BIỂU HIỆN TIM MẠCH CỦA BỆNH VIÊM KHỚP MẠN THIẾU NIÊN potx

BIỂU HIỆN TIM MẠCH CỦA BỆNH VIÊM KHỚP
MẠN THIẾU NIÊN

TÓM TẮT
Mục tiêu: Mô tả và xác định tỉ lệ các biểu hiện tim mạch của bệnh Viêm
khớp mạn thiếu niên (VKMTN).
Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, cắt ngang mô tả, có phân tích. 55
trường hợp VKMTN nhập Bệnh viện Nhi Đồng 2 Tp. Hồ Chí Minh từ tháng
8/2005 đến hết tháng 6/2006 được tầm soát qua thăm khám, X quang (XQ) tim
phổi thẳng, điện tâm đồ (ECG) và siêu âm tim.
Kết quả: 21 bệnh nhân có biểu hiện tim mạch (38,18%), bao gồm: viêm
màng ngoài tim 5,45%, viêm cơ tim 10,91%, bệnh van tim chiếm 10,91% với tổn
thương van hai lá chủ yếu, rối loạn dẫn truyền 9,09%, và viêm mạch máu ngoại
biên 5,45%. Triệu chứng cơ năng (đau ngực và khó thở) chiếm 14,55%. Các dấu
hiệu thực thể chiếm 25,45%, âm thổi và nhịp tim nhanh chiếm tỉ lệ cao nhất. Về
cận lâm sàng, 24,44% trường hợp có bất thường trên XQ tim phổi thẳng; 34,55%
có bất thường trên ECG (lớn thất, nhịp xoang nhanh, QTc dài, blốc nhĩ thất độ I,
blốc nhánh phải, và nhịp nhĩ lang thang); và 47,27% ghi nhận bất thường trên siêu
âm tim, trong đó cần lưu ý đến những thay đổi thông số chức năng thất trái (tăng
LVEDD, tăng LVESD, giảm EF, tỉ lệ E/A < 1). Không thấy có mối liên quan giữa
các dữ kiện lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh với biểu hiện tim mạch chung.
Kết luận: Nên khảo sát tổn thương tim thường quy ở nhóm bệnh VKMTN,
đặc biệt khi bệnh nhân ở thể lâm sàng có tổn thương khớp lan rộng, hoạt tính bệnh
nặng, phản ứng viêm mạnh và rối loạn miễn dịch.
SUMMARY
Objective: To describe and determine the prevalence of cardiac
involvement in JCA
Methods: We carried out a prospective, cross-sectional sudy. 55 patients
with JCA admitted to Children’s Hospital No2 were evaluated for cardiac
involvement based on clinical observation, chest x-ray, ECG and
echocardiography.

Results: Cardiac complications occurred in 21 patients (38.18%) including
pericarditis in 3 (5.45%); myocarditis in 6 (10.91%); valvulitis in 6 (10.91%) (with
predominance of the mitral valve involvement); conduction disorders in 5
(9.09%); and peripheral vasculitis in 3 (5.45%). 14.55% of patients complained
chest pain or dyspnea. 25.45% was detected clinical signs, among them, murmur
and tachycardia were the most common. Radiological abnormalities were found in
24.44% of cases while 34.55% had ECG changes, including ventricular
hypertrophy, sinus tachycardia, prolonged QTc, first-degree atrioventricular block,
right bundle branch block, and wandering atrial pacemaker. Echocardiology
revealed abnormal findings in 47.27% of cases, and among them changes in
cardiac function parameters (such as increased LVEDD, increased LVESD,
decreased EF, E/A < 1) should be paid attention. There was no significant
correlation between the presence of cardiac involvement and both clinical and
laboratory features.
Conclusion: Our study suggested the need to perform routine cardiac
observation in JCA patients, especially with spreading destructive joint
involvement, severe active disease, high inflammatory response and immunologic
disorder.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm khớp mạn thiếu niên (VKMTN) là một nhóm bệnh thấp phổ biến nhất
ở trẻ em, có thể gây ra tổn thương ở màng ngoài tim, cơ tim, nội mạc tim, và mạch
máu trong, ngoài tim(5). Tỉ lệ biểu hiện tim mạch trên lâm sàng chỉ khoảng 3-
9%(7,(2). Thông qua các phương tiện không xâm lấn như điện tâm đồ (ECG), siêu
âm, ti lệ viêm màng ngoài tim (VMNT) được phát hiện lên đến 36%. Tỉ lệ viêm cơ
tim (VCT) chiếm 1,2%-10%(12), nhưng gần đây, từ việc đánh giá sự thay đổi của
các thông số chức năng thất trái ở bệnh nhân VKMTN không có biểu hiện tim
mạch trên lâm sàng, nhiều tác giả đã cho rằng tỉ lệ VCT có thể cao hơn(9,10).
Viêm van tim chủ yếu được báo cáo qua các ca lâm sàng lẻ tẻ, nhưng có thể phải
phẫu thuật thay van(3,4).

Mục tiêu nghiên cứu
Đề tài này được thực hiện với mong muốn bước đầu mô tả những biểu hiện
tim mạch của nhóm bệnh VKMTN tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 Thành phố Hồ Chí
Minh từ tháng 8/2005 đến tháng 6/2006 dựa trên các phương tiện tầm soát không
xâm lấn (X quang, điện tâm đồ, siêu âm tim). Tìm mối liên quan giữa các biểu
hiện tim mạch với các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế
Tiền cứu, cắt ngang mô tả, có phân tích
Tiêu chí chọn mẫu
Tiêu chí đưa vào
Bệnh nhân được chẩn đoán VKMTN theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Chống
Thấp Châu Âu (EULAR: European League Against Rheumatism).
Tiêu chí loại ra
Có bệnh kèm theo như tim bẩm sinh, bệnh tự miễn khác, bệnh có ảnh
hưởng tim mạch (cường giáp), tiền căn bệnh van tim hậu thấp; thiếu điện tâm đồ
hoặc siêu âm tim; hoặc gia đình bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nhóm
nghiên cứu.
Cỡ mẫu




Szumera ghi nhận tỉ lệ bệnh nhân VKMTN có biểu hiện bất thường trên
siêu âm tim là 63%(13). Do đó, chọn p = 0,5, d = 0,14, = 0,05, Z1-/2 =1,96; tính
được n = 49
Thu thập và xử lý số liệu
Xử lý thống kê với chương trình Stata 8.0.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Chúng tôi ghi nhận 55 trường hợp thỏa tiêu chí chọn mẫu của nghiên cứu

này
@ Đặc điểm của dân số nghiên cứu
Nam chiếm 49% (27/55 ca), nữ chiếm 51% (28/55 ca). Tỉ lệ nam/ nữ là
0,96/1.
Tuổi trung bình 8,8 ± 3,01 tuổi, nhỏ nhất là 5 tháng và lớn nhất là 14 tuổi.
Tập trung chủ yếu ở nhóm 5 - < 10 tuổi (52,73%) và 10 -15 tuổi (41,82%).
63,64% có thời gian mắc bệnh < 1 năm; 27,27% 1-3 năm và 9,09% > năm.
Thể lâm sàng
Ít khớp 70,91%, đa khớp 25,45% và hệ thống 3,64%.
Giai đoạn tiến triển của bệnh
Giai đoạn I 45,45%, giai đoạn II 38,18%, giai đoạn III 14,55%, và giai đoạn
IV 1,82%.
Hoạt tính của bệnh lúc nhập viện
16,36% độ 1; 41,82% độ 2; 21,82% độ 3; và 20% độ 4.
Đặc điểm lâm sàng liên quan đến các biểu hiện tim mạch
8 ca (14,55%) có triệu chứng cơ năng hướng đến tổn thương tim: 6 đau
ngực, 2 khó thở. Kết quả khám và xét nghiệm xác định 3/8 trường hợp này có tổn
thương tim (2 VCT và 1 bệnh van tim), 2/8 trường hợp có bất thường trên siêu âm
tim (tăng LVEDD) và trên ECG (lớn thất trái). 14/55 bệnh nhân (25,45%) có các
dấu hiệu thực thể gợi ý tổn thương tim mạch.
Bảng 1. Tỉ lệ các dấu hiệu lâm sàng bất thường
Dấu hiệu khám

Tần số (n = 55)

Tỉ lệ (%)
Nhịp tim nhanh

7

12,73
Gallop T3

3

5,45
Ngoại tâm thu

1

1,82
Am thổi

8

14,55
Biểu hiện suy tim

3

5,45
Viêm mạch máu ngoại biên

3

5,45
Tổn thương ghi nhận trên X quang tim phổi thẳng
45 ca được chụp X quang tim phổi thẳng, trong đó 24,44% có bất thường,
gồm: 11 ca có bóng tim to (chiếm 34,38%); 1 ca sung huyết phổi; 5 ca có viêm
phổi kẽ. Không trường hợp nào có tràn dịch màng phổi.

Tổn thương ghi nhận trên ECG
19/55 bệnh nhân, chiếm 34,55% có các bất thường trên ECG.
Bảng 2. Tỉ lệ các thay đổi trên ECG
Bất thường trên ECG

Tần số (n = 55)

Tỉ lệ (%)
Nhịp xoang nhanh

7

12,73
Blốc nhĩ thất độ I

3

5,45
Blốc nhánh phải

1

1,82
Nhịp nhĩ lang thang

1

1,82
QTc dài

5

9,09
Lớn thất trái

7

12,73
Lớn 2 thất

2

3,64
Tổn thương ghi nhận trên siêu âm tim
47,27% (26/55 bệnh nhân) được tìm thấy bất thường trên siêu âm tim.
Bảng 3. Tỉ lệ các thay đổi trên siêu âm tim
Bất thường trên siêu âm

Tần số (n = 55)

Tỉ lệ (%)
Tràn dịch màng tim

2

3,64
Tổn thương van tim

6

10,91
LVEDD tăng

11

20
LVESD tăng

2

3,64
EF giảm

8

14,55
Bất thường khác
Dày màng tim
E/A < 1


1
1


1,82
1,82
Các biểu hiện tim mạch của bệnh VKMTN
21 bệnh nhân (chiếm 38,18%) có biểu hiện tim mạch được chẩn đoán, trong
đó 2 trường hợp có nhiều hơn 1 tổn thương (1 ca VMNT và VCT; 1 ca có VCT và

bệnh hệ dẫn truyền).
Bảng 4. Tỉ lệ các biểu hiện tim mạch trong lô nghiên cứu.
Biểu hiện tim mạch

Tần số (n = 55)

Tỉ lệ (%)
Viêm màng ngoài tim

3

5,45
Viêm cơ tim

6

10,91
Bệnh van tim

6

10,91
Bệnh hệ dẫn truyền

5

9,09
Viêm mạch máu ngoại biên

3

5,45
Tổn thương van tim bao gồm
2 ca hở van 2 lá mức độ ¼ có kèm dày van, 1 ca hở van 2 lá mức độ 4/4,
dày van, 1 ca hở van 2 lá ¼ và hở van động mạch chủ <1/4 có kèm dày van, 2 ca
dày và sa lá trước của van 2 lá.
Liên quan giữa các biểu hiện tim mạch chung với các dữ kiện lâm sàng và
cận lâm sàng
Bảng 5.
Yếu tố khảo sát

TT tim
N= 21

Không TT tim
N=34

P
(Phép kiểm)

Yếu tố khảo sát

TT tim
N= 21

Không TT tim
N=34

P
(Phép kiểm)

Thời gian bệnh
< 1 năm
1-3 năm
> 3 năm


14
6
1


21
9
4


0,829
(CX Fisher)

VS giờ đầu (mm)

63 ± 39,74

49,03 ± 39,69

0,21
(t)
Thể LS
Ít khớp
Đa khớp

Hệ thống


15
4
2


24
10
0


0,235
(CX Fisher)

RF dương tính

3

5

1
Giai đoạn
I
II
III
IV

8
9
3
1


17
12
5
0


0,602
(CX Fisher)

ASO dương tính

1
(n = 15)

7
(n = 24)

0,121
(CX Fisher)
Hoạt tính bệnh
Độ 1
Độ 2
Độ 3
Độ 4

2
8
6
5


7
15
6
6



0,583
(CX Fisher)

Điện di đạm máu
Alb giảm
a1 Glo tăng
a2 Glo tăng
b Glo tăng
g Glo tăng


10
4
19
3

20


15
4
26
7
28

0,8 (÷2)
0,464
0,287
0,725
0,232
(CX Fisher)
Tỉ lệ ANA dương tính trong lô nghiên cứu thấp, chỉ có 1 trường hợp nên
chúng tôi mất đi cơ hội tìm mối liên quan với yếu tố này.
CX Fisher: chính xác Fisher
Thể LS: thể lâm sàng TT tim: tổn thương tim Alb: Albumin Glo: Globulin
Nhận xét: không thấy có mối liên quan giữa các dữ kiện lâm sàng (giới,
tuổi, thời gian mắc bệnh, thể lâm sàng, giai đoạn bệnh, hoạt tính bệnh) và cận lâm
sàng (phản ứng viêm, tự kháng thể ASO, RF, thay đổi điện di đạm máu) với các
biểu hiện tim mạch chung của bệnh VKMTN.
Tuy nhiên, khi phân tích riêng từng biểu hiện tim mạch, chúng tôi nhận
thấy có vài mối liên quan cần lưu ý. Cụ thể:
- VMNT liên quan với phản ứng mạnh (p<0,05).
- VCT liên quan với thể lâm sàng, giai đoạn tiến triển của bệnh, hoạt tính
bệnh nặng, phản ứng viêm mạnh, và rối loạn miễn dịch (p<0,05).
BÀN LUẬN
Đặc điểm của dân số nghiên cứu

So sánh với nhóm bệnh nhân trong các nghiên cứu tổn thương tim mạch, lô
nghiên cứu của chúng tôi có thời gian mắc bệnh ngắn hơn và thể lâm sàng hệ
thống ít hơn.
Đặc điểm lâm sàng liên quan đến các biểu hiện tim mạch
Trong các dấu hiệu thực thể, âm thổi và nhịp tim nhanh là triệu chứng
thường gặp nhất (14,55% và 12,73%). Kết quả này thấp hơn ghi nhận của Szumera
với nhịp tim nhanh chiếm 38,5% và âm thổi chiếm 22,4%(13). Am thổi tâm thu có
thể do tổn thương van, nhưng có thể do tăng động và/ hay hở van hai lá, ba lá cơ
năng hậu quả của VCT, âm thổi này xuất hiện trong giai đoạn cấp của bệnh, và
biến mất sau điều trị(7). Chúng tôi ghi nhận 1 trường hợp suy tim nặng, nhập viện