ĐẶC ĐIỂM SỐT CẤP TÍNH Ở TRẺ TỪ 1 - 36 THÁNG pptx

ĐẶC ĐIỂM SỐT CẤP TÍNH Ở TRẺ TỪ 1 - 36 THÁNG


TÓM TẮT
Mục tiêu: Xác định nguyên nhân gây sốt cấp tính ở trẻ từ 1-36 tháng và
một số yếu tố có liên quan đến mức độ nặng nhẹ của nguyên nhân gây sốt.
Phương pháp nghiên cứu: tiền cứu, mô tả và phân tích.
Kết quả: Phân bố nguyên nhân gây sốt: viêm mũi họng (24,6%), viêm tai
giữa (9%), viêm thanh quản (3,3%), nhiễm siêu vi (14,2%), viêm tiểu phế quản
(2,7%), viêm phổi (28,3%), viêm màng não (1,2%), tiêu chảy cấp (4,5%), tiêu
chảy nhiễm trùng (3,3%), nhiễm trùng tiểu (1,4%), sốt xuất huyết (1,2%), viêm
mô tế bào (3,7%), nhiễm trùng không xác định (2%), Kawasaki (0,4%), nhiễm
trùng huyết có 01 trường hợp nằm trong bệnh cảnh nhiễm trùng tiêu hóa. Có mối
liên quan giữa thang điểm Yales và nhiễm trùng nặng: thang điểm Yales càng cao
thì tỉ lệ nhiễm trùng càng tăng (< 10: 34,1%, 10 - 16: 50,5%, >16: 66,7%, p=
0,0001). Có mối liên quan giữa gia tăng số lượng bạch cầu (< 15.000/mm3:
35,5%, > 15.000/mm3: 40,6%, p=0,003) và bạch cầu đa nhân trung tính trong máu
ngoại vi với tình trạng nhiễm trùng nặng (< 10.000/mm3: 31%, > 10.000/mm3:
52,9%, p=0,072). Không có mối liên quan giữa mức độ sốt (p=0,68) và sốt co giật
với nhiễm trùng nặng (p= 0,06). Không có mối liên quan giữa giá trị CRP và
nhiễm trùng nặng (p= 0,072).
Kết luận: Các yếu tố gia tăng BC và BCĐNTT trong máu ngoại vi, thang
điểm Yales có ý nghĩa ước đoán bệnh nhiễm trùng nặng ở trẻ em.
SUMMARY
Objective: identification of causes and several factors that correlate to
severity of etiology of acute fever.
Methode: prospective study, description and analysis of series of cases.
Results: Etiology of fever: ORL infection (24.6%), middle otitis (9%),
laryngitis (3.3%), viral infection (14.2%), bronchiolitis (2.7%), pneumonia
(28.3%), meningitis (1.2%), acute diarrhea (4.5%), bacterial diarrhea (3.3%),
urinary tract infection(1.4%), dengue fever (1.2%), cellulitis (3.7%), undetermined

infection(2%), kawasaki (0.4%). This study shows in evidence that there is
significant correlation between Yales scores (< 10: 34.1%, 10 - 16: 50.5%, >16:
66.7%, p= 0.0001), WBC counts to severity of etiology of fever (< 15.000/mm3:
35.5%, > 15.000/mm3: 40,6%, p=0.003).

Conclusion:The Yales scores and WBC counts are significant in predicting
a severity of etiology of fever in children.
MỞ ĐẦU
Sốt là triệu chứng rất thường gặp ở các phòng cấp cứu nhi khoa, đặc biệt ở
trẻ dưới 3 tuổi. Biểu hiện lâm sàng của sốt ở trẻ nhỏ rất đa dạng và không đặc
hiệu, đôi khi rất phức tạp, trẻ có thể tử vong nhanh chóng nếu không được chẩn
đoán chính xác và cấp cứu kịp thời. Do đó làm thế nào để tiếp cận bệnh nhi nhỏ
tuổi sốt mà không bỏ sót các trường hợp nặng cần chăm sóc tích cực là một yêu
cầu bức thiết của thực tế lâm sàng. Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên
cứu sốt ở trẻ nhỏ dưới 36 tháng, trong khi tình hình nghiên cứu trong nước về sốt
ở nhóm tuổi này không nhiều. Do đó tìm hiểu các nguyên nhân gây sốt thường
gặp, cũng như các yếu tố liên quan đến mức độ trầm trọng của sốt ở trẻ nhỏ từ 1 -
36 tháng tuổi trong hoàn cảnh Việt Nam là mục tiêu của nghiên cứu này.
ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Tất cả trẻ từ 1-36 tháng tuổi bị sốt cấp tính > 380 C nhập khoa Tổng hợp 3
bệnh viện Nhi đồng 2 TP HCM trong thời gian từ tháng 7/2005 đến tháng
03/2006.
Phương pháp nghiên cứu là tiền cứu, mô tả và phân tích. Số liệu thu thập
được sẽ xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 12.0 for windows.
KẾT QUẢ
Trong khoảng thời gian từ tháng 07/2005 đến tháng 03/2006, có 487 trẻ
dưới 36 tháng tuổi bị sốt cấp tính nhập khoa Nội tổng hợp 3 - Bệnh viện Nhi đồng
2.
Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
Giới: nam: 284 t/h (58,3%), nữ: 203 t/h (41,7%). Tuổi: < 3 tháng: 25 t/h

(5,1%), > 3 tháng: 462 t/h (94,9%). Nơi cư trú: TP: 394 t/h (80,9%), tỉnh: 93 t/h
(19,1%). Tiền căn bú mẹ: 404/487 t/h (82,9%). Chủng ngừa cơ bản: 478/487 t/h
(98,2%). Chủng ngừa ActHib: 190/487 t/h (39%). Kháng sinh trước nhập viện:
246/487 t/h (50,5%). Ngày sốt trước nhập viện: < 3 ngày: 425 t/h (87,3%), > 3
ngày: 62 t/h (12,7%).
Đặc điểm sốt
Sốt cao > 3805C chiếm 77,2%, sốt vừa 380 - < 3805C chiếm 22,8%, sốt
đơn thuần có 42/487 t/h (8,6%), sốt có đi kèm các triệu chứng khác: 445/487 t/h
(91,4%). Các triệu chứng ho, sổ mũi (71,2%), và ói (47%) là các triệu chứng
thường gặp đi kèm với sốt. Sốt đi kèm co giật chiếm 17,6%, chủ yếu xảy ra ở
nhóm tuổi > 3 tháng (97,7%), và chủ yếu ở nhóm trẻ sốt cao (75,6%). Tuy nhiên,
trẻ sốt vừa cũng có đến 24,4% bị co giật.
Đặc điểm cận lâm sàng
Số lượng bạch cầu trong máu ngọai vi
49,1% có BC trong máu ngọai vi > 15.000/mm3.
Số lượng bạch cầu đa nhân trung tính trong máu ngọai vi
> 10.000/mm3 chỉ chiếm 31,8%.
Nồng độ CRP trong huyết thanh
Nồng độ CRP < 20mg/l chiếm 60%.
X quang phổi
Hình ảnh x quang phổi bình thường (56,7%), viêm phổi (28,3%), viêm phế
quản (13%), và viêm tiểu phế quản (2%).
Cấy nước tiểu
Được thực hiện cho tất cả trẻ trong nghiên cứu này, tỉ lệ cấy dương tính rất
thấp (1,4%), tỉ lệ ngoại nhiễm (21,8%). Tác nhân chủ yếu là E.coli. Ngoài ra, qua
thử nước tiểu bằng que thử ghi nhận có 9 trường hợp bạch cầu dương (1,8%) và 4
trường hợp nitrite dương (0,8%), nhưng chỉ có 3/9 trường hợp có BC niệu dương
tính cho kết quả cấy dương tính.
Cấy máu
143 trường hợp được cấy máu, tỉ lệ cấy máu dương tính rất thấp, chỉ có 1

trường hợp chiếm 0,7%, tác nhân nhiễm trùng được xác định là Acinetobacter.
Phân bố nguyên nhân gây sốt
Viêm mũi họng (24,6%), viêm tai giữa (9%), viêm thanh quản
(3,3%),nhiễm siêu vi (14,2%), viêm tiểu phế quản (2,7%), viêm phổi (28,3%),
viêm màng não (1,2%), tiêu chảy cấp (4,5%), tiêu chảy nhiễm trùng (3,3%), nhiễm
trùng tiểu (1,4%), sốt xuất huyết (1,2%), viêm mô tế bào (3,7%), nhiễm trùng
không xác định (2%), Kawasaki (0,4%), nhiễm trùng huyết 01 trường hợp nằm
trong bệnh cảnh nhiễm trùng tiêu hóa.
Tỷ lệ nhiễm trùng nặng
Trong nghiên cứu này chúng tôi xếp viêm màng não, viêm phổi, viêm mô
tế bào, nhiễm trùng tiểu, tiêu chảy nhiễm trùng vào nhóm nhiễm trùng nặng. Kết
quả ghi nhận có 185 trường hợp nhiễm trùng nặng chiếm 38%, trong đó trẻ < 3
tháng có 9/487 trường hợp chiếm 4,9%, và > 3 tháng có 176/487 trường hợp
chiếm 95,1%. Tỉ lệ nhiễm trùng nặng trong từng nhóm tuổi như sau: nhóm trẻ < 3
tháng: 36%(9/25), nhóm trẻ > 3 tháng: 38% (176/462).
Nhận xét về mối liên quan giữa sốt và nhiễm trùng nặng
Mối liên quan giữa mức độ sốt và nhiễm trùng nặng
Bảng 1: Mức độ sốt và nhiễm trùng nặng


Nhiễm trùng nặng
Có

Không
Số trường hợp

Tỉ lệ %

Số trường hợp

Tỉ lệ %
Sốt vừa

56

50,5

55

49,5
Sốt cao

129

34,3

247

65,7
Tổng cộng

185 302
Không có mối liên quan giữa mức độ sốt và nhiễm trùng nặng (p = 0,68).
Mối liên quan giữa sốt co giật và nhiễm trùng nặng
Bảng 2: Sốt co giật và nhiễm trùng nặng


Nhiễm trùng nặng
Có

Không
Số trường hợp

Tỉ lệ %

Số trường hợp

Tỉ lệ %
Co giật

23

26,7

63

73,3
Không co giật

162

40,4

239

59,6
Tổng cộng

185 302
Không có mối liên quan giữa sốt co giật và nhiễm trùng nặng (p = 0,06).

Mối liên quan giữa thang điểm Yales và nhiễm trùng nặng.
Bảng 3: Mối liên quan giữa thang điểm Yales và nhiễm trùng nặng
Thang điểm Yales

Không nhiễm trùng nặng

Nhiễm trùng nặng
Số trường hợp

%

Số trường hợp

%
< 10

248

65,9

128

34,1
10 -16

52

49,5

53

50,5
> 16

2

33,3

4

66,7
Tổng cộng

302



185


Có mối liên quan có ý nghĩa giữa thang điểm Yales và nhiễm trùng nặng.
Thang điểm Yales cao thì khả năng trẻ bị nhiễm trùng nặng cao (p = 0,0001).
Khảo sát về mối liên quan giữa một số yếu tố chỉ điểm nhiễm trùng và
nhiễm trùng nặng
Số lượng bạch cầu /máu và nhiễm trùng nặng
Kết quả cho thấy: nguy cơ nhiễm trùng nặng cao nếu số lượng bạch cầu
trong máu ngoại vi ³ 15000/mm3 (p < 0,05). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê.
Số lượng bạch cầu đa nhân trung tính trong máu và nhiễm trùng nặng
Bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao thì nguy cơ nhiễm trùng nặng xảy ra
cao. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)

Mối liên quan giữa CRP và nhiễm trùng nặng
Bảng 4: Mối liên quan giữa CRP và nhiễm trùng nặng
CRP (mg/ml)

Nhiễm trùng nặng
Có

%

Không

%
< 20

123

42,1

169

57,9
³ 20

62

31,8

133

68,2

Tổng cộng

185



302


Không có mối liên quan giữa CRP và tình trạng nhiễm trùng nặng, (p >
0,05).
BÀN LUẬN
Phân bố nguyên nhân gây sôt theo nhóm tuổi
Ở nhóm < 3 tháng đa số trẻ bị NSV (56%), kế đến là viêm phổi (20%),
viêm màng não(8%) và viêm mũi họng (4%).
Ở nhóm > 3 tháng, đứng đầu là viêm phổi (28,8%), kế đến là viêm mũi
họng (25,8%), nhiễm siêu vi (11,9%), còn lại là các bệnh lý khác.
Tỉ lệ nhiễm trùng nặng trong dân số nghiên cứu chiếm tỉ lệ 38%, bao gồm
các bệnh như: viêm màng não, viêm phổi, viêm mô tế bào, nhiễm trùng tiểu, tiêu
chảy nhiễm trùng.
Phân bố nhiễm trùng nặng theo nhóm tuổi, chúng tôi nhận thấy ở trẻ <3
tháng có 9/185 trường hợp, chiếm 4,9% dân số trẻ nhiễm trùng nặng và chiếm
36% trong nhóm trẻ < 3 tuổi (9/25). Trong khi đó ở trẻ > 3 tháng có 176/185
trường hợp bị nhiễm trùng nặng, chiếm 95,1% và chiếm 38% trong nhóm trẻ > 3
tháng (176/462). Như vậy tỉ lệ nhiễm trùng nặng trong từng nhóm tuổi không có
sự khác biệt (36% so với 38%), nhưng nếu so sánh trong toàn bộ dân số trẻ bệnh
nặng thì trẻ < 3 tháng chiếm tỉ lệ thấp.
Nhận xét sự liên quan giữa sốt và nhiễm trùng nặng
Mối liên quan giữa mức độ sốt và nhiễm trùng nặng
Tỉ lệ nhiễm trùng nặng ở nhóm trẻ sốt vừa là 50,5% và ở trẻ sốt cao là

34,3%. Phân tích thống kê cho thấy không có mối liên quan giữa 2 yếu tố này (p<
0,05). Điều này có thể giải thích do cỡ mẫu của chúng tôi chưa đủ lớn, thời điểm
lấy nhiệt độ lúc vào có thể trẻ đã được uống hạ nhiệt trước hoặc làm mát bằng
phương pháp vật lý trước khi đến bệnh viện nên không phản ánh một cách chính
xác thân nhiệt của trẻ. Theo nhiều tác giả, nhiệt độ tăng cao > 40OC ở trẻ < 3
tháng có ý nghĩa tiên đoán khả năng nhiễm trùng nặng(2,7,8,9). Luszczak cho rằng
nguy cơ du khuẩn huyết gia tăng khi thân nhiệt trẻ > 40,9OC(5). Tuy nhiên, ở trẻ
nhỏ thân nhiệt bình thường hoặc hạ nhiệt cũng có thể có nhiễm trùng nặng(2).
Mối liên quan giữa sốt co giật và nhiễm trùng nặng
Ở nhóm trẻ có co giật, tỉ lệ nhiễm trùng nặng là 26,7%, và ở nhóm trẻ
không co giật, tỉ lệ nhiễm trùng nặng là 40,4%. Phân tích thống kê cũng cho thấy
không có mối liên quan giữa sốt co giật và nhiễm trùng nặng (p< 0,05). Như vậy
yếu tố co giật đi kèm sốt không phải là yếu tố nói lên bệnh nặng, theo một số tác
giả sốt cao co giật phần lớn có nguyên nhân do siêu vi trùng. Tuy nhiên, theo
chương trình lồng ghép của Bộ Y tế và Tổ chức Y Tế Thế giới co giật luôn luôn là
một dấu hiệu nguy hiểm toàn thân, mỗi bác sĩ nhi khoa cần phải đánh giá đúng
mức để tránh bỏ sót bệnh nặng, nhất là biểu hiện sốt co giật xảy ra ở lứa tuổi nhỏ,
cần phải loại trừ nguyên nhân nhiễm trùng thần kinh(1).
Mối liên quan giữa thang điểm Yales và nhiễm trùng nặng
Thang điểm Yales được McCarthy đề xuất như là một phương tiện ước
đoán trên lâm sàng khả năng nặng nhẹ của nguyên nhân gây sốt. Việc cho điểm
chủ yếu dựa trên quan sát mức độ phản ứng tâm thần vận động của trẻ với môi
trường xung quanh. Theo McCarthy, điểm Yales càng cao, trẻ càng có nguy cơ
nhiễm trùng nặng(7,8). Qua nghiên cứu này, chúng tôi cũng sơ bộ áp dụng cách
cho điểm Yales, kết quả cho thấy ở nhóm trẻ có điểm Yales < 10, tỉ lệ nhiễm trùng
nặng là 34,1%, ở trẻ có điểm Yales từ 10 - 16, tỉ lệ này là 50,5%, và ở nhóm trẻ có
điểm Yales > 16 tỉ lệ nhiễm trùng nặng là 66,7%. Phân tích thống kê cho thấy có
mối liên quan giữa thang điểm Yales và nhiễm trùng nặng, thang điểm càng cao
>16 thì khả năng trẻ bị nhiễm trùng nặng càng cao (p = 0,0001). Như vậy, theo
chúng tôi nếu áp dụng thang điểm Yales sẽ định hướng cho thầy thuốc đánh giá

đúng mức độ nặng của bệnh, tránh bỏ sót các nguyên nhân có thể nguy hiểm đến
tính mạng của trẻ.
Nhận xét mối liên quan giữa một số yếu tố chỉ điểm nhiễm trùng và nhiễm
trùng nặng
Mối liên quan giữa bạch cầu máu với nhiễm trùng nặng
Nhóm trẻ có BC < 15.000/mm3, tỉ lệ nhiễm trùng nặng là 35,5%. Trong
khi, nhóm BC ³ 15.000/mm3 tỉ lệ nhiễm trùng nặng là 40,6%. Phân tích thống kê
cho thấy nguy cơ nhiễm trùng nặng cao nếu số lượng bạch cầu trong máu ³
15.000/mm3 (p < 0,005). Tương tự, qua khảo sát mối liên quan giữa BCĐNTT và
nhiễm trùng nặng chúng tôi cũng thấy có mối liên quan có ý nghĩa thống kê,
BCĐNTT > 10.000/mm3 thì khả năng trẻ có nhiễm trùng nặng cao (p= 0,0001).
Mối liên quan này đã được nhiều tác giả đề cập. Năm 1977, McCarthy và cộng sự
đã khảo sát 330 lượt trẻ sốt < 24 tháng và đã tìm thấy có mối liên quan giữa trẻ sốt
có tăng bạch cầu máu ³ 15.000/mm3 và du khuẩn huyết. Tác giả nhấn mạnh rằng
BCĐNTT > 10.000/mm3 là một chỉ điểm của nhiễm trùng nặng như du khuẩn
huyết, viêm phổi và các bệnh lý nhiễm trùng nặng khác như viêm dạ dày ruột,
viêm màng não(6). Nhiều tác giả khác như Asa’d Al – Toomsi và Ibrahim Al –
Mohsen, Michael Luszczak cũng có cùng nhận định nếu trẻ sốt cao đi kèm gia
tăng BC trong máu ngoại vi thì nguy cơ nhiễm trùng nặng tăng cao(6). Theo
Bonsu Bema K, Gajdos, Foix L’Helias L, Labrune P và cộng sự khuyến cáo cho
đến hiện nay không có một yếu tố nào có thể tiên đoán chính xác 100% sự vắng
mặt của nhiễm vi trùng nặng khi sử dụng đơn độc, cần phải phối hợp với
CRP/máu và Procalcitonin để việc chẩn đoán bệnh sốt nhiễm trùng ở trẻ nhỏ được
chính xác hơn(10).
Tóm lại, theo nghiên cứu của chúng tôi và nhiều tác giả cho đến hiện nay,
việc phối hợp khám lâm sàng kết hợp với xét nghiệm bạch cầu máu, bạch cầu
ĐNTT vẫn còn là một xét nghiệm có giá trị trong chẩn đoán nguyên nhân sốt ở trẻ
3 – 36 tháng. Đối với trẻ dưới 3 tháng, vẫn chưa có dữ kiện nào dám khẳng định
sự vắng mặt của nhiễm vi trùng nặng. Cần phải luôn cảnh giác với nhóm tuổi này.
Khám lâm sàng cẩn thận và khám lại thường xuyên cùng với bilan đánh giá nhiễm

trùng huyết toàn bộ bao gồm bạch cầu máu, cấy máu, cấy nước tiểu, x quang phổi
và chọc dò tủy sống luôn luôn được các tác giả quan tâm(7,8,9).
Mối liên quan giữa CRP với nhiễm trùng nặng
Trong nghiên cứu này, nhiễm trùng nặng chiếm 42,1% ở nhóm CRP thấp <
20mg/l, và 31,8% ở nhóm CRP cao ³ 20mg/l. Kết quả phân tích cho thấy không
có mối liên quan giữa CRP và nhiễm trùng nặng (p > 0,05). Theo Gendrel
Dominique và Tạ Thị Ánh Hoa, CRP mặc dù có những hạn chế nhưng vẫn hữu ích
trong việc góp phần chẩn đoán bệnh lý nhiễm trùng ở trẻ em nhất là dễ dàng thực
hiện ở các phòng xét nghiệm với độ nhạy cao và rẻ tiền(5). CRP là phương tiện
giúp ích cho các bác sĩ theo dõi quá trình điều trị. Theo nhiều tác giả như Berger
RM, Berger MY và cộng sự, CRP vẫn còn là 1 xét nghiệm có độ nhạy cao trong
chẩn đoán các bệnh nhiễm trùng nặng như viêm màng não ở trẻ nhũ nhi(2,6). Theo
Pulliam và cộng sự, nồng độ CRP dễ đo, kết quả nhanh chóng và rẻ tiền, có ý
nghĩa trong việc chẩn đoán nhiễm vi trùng nặng và du khuẩn huyết(10). Theo Jaye
David, CRP gia tăng nhiều trong nhiễm vi trùng nặng với ngưỡng 150 – 350mg/l.
Nếu CRP trong ngưỡng < 20 đến 40mg/l phần lớn là do nhiễm siêu vi(10).
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 487 trẻ từ 1- 36 tháng tuổi bị sốt cấp tính nhập khoa Nội
Tổng hợp 3, bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 7/2005 đến tháng 3/2006 chúng tôi có
được các kết quả sau:
Các nguyên nhân gây sốt cấp tính:
Viêm mũi họng (24,6%), viêm tai giữa (9%), viêm thanh quản
(3,3%),nhiễm siêu vi (14,2%), viêm tiểu phế quản (2,7%), viêm phổi
(28,3%),viêm màng não (1,2%), tiêu chảy cấp (4,5%), tiêu chảy nhiễm trùng
(3,3%), nhiễm trùng tiểu (1,4%), sốt xuất huyết (1,2%), viêm mô tế bào (3,7%),
nhiễm trùng không xác định (2%), Kawasaki (0,4%), nhiễm trùng huyết có 01
trường hợp nằm trong bệnh cảnh nhiễm trùng tiêu hóa.
Mối liên quan giữa các yếu tố chỉ điểm và nhiễm trùng
- Có mối liên quan giữa thang điểm Yales và nhiễm trùng nặng: thang
điểm Yales càng cao thì tỉ lệ nhiễm trùng càng tăng.

Có mối liên quan giữa gia tăng số lượng bạch cầu và bạch cầu đa nhân
trung tính trong máu ngọai vi với nhiễm trùng nặng.
Không có mối liên quan giữa mức độ sốt và sốt co giật với nhiễm trùng
nặng.
Không có mối liên quan giữa giá trị CRP/ huyết thanh và nhiễm trùng
nặng.