KẾT HỢP XƯƠNG MÂM CHÀY VỚI SỰ TRỢ GIÚP CỦA NỘI SOI pps

KẾT HỢP XƯƠNG MÂM CHÀY VỚI SỰ TRỢ
GIÚP CỦA NỘI SOI


TÓM TẮT
Giới thiệu Các gãy xương vùng mâm chày đã được nắn dưới nội soi
và đã được kết hợp xương bên trong tối thiểu bằng hai hoặc ba vít xốp.
Phương pháp này đã được một số tác giả giới thiệu với kết quả tốt vì đây là
phẫu thuật ít xâm nhập, giúp phục hồi chính xác mặt khớp. Chúng tôi bước
đầu ứng dụng kỹ thuật này cho các bệnh nhân có gãy mâm chày độ I, II, III
theo phân loại của Schatzker.
Phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi mô tả kỹ thuật nắn mâm chày
với sự trợ giúp của nội soi, kết hợp xương bằng hai hoặc ba vít xốp, sửa
chữa các tổn thương đi kèm trong khớp gối và đánh giá kết quả bước đầu
của sụ lành xương, chức năng chi bị tổn thương.
Kết quả: Có 3 bệnh nhân được điều trị theo phương pháp này, cả 3
đều có các tổn thương đi kèm như rách sụn chêm, đứt dây chằng bên trong,
tổn thương sụn lồi cầu đùi. Kết quả được đánh sau 4 tháng bao gồm sự lành
xương, chức năng chịu lực chi, độ vửng gối cả 3 đều có kết quả tốt. Ca dài
nhất là 4 tháng bệnh nhân đã đứng trụ 1 chân tốt.
Kết luận Phương pháp kết hợp xương mâm chày với sự trợ giúp của
nội soi bước đầu đem lại kết quả tốt, nghiên cứu cần được tiến hành trên số
lượng bệnh nhân lớn hơn và kết quả theo dõi cần lâu dài hơn. Tuy vậy chúng
tôi tin rằng đây là phương pháp đem lại kết quả tốt cho những bệnh nhân bị
gãy mâm chày độ I- III theo phân loại của Schatzker
ABSTRACT
Introduction: The tibial plateau fractures were treated by
arthroscopic reduction and internal fixation (ARIF) with two or three screws
at least. This technique had been introduced by many advantages: better
visualisation, less traumatic surgery, reconstruction of accompanying
injuries. At the early stage we start applying this technique for patients of

tibial fracture grade I,II and III as per Schatzker’s clasification that we
realised in our department.
Study method and material The technique of ARIF was described.
The internal fixation was made by two or three spongiosa screws, all
accompanying injuries were repaired. The early results of bone healing, of
function of leg were evaluated.
Result There are 3 patients treated by a tibial plateau fracture with
accompanying injuries such as meniscal tear, medial collateral rupture, femoral
cartilage articular damage. Results were evaluated after 4 months, including
bone healing, function of injuried member, knee stability All had a good
result. One case of longest treatment time of 4 months was applied for one
patient who can stand with one leg.
Conclusion Arthroscopically assisted treatment of tibial plateau
fractures brought a good result at the early stage. This study needs to be
done on more patients and a longer term follow-up. However, we believe
this method will bring the good result for the patients with tibial plateau
fracture grade I-III as per Schatzker’s clasification.
GIỚI THIỆU
Kỹ thuật nắn mâm chày dưới nội soi và kết hợp xương bên trong bằng
vít xốp đã được áp dụng cho các gãy mâm chày đơn giản trong nhiều năm
qua với nhiều báo cáo trên thế giới cho kết quả tốt, ít biến chứng. Những lợi
ích của phương pháp này đã được liệt kê nhiều trong các báo cáo như giúp
nhìn rõ mặt khớp được nắn, kiểm tra và điều trị cùng lúc các tổn thương
phối hợp của dây chằng, sụn chêm. Phương pháp kết hợp xương tối thiểu
bằng vít làm giảm thiểu sự bóc tách mô mềm giúp lành xương tốt, giảm đau
hậu phẫu giúp bệnh nhân hồi phục và có thể tập vật lí trị liệu sớm.Với những
lợi ích vượt trội như vậy, phương pháp này đã được các phẫu thuật viên nội
soi áp dụng ngày càng nhiều cho các gãy mâm chày đơn giản từ Schatzker
IV trở xuống. Chúng tôi giới thiệu lần đầu tiên việc áp dụng phương pháp
này cho các gãy mâm chày độ III trở xuống theo phân loại của Schatzker

đồng thời rút ra những kinh nghiệm ban đầu qua phân tích kết quả sớm của
các ca trên nhằm chuẩn bị cho việc triển khai rộng rãi kĩ thuật này.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối Tượng
Hồi cứu 3 trường hợp gãy mâm chày ngoài kiểu Schatker I và II có
kết hợp với tổn thương dây chằng bên trong hai ca.
Phương Pháp Nghiên Cứu
Mô tả từng ca lâm sàng
Kỹ Thuật Mổ
Bệnh nhân nằm ngữa, trước khi mổ, khớp gối được khám một lần nữa
dưới gây mê để đánh giá tổn thương dây chằng. Đặt ga rô đùi tổn thương,
vào khớp gối bằng hai đường nội soi trước trong và ngoài khớp gối. Khớp
gối được bơm rữa và máu tụ trong khớp được lấy ra bằng shaver. Thám sát
và tầm soát các các tổn thương trong khớp gối gồm sụn mặt khớp, hai dây
chằng chéo, dây chằng bên, hai sụn chêm. Đánh giá tổn thương gãy xương
của mâm chày.
Tiến hành nâng mâm chày bằng cách đặt dụng cụ ngắm đường hầm
mâm chày (trong bô dụng cụ làm dây chằng chéo trước). đặt dụng cụ ngắm
ở trung tâm mặt khớp bị lún. Dùng mũi khoan số 9 khoan từ vùng hành
xương đến dưới mặt sụn khớp. rút mũi khoan ra và dùng dụng cụ nong
đường hầm số 9 nâng dần mặt khớp từ dưới hành xương lên, mặt khớp được
kiểm tra dưới nội soi cho đến khi mặt khớp hết cấp kênh. Khoan và bắt hai
vít xốp 6.5mm dưới mặt sụn và song song với nhau. Vít thứ ba có thể bắt
thêm vào mảnh gãy tạo thành hình tam giác nếu mảnh gãy lớn. Tiến hành
sửa chữa các tổn thương dây chằng bên trong hoặc sụn chêm nếu có.
Gối sau mổ được đặt nẹp Zimmer và bắt đầu tập gập duỗi gối ngay
sau mổ. Đi hại nạng không chống chân trong vòng 8 tuần. Bệnh nhân được
hẹn tái khám mỗi tháng để kiểm tra sự lành xương và các di lệch thứ phát.
KẾT QUẢ
Bệnh Nhân 1

Bệnh nhân nữ, 24 tuổi, y sĩ ở bệnh viện Cà Mau. Tai nạn giao thông 2
tuần, được bó bột ở Cà Mau. Khám ở bệnh viện Chợ Rẫy chẩn đoán gãy lún
mâm chày ngoài Schatzker II gối trái và được mổ nâng mâm chày. Bệnh
nhân có tổn thương rách sừng trước sụn chêm ngoài được chẩn đoán qua nội
soi và khâu sụn chêm qua đường mổ nhỏ để bắt vít.


Hình X-quang trước và sau mổ


Hình nội soi tổn thương mâm chày và đặt kim hướng dẫn khoan
đường hầm


Hình ảnh nội soi sau khi nâng mâm chày và bắt vít ép hai mặt gãy.


Hình lành xương sau 4 tháng

Hình sẹo mổ và chức năng chi sau mổ 4 tháng
Bệnh nhân 2
Bệnh nhân nam 26 tuổi, tai nạn giao thông gãy tách mâm chày ngoài,
đứt dây chằng bên trong và góc sau trong gối phải (gãy trật mâm chày
ngoài). Bệnh nhân được mổ nội soi chẩn đoán và KHX mâm chày qua nội
soi, mổ khâu lại dây chằng bên trong.

Hình trước và sau mổ KHX mâm chày

Hình tái khám 1 tháng sau, đường mổ KHX bên ngoài và khâu d/c
bên trong.

Hình can xương sau 3 tháng




Bệnh nhân 3
Bệnh nhân nữ, 29 tuổi, gãy tách mâm chày ngoài Schatzker I, đứt dây
chằng bên trong và góc sau trong gối trái (gãy trật mâm chày ngoài), tổn
thương sụn lồi cầu ngoài đùi. Được mổ lần 1 KHX mâm chày qua nội soi,
sau 1 tháng kiểm tra mâm chày di lệch thứ phát nhưng độ cấp kênh< 2mm,
được mổ lần hai khâu lại dây chằng bên trong và góc sau trong.


Hình ảnh tổn thương sụn lối cầu ngoài đùi và hình X quang trước và
sau mổ.
BÀN LUẬN
Bệnh nhân
Cho đến gần đây khi kỹ thuật nội soi khớp gối phát triển mạnh với sự
trợ giúp của các dụng cụ được cải tiến liên tục, một số phẫu thuật viên nội
soi khớp đã mạnh dạn áp dụng nội soi khớp vào các trường hợp gãy xương
vùng khớp gối. Đặc biệt là gãy mâm chày do bởi nội soi cho phép thấy được
mặt sụn khớp toàn bộ khớp gối và các tổn thương dây chằng và sụn chêm
kèm theo
(0)
mà nếu mổ mở phải có đường mổ rất dài. Các tác giả chọn lựa
bệnh nhân có những gãy mâm chày đơn giản do cơ chế chấn thương với
năng lượng thấp tức là những gãy mâm chày có phân loại theo Schatzker từ
độ I đến III hoặc IV. Chúng tôi cũng chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn này

nhằm đạt được kết quả khả quan. Việc triển khai kỹ thuật này sang các tổn
thương nặng hơn chưa có những kết quả chắc chắn
(0)

Nhiều tác giả báo cáo các tổn thương phần mềm đi kèm và nguy cơ
thất bại kết hợp xương sau mổ nếu không sửa chữa các tổn thương này
(0,0)
.
Trong 3 ca chúng tôi đã mổ đã có tới 2 ca là có tổn thương dây chằng bên
trong kèm theo. Và tất cả các ca đều có hoặc tổn thương sụn chêm (ca 1)
hoặc tổn thương sụn lồi cầu (ca 2) hoặc dây chằng (ca 2,3).

Kỹ thuật mổ
Về tư thế nằm của bệnh nhân không có gì đặc biệt, cũng như các tác
giả khác chúng tôi để bệnh nhân nằm ngửa, ga rô đùi, cúng tôi không dùng
bơm mà chỉ dùng bình nước tạo áp lực nước, chúng tôi đồng thời dùng băng
thun quấn vùng cẳng chân để tránh nước thoát vào cẳng chân gây chèn ép
khoang.
Đướng vào chúng tôi dùng hai đường kinh điển là trước trong và
ngoài dưới bánh chè. Đường trước trong dùng cho ống soi và đường ngoài
cho dụng cụ, tuy nhiên hai đường có thể thay đổi cho nhau tuỳ vào tình hình
lúc mổ. Có điểm khác biệt giữa chúng tôi và của Hardy và cộng sự
(0)
ở chỗ
khi bộc lộ mảnh gãy để bắt vít chúng tôi sử dụng đường rạch bắt đầu từ
đường vào trước ngoài kéo dài đến mâm chày để khoan bắt vít đồng thời
khâu sụn chêm phần trước nếu có bị rách. Đường mổ này không quá dài mà
có thể tạo thuận lợi cho việc xác định chính xác vị trí vít sát với mâm chày
vì chúng tôi không sử dụng C-arm, dễ khâu sụn chêm và cũng không làm
tổn thương màng xương của mảnh gãy. Các tác giả khác có dùng thêm các

đường vào phụ khi cần thiết.
Về dụng cụ KHX, chúng tôi sử dụng hai đến 3 vít xốp 6.5mm mà
không dùng nẹp nâng đỡ như phẫu thuật kinh điển trong KHX mâm chày độ
II và III vì thực nghiệm trên xác Hardy và công sự
(0)
đã chứng minh sự vững
chắc về mặt cơ học là như nhau khi so sánh hai phương pháp vít đơn thuần
và nẹp vít. Ưu điểm của phương pháp bắt vít đơn thuần là không cần bóc
tách màng xương của mảnh gãy do vậy hạn chế tổn thương máu nuôi mảnh
gãy.
Các tổn thương kèm theo
Một số tác giả
(0)
nhận xét khi có tổn thương dây chằng kèm theo, nếu
chỉ KHX đơn thuần mà không phục hồi dây chằng sẽ dẫn đến thất bại KHX,
chúng tôi có 1 trường hợp có gãy mâm chày ngoài va tổn thương dây chằng
bên trong va góc sau trong. Chúng tôi dự tính KHX đợt đầu chờ lành sẹo dây
chằng bên trong nhưng sau 1 tháng bệnh nhân tái khám thấy có sự di lệch
thứ phát của mảnh gãy mặc dù mặt khớp cấp kênh dưới 2mm. Chúng tôi đã
tiến hành mổ khâu phục hồi dây chằng bên trong để ngăn chặn sự di lệch thứ
phát tiếp theo.
Biến chứng
Các biến chứng của phẫu thuật như nhiễm trùng là có thể xảy ra dù tỉ
lệ thấp hơn so với mổ mở và hay kèm theo sự sử dụng cement
(0)
, biến chứng
đáng sợ khác là chèn ép khoang cẳng chân do nước thoát qua khớp vào cẳng
chân. Tuy khá hiếm nhưng cũng đã xảy ra
(0)
. Chúng tôi phòng ngừa bằng

cách dùng nước với áp lực thấp (dùng trọng lực bằng cách treo chai nước mà
không dùng máy bơm), quấn băng thun vùng cẳng chân
KẾT LUẬN
Mặc dù chúng tôi chỉ mới tiến hành áp dụng kỹ thuật này cho 3 bệnh
nhân và kết quả theo dõi chưa đủ dài. Nhưng dựa trên các báo cáo của các
tác giả đi trước và những kinh nghiệm rút ra từ những ca đầu tiên, chúng tôi
nhận thấy có thể triển khai kĩ thuật trên bệnh nhân của chúng ta nhằm cải
thiện kết quả điều trị gãy mâm chày đơn giản.