VAI TRÒ CỦA ÂM TRUYỀN ỐC TAI KÍCH GỢI THOÁNG QUA pptx

VAI TRÒ CỦA ÂM TRUYỀN ỐC TAI KÍCH GỢI THOÁNG QUA


TÓM TẮT
Mục tiêu: tính tỉ lệ nghe kém ở nhóm trẻ sơ sinh có nguy cơ cao bằng
TOAEs theo qui trình của nghiên cứu.
Phương pháp: nghiên cứu thuộc loại mô tả cắt ngang được thực hiện tại
khoa sơ sinh bệnh viện nhi đồng 1 thành phố Hồ chí Minh trong khoảng thời gian
6 tháng (từ tháng 7 năm 2005 đến tháng 1 năm 2006). Các nhóm trẻ sơ sinh có 1
trong những yếu tố nguy cơ sau sẽ được nhận vào nghiên cứu: trẻ nhẹ cân lúc sinh
(nhỏ hơn 1500g), trẻ có dị tật bẩm sinh, trẻ có tiền căn sanh ngạt (hay chỉ số Apga
thấp), vàng da hay tăng bilirubin trong máu, trẻ sinh non (dưới 32 tuần) và nhóm
trẻ được chuyển đến từ đơn vị chăm sóc tăng cường sơ sinh. TOAEs được thực
hiện 2 lần cách nhau 01 tháng, nếu kết quả dương tính, thử nghiệm tiếp theo được
thực hiện là đo điện thính giác thân não tự động để loại trừ những trường hợp điếc
sâu và sau đó đo điện thính giác để lượng giá ngưỡng nghe.
Kết quả: có 632 trường hợp được thu nhận trong nghiên cứu. Giá trị dương
tính giả của TOAEs trong khoảng từ 3,2 đến 3,3%. tỉ lệ nghe kém trong nhóm trẻ
sơ sinh nguy cơ cao là 22,36% ở nhóm trẻ có tật bẩm sinh, 13,7% ở nhóm viêm
màng não, 11,13% ở nhóm sanh ngạt, 8,3% ở nhóm sinh non, 8,3% ở nhóm nhẹ
cân và 3,1% ở nhóm tăng bilirubin trong máu.
Kết luận: kết quả dương tính của TOAEs có giá trị cao trong chẩn đóan
nghe kém ở nhóm trẻ sơ sinh có nguy cơ cao. Tỉ lệ nghe kém đặc biệt cao trong
nhóm trẻ có tật bẩm sinh và sanh ngạt.
SUMMARY
Objective: to evaluate incidence of hearing loss in high risk newborn by
transients otoacoustic emissions (TOAEs) in diagnostic process of research.
Method: cross – sectional study in consecutive newborns at Children’s
hospital no1, HoChiMinh city, Viet nam, in 6 months (from july 2005 to january
2006). The newborn have one or more high risks such as low birthweight (below
1500g), malformations, low apgar score, hyperbilirubinaemia, bacterial

meningitis, less gestation (below 32 weeks) and come from Neonatal Intensive
Care Unite. Two negative TOAEs measurements between 1 month were followed
by Automate Auditory Branstem Response to eliminate profound hearing loss and
Auditory Brainstem Response to evaluate hearing threshold.
Results: there was 632 cases received, false positive of TOAEs was 3.2% -
3.3%. hearing loss incidences were 22.36%, 13.7%, 11.13%, 8.52%, 8.3%, 3.1%
in malformations, meningitis, low apgar score, less gestation, low birthweight and
hyperbilirubinaemia.
Đặt vấn đề
Những thống kê trên thế giới cho thấy tỉ lệ điếc ở trẻ em dao động trong
khoảng từ 1,5 đến 6 phần nghìn trẻ sinh sống
1,24,7,8)
. Nhưng đây cũng chỉ là phần nổi
của tảng băng chìm, vì những số liệu trên thường thống kê từ những chương trình tầm
sóat điếc ở trẻ sơ sinh, hoặc số liệu những trẻ điếc nặng và điếc sâu. Trong khi đó
những trẻ có vấn đề nghe kém nhẹ và trung bình thường bị bỏ qua
(5,6109)
. Chính sự
chẩn đoán muộn và những trường hợp bị bỏ sót này sẽ dẫn đến những hậu quả nặng
nề trong tương lai của trẻ vì ngòai nghe kém bẩm sinh trẻ còn bị chậm phát triển tâm
thần, làm cho mức độ tàn tật càng trầm trọng hơn. Những thử nghiệm để phát hiện
nghe kém ở trẻ em nhất là trẻ sơ sinh là những thử nghiệm đặc biệt mang tính khách
quan vì trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ không chủ động hợp tác được. Trong năm 2004 vừa
qua, được sự hỗ trợ của tổ chức Danida - Đan Mạch và chính phủ Nhật Bản, khoa
TMH Bệnh viện Nhi đồng 1 được trang bi tương đối đầy đủ các phương tiện tầm sóat
và xác định mức độ nghe kém từ trẻ sơ sinh đến trẻ lớn đó là các phương tiện khảo sát
sức nghe khách quan. Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài nghiên cứu này.
Mục tiêu nghiên cứu
1. Khảo sát sự tương quan giữa các yếu tố nguy cơ và kết quả âm truyền ốc
tai kích gợi thoáng qua ở nhóm trẻ sơ sinh nguy cơ cao.

2. Xác định tỉ lệ nghe kém ở nhóm trẻ sơ sinh có nguy cơ cao có kiểm
chứng bằng ABR.
3. Đề xuất qui trình khảo sát nghe kém ở trẻ sơ sinh có nguy cơ cao trong
bệnh viện.
Đối tượng - phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả tiền cứu loạt ca.
Quần thể nghiên cứu
Số trẻ sơ sinh trong nhóm bệnh lý nguy cơ nhập khoa sơ sinh Bệnh viện
Nhi đồng 1 Thành phố Hồ Chí Minh trong 06 tháng, từ tháng 9 năm 2005 đến
tháng 2 năm 2006.
Nghiên cứu chỉ tập trung vào một số yếu tố có tính giá trị cao và số liệu thu
thập được tương đối chính xác:
– Tiền căn sinh non dưới 32 tuần.
– Trẻ có những bất thường vùng đầu cổ: tai nhỏ, dò tai cổ.
– Cân nặng lúc sinh < 1 500gram
– Có tiền căn sinh ngạt Apgar 0-3 trong 1’, 0-6 trong 5’
– Tăng bilirubin máu gây vàng da bệnh lý.
– Trẻ có nhập NICU trong 48 giờ với chế độ chăm sóc hộ lý cấp 1 (chăm
sóc đặc biệt)
– Viêm màng não.
Tiến hành nghiêncứu
TOAEs được thực hiện 2 lần cách nhau 01 tháng, nếu kết quả dương tính, thử
nghiệm tiếp theo được thực hiện là đo điện thính giác thân não tự động để loại trừ
những trường hợp điếc sâu và sau đó đo điện thính giác để lượng giá ngưỡng nghe.
Kết quả nghiên cứu
Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
Tổng số bệnh sơ sinh thu nhận được trong 6 tháng với tiêu chuẩn nhận bệnh
được thiết kế theo đề cương nghiên cứu ban đầu là 632 trường hợp. Trong đó số
bệnh sơ sinh nam là 383 trường hợp (60,6%) và số bệnh nhi nữ là 249 trường hợp

(39,4%). Nhóm tuổi thai dưới 32 tuần là 82 trường hợp (13%). Cân nặng lúc sanh
nhỏ hơn 1500g có 54 trường hợp (2,54%) và dưới 2500g là 212 (27,54%). Chỉ số
Apgar thấp là 56 trường hợp (20,1%), dữ liệu Apgar thu nhận trong nghiên cứu
này chỉ có 128 trường hợp. Số trường hợp có tật bẩm sinh là 39 (6,17%). Hơn
phân nữa số bệnh nhi trong nhóm nghiên cứu được chuyển đến từ NICU 371
trường hợp (58,7%).
Kết quả TOAEs
Bảng 1:
Tai phải

Tai
trái
Pass 598
(94,62%)
599
(94,8%)
Refer
34
(5,38%)
33
(5,2%)
Mức độ nghe kém
Bảng 2
Tai
Phải
Tai
trái
M
ức
đ

ộ nghe
kém
S
ố
trường
hợp
T
ỉ
lệ
S
ố
trường
hợp
Tỉ
lệ
0 –
25 db
0 0

0 0
26 –
40 db
1
2,9
2 5,9
41 –
55 db
8
23,5
5 14,7

56 –
70 db
5
14,7
8 23,5
71 –
90 db
9
26,5
7 20,6
> 90
db
11

32,4
12

35,3
Khi xét ngưỡng nghe kém từ 40db trở lên (theo định nghĩa ngưỡng nghe kém
từ 40dB trở lên là có bệnh lý nghe kém), trong 31 trường hợp TOAEs tai trái âm tính
chỉ có 1 trường hợp nghe kém dưới 40dB và trong 30 trường hợp TOAEs tai phải âm
tính chỉ có 1 trường hợp nghe kém dưới 40dB. Như vậy trong chẩn đóan bệnh nghe
kém thì kết quả TOAEs đúng từ 96,7% đến 96,8%, Có nghĩa giá trị dương tính giả
khi TOAEs trả lời “theo dõi nghe kém” hay “Refer” từ 3,2% đến 3,3%.
Tương quan giữa nghe kém và các yếu tố nguy cơ
Sau khi thực hiện các test thống kê, tương quan giữa nghe kém và các yếu
tố nguy cơ được xác định bao gồm: sinh non, viêm màng não, nhẹ cân, sinh ngạt
và dị tật bẩm sinh.
Phân tích tương quan chỉ số nguy cơ
nghe kém

Khảo sát chỉ số nguy cơ (OR – odd ratio) của các yếu tố nguy cơ với bệnh
lý nghe kém, kết quả thống kê cho thấy chỉ số OR có ý nghĩa (p<0,05) trong các
nhóm trẻ sinh non, nhẹ cân, chỉ số Apgar thấp và các bệnh lý nhập viện bao gồm
vàng da, viêm phổi, viêm màng não. Cũng cần lưu ý khi khảo sát chỉ số OR,
khoảng tin cậy 95% càng lớn thì ý nghĩa nguy cơ càng thấp, vì vậy trong các nhóm
yếu tố nguy cơ kể trên, chỉ có nhóm vàng da và cân nặng thai là có tương quan
nguy cơ mạnh, kế đến là sinh non dưới 37 tuần, chỉ số Apgar sau 1 phút và viêm
màng não. Yếu tố Apgar sau 5 phút và bệnh lý viêm phổi có tương quan nguy cơ
với nghe kém yếu nhất.
Bàn luận
Giá trị của TOAEs trong tầm sốt nghe kém ở trẻ sơ sinh
Cường độ âm kích thích dùng trong nghiên cứu tương đối phù hợp với các
nghiên cứu trên thế giới cũng như giá trị dương tính giả tính được của nghiên cứu
(3,2 – 3,3%) cũng gần giống với các nghiên cứu
16,18,3)
:
- Veronica Smyth, thực hiện tại Úc năm 1999 là 5%.
- Peter M Wakin, thực hiện tại Anh năm 2001 là # 3%.
- De Capua B là 4%
Phác đồ hướng dẫn qui trình phát hiện và can thiệp sớm nghe kém ở trẻ em
của các Hiệp hội nghe kém trẻ em Hoa Kỳ năm 2005 cũng lưu ý vấn đề này.
Các yếu tố nguy cơ
Bảng 3: Tóm tắt yếu tố nguy cơ một số nghiên cứu
Yếu
tố nguy cơ
Veronica
Smyth
(n = 435)

Mark

Flynn
(n =
130)
Bv NĐ
1
(n =
632)
Bất
thư
ờng sọ
mặt
7,6% 3,6% 0,47%
Nhẹ
cân
56,8% 3,04%

27,54%

Vàng
da
4,2% 1,45 53,8%
Viêm
màng não
0,8% 0,7% 0,3%
Apgar
thấp
16,9% 4,89%

14,84%

Thở 1,7% 2,86%


máy
Tật
bẩm sinh
4,2% 4,57%

6,33%
Sinh
non
3,46%

34,5%
NICU

3,46%

58,7%
Trong hai nhóm này nổi bật phù hợp là tình trạng nhẹ cân và chỉ số Apgar
thấp, tuy nhiên tỉ lệ của nhóm nhẹ cân trong kết quả của Verotica
18)
tương đối cao hơn
là do mẫu nghiên cứu trên nhóm trẻ sinh non mà mối tương quan giữa sinh non và
nhẹ cân là tương quan khá mạnh. Ngay trong nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi đồng 1
cũng cho kết quả tương tự, tuy rằng quần thể nghiên cứu là trên nhóm trẻ sơ sinh có
các yếu tố nguy cơ chung.
Một nhóm đặt biệt nổi trội trong nhóm nghiên cứu của Bệnh viện Nhi đồng
1 là nhóm bệnh lý vàng da, nhất là nhóm bệnh lý kết hợp với vàng da. tuy nhiên
đây cũng là khiếm khuyết của nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi đồng 1 là chưa phân

biệt rõ giữa vàng da sinh lý, vàng da bệnh lý và vàng da có bilirubin trong máu
tăng đến mức phải thay máu (tỉ lệ này trong phần điều trị bằng thay máu trong
nhóm nghiên cứu rất thấp chỉ có 18/632 trường hợp, chiếm tỉ lệ 2,8%). Vì vậy nếu
lấy tỉ lệ vàng da đến mức phải thay máu là 2,8% thì cho thấy có sự phù hợp với
nhóm nghiên cứu của Veronica.
Trong 3 nghiên cứu kể trên, chỉ có nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi đồng 1 có
tỉ lệ số trẻ có tiền căn điều trị tại đơn vị hồi sức sơ sinh (NICU) cao, trong khi đó tỉ
lệ này chỉ khoảng 3.46% ở nghiên cứu Mark Flynn13 vì trong quần thể mẫu
nghiên cứu này chỉ có 30 trường hợp là trẻ có nguy cơ. Trong khi đó nghiên cứu
cuả Veronica
18)
không đề cập đến nhóm này là vì nghiên cứu này được thực hiện
tại khoa hồi sức sơ sinh.
Bên cạnh đó, một số tác giả như De Capua B3 trong nghiên cứu tầm sóat
nghe kém ở trẻ sơ sinh bằng TOAEs tại Italia năm 2003 trên 532 trẻ sơ sinh được
chọn mẫu ngẫu nhiên cũng nhận thấy các yếu tố nguy cơ gần giống với những kết
quả kể trên, tuy nhiên tác giả còn tính được chỉ số nguy cơ và ghi nhận các chỉ số
như số ngày thở máy (14,8, p<0,000001), chỉ số Apgar (5,8; p=0,0006), số ngày
xử dụng thuốc gây ngộ độc tai (4,5, p=0,009) là những chỉ số càng tăng (đối với số
ngày thở máy hoặc dùng thuốc gây ngộ độc tai) hoặc càng giảm (với chỉ số Apgar)
thì nguy cơ gây nghe kém càng cao.
Kết luận
- 06 yếu tố nguy cơ có tương quan với kết quả nghe kém đã được xác định
qua nghiên cứu bao gồm: trẻ sinh non dưới 32 tuần, viêm màng não, dị tật bẩm
sinh, cân nặng lúc sanh nhỏ hơn 1500g, tiền căn sanh ngạt, vàng da bệnh lý.
- Các yếu tố nguy cơ có tính chất định lượng là tuổi thai và cân nặng lúc sinh
có tương quan nghịch với kết quả nghe kém, tỉ lệ nghe kém càng tăng khi tuổi thai
hoặc cân nặng của trẻ càng giảm.
- Tỉ lệ nghe kém phát hiện bằng TOAEs được xắp xếp theo thứ tự: tật bẩm
sinh 23,1%, viêm màng não 13,6%, sanh ngạt 11,5%, sinh non 8,8%, nhẹ cân

8,6%, vàng da 3,2%.
- Với giá trị dương tính giả TOAEs là 3,2% - 3,3%, tỉ lệ nghe kém thực sự
tính được sau khi kiểm định bằng ABR là: tật bẩm sinh 22,36%, viêm màng não
13,7%, sanh ngạt 11,13%, sinh non 8,52%, nhẹ cân 8,3%, vàng da 3,1%.
Như vậy giá trị nghe kém thực sự chỉ thay đổi từ 0,1 đến 0,75 sau khi kiểm
định lại bằng ABR, hay nói cách khác giá trị tỉ lệ nghe kém thay đổi rất nhỏ khi
kết luận nghe km bằng TOAEs.
- Xử dụng TOAEs là thử nghiệm đầu tiên và là phương pháp phù hợp trong
qui trình tầm sóat nghe kém ở trẻ sơ sinh. Qui trình theo thứ tự bao gồm TOAEs
thực hiện 2 lần, kiểm định bằng đo ABR tự động (AABR – automate ABR) và xác
định ngưỡng nghe bằng đo ABR tòan bộ là phác đồ hòan thiện trong chẩn đóan
nghe kém ở trẻ sơ sinh bằng các phương tiện khách quan. Qui trình này có những
tiện ích rất lớn như tính tiện dụng, lợi ích kinh tế, có giá trị chẩn đóan cao và phù
hợp với những cơ sở y tế đầu ngành có mục đích phát triển các chuyên khoa sâu.