để
hướng xé bao không làm đứt thêm dây chằng Zinn
- VCB có thể đặt vào trong bao ở nhiều thời điểm sau khi xé bao trước và
thủy tách nhân.
- VCB được đặt bằng một dụng cụ đặt biệt để đưa chính xác phần hở của
VCB phải ở phía đối diện của tổn thương dây chằng Zinn, mới tạo ra tác dụng tái
phân bố lực căng.
- Hiện có nhiều ý kiến khác nhau về thời điểm đặt VCB. Một số tác giả cho
rằng đặt VCB trước khi lấy nhân là biện pháp an toàn trong những trường hợp giả
tróc bao, hoặc nhân mềm. Với cách đặt VCB sớm này, trong thì phaco và rửa hút,

bao TTT được căng ra, tránh bị hút vào đầu phaco và đầu rửa hút
1,11
. Tuy nhiên
khi đặt VCB trước, có thể làm cho vỏ TTT “kẹt” giữa VCB và bao TTT và có thể
làm gia tăng đứt dây chằng Zinn do phẫu thuật trong trường hợp TTT nhân quá
cứng


Hình 3: Sử dụng móc mống để giữ bờ của lỗ mở bao trước
Một số tác giả chủ trương đặt VCB sau khi phaco và rửa hút vỏ bằng cách
tiến hành phaco sử dụng 2 hoặc 4 móc mống mắt (iris retractor) để giữ bờ của lỗ
mở bao trước
12
. Phương pháp này có thể làm cho rách thêm lỗ mở bao trước (hình
3).


Hình 4: Rạch GM, đứt d/c Zinn vị trí 6h-9h Hình 5: Bơm chất
nhầy


Hình 6: Xé bao trước Hình 7: Thủy tách
nhân/vỏ


Hình 8: Phaco aspiration Hình 9: Lắp VCB vào
nòng


Hình 10: Bắn

VCB
Hình
11: Sau khi baoTTT trải
ra và chính tâm tiến
hành đặt IOL

Hình 12: Bơm phù GM chú ý IOL nằm chính tâm
- Tại BV Mắt TPHCM chúng tôi đã quyết định thời điểm đặt VCB trước
hay sau khi lấy nhân, tùy theo từng trường hợp cụ thể. Thông thường khi đặt
VCB trước khi tiến hành phaco sẽ giúp bao TTT trải rộng, và nhân chính tâm,
và bền vững. Trường hợp đặt sau khi phaco nếu độ đứt Zinn không nhiều (ít
hơn 3 cung giờ) và nhân không quá cứng (hình 4-12)
- Khi đặt VCB, cần quan sát lỗ mở bao. Thông thường, trong lúc đặt VCB,
lỗ mở bao hơi có hình bầu dục, nếu không thấy hiện tượng này cần phải loại trừ
trường hợp VCB đi xuyên qua xích đạo, ra ngoài bao.
- Tiến hành phaco với áp lực hút thấp, hạ thấp chai dịch truyền để làm giảm
áp lực trong tiền phòng; đối với trường hợp nhân mềm có thể dùng phaco
aspiration.
- Trong quá trình rửa hút vỏ TTT, nên để đầu kim hướng tiếp tuyến với bao
TTT hơn là hướng tâm để tránh làm rách thêm dây chằng Zinn
- Lựa chọn loại kính nội nhãn có đường kính quang học và đường kính toàn
bộ lớn
Theo dõi sau mổ
Ở những bệnh nhân có đứt yếu dây chằng Zinn nhiều, hoặc tổn thương còn
tiến triển, có thể làm cho lệch VCB. Ahmed và cộng sự
13
đã báo cáo 11 ca xử lý
thành công lệch VCB vào PLT bằng khâu cố định VCB vào củng mạc. Trong trường
hợp không xử lý được lệch VCB sau mổ, có thể tiến hành lấy VCB qua củng mạc
hoặc cắt đôi VCB và lấy ra ngoài. Ngoài ra có thể dùng dụng cụ bơm VCB lấy VCB

ra ngoài qua đường rạch phaco trước đó.
Kết luận
Phẫu thuật phaco hiện nay đang là lựa chọn hàng đầu cho các bác sĩ nhãn
khoa để đem lại kết quả tốt cho bệnh nhân, trên thực tế các bác sĩ gặp nhiều khó
khăn thử thách khi xử lý trường hợp đục TTT lệch và bán lệch. Trong những năm
gần đây đã có nhiều bước thay đổi ngoạn mục trong xử lý yếu/đứt dây chằng Zinn.
VCB tỏ ra hiệu quả trong việc tạo ra sự chính tâm của bao TTT, cũng như giảm tỷ
lệ đục bao sau giúp có thể tiến hành phaco an toàn và giảm các biến chứng sau mổ,
giúp bệnh nhân phục hồi thị lực nhanh. Tuy nhiên người thầy thuốc cần phải đánh
giá toàn diện trước mổ và có lựa chọn điều trị phù hợp với từng loại đứt/yếu dây
chằng, để đem lại kết quả thị lực tối ưu, nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh
nhân.