CHỈ SỐ KHÁNG TRỞ VÀ CHỈ SỐ XUNG TRÊN SIÊU ÂM DOPPLER MÀU ppt

CHỈ SỐ KHÁNG TRỞ VÀ CHỈ SỐ XUNG
TRÊN SIÊU ÂM DOPPLER MÀU


TÓM TẮT
Mục tiêu: Xác định giá trị của siêu âm Doppler màu trong dự đoán u ác
buồng trứng.
Phương pháp: Nghiên cứu sử dụng thiết kế bệnh-chứng trong đoàn hệ, với
306 phụ nữ nhập viện và có chỉ định mổ khối u buồng trứng tại bệnh viện Phụ Sản
Từ Dũ từ năm 2002 đến 2005. Các đối tượng được siêu âm 2D và Doppler màu
trước mổ. Chẩn đoán sau phẫu thuật được xác định bằng giải phẫu bệnh. Ngưỡng
của chỉ số kháng trở và chỉ số xung được xác định cùng với độ nhạy, đặc hiệu, giá
trị tiên đoán dương và âm tương ứng, dựa vào đường cong ROC. Mức độ kết hợp
được ước lượng bằng tỉ số số chênh (OR) và khoảng tin cậy (KTC) 95% của OR.
Kết quả: Ở ngưỡng dưới 0,5, chỉ số kháng trở có độ nhạy 94,37%, đặc hiệu
80%. Độ nhạy, đặc hiệu của chỉ số xung ở ngưỡng dưới 1 lần lượt là 90%, và
92,31%. Những yếu tố có liên quan đến ung thư buồng trứng là có mạch máu phổ
động mạch, vị trí phổ ở trung tâm khối u hoặc trên vách, có tiền căn gia đình, nhập
viện vì đau bụng hoặc bụng to.
Kết luận: Trong chẩn đoán u buồng trứng sử dụng siêu âm Doppler màu,
sự hiện diện của luồng mạch máu phổ động mạch, vị trí của mạch máu phổ động
mạch ở trung tâm khối u hoặc trên các vách ngăn, chỉ số kháng trở dưới 0,5, và chỉ
số xung dưới 1 gợi ý một u ác tính. Những yếu tố lâm sàng, dịch tễ khác cũng cần
được quan tâm.
ABSTRACT
Objective: To determine the validity of color Doppler ultrasound in
predicting the malignancy of an ovarian tumor.
Methods: Nested case-control design was used with the total of 306
patients admitted to Tu Du Obstetrics and Gynecology Hospital from 2002 to
2005, and being indicated for an ovarian tumor surgery. All the study subjects
underwent 2D and color Doppler ultrasound, and final diagnoses were made based

on pathological readings. Cut-off point of resistance index and pulsatility index
was determined by ROC curve analyses. Odds ratio and corresponding 95%
confidence interval were calculated for the magnitude of association between
ultrasound figures and ovarian malignancy.
Results: At the cut-off point of less than 0.5, the resistance index has the
sensitivity of 94.37%, and the specificity of 80%. The figures of pulsatility index
at the cut-off point of less than 1 are 90%, and 92.31%, respectively. Others
factors associated with ovarian malignancy are an arterial spectrum, arterial
spectrum in the parenchyme or on the wall of the tumor, having family history,
chief complaint of an abdominal pain or enlarged belly.
Conclusion: On color Doppler ultrasound, an ovarian malignancy is
suggested in the presence of an arterial spectrum, arterial spectrum in the
parenchyme or on the wall of the tumor, resistance index less than 0.5, and
pulsatility index less than 1. Other clinical and epidemiologic factors should also
be taken into consideration.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Với đặc điểm tăng trưởng mạnh và hỗn loạn, các u ác thường có hệ mạch
máu tân sinh dồi dào, và siêu âm Doppler màu có thể phát hiện được các mạch
máu tân sinh. Đặc biệt khi đo chỉ số kháng trở và chỉ số xung động của các mạch
máu này có thể dự đoán độ lành-ác của một khối u buồng trứng. Các nghiên cứu
sử dụng siêu âm Doppler chẩn đoán ung thư buồng trứng được thực hiện rất nhiều
vào 2 thập niên cuối của thế kỷ 20 ở Anh, Pháp, Mỹ, Nhật, v.v., với những kết quả
có giá trị khá cao
(1,2,3,6,22,24)
. Tại Việt nam chưa có một nghiên cứu nào về dự đoán
độ lành-ác của khối u buồng trứng trên Doppler màu; nghiên cứu này được thực
hiện nhằm xác định tính giá trị của siêu âm Doppler màu trong dự đoán ung thư
buồng trứng qua chỉ số kháng trở (RI) và chỉ số xung (PI).
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được thực hiện với thiết kế bệnh chứng ẩn trong đoàn hệ. Để có

95% tin tưởng với 80% cơ hội xác định được sự khác biệt có ý nghĩa thống kê của
2 tỉ lệ có một loại hình ảnh siêu âm ở hai nhóm u ác và u lành (dựa vào một nghiên
cứu của đại học Tokyo
(19)
), với OR là 2,5, cỡ mẫu chung của nghiên cứu là 238
trường hợp. Trong thực tế, mẫu nghiên cứu gồm 306 người được chọn liên tiếp từ
các bệnh nhân nhập viện có chỉ định mổ khối u buồng trứng tại bệnh viện Từ Dũ
từ tháng 10/2002 đến tháng 10/2005. Các trường hợp nang chức năng, tổn thương
không thuộc buồng trứng, đang điều trị ung thư, u buồng trứng cần mổ cấp cứu
đều được loại trừ.
Ngay khi nhập viện, tất cả bệnh nhân được khám lâm sàng, siêu âm trước
mổ với siêu âm 2D và Doppler màu (đầu dò bụng và âm đạo theo chỉ định), định
lượng hCG và CA125 huyết thanh. Phẫu thuật bóc khối u buồng trứng hoặc cắt
hoàn toàn tử cung và hai phần phụ có kèm sinh thiết mạc nối, hạch, v.v. (trong
trường hợp ung thư). Bệnh phẩm được gởi giải phẫu bệnh để cho chẩn đoán cuối
cùng.
Tiêu chuẩn nghi ngờ ung thư trên siêu âm màu Doppler là: 1) Luồng mạch
máu tăng sinh phổ động mạch bên trong u, sự hiện diện của các mạch máu tăng
sinh phổ động mạch được xác định bên trong u, đặc biệt ở trung tâm u hoặc trên
các vách ngăn thường gặp trong các u ác tính buồng trứng
(4,8,9,12,13,14,20)
; 2) Chỉ số
kháng trở (RI: Resistance index) theo Pourcelot, và chỉ số xung (PI: Pulsatility
index) theo Gosling; được tính theo hai công thức dưới đây. RI <0,5 và PI <1
thường gặp trong các u ác buồng trứng
(1,2,22)
.
Dữ kiện được phân tích với phần mềm STATA 8.0. Ngưỡng của chỉ số
kháng trở và chỉ số xung được xác định cùng với độ nhạy, đặc hiệu, giá trị tiên
đoán dương và âm tương ứng, dựa vào đường cong ROC. Tỉ lệ các loại hình ảnh

siêu âm màu ở hai nhóm u ác và lành được so sánh với phép kiểm chi bình
phương. Mức độ kết hợp được ước lượng bằng tỉ số số chênh (OR) và khoảng tin
cậy (KTC) 95% của OR. Phân tích đa biến được thực hiện với hồi qui
logistic
(30,31)
.
A – B Biên độ tối đa tâm thu – Biên độ tối thiểu tâm
trương
RI = =
A Biên độ tối đa tâm thu

A – B Biên độ tối đa tâm thu – biên độ tối thiểu tâm trương
PI = =
D Biên độ trung bình hoạt động của tim


KẾT QUẢ
Trong số 306 bệnh nhân được chọn có 227 trường hợp lành tính (74,18%)
và 79 trường hợp ác tính (25,82%). Tuổi trung bình 43,47 năm. Đa số đã lập gia
đình (78,76%) và đã từng sanh (70,26%). Phần lớn là nội trợ (31,8%), hầu hết
không bị thừa cân (84,97%), và không rối loạn chu kỳ kinh nguyệt (92,16%).
Nhập viện vì lý do bụng to chiếm đa số (56,21%). Hầu hết không có tiền căn gia
đình liên quan đến ung thư buồng trứng (98,7%), và không có tiền căn mổ u hoặc
ung thư buồng trứng (97,06%).
Bảng 1: Mối liên quan giữa ung thư buồng trứng với luồng mạch máu tăng
sinh phổ động mạch, và vị trí của luồng mạch máu, tần số và (%)
Biến số Ác

Lành

M
ạch máu
phổ động mạch

Có
69
(87,34)
65
(28,63)
Không
10
(12,66)
162
(71,37)
V
ị trí mạch

máu phổ động mạch

Ở trung tâm u
hoặc tr
ên các vách
ngăn
57
(72,15)
28
(12,33)
Các nhóm
khác
22

(27,85)
199
(87,67)
Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) giữa tỷ lệ u có mạch máu
tăng sinh phổ động mạch ở nhóm bệnh (87,34%) và nhóm chứng (28,63%). Hình
ảnh của mạch máu phổ động mạch có độ nhạy là 87,34%, độ đặc hiệu là 71,37%,
giá trị tiên đoán dương 51,49% và âm 94,19% (Bảng 1). Tương tự như vậy, có sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tỷ lệ u có mạch máu tăng sinh phổ động mạch ở
trung tâm u hoặc trên vách ngăn ở nhóm bệnh (72,15%) và nhóm chứng (12,33%),
với p < 0,001. Độ nhạy của hình ảnh vị trí mạch máu phổ động mạch (ở trung tâm
u hoặc trên các vách ngăn) là 72,15%; độ đặc hiệu 87,67%, và giá trị tiên đoán
dương và âm là 67,06% và 90,05%, tương ứng.
Các tham số Doppler
Chỉ số kháng trở (RI)
Mẫu khảo sát mối liên quan giữa chỉ số kháng trở với ung thư chỉ gồm 136
trường hợp, vì đa số u lành không có tăng sinh mạch máu nên những dữ kiện về
sóng không ghi nhận được. Với diện tích dưới đường cong là 86,38%, ngưỡng của
RI để dự đoán ung thư buồng trứng là < 0,51≈ 0,5 (cho một khối u bên phải hoặc
bên trái); và ở ngưỡng này, độ nhạy của thử nghiệm là 94,37% và độ đặc hiệu là
80% (Hình 1).
Chỉ số xung (PI)
Mẫu khảo sát mối liên quan giữa chỉ số kháng trở với ung thư chỉ gồm 122
trường hợp, vì đa số u lành không có tăng sinh mạch máu nên những dữ kiện về
sóng không ghi nhận được, hơn nữa, chỉ số xung chỉ ghi nhận được khi nào đường
biểu diễn của sóng thật rõ nét.
Với diện tích dưới đường cong là 90,33%, ngưỡng của PI để dự đoán ung
thư buồng trứng là < 1,01 ≈ 1 (cho một khối u bên phải hoặc bên trái); và ở
ngưỡng này, độ nhạy của thử nghiệm là 90% và độ đặc hiệu là 92,31% (Hình 2).
1 – độ đặc hiệu
Độ nhạy

Hình 1: Đường cong ROC của trị số RI trong chẩn đoán ung thư buồng
trứng (N = 136)
Độ nhạy
1 – độ đặc hiệu

Hình 2: Đường cong ROC của trị số PI trong chẩn đoán ung thư buồng
trứng (N=122)

Bảng 2: Mối liên quan giữa siêu âm Doppler màu với ung thư buồng trứng,
phân tích với hồi qui logistic (N=306)
Yếu
tố li
ên
quan
OR
KTC
95%
p
Có
mạc
h máu
ph
ổ động
mạch
29,45 8,56-
101,29
0,000
M
ạch

máu ph
ổ
đ
ộng mạch
ở
trung tâm,
hoặc tr
ên
vách ngăn
5,49 1,70-
17,762
0,004
Chỉ 7,98 2,64- 0.000
Yếu
tố li
ên
quan
OR
KTC
95%
p
s
ố kháng trở
≤ 0,5
24,10
Chỉ
số xung ≤ 1

15,78 4,12-
60,45

0,000
Có
ti
ền căn gia
đình
16,05 1-
253,99
0,049
Nh
ập
viện vì b
ụng
to
2,31 0,96-
5,51
0,059
Nh
ập
viện vì
đau
bụng
5,77 1,74-
19,15
0,004

Độ nhạy
1 – độ đặc hiệu

Hình 3: Đường cong ROC của mô hình đa biến trong chẩn đoán ung thư
buồng trứng trên siêu âm màu (N=306)

Sau khi điều chỉnh với các lý do nhập viện (tình cờ, vì bụng to, vì đau
bụng), nhóm tuổi, tiền căn gia đình, nơi ở; các yếu tố sau đây tăng khả năng xác
định chẩn đoán ác tính của một u buồng trứng: có mạch máu phổ động mạch, vị trí
mạch máu phổ động mạch ở trung tâm hoặc trên vách ngăn, chỉ số kháng trở ≤ 0,5,
chỉ số xung ≤ 1, có tiền căn gia đình (cha, chú bác, cậu, anh em trai bị ung thư đại
tràng, hoặc mẹ, dì, chị em gái bị ung thư vú, ung thư tuyến nội mạc tử cung, ung
thư buồng trứng, ung thư đại tràng), nhập viện vì bụng to hoặc vì đau bụng (Bảng
2). Mô hình đa biến này có khả năng chẩn đoán chính xác độ ác tính của u buồng
trứng đến 93,57% (Hình 3).
BÀN LUẬN
Luồng mạch máu tăng sinh phổ động mạch
Để phát triển từ 1-2mm đường kính, các u ác cần có sự phân bố mạch máu
mới
(20)
. So với nhóm u lành, nhóm u ác buồng trứng có tỉ lệ mạch máu tăng sinh
hiện diện cao hơn. Luồng mạch máu phổ động mạch phát hiện được u ác trên
87%, với độ nhạy 87,34% và độ đặc hiệu 70,48% (Bảng 1). Điều này cho thấy hầu
hết các u ác đều có tăng sinh mạch máu phổ động mạch, tuy nhiên tỷ lệ dương tính
giả còn cao (28,63%) cho thấy có nhiều trường hợp lành tính vẫn cho hình ảnh
luồng phổ động mạch thường gặp trong các trường hợp như u bọc bì, u quái, viêm
nhiễm, hoặc nang hoàng thể buồng trứng v.v.
(9)
.So sánh với nghiên cứu vào năm
1998-2000 của chúng tôi[3] thì tỷ lệ phát hiện ung thư bằng luồng Doppler màu
phổ động mạch bên trong u cũng tương đương với nghiên cứu này, với độ nhạy
92,8% và độ đặc hiệu 61,1%.
Vị trí luồng mạch máu tăng sinh phổ động mạch
So với các u lành, các u ác có tỉ lệ cao hơn của vị trí mạch máu tăng sinh ở
trung tâm khối u hoặc trên các vách ngăn, với độ nhạy 72,15% và độ đặc hiệu
87,67% (Bảng 1). Theo Antonic, sự hiện diện của luồng siêu âm màu phổ động

mạch bên trong khối u cho dự đoán ác tính với tỷ lệ phát hiện u ác 88,9%
(1)
.
Puttemans cũng thấy sự hiện diện của các mạch máu bất thường ở trung tâm khối
u là một dấu hiệu ác tính
(22)
. So với kết quả của các tác giả trên, nghiên cứu này có
độ đặc hiệu tương đương với của Antonic (87,67% và 88,9%). Điều này khẳng
định sự liên quan giữa vị trí trung tâm u của các mạch máu tăng sinh phổ động
mạch với ung thư buồng trứng.
Chỉ số kháng trở (RI)
Theo hình 1, RI < 0,5 có liên quan với ung thư buồng trứng, ở ngưỡng này,
độ nhạy của thử nghiệm là 94,37% và độ đặc hiệu là 80%. Số trường hợp dương
tính giả là các u biểu mô lành tính như u bọc dịch trong, u bọc dịch nhầy và u bọc
bì, u giáp buồng trứng, u quái trưởng thành, u sợi tuyến, và u vỏ bào. Điều này phù
hợp với y văn
(9,10,12)
. Theo Puttemans, có một số trường hợp lành tính có luồng
kháng trở thấp với RI < 0,5 là u lành buồng trứng như u bọc bì, u quái, v.v, hoặc
viêm mô buồng trứng, lạc nội mạc tử cung, và xuất huyết nang hoàng thể buồng
trứng
(22)
. Các trường hợp âm tính giả trong nghiên cứu này là Carcinom tuyến bọc
dịch nhầy, Carcinom tuyến bọc dịch trong, và u nghịch mầm. Như vậy, tỷ lệ âm
tính giả tập trung ở các Carcinom tuyến bọc dịch nhầy (44,4%). Nhiều y văn cũng
ghi nhận có một số u ác có luồng kháng trở cao
(9,11,12,13,22)
. Kết quả của nghiên cứu
này có phần tương đương với của Czekierdowski, và so sánh với kết quả của các
nghiên cứu trước (bảng 3), có thể thống nhất rằng với RI, ngưỡng để dự đoán ung thư

buồng trứng là < 0,5.
Bảng 3: Giá trị của chỉ số kháng trở trong dự đoán ung thư buồng trứng
trong các nghiên cứu
Tác giả Dân
số
nghiên
Kết
quả
cứu
Chou CY., và
cộng sự
(2)

113
khối u phần
ph
ụ, với 82 u
lành và 25 u
ác
Ngư
ỡng
RI < 0,5 phát
hiện đư
ợc
100% u ác và
59% u lành.
Salle B., và
cộng sự
(24)

91
khối u v
ùng
chậu
Ngư
ỡng
RI < 0,5 d
ự
đoán đư
ợc
10/11 trư
ờng
hợp ung th
ư
bu
ồng trứng
v
ới độ nhạy
60% và đ
ộ đặc
hiệu 99%.
Puttemans T.,
và cộng sự
(22)

Đa s
ố
các tác gi
ả sử
dụng ngư

ỡng
RI < 0,5 đ
ể dự
đoán u ác.
Hata K., và
cộng sự
(22)

Ngư
ỡng
RI 0,418 ±
0,072 cho các
u có đ
ộ ác tính
th
ấp. Ở
ngưỡng n
ày,
độ nhạy l
à
100% và đ
ộ
đ
ặc hiệu
88,5%.
Czekierdowski
A.
(3)

451

bệnh nhân
Độ
nhạy của RI l
à
85%
Nghiên c
ứu
này
136
bệnh nhân
Ngư
ỡng
RI đ
ể dự đoán
u ác bu
ồng
trứng l
à < 0,5
v
ới độ nhạy
91,55% và đ
ộ
đặc hiệu 80%.

Chỉ số xung (PI)
Qua hình 2, PI < 1 có mối liên quan với ung thư buồng trứng, ở ngưỡng
này, độ nhạy của thử nghiệm là 90% và độ đặc hiệu là 92,31%. Các trường hợp
dương tính giả gồm chủ yếu là các u biểu mô lành tính như u bọc dịch trong, u bọc
dịch nhầy và u giáp buồng trứng (đây là các loại u cho tỷ lệ dương tính giả cao
trên siêu âm 2D và siêu âm màu). Các trường hợp âm tính giả gồm Carcinom

tuyến bọc dịch trong, u bọc dịch trong giáp biên ác, và u nghịch mầm. Như vậy, tỷ
lệ ung thư biểu mô vẫn chiếm đa số trong các trường hợp âm tính giả, có thể do
tần số u ác biểu mô quá cao so với các ung thư khác của buồng trứng (80-90%
theo y văn)
(17,24)
. Y văn cũng ghi nhận có những trường hợp ung thư buồng trứng
nhưng chỉ số kháng trở và chỉ số xung là cao; ngược lại, cũng có những trường
hợp lành tính có chỉ số kháng trở thấp như u bọc bì, u quái lành, nang hoàng thể,
nang lạc nội mạc tử cung, viêm buồng trứng, v.v
(12,13)
. Sengoku K.
(25)
đã đưa ra
ngưỡng của PI là 1,35± 0,78, và Puttemans T.
(22)
là < 1 để chẩn đoán u ác. Nghiên
cứu của chúng tôi phù hợp với nhận định của Puttemans T.
Các trường hợp dương tính giả và âm tính giả trên siêu âm Doppler
Gọi là dương tính giả trên Doppler màu khi u lành mà cả 2 chỉ số RI và PI
đều nằm trong giá trị nghi ngờ ung thư. Có 2 trường hợp: 1 trường hợp u quái giáp
lành với RI= 0,33 và PI= 0,521; 1 trường hợp u sợi tuyến dịch trong lành với RI=
0,433 và PI= 0,686. Các trường hợp u lành có RI và PI thấp cũng đã được ghi
nhận trong y văn , tập trung nhiều ở các u biểu mô và các u quái
(12,13)
.
Các trường hợp âm tính giả là các u ác tính nhưng không có mạch máu phổ
động mạch tăng sinh bên trong u quan sát được trên Doppler màu. Có 4 trường
hợp: 1 trường hợp u hạt bào, 1 Carcinom tuyến bọc dịch nhầy, 1 Carcinom tuyến
bọc dịch trong, 1 u bọc dịch nhầy giáp biên ác. Như vậy, đa số các trường hợp âm
tính giả tập trung vào các u dạng dịch, có lẽ do các mạch máu tăng sinh đi vào bên

trong u quá ít và nhỏ nên không thể hiện trên Doppler màu. Theo y văn, tỷ lệ âm
tính giả cao ở các u ác biểu mô
(27,29,7,24)
. Trên thực tế lâm sàng, để tăng cường khả
năng dự đoán độ lành ác của khối u buồng trứng trước mổ, có thể kết hợp với định
lượng nồng độ CA125 trong huyết thanh.
Những yếu tố liên quan đến ung thư buồng trứng
Tiền căn gia đình (cha, chú bác, cậu, anh em trai bị ung thư đại tràng, hoặc
mẹ, dì, chị em gái bị ung thư vú, ung thư tuyến nội mạc tử cung, ung thư buồng
trứng, ung thư đại tràng) là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng của ung
thư buồng trứng, đã được ghi nhận qua một số nghiên cứu
(16,18,15,4,23)
. Bụng to là
một lý do nhập viện khá phổ biến
(29,26,5)
, và có thể do sự xuất hiện của dịch ổ bụng
nếu là u ác
(28,21,5)
. Đau bụng cũng được ghi nhận qua một số nghiên cứu
(19,15)
.
KẾT LUẬN
Trong chẩn đoán u buồng trứng sử dụng siêu âm Doppler màu, sự hiện diện
của luồng mạch máu phổ động mạch, vị trí của mạch máu phổ động mạch ở trung
tâm khối u hoặc trên các vách ngăn, chỉ số kháng trở dưới 0,5, và chỉ số xung dưới
1 gợi ý một u ác tính. Ngoài ra, có thể dựa vào những yếu tố khác như tiền căn gia
đình, nhập viện vì đau bụng hoặc bụng to.