CÁC BIẾN CHỨNG SỚM TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC potx

CÁC BIẾN CHỨNG SỚM TRONG PHẪU THUẬT
NỘI SOI LỒNG NGỰC

TÓM TẮT
Phẫu thuật lồng ngực qua nội soi đã được cả thầy thuốc và bệnh nhân
nhanh chóng chấp nhận hơn một thập niên qua là do mang lại nhiều lợi ích
như giảm đau sau mổ, sẹo mổ thẫm mỹ, thời gian nằm viện ngắn, nhanh
chóng trả người bệnh trở lại làm việc. Nhờ những cải tiến về hình ảnh và các
dụng cụ phẫu thuật nội soi ngày càng tốt hơn nên đã tạo ra khả năng có thể
cho phép thực hiện được nhiều loại phẫu thuật khác nhau trong lồng ngực
qua nội soi. Các biến chứng trong kỹ thuật nội soi lồng ngực với sự trợ giúp
của Video khá hiếm gặp. Có rất ít báo cáo về các biến chứng trong phẫu
thuật nội soi lồng ngực. Tuy nhiên khi phẫu thuật nội soi lồng ngực ngày
càng được ứng dụng rộng rãi thì người ta cũng dần dần thấy được các nguy
cơ và tai biến của nó.
Mục tiêu: Nghiên cứu này được thực hiện nhằm mục đích đánh giá,
phân tích các biến chứng sớm của phẫu thuật nội soi lồng ngực rút ra những
kinh nghiệm và các biện pháp khắc phục.
Phương pháp nghiên cứu: mô tả hồi cứu
Kết quả: Trong thời gian từ tháng 01/2000 đến tháng 06/2004 tại khoa
ngoại Lồng Ngực-Tim Mạch bệnh viện Chợ Rẫy có 300 bệnh nhân được phẫu
thuật qua nội soi lồng ngực. Có 285 trường hợp nội soi điều trị, 15 trường hợp
nội soi chẩn đoán. Tập trung ở các bệnh lý phổi, màng phổi, trung thất và cắt
hạch thần kinh giao cảm ngực. Các biến chứng gồm: chảy máu: 2 (trong lúc mổ
phải mở ngực cầm máu: 1, chảy máu sau mổ: 1); tràn khí màng phổi sau mổ: 2;
tràn khí trung thất: 2 (trong lúc mổ: 1, sau mổ: 1); tràn dịch dưỡng chấp sau mổ:
1; xẹp phổi: 2 (trong mổ:1, sau mổ: 1); tràn khí dưới da: 1; tử vong: 1. Các biến
chứng đều được khắc phục ngay trong mổ hay sau mổ. Các bệnh nhân xuất viện
với kết quả tốt.
Kết luận: phẫu thuật nội soi tương đối an toàn. Các biến chứng chủ
yếu liên quan đến gây mê hồi sức, do kỹ thuật và dụng cụ mổ nội soi. Vì vậy

trước khi quyết định thực hiện một phẫu thuật nội soi cần phải cân nhắc giữa
lợi ích mang lại và các biến chứng gây ra. Nguy cơ sẽ lớn hơn ở phẫu thuật
viên mới có ít kinh nghiệm hay khi loại phẫu thuật mới được thực hiện.
ABSTRACT
Background: Thoracoscopic surgery with minimally invasive has
been accepted rapidly by doctors and patients because it will lead to less
pain, faster recovery and less time in hospital and thus, potentially reduce
healthcare costs. Nowaday, with many new instruments, VATS has much
application in diagnosis and treatment many diseases in thorax. VATS is a
safety procedure. There have been few spesific reports on negative outcomes
after VATS. However, up to now, VATS has more application in diagnosis
and treatment so that it’s more complications.
Objective: We shall only discuss the complications and failures of
VATS.
Method: a retrospective study based on 4 years of VATS.
Results: During 4 years (from Jan 2000 to Jun 2004) in the Thoracic
and Cardiovascular Surgery Department- Cho Ray hospital, 300 patients
have been diagnosis and treatment by thoracoscopic surgery. Thoracoscopy
for diagnosis purposes: 15 cases Thoracoscopy for therapeutic purposes: 285
cases. Patients have been VATS for lung, pleural, mediastinum diseases or
sympathectomy. Complications composed: bleeding: 2 cases (1 during
operated, 1 post-operated), pneumothorax: 2 cases; air in mediastinum: 2
cases (1 during operated, 1 post-operated); collapse the lung: 2 cases (1
during operated, 1 post-operated); chylothorax: 1 case; air subdermic: 1
case, 1 case death. These complications had been repaired during operated or
post-operated. All patients were discharge in good condition.
Conclusions:Thoracoscopic surgery with minimally invasive will lead
to less pain, faster recovery, safety and less time in hospital and thus,
potentially reduce healthcare costs. Beside that, coplications of VATS are
interested anesthetics, instruments and techniques. A learning curve is

present, and careful petient selection and attention to details are essential in
optimizing surgical results.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật lồng ngực qua nội soi đã được cả thầy thuốc và bệnh nhân
nhanh chóng chấp nhận hơn một thập niên qua là do mang lại nhiều lợi ích
như giảm đau sau mổ, sẹo mổ thẫm mỹ, thời gian nằm viện ngắn, nhanh
chóng trả người bệnh trở lại làm việc. Nhờ những cải tiến về hình ảnh và các
dụng cụ phẫu thuật nội soi ngày càng tốt hơn nên đã tạo ra khả năng có thể
cho phép thực hiện được nhiều loại phẫu thuật khác nhau trong lồng ngực
qua nội soi
(9,13)
.
Các biến chứng trong kỹ thuật nội soi lồng ngực với sự trợ giúp của
Video khá hiếm gặp. Có rất ít báo cáo về các biến chứng trong phẫu thuật
nội soi lồng ngực. Tuy nhiên khi phẫu thuật nội soi lồng ngực ngày càng
được ứng dụng rộng rãi thì người ta cũng dần dần thấy được các những nguy
cơ và tai biến của nó
(12)
.
Vì vậy trước khi quyết định thực hiện một phẫu thuật nội soi cần phải
cân nhắc giữa lợi ích mang lại và các biến chứng gây ra do kỹ thuật và dụng
cụ mổ nội soi. Tỷ lệ nguy cơ và lợi ích trong mổ nội soi cần phải so sánh với
các nguy cơ của phẫu thuật mổ mở. Sự phân tích này cho thấy thực tế là
nguy cơ sẽ lớn hơn ở phẫu thuật viên mới có ít kinh nghiệm hay khi loại
phẫu thuật mới được thực hiện.
Trong thời gian từ tháng 1 -2000 đến tháng 6-2004. tại khoa ngoại
Lồng Ngực- Tim Mạch bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi đã thực hiện được 475
phẫu thuật nội soi lồng ngực để chẩn đoán và điều trị cho 300 bệnh nhân có
các bệnh lý lồng ngực. Có 1 trường hợp tử vong (0,3%), 10 phẫu thuật có
biến chứng nhẹ (3,3%).

Báo cáo của chúng tôi với mục tiêu phân tích, đánh giá các trường
hợp có biến chứng sớm trong phẫu thuật nội soi lồng ngực để đề ra các biện
pháp phòng ngừa và khắc phục nhằm hạn chế tối đa các biến chứng và tử
vong trong phẫu thuật nội soi lồng ngực.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
Đoàn hệ hồi cứu 300 trường hợp phẫu thuật nội soi lồng ngực từ
01/2000 đến 06/2004. tại khoa ngoại lồng ngực tim mạch bệnh viện Chợ rẫy.
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Các bệnh nhân được phẫu thuật nội soi lồng ngực với mục đích chẩn
đoán hay điều trị.
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật nội soi lồng ngực theo lý
thuyết:
-Dầy dính màng phổi toàn bộ
-Những thương tổn không có khả năng cắt bỏ được
-Bệnh nhân không có khả năng chịu đựng thông khí một phổi được
-Rối loạn đông máu khó điều chỉnh
-Huyết động học không ổn định
-Nhồi máu cơ tim mới
Phương pháp tiến hành
Các bệnh nhân được khám lâm sàng, làm các xét nghiệm tiền phẫu
đánh giá không có nguy cơ tim mạch, hô hấp.
* Vô cảm: gây mê nội khí quản hai nòng, thông khí từng bên phổi, có
máy theo dõi độ bão hòa Oxy trong máu.
* Tư thế bệnh nhân được lựa chọn:
- Nằm nghiêng như mổ ngực thông thường có kê gối dưới ngực.
- Nằm ngửa tư thế đầu ngang hoặc đầu cao (semi-Fowler’s), hai tay
dang ngang hay đưa lên đầu, có kê gối dưới vai.
- Nằm sấp hai tay dang ngang, có kê gối dưới ngực.

* Kỹ thuật mổ: sử dụng bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi lồng ngực hay
tổng quát không cần CO
2
.
@ Phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực
(6)
:
- Xẹp bên phổi cần phẫu thuật.
- Đặt trocart 10mm cho camera ở liên sườn V đường nách giữa quan
sát khoang lồng ngực, 1 trocart 5mm ở liên sườn IV đường nách trước cho
dụng cụ phẫu thuật. Nếu màng phổi dính hay phổi không xẹp tốt thì có thể
đặt thêm một trocart 5mm nữa ở liên sườn VI đường nách sau để đưa thêm
dụng cụ để bóc tách gỡ dính hay đè ép phổi.
- Nhận diện xương sườn số 2, chuỗi hạch thần kinh giao cảm cạnh cột
sống. Cắt hạch thần kinh giao cảm số 2,3,4.
- Lấy hạch thần kinh giao cảm gửi giải phẫu bệnh.
- Kiểm tra chảy máu và bóp bóng cho phổi nở.
- Đặt dẫn lưu màng phổi qua lỗ đặt camera hay đuổi khí không cần
dẫn lưu màng phổi.
- Phẫu thuật tương tự với bên đối diện.
@ Phẫu thuật cắt kén khí
(5)
:
- Bệnh nhân nằm nghiêng, mê nội khí quản hai nòng, thông khí một
bên phổi.
- Xẹp bên phổi cần phẫu thuật.
- Đặt trocart 10mm cho camera ở liên sườn V đường nách giữa quan
sát khoang lồng ngực, 1 trocart 5mm ở liên sườn IV đường nách trước cho
dụng cụ phẫu thuật, một trocart 5mm nữa ở liên sườn VI đường nách sau để
đưa thêm dụng cụ để bóc tách gỡ dính hay đè ép phổi.

- Nhận diện bóng khí, thường ở đỉnh phổi.
- Cắt, cột, khâu kén khí bằng kim chỉ hoặc bằng Stapler. Lấy kén khí
gửi giải phẫu bệnh. Hoặc đốt, chà nhám màng phổi thành, màng phổi tạng
trong trường hợp không thấy rõ bóng khí.
- Kiểm tra chảy máu và bóp bóng cho phổi nở.
- Đặt dẫn lưu màng phổi qua lỗ đặt camera
@ Phẫu thuật lấy máu đông khoang màng phổi:
- Bệnh nhân nằm nghiêng, mê nội khí quản hai nòng, thông khí một
bên phổi.
- Xẹp bên phổi cần phẫu thuật.
- Đặt trocart 10mm cho camera ở liên sườn V đường nách giữa quan
sát khoang lồng ngực, 1 trocart 5mm ở liên sườn IV đường nách trước cho
dụng cụ phẫu thuật, một trocart 5mm nữa ở liên sườn VI đường nách sau để
đưa thêm dụng cụ để bóc tách gỡ dính hay đè ép phổi.
- Nhận diện chỗ chảy máu, thường từ bó mạch liên sườn.
- Khâu hoặc đốt chỗ chảy máu. Hút sạch máu đông trong khoang
màng phổi, sử dụng ống hút lớn kết hợp bơm rửa để lấy hết máu đông. Bóc
vỏ màng phổi.
- Kiểm tra chảy máu và bóp bóng cho phổi nở.
- Đặt dẫn lưu màng phổi qua lỗ đặt camera
@ Phẫu thuật cắt u phổi hay u trung thất
(5)
:
- Bệnh nhân nằm nghiêng, mê nội khí quản hai nòng, thông khí một
bên phổi.
- Xẹp bên phổi cần phẫu thuật.
- Đặt trocart 10mm cho camera ở liên sườn V đường nách giữa quan
sát khoang lồng ngực, 1 trocart 5mm ở liên sườn IV đường nách trước cho
dụng cụ phẫu thuật, một trocart 5mm nữa ở liên sườn VI đường nách sau để
đưa thêm dụng cụ để bóc tách gỡ dính hay đè ép phổi.

- Nhận diện u trung thất hay u phổi.
- Bóc tách, đốt lấy trọn u trung thất, hay cắt bán phần hay sinh thiết
một phần u.
- Cắt phổi có u hình chêm làm sinh thiết lạnh đánh giá giải phẫu bệnh
của u.
- Hoặc sinh thiết một phần u.
- Lấy hạch rốn phổi, trung thất để đánh giá giai đoạn.
- Sinh thiết các vị trí nghi ngờ ở màng phổi, trung thất, bề mặt phổi.
- Lấy dịch màng phổi (nếu có) làm Cell block.
- Kiểm tra chảy máu và bóp bóng cho phổi nở.
- Đặt dẫn lưu màng phổi qua lỗ đặt camera
Hậu phẫu: chụp X-quang phổi kiểm tra đánh giá phổi nở hoàn toàn
hay có tràn khí màng phổi. Rút dẫn lưu màng phổi.
* Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi lồng ngực:
- Ghi nhận những khó khăn, thuận lợi của các tư thế bệnh nhân, số lượng
ngõ vào, dẫn lưu màng phổi.
- Ghi nhận các tai biến, biến chứng: chảy máu, tràn khí dưới da, tràn
khí màng phổi, hội chứng Horner
- Ghi nhận thời gian mổ, thời gian hậu phẫu.
Bệnh nhân khi xuất viện đều được dặn dò tái khám lại tại phòng khám
ngoại lồng ngực sau 1 tháng.
KẾT QUẢ
Từ tháng 1/2000 đến tháng 06/2004 tại khoa ngoại lồng ngực-tim mạch
bệnh viện Chợ Rẫy có 300 bệnh nhân được phẫu thuật qua nội soi lồng ngực.
Tuổi
Nhỏ nhất: 16; Lớn nhất: 70.
Trung bình: 37,29 ±10,74.
Chủ yếu ở lứa tuổi trẻ, 90% các trường hợp nhỏ hơn 50 tuổi.
Giới
Tỉ lệ nam/nữ: 2/1.

Đa phần là nam giới (66.6%). Đặc biệt trong tăng tiết mồ hôi tay: nữ
chiếm đa số 70% các trường hợp.
Các loại bệnh lý
* Nội soi điều trị: 285 trường hợp (95%)
Bệnh lý
Số
lượng
bệnh nhân

Tỉ
lệ %
T
ắc động
mạch ngoại bi
ên
mạn tính chi trên

95 31,6

Tăng ti
ết
mồ hôi tay
115 38,3

H
ội chứng
bu
ốt bỏng chi
trên
5 1,6

Kén khí
phổi
30 10
Máu đông
màng phổi
20 6,6
U phổi 5 1,6
U trung
thất
10 3,3
Tràn d
ịch
màng ngoài tim
5 1,6
* Nội soi chẩn đoán: 15 trường hợp (5%)
Bệnh lý Số
lư
ợng bệnh
nhân
Tỉ
lệ %
U phổi 3 1,0

U trung
thất
5 1,6

Tràn d
ịch
màng phổi

7 2,3

Phẫu Thuật
Vô cảm
Gây mê nội khí quản hai nòng, thông khí chọn lọc một bên phổi, xẹp
phổi bên thao tác: 100% các trường hợp.
Theo dõi độ bão hòa Oxy trong máu.
Tư thế phẫu thuật
- Đối với các trường hợp nội soi chẩn đoán, nội soi điều trị các trường
hợp u phổi, u trung thất, kén khí, máu đông màng phổi mổ một bên, chúng
tôi chọn tư thế nằm nghiêng
(10)
.
- Đối với các trường hợp mổ cắt hạch thần kinh giao cảm ngực: mổ
một bên, chọn tư thế nằm nghiêng. Trong các trường hợp mổ hai bên, chọn
tư thế
(5,14)
:
+Nằm nghiêng
+Nằm ngửa
+Nằm sấp
Số ngõ vào
- Đối với các trường hợp nội soi chẩn đoán, nội soi điều trị các trường
hợp u phổi, u trung thất, kén khí, máu đông màng phổi mổ một bên, chúng
tôi chọn ba ngõ vào.
- Đối với các trường hợp mổ cắt hạch thần kinh giao cảm ngực: -
Trước đây chúng tôi chọn ba ngõ vào: 1 ngõ cho camera, hai ngõ cho các
dụng cụ thao tác.
- Gần đây chúng tôi chỉ sử dụng hai ngõ vào: 1 ngõ cho camera, 1 ngõ
cho dụng cụ thao tác, với đường rạch 1cm cho ngõ đặt camera và 0,5cm cho

ngõ đặt dụng cụ thao tác.
- Các trường hợp: dày dính màng phổi, phổi xẹp không tốt chúng tôi
đặt thêm ngõ thứ ba cho các dụng cụ vén phổi hay thao tác.
Giải phẫu bệnh
- Đối với các trường hợp nội soi chẩn đoán, nội soi điều trị các trường
hợp u phổi, u trung thất, kén khí, máu đông màng phổi sau mổ chúng tôi
đều gửi thử giải phẫu bệnh lý. 15 trường hợp nội soi chẩn đoán, có 14
trường hợp có giải phẫu bệnh ác tính, 1 trường hợp có giải phẫu bệnh là
viêm phổi mạn tính.
Dẫn lưu màng phổi
- Đối với các trường hợp nội soi chẩn đoán, nội soi điều trị các trường
hợp u phổi, u trung thất, kén khí, máu đông màng phổi sau mổ, chúng
tôiđều dẫn lưu màng phổi sau mổ.
- Đối với các trường hợp mổ cắt hạch thần kinh giao cảm ngực: Sau
mổ chúng tôi thực hiện dẫn lưu màng phổi qua lổ trocart đặt dụng cụ thao
tác. Hoặc bóp bóng đuổi khí không cần đặt dẫn lưu màng phổi.
Biến chứng
* Phẫu thuật cắt hạch giao cảm ngực (9/215 bệnh nhân, 4,1%):
Bi
ến
chứng
Nguyên
nhân
Xử trí

Kết
quả
S
ố
TH

Tràn
khí màng
phổi
- Đu
ổi
khí không tốt
-
Sau
rút
ống dẫn
lưu
Đặt
dẫn l
ưu
màng phổi
Ph
ổi
nở tốt.
2
Tràn
khí dư
ới da
ít
Đuổi
khí không tốt
Không
cần xử trí
Hết
tràn khí
dư

ới da sau
5 ngày.
1
Tràn
Tổn
Không
Tự 1
dịch dư
ỡng
chấp
thương đư
ờng
bạch mạch
cần xử trí h
ết sau 5
ngày
Ch
ảy
máu t
ừ bó
mạch li
ên
sư
ờn trong
lúc mổ
Dụng
c
ụ thao tác
tổn thương
Mở

ng
ực cầm
máu
Hậu
ph
ẫu bệnh
nhân
ổn
đ
ịnh, xuất
viện tốt.
1
Xẹp
ph
ổi, phát
hiện đư
ợc
trong lúc
mổ
Xẹp
ph
ổi, phát
hiện đư
ợc
sau mổ
Tắc
đàm nhớt

Tắc
đàm nhớt
Nội
soi ph
ế quản
hút đàm
nh
ớt tại
phòng mổ
Nội
soi ph
ế quản
hút đàm
nhớt
Ph
ổi
nở lại tốt



Ph
ổi
nở lại tốt
1



1
Tràn
khí trung

Tổn
thương do đ
ặt
Không
xử trí gì
Theo
dõi h
ậu
1
th
ất trong
lúc mổ
n
ội khí quản 2
nòng
ph
ẫu bệnh
nhân ổ
n
định
Suy
hô h
ấp
trong lúc
mổ (->T
ử
vong)
Không
theo dõi đư
ợc

S
a
O
2
do t
ắc
mạch
Hồi
sức tích cực
Tử
vong
1
* Phẫu thuật u phổi, trung thất (2/35 trường hợp, 5,7%):
Bi
ến
chứng
Nguyên
nhân
X
ử
trí
Kết
quả
S
ố
TH
Tràn
máu màng
ph
ổi sau

m
ổ cắt u
trung thất
Tổn
thưng bó
mạch li
ên
sườn
M
ổ
l
ại ngay
sau đó
đ
ốt cầm
máu t
ừ
động
mạch li
ên
Hậu
ph
ẫu ổn
định
1
Bi
ến
chứng
Nguyên
nhân

X
ử
trí
Kết
quả
S
ố
TH
sườn
Tràn
khí trung
th
ất sau
m
ổ cắt u
trung thất
Tổn
thương do đ
ặt
n
ội khí quản 2
nòng
M
ổ
dẫn l
ưu
khí trung
thất
Theo
dõi b

ệnh
nhân
ổn
đ
ịnh sau 2
ngày
1
Không có các biến chứng khác: nhiễm trùng, hội chứng Horner, suy
hô hấp
* Như vậy biến chứng chung của các phẫu thuật nội soi là: 10/300
(3.3 %). Tỉ lệ tử vong chung: 1/300 (0,3%).
BÀN LUẬN
Tuổi, giới
- Chủ yếu ở lứa tuổi trẻ, trong độ tuổi lao động. Trung bình: 37,29
±10,74.
Chỉ định mổ được áp dụng rộng rãi ở mọi tuổi tương tự như các
trường hợp mở ngực thường quy. Nhỏ nhất: 16; lớn nhất: 70.
- Đa phần là nam giới, gấp đôi nữ giới. Đặc biệt trong tăng tiết mồ hôi
tay: nữ chiếm đa số 70% các trường hợp.
Bàn về các biến chứng trong lúc mổ
* Giảm oxy máu
- Phẫu thuật nội soi lồng ngực khác với phẫu thuậ nội soi ổ bụng là
không cần bơm CO
2
hay khung nâng thành ngực, mà cần xẹp phổi bên phẫu
thuật. Điều này đòi hỏi phải gây mê nội khí quản hai nòng, thông khí từng
bên phổi. Do vậy cần phải theo dõi độ bão hòa Oxy trong máu. Khi cần có
thể thông khí cả hai phổi để đảm bảo hô hấp. Vai trò của gây mê hồi sức rất
quan trọng trong việc xẹp phổi bên thao tác, không những đảm bảo độ bão
hòa O xy trong máu mà còn đảm bảo tạo ra khoảng trống trong lồng ngực

giúp cho phẫu thuật viên thao tác
(8)
.
- Phân tích trường hợp tử vong do giảm Oxy máu: bệnh nhân bị bệnh
tắc động mạch mạn tính tứ chi, không theo dõi được SaO
2
trong lúc mổ, gây
mê hồi sức đặt nội khí quản hai nòng không tốt, nên khi thông khí một phổi
không đảm bảo nồng độ Oxy máu. Mặc dù phát hiện và xử trí kịp thời trong
lúc mổ, nhưng bệnh nhân rơi vào sốc không hồi phục nên đã tử vong ở hậu
phẫu.
- Anthony P. Yim: để phòng ngừa, điều trị giảm Oxy máu trong lúc
mổ: có Monitor theo dõi SaO
2
liên tục trong lúc mổ, thỉnh thoảng cho thông
khí phổi bên đang mổ, cho thở PEEP đối với phổi không mổ, thổi 1-3 lít O
2
/
phút cho phổi bên đang mổ, thông khí phản lực.
* Chảy máu
- Thường từ bó mạch liên sườn do đặt trocart, do dụng cụ thao tác
chúng tôi có 2 trường hợp chảy máu đều từ bó mạch liên sườn: 1 trường hợp
do thao tác gỡ dính trong trường hợp có dày dính màng phổi. Trường hợp
này phải mở ngực cầm máu do dày dính màng phổi nhiều không có không
gian để thao tác cẩm máu qua nội soi. 1 trường hợp chảy máu từ bó mạch
liên sườn sau mổ bóc tách khối u trung thất sau, trường hợp này theo dõi và
mổ cầm máu lại qua nội soi.
- Anthony P. Yim
(15)
: trong trường hợp có chảy máu, cần kiểm tra lỗ

đặt trocart, chảy máu từ tĩnh mạch thường ngừng khi đè trực tiếp, mở ngực
nếu chảy máu động mạch không kiểm soát được.
- Theo tác giả Dominique Gossot
(3)
thực hiện 940 phẫu thuật cắt hạch
thần kinh giao cảm ngực trên 467 bệnh nhân ghi nhận: chảy máu: 25 trường
hợp (5,3%) đa phần từ tĩnh mạch liên sườn, 1 trường hợp từ động mạch dưới
đòn phải mở ngực cầm máu.
Bàn về các biến chứng sau mổ
* Tràn khí màng phổi
- Trong các phẫu thuật nội soi lồng ngực, để tái lập lại áp lực âm trong
khoang màng phổi sau mổ cần đặt dẫn lưu màng phổi hoặc đuổi khí không cần
dẫn lưu màng phổi. Đối với các phẫu thuật đơn giản như cắt hạch thần kinh
giao cảm ngực sau mổ không cần đặt dẫn lưu màng phổi mà chỉ cần bóp bóng
đuổi khí. Những trường hợp đuổi khí không tốt phổi nở không tốt, sau mổ còn
tràn khí màng phổi. Nếu lượng ít chỉ cần theo dõi hoặc chọc hút khí, nếu lượng
khí nhiều hay trung bình thì cần đặt dẫn lưu màng phổi cho phổi nở
(1,4)
.
- Chúng tôi có 2 trường hợp tràn khí màng phổi sau mổ cắt hạch giao
cảm ngực. 1 trường hợp do đuổi khí không tốt trong lúc mổ, 1 trường hợp do
kỹ thuật rút ống dẫn lưu không tốt. Cả hai trường hợp này đều là các biến
chứng nhẹ, chỉ cần đặt lại dẫn lưu màng phổi.
- Dominique Gossot: 12 trường hợp tràn khí màng phổi/467 bệnh
nhân (1,27%), có 4 bệnh nhân cần phải dẫn lưu màng phổi.
- Herbst: 11 trường hợp tràn khí màng phổi/270 bệnh nhân (2,3%), có
11 trường hợp cần dẫn lưu màng phổi.
Tràn khí trung thất
- Tràn khí trung thất trong phẫu thuật nội soi lồng ngực thường do tổn
thương khí phế quản do thủ thuật bóc tách, khâu nối đặc biệt có tổn thương

phế quản phần màng trong khi đặt ống nội khí quản hai nòng (những trường
hợp đặt nội khí quản khó khăn phải đặt lại nhiều lần)
(2)

- Chúng tôi có 2 trường hợp tràn khí trung thất đều do đặt nội khí
quản khó khăn phải đặt lại nhiều lần. 1 trường hợp phát hiện được trong lúc
mổ, 1 trường hợp sau mổ. 1 trường hợp chỉ theo dõi dẫn lưu màng phổi mà
không cần xử trí gì đặc biệt. 1 trường hợp tràn khí trung thất tăng sau mổ,
phải mổ dẫn lưu trung thất trước trên. Bệnh nhân sau đó đều ổn định.
Xẹp phổi
- Trong phẫu thuật nội soi lồng ngực, cần phải gây mê nội khí quản và
thông khí từng bên phổi nên dễ có nguy cơ xẹp phổi do tắt đàm nhớt. Để
tránh biến chứng này trong lúc mổ cần hút sạch nội khí quản, sau mổ cho
giảm đau tốt, bệnh nhân tập vận động sớm, ho khạc đàm. Nếu có xẹp phổi
cần sớm soi phế quản hút đàm nhớt cho phổi nở tránh suy hô hấp.
- Chúng tôi có 2 trường hợp bị xẹp phổi: 1 trường hợp xẹp phổi phát
hiện được trong khi mổ, 1 trường hợp phát hiện sau mổ. Cả hai đều được nội
soi phế quản hút đàm nhớt, sau đó phổi nở lại tốt.
Dò khí sau mổ
- Các thương tổn phổi trong lúc mổ do đặt trocart, cầm nắm thô bạo
hay cắt khâu phổi, cắt khâu kén khí có thể gây dò khí sau mổ. Chúng tôi
không ghi nhận trường hợp nào.
- Để phòng ngừa cần tránh cầm nắm thô bạo trên nhu mô phổi, cho
xẹp phổi trước khi đặt trocart, quan sát qua nội soi, chọn vị trí khi đặt trocart
để tránh tổn thương phổi, chảy máu nhất là trường hợp dày dính màng
phổi, phổi không xẹp tốt do gây mê đặt nội khí quản không tốt. Trước khi
kết thúc phẫu thuật quan sát các tổn thương phổi kiểm tra những vị trí có cắt
khâu phổi, kén khí khống chế xì khí bằng đốt điện, clip kẹp nội soi, endo
GIA, hoặc khâu phổi
- Anthony P.C.Yim; Hui-Ping Liu

(15)
: có 21 trường hợp dò khí kéo
dài/1337 trường hợp phẫu thuật nội soi lồng ngực. Tác giả đề nghị tăng áp
lực hút, đặt thêm một ống dẫn lưu ngực nữa nếu phổi không nở tốt.
Các biến chứng khác
- Các biến chứng khác như hội chứng Horner, viêm mũi, nhiễm trùng
vết mổ chúng tôi không ghi nhận những biến chứng này. chúng tôi có 1
trường hợp tràn dịch dưỡng chấp màng phổi sau mổ cắt hạch thần kinh giao
cảm ngực.
- Theo tác giả Dominique Gossot
(3)
: thực hiện 940 phẫu thuật cắt hạch
thần kinh giao cảm ngực trên 467 bệnh nhân ghi nhận: dày dính màng phổi:
1 trường hợp; tràn dịch dưỡng trấp: 2 trường hợp; hội chứng Horner: 4
trường hợp (0,4%); viêm mũi: 1 trường hợp.
- Anthony P.C.Yim; Hui-Ping Liu
(15)
: thực hiện 1337 trường hợp phẫu
thuật nội soi lồng ngực ghi nhận 1 trường hợp tử vong (0,07%) do bệnh lý
tim mạch, 56 trường hợp (4,26%) biến chứng khác: dò khí 21, chảy máu 6,
nhiễm trùng vết mổ 13, khí thủng phổi 2, tai biến mạch máu não 1, phù phổi
sau tái giãn nở phổi 2, thuyên tắc tĩnh mạch sâu 1, thở máy hỗ trợ kéo dài 4,
đau thần kinh liên sườn 5.
- Uz Stammberger (Thụy Sĩ)
(11)
, đánh giá qua 173 bệnh nhân phẫu
thuật nội soi lồng ngực: có 1 trường hợp tử vong sau cắt thùy phổi do suy
tim, 5 trường hợp cần thở máy hỗ trợ do suy hô hấp, 2 trường hợp cần mổ
nội soi lại khâu chỗ dò phế quản màng phổi. Theo dõi 2 tuần sau mổ có 53%
không đau ngực. Sau 2 tuần - 4 tuần có 13% đau tại chỗ, 31% có cảm giác

không thoãi mái, 12% cần thuốc giảm đau.
Biến chứng chung của phẫu thuật nội soi
- Chúng tôi có 10/300 trường hợp có biến chứng (3.3%), tử vong
1/300 trường hợp (0,3%).