PHẨU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC CẮT HẠCH GIAO CẢM pptx

PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC CẮT HẠCH GIAO CẢM ĐIỀU TRỊ TẮC
ĐỘNG MẠCH NGOẠI BIÊN MẠN TÍNH CHI TRÊN CÓ TRIỆU CHỨNG.
ThS BS Huỳnh Quang Khánh
Khoa Ngoại Lồng Ngực Tim Mạch Bệnh Viện Chợ Rẫy
TÓM TẮT:
Đặt vấn đề: Thiếu máu nuôi của động mạch ở tay và chi trên đòi hỏi có sự điều trò thỏa
đáng. Điều trò nội khoa và chăm sóc vết thương tại chỗ thường không thành công. Phẫu
thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực mang lại hiệu quả kiểm soát đau, giúp lành vết
thương, và phòng ngừa hay làm chậm trễ tình trạng cắt cụt chi.
Cắt hạch thần kinh giao cảm ngực trong điều trò tắc động mạch ngoại biên mạn tính chi
trên đã được thực hiện từ lâu, phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực qua ngã nội
soi mới được áp dụng gần đây thay cho phương pháp kinh điển.
Mục tiêu: Nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật, rút ra một số kinh
nghiệm trong chẩn đoán và điều trò tắc động mạch ngoại biên mạn tính chi trên.
Phương pháp nghiên cứu: Đoàn hệ tiền cứu.
Kết quả: Từ 10/1998 –03/2003, tại khoa ngoại Lồng ngực và Tim mạch bệnh viện Chợ
Rẫy, chúng tôi đã thực hiện 74 phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực qua ngã nội
soi cho 56 bệnh nhân tắc động mạch ngoại biên mạn tính chi trên (54 nam, 02 nữ). Tuổi
trung bình là 37.29 ± 10.74 (nhỏ nhất 16 tuổi, lớn nhất 70 tuổi). Tất cả bệnh nhân đều có
tắc nghẽn động mạch nuôi ở các ngón tay. Bệnh ở cả hai tay là 18 trường hợp, một bên
là 38 trường hợp (bên phải: 22, bên trái: 16). Chẩn đoán ban đầu của các bệnh nhân này
đều là tắc động mạch nuôi các ngón do bệnh Buerger (41 trường hợp) hay do xơ vữa
động mạch (13 trường hợp). Bệnh nhân hút thuốc lá hơn một gói/ ngày. Các bệnh nhân
than phiền lạnh, đau nhức và nhiễm trùng hoại tử đầu ngón. Một số bệnh nhân khác
hiện diện thiếu máu, hoại tử đầu ngón kèm đau nhức dữ dội. Có 15 bệnh nhân kèm tắc
động mạch mạn tính chi dưới. Không có bệnh nhân nào tiểu đường, hay bệnh tự miễn.
Siêu âm doppler cho thấy tắc, hẹp phần xa động mạch chi trên.
Chúng tôi thực hiện 38 phẫu thuật ở một bên, 36 phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm
ngực ở hai bên, 4 phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm thắt lưng và 3 trường hợp tháo

ngón hoại tử. Bệnh nhân được gây mê nội khí quản hai nòng, xẹp từng bên phổi, cắt
hạch giao cảm ngực N2-N4. Chúng tôi có ba trường hợp biến chứng nhẹ, không có
trường hợp nào tử vong. Thời gian hậu phẫu trung bình 3,86 ± 2,56 ngày. Theo dõi được
53/56 bệnh nhân (96,4%) từ 2 tháng đến 50 tháng. Tất cả các bệnh nhân đều cho thấy
kết quả lâm sàng thuận lợi sau phẫu thuật. Kết quả tốt 86,9%, trung bình: 13,1%.
Kết luận: Phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực qua nội soi ở bệnh nhân thiếu
máu mãn tính chi trên có triệu chứng nặng cho thấy kiểm soát đau, bảo tồn tối đa mô
hoại tử. Bởi vì phẫu thuật này ít xâm lấn, an toàn, biến chứng ít, có nhiều ưu điểm hơn
phẫu thuật kinh điển, có thể áp dụng rộng rãi.

SUMMARY:


THORACOSCOPIC SYMPATHECTOMY FOR SYMPTOMATIC CHRONIC
PERIPHERAL ARTERIAL OBSTRUCTION OF THE UPPER EXTREMITIES
Huynh Quang Khanh, MD
Background: Severely symptomatic arterial insufficiency of the hand and upper
extremities requires adequate treatment. Medical therapy and local care are usually
unsuccessful, and thoracic sympathectomy can represent an effective procedure to
control pain, to help ulcer healing, and to prevent or delay amputation.
Thoracic sympathectomy for chronic arterial ischemia was performed longtime ago.
Since 1996 thoracoscopic sympathectomy was used at Cho Ray hospital.
Objective: Estimating effect of procedure thoracic sympathectomy in peripheral arterial
obstruction of the upper extremities
Methods: A cohort study.
Result: From 1998-october to 2003-march, at the Thoracic cardiovascular surgery
department of Cho Ray hospital, we performed 74 thoracoscopic sympathectomies in 56
patients (54 men, 02 women) with upper extremities ischemia. Mean age was 37.29 ±
10.74 (range 16 to 70 years). All patients were throught to have organic blockage of
digital arteries. The condition was unilateral in 38 (right: 22, left: 16), bilateral in 18

patients. Primary diagnosis was Buerger’s disease (41 cases) and digital arterioscerosis
(13 cases). Patients smoke over one pack daily. Patients complained of coldness, pain,
and some degree of soft tissue infection without permanent loss of tissue. Other
presented with terminal digital necrosis, gangrene, or ulceration of the fingers
associated with severe pain. 15 patients accompany lower limbs arterial ischemia. No
diabete was noted. Echo doppler: occlusion of small arterial upper extremity.
We performed 38 unilateral, 36 bilateral staged thoracoscopic sympathectomies, 4 lubar
sympathectomies and 3 amputations. Thoracoscopic sympathectomy (T2-T4) was
performed under general anesthesia with double-lumen intubation. We had three minor
complications and no mortality. Mean postopertive hospital stay was 3,86 ± 2,56 days.
Follow-up 53/56 patients (96,4%) range from 2 to 50 months. All patients demonstrated
clinical benefit after operation. Good: 86,9%, Average: 13,1%.
Conclusions:
Thoracoscopic sympathectomy in patients with severe ischemia of upper
extremities permits optimal symtomatic control and maximum tissue salvage. Because
the procedure is minimally invasive, safe, and associated with a low rate of
complications, it should be considered earlier the natural course of this disease.

I. ĐẶT VẤN ĐỀ:
Tắc động mạch ngoại biên mạn tính chi trên thường xảy ra ở nam giới, hút thuốc lá với
các triệu chứng: đau cách hồi, đau bỏng rát ở đầu ngón dần dần dẫn tới đau liên tục, có
cảm giác lạnh đầu chi, loét hoại tử đầu ngón. nh hưởng đến sinh hoạt và động tác khéo
léo của đôi tay.
(2,5)
.
Thiếu máu nuôi của động mạch ở chi trên đòi hỏi có sự điều trò thỏa đáng. Điều trò nội
khoa và chăm sóc vết thương tại chỗ thường không thành công. Phẫu thuật cắt hạch thần


kinh giao cảm ngực mang lại hiệu quả kiểm soát đau, giúp lành vết thương và phòng

ngừa hay làm hạn chế tình trạng phải cắt cụt chi
(31)
.
Cho đến nay tắc động mạch mạn tính ở phần xa của chi, nơi mà các can thiệp phẫu thuật
phục hồi lưu thông (cầu nối, can thiệp nội mạch…) chưa hiệu quả thì cắt hạch thần kinh
giao cảm là một giải pháp điều trò có hiệu quả cho các trường hợp bệnh này
(2,8,30)
.
Phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực đã có từ lâu và hoàn thiện dần nhờ những
phát triển kỹ thuật. Bóc vỏ giao cảm quanh động mạch đầu tiên được Jaboulay giới
thiệu và sau đó được phát triển bởi Leriche năm 1913. Cắt bỏ hạch sao sau đó được
Bruning giới thiệu năm 1922. Ông cho thấy phẫu thuật này hiệu quả đối với bệnh
Raynaud hơn là bóc vỏ giao cảm quanh động mạch. Nhưng phẫu thuật cắt hạch sao
không an toàn vì gây ra hội chứng Horner
(17)
. Năm 1927 White tiêm Alcohol phá hủy
hạch thần kinh giao cảm. Năm 1954 Kux mô tả kinh nghiệm hơn 1400 trường hợp cắt
hạch thần kinh giao cảm ngực. Năm 1990 nhiều nơi trên thế giới sử dụng phẫu thuật nội
soi cắt hạch thần kinh giao cảm ngực. Năm 2000 Tiziano De Giacomo sử dụng phẫu
thuật nội soi cắt hạch thần kinh giao cảm ngực điều trò tắc động mạch mạn tính chi trên
có triệu chứng.
Ở Việt Nam, có nhiều cách khác nhau để tiếp cận, phá hủy hạch thần kinh giao cảm
ngực. Trước đây, Nguyễn Thường Xuân
(14)
đã phá hủy hạch thần kinh giao cảm ngực
bằng cách bơm huyết thanh nóng theo giải phẫu đònh khu. Bệnh viện Chợ Rẫy mở ngực
cắt hạch thần kinh giao cảm
(5)
hay bóc vỏ thần kinh giao cảm quanh động mạch. Các
phương pháp trên là phẫu thuật lớn, thời gian phẫu thuật kéo dài, có nhiều nghòch lý là

phẫu thuật lớn nhưng mẫu cắt lại rất nhỏ…
Từ năm 1992, Phẫu thuật Nội soi được áp dụng ở Việt Nam tại Bệnh viện Chợ Rẫy
trong phẫu thuật cắt túi mật
(1)
. Năm 1996 đã áp dụng kỹ thuật nội soi vào cắt hạch thần
kinh giao cảm ngực. Từ 10/1998 đến 03/2003 tại khoa Phẫu thuật Lồng ngực và Tim
mạch bệnh viện Chợ Rẫy đã tiến hành cắt hạch thần kinh giao cảm ngực cho 56 bệnh
nhân bò tắc động mạch ngoại biên mạn tính chi trên.
Nghiên cứu của chúng tôi nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật, rút ra một số kinh nghiệm
trong việc chẩn đoán điều trò và chăm sóc bệnh nhân tắc động mạch ngoại biên mạn
tính chi trên.
II. MỤC TIÊU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
Mục tiêu nghiên cứu: nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật, rút ra một số kinh nghiệm
trong chẩn đoán và điều trò tắc động mạch ngoại biên mạn tính chi trên.
Phương pháp nghiên cứu: Đoàn hệ tiền cứu 56 bệnh nhân từ 10/1998 –032003.
Tiêu chuẩn chọn bệnh:Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán tắc động mạch ngoại biên
mạn tính chi trên nhập viện tại khoa ngoại lồng ngực –tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy và
được phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt hạch thần kinh giao cảm.
Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có tắc động mạch mạn tính chi trên mà không bắt được
mạch cánh tay hay mất phổ 3 pha ở động mạch cánh tay trên siêu âm Doppler.
Phương pháp tiến hành nghiên cứu:Bệnh nhân được chẩn đoán tắc động mạch ngoại
biên mạn tính chi trên được đánh giá dựa trên:
- Triệu chứng lâm sàng:


- Xác đònh giai đoạn tiến triển theo phân loại của Leriche và Fontaine:
- Đánh giá mức độ đau trước và sau mổ theo Thang điểm đau (severity of Pain Score)
theo Tiziano De Giacomo và Oswestry Scale
(15,31)
:

- Chẩn đoán nguyên nhân tắc động mạch mạn tính:
- Xác đònh vò trí tắc mạch:
- Xác đònh các yếu tố nguy cơ và các bệnh lý khác kèm theo:
- Kỹ thuật mổ:
- Hậu phẫu:
- Đánh giá hiệu quả phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực:
- Kết quả sớm trong vòng 1 tháng:
- Kết quả lâu dài sau 1 tháng, theo dõi từ lúc bệnh nhân xuất viện đến khi kết thúc công
trình nghiên cứu là tháng 3/2003:
Kết quả Triệu chứng
Tốt
Ổ loét hoặc mỏm cụt sau khi tháo ngón tự lành.
Không cần điều trò nội khoa hỗ trợ sau mổ.
Trung bình Cần điều trò nội khoa hỗ trợ sau mổ.
Xấu
Loét không lành, mỏm cụt sau khi tháo ngón không lành được, ổ loét hay
hoại tử ngón lan rộng phải cắt cụt chi.
Bệnh nhân tái nhập viện để tháo ngón hay cắt cụt chi.
Bảng 1: Đánh giá kết quả sau mổ.
III. KẾT QUẢ:
1- Lâm sàng:
1.1- Tuổi:
Nhỏ nhất: 16; Lớn nhất: 70. Trung bình: 37,29 ±10,74.
Đa phần bệnh nhân ở tuổi 20-50, tuổi lao động.
1.2- Giới:
Tỉ lệ nam/nữ: 27/1. Đa phần là nam giới (96%).
1.3- Yếu tố nguy cơ:
Yếu tố nguy cơ Số lượng bệnh nhân Tỉ lệ %
Hút thuốc lá 54 96,4
Cao huyết áp 1 1,8

Tiểu đường 0 0
Tăng lipid máu 3/20 15
Bảng 2: Phân bố các yếu tố nguy cơ.
- Các bệnh nhân nghiện thuốc lá nặng, hút hơn 1 gói/ngày, khoảng 5-10 năm. Trừ hai
bệnh nhân nữ không hút thuốc lá.
- Một bệnh nhân cao huyết áp có biến chứng tim mạch (dày thất trái), tai biến mạch
máu não.
- Có 3 bệnh nhân có tăng lipid máu (tăng cholesterol, triglycerid, LDL) trong số 20 bệnh
nhân được làm xét nghiệm lipid máu.


- Không ghi nhận bệnh nhân tiểu đường trong nhóm nghiên cứu.
1.4- Triệu chứng lâm sàng:
Triệu chứng lâm sàng Số lượng bệnh nhân Tỉ lệ %
Đau cách hồi 33 58,9
Đau lúc nghỉ 49 87,5
Tím đầu ngón 13 23,2
Thiếu máu đầu ngón không hoại tử 56 100
Teo cơ 12 21,4
Hoại tử ngón: 15 26,7
Tay phải 3 5,4
Tay trái 9 16,2
Hai tay 1 1,8
Chân trái 1 1,8
Hai chân 1 1,8
Mạch cánh tay (+) 56 100
Mất mạch quay: Phải 13 23,2
Trái 4 7,1
Bảng 3: Phân bố các triệu chứng lâm sàng.
- Đa phần bệnh nhân nhập viện ở giai đoạn trễ với các triệu chứng: đau nhức liên tục,

thiếu máu đầu ngón, hoại tử đầu ngón.
- Các trường hợp nghiên cứu đều bắt được mạch cánh tay.
- Mất mạch quay: 17 trường hợp (30,3%).

Hình 1:Bệnh nhận tắc mạch đến trễ Hình 2: X quang động mạch tay
với hoại tử đầu ngón
1.5- Giai đoạn bệnh:
- Các bệnh nhân đến bệnh viện ở giai đoạn trễ, giai đoạn 3: 43 trường hợp (76,8%), giai
đoạn 4: 13 trường hợp (23,4%).
- Không có bệnh nhân nào nhập viện ở giai đoạn sớm: giai đoạn 1 và 2.
1.6- Vò trí tắc mạch:
Vò trí Số lượng bệnh nhân Tỉ lệ %
Tay phải 22 39,3


Tay trái 16 28,6
Hai tay 18 32,1
Tắc mạch chân phải 13 23,2
Trái 2 3,6
Bảng 4: Phân bố vò trí tắc mạch.
- Đa phần tắc mạch một bên: 38 trường hợp (68,9%)
- Tắc mạch ở chân kèm theo: 15 trường hợp (26,8%).
1.7- Nguyên nhân:
Nguyên nhân Số lượng bệnh nhân Tỉ lệ %
Buerger 41 73,2
Xơ vữa động mạch 12 21,4
Không đánh giá 3 5,4
Bảng 5: Phân bố các nguyên nhân.
- Đa số là bệnh lý Buerger: 41 trường hợp (73,2%).
+ Tuổi trung bình của các bệnh nhân này: 34,27 ± 8,24. Nhỏ nhất: 16, lớn nhất: 45.

+ Tắc mạch ở chân kèm theo: 11 trường hợp (26,8%).
- Xơ vữa động mạch: 12 trường hợp (21,4%).
+ Tuổi trung bình: 45,33. Nhỏ nhất: 26, lớn nhất: 70.
+ Tắc mạch ở chân kèm theo: 4 trường hợp (33,3%).
- Có 3 bệnh nhân không ghi nhận nguyên nhân trong hồ sơ bệnh án, nên không đánh giá
được.
1.8- Điều trò trước nhập viện:.
Điều trò Số lượng bệnh nhân Tỉ lệ %
Dãn mạch 12 21,4
Giảm đau 52 92,9
Tháo ngón 8 14,3
Cắt cụt chi 3 5,4
Bảng 6: Phân bố điều trò trước nhập viện.
- Đa phần bệnh nhân nhập viện vì đau nhức và có sử dụng thuốc giảm đau trước đó: 52
trường hợp (92,9%).
- Một số trường hợp có khám và điều trò nội khoa trước với thuốc giãn mạch, giảm đau:
12 trường hợp (21,4%).
- Một số trường hợp khác điều trò ở tuyến trước với: tháo ngón 8 trường hợp (14,3%) hay
cắt cụt chi 3 trường hợp (5,4%).
2. Cận Lâm Sàng:
Cận lâm sàng Số lượng bệnh nhân Tỉ lệ %
Siêu âm mạch máu 33 58,9
X-quang động mạch 3 5,4


Bảng 7: Phân bố các triệu chứng cận lâm sàng.
- 33 bệnh nhân đều được làm siêu âm trước mổ với kết quả: 100% hẹp, tắc phần xa
động mạch chi trên.
- 3 trường hợp có chụp X-quang động mạch kỷ thuật số xóa nền (DSA): (5,4%) với kết
quả tắc động mạch phần xa của chi trên do bệnh lý Buerger.

- Các xét nghiệm tìm bệnh lý tự miễn như: VS, ASO, LE Cell, Kháng thể kháng nhân
ở các bệnh nhân có triệu chứng nghi ngờ: không ghi nhận bệnh nhân nào bò bệnh tự
miễn.
3. Hiệu Quả Phẫu Thuật:
3-1 Kết quả sớm (trong vòng 30 ngày sau mổ):
* Tay ấm: 100% các trường hợp sau mổ ghi nhận tay bên phẫu thuật ấm.
* Lành vết loét: trong số 11 trường hợp có vết loét, ghi nhận 100% đều lành vết loét sau
mổ cắt hạch thần kinh giao cảm ngực. Có 2 trường hợp tháo khớp cùng lúc với phẫu
thuật nội soi lồng ngực cũng ghi nhận lành vết mổ.
* Giảm đau: ghi nhận điểm đau sau mổ so với điểm đau trước mổ.
Điểm đau Trước mổ Sau mổ p
Trung bình ± độ lệch chuẩn 6,63 ± 1,13 4,38 ± 0,9 0.00
Bảng 8: So sánh điểm đau trước và sau mổ
Sau mổ điểm đau giảm rõ rệt so với trước mổ, có ý nghóa thống kê (p<0,05)
3-2 Kết quả lâu dài (>30 ngày sau mổ) theo dõi bệnh nhân từ sau mổ:
Chúng tôi theo dõi được 53 bệnh nhân (96,4%) đến tái khám tại khoa ngoại lồng ngực
và tại phòng khám ngoại lồng ngực. Bệnh nhân theo dõi ngắn nhất là 2 tháng, lâu nhất
là 50 tháng. Ghi nhận:
- Tất cả 13 trường hợp có vết loét trước đó đều lành vết loét hay lành mỏm cụt sau khi
tháo ngón.
- Không có trường hợp nào nhập viện trở lại để tháo ngón hay cắt cụt chi trên.
- Có 3 bệnh nhân (5,6%) còn tiếp tục điều trò nội khoa (giảm đau, dãn mạch, chống kết
tập tiểu cầu).
- Có 4 bệnh nhân (7,5%) còn điều trò nội khoa (thuốc chống kết tập tiểu cầu), không cần
điều trò thuốc giảm đau.
- Có 46 bệnh nhân (86,9%) không cần điều trò nội khoa thêm.
Kết quả Số lượng bệnh nhân Tỉ lệ %
Tốt 46 86,9
Trung bình 10 13,1
Xấu 0 0

Tổng 56 100
Bảng 9: Kết quả phẫu thuật.




Hình 3:
Hình ảnh bệnh nhân tái khám
IV. BÀN LUẬN:
1- Đặc điểm bệnh nhân tắc động mạch ngoại biên mạn tính chi trên:
1.1- Tuổi và giới:
Tuổi trung bình của bệnh nhân tắc động mạch ngoại biên mạn tính chi trên là 37,29 ±
10,74, trong đó 91% bệnh nhân từ 50 tuổi trở xuống.
So với tác giả Tiziano De Giacomo
(31)
nghiên cứu bệnh nhân tắc động mạch mạn tính
chi trên: tuổi trung bình 47. Thường thấy đặc điểm của bệnh nhân tắc động mạch mạn
tính chi trên xảy ra ở người trẻ.
Trong nghiên cứu chúng tôi, các bệnh nhân chủ yếu là nam giới chiếm tỉ lệ 96,4%, tỉ lệ
nam/nữ là 27/1. Cũng tương tự với nghiên cứu của Tiziano De Giacomo
(31)
, ghi nhận
bệnh tắc động mạch ngoại biên mạn tính chủ yếu xảy ra ở nam giới. Phạm Thọ tuấn
Anh, nghiên cứu trên bệnh nhân tắc động mạch mạn tính chi dưới cũng ghi nhận hầu hết
là nam giới, tỉ lệ nam/nữ là 40/1. Phạm Thắng
(13)
, ghi nhận ở mọi lứa tuổi nam giới luôn
mắc bệnh tắc động mạch ngoại biên mạn tính nhiều hơn ở nữ giới.
1.2- Yếu tố nguy cơ:
Thuốc lá là yếu tố nguy cơ chiếm hàng đầu chiếm 96,4%. Hầu hết các bệnh nhân hút

khoảng 1 gói/ngày từ 5-10 năm. Kết quả này cũng tương tự các nghiên cứu của các tác
giả khác như Mohammadzadeh
(25)
nghiên cứu bệnh lý Buerger ở Iran cho thấy: 65,9%
bệnh nhân hút 6-20 điếu/ ngày, 31,6% bệnh nhân hút hơn 20 điếu/ ngày. Phạm thắng
(13)

ghi nhận tỉ lệ hút thuốc lá ở người bò bệnh động mạch ngoại biên mạn tính từ 90-98%.
Tăng lipid là một trong những yếu tố nguy cơ của bệnh lý tắc động mạch mạn tính chi
trên. Chúng tôi ghi nhận có 15% các trường hợp có tăng lipid máu. Phần lớn các nghiên
cứu đều ghi nhận có tăng cao Cholesterol trong bệnh lý tắc động mạch ngoại biên mạn
tính
(13)
.
1.3- Triệu chứng lâm sàng:
Đa phần bệnh nhân nhập viện ở giai đoạn trễ với các triệu chứng lâm sàng: đau cách hồi
(58,9%); đau lúc nghỉ (87,5%); thiếu máu đầu ngón (100%); loét hoại tử đầu ngón
(23,2%), điểm đau trước mổ là 6,63 ± 1,13. Kết quả này cũng phù hợp với Tiziano De
Giacomo
(31)
, 73% bệnh nhân có loét hoại tử đầu ngón, với đau nhức liên tục, điểm đau
trước mổ là 6,66 ± 1,47. Phạm thọ tuấn Anh
(2)
nghiên cứu đặc điểm bệnh nhân tắc mạch


mạn tính chi dưới cũng cho thấy: 93,25% bệnh nhân nhập viện ở giai đoạn muộn đã có
loét hoặc hoại tử đầu ngón.
1.4- Nguyên nhân:
Bệnh Buerger và xơ vữa động mạch là hai nguyên nhân chính trong tắc động mạch

ngoại biên mạn tính chi trên. Việc chẩn đoán nguyên nhân chủ yếu dựa trên lâm sàng
và tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Buerger của Shionoya S.
(2,27,29)
một số trường hợp khác
dựa trên siêu âm phát hiện xơ vữa thành mạch, hay DSA động mạch.
* Bệnh Buerger:
Chúng tôi ghi nhận có 41 bệnh nhân bò bệnh Buerger (73,2%), tỉ lệ này phù hợp với các
nghiên cứu ở châu Á như các nghiên cứu ở Iran
(25)
, Nhật bản
(28,29)
đều ghi nhận Bệnh
Buerger là bệnh lý mạch máu ngoại biên hiếm gặp ở các nước phương tây, nhưng có
suất độ cao ở châu Á. Còn nghiên cứu ở châu Âu của Tiziano De Giacomo ở Ý
(31)
ghi
nhận chỉ có 26,6% các trường hợp tắc động mạch mạn tính chi trên là bệnh Buerger.
Tuổi trung bình nhóm bệnh nhân này là 34,27 ± 8,2 là tuổi trẻ, cũng tương tự các nghiên
cứu ở châu Á khác như nghiên cứu của Mohammadzadeh ở Iran
(25)
ghi nhận tuổi trung
bình của bệnh Buerger là 36,8, nghiên cứu của Matsushita M ở Nhật ghi nhận tuổi
trung bình là 36 ± 8.
* Xơ vữa động mạch :
Chúng tôi có 12 trường hợp (21,4%) thấp hơn so với các tác giả phương tây như nghiên
cứu của Tiziano De Giacomo ở Ý
(31)
có 53,3%.
Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân này là 45,33 ± 14,20 so với nhóm bệnh lý Buerger
thì ở nhóm xơ vữa động mạch có tuổi trung bình cao hơn.

2- Hiệu quả của phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực trong tắc động mạch
ngoại biên mạn tính chi trên:
2.1- Kết quả sớm (trong vòng 1 tháng):
* Có nhiều cách khác nhau để đánh giá hiệu quả sớm của phẫu thuật cắt hạch thần kinh
giao cảm. Chúng tôi đánh giá kết quả cắt hạch thần kinh giao cảm dựa trên mức độ
giảm đau (thang điểm đau)
(15,31)
, sự lành của ổ loét hay mỏm cụt ngón tay đã được tháo
bỏ.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, các bệnh nhân trước nhập viện đều có điều trò nội,
ngoại khoa như: thuốc dãn mạch (21,4%), thuốc giảm đau (92,9%), tháo ngón hoại tử
(14,3%), cắt cụt chi (5,4%) nhưng không mang lại kết quả như mong muốn. Hầu hết các
bệnh nhân đều nhập viện ở giai đoạn trễ với các triệu chứng thiếu máu nuôi chi trầm
trọng (100%), đau nhức liên tục (87,5%), loét hoại tử đầu ngón (23,2%), điểm đau trước
mổ là 6,63 ± 1,13 và cắt hạch N2,N3 là 85,6% trường hợp. Kết quả sau mổ: tay ấm
(100%), lành vết loét (100%), điểm đau sau mổ là 4,38 ± 0,9. So sánh hai điểm đau
trung bình trước và sau mổ cho thấy điểm đau sau mổ giảm có ý nghóa thống kê
(p<0,05).
* Tiziano De Giacomo ở Ý
(31)
, đánh giá kết quả cắt hạch thần kinh giao cảm dựa trên
mức độ giảm đau (thang điểm đau)
(15,31)
, sự lành của ổ loét hay mỏm cụt ngón tay đã
được tháo bỏ. Tác giả ghi nhận có điểm đau trước mổ là 6,66 ± 1,47 và điểm đau sau mổ
là 4,2 ± 1,54 với (p<0,05).


* Pollock DCõ và Koman LA ở Mỹ
(23.26)

: dùng Laser Doppler đo sự tưới máu của da, đo
lưu lượng máu lưu thông toàn thể, đo nhiệt độ da. Cho thấy hiệu quả sớm của cắt hạch
thần kinh giao cảm là:
- Giảm trương lực mạch máu của vi tuần hoàn.
- Tăng tưới máu toàn thể vi tuần hoàn ở da, dãn nở cả hai hệ thống tiểu động mạch và
tónh mạch.
- Dãn nở các thông nối động tónh mạch, giảm kháng lực mạch máu ngoại biên.
- Tăng nhiệt độ da.
* Kent SJ (Torino)
(22)
sử dụng X-quang động mạch trước và sau mổ cắt hạch thần kinh
giao cảm trong tắc động mạch ngoại biên mạn tính, cho thấy kết quả của cắt hạch thần
kinh giao cảm ngực không liên quan đến loại hay mức độ thay đổi của X-quang động
mạch mà chỉ có tác dụng xác đònh nguồn gốc của tắc nghẽn động mạch ngoại biên.
* Theo Henry Haimovici để cắt hạch thần kinh giao cảm ngực đem lại hiệu quả tốt nên
lưu ý
(2,19)
ø:
- Lựa chọn chính xác bệnh nhân.
- Cắt hạch thần kinh giao cảm đúng kỹ thuật: từ hạch N2-N4 (giới hạn trên là hạch sao,
giới hạn dưới là N4). Chú ý tránh tổn thương hạch sao, cắt các nhánh thông nối bất
thường, nhánh thần kinh Kuntz phải được giải phóng và cắt bỏ nếu thấy được.
- Săn sóc kỹ vết loét hoại tử ở ngón.
Thực tế, bệnh nhân bò tắc động mạch nhỏ ngoại biên không còn khả năng phục phồi lưu
thông mạch máu thì phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm, chăm sóc vết loét, điều trò
thuốc dãn mạch là phương pháp chọn lựa. Khi thiếu máu trở nên trầm trọng với đau
nhức, loét hoại tử mất mô thì phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm là cần thiết. Điều
trò nội khoa, chăm sóc vết loét thường không hiệu quả. Cắt hạch thần kinh giao cảm có
tác dụng làm giảm đau, giúp lành vết loét, và phòng ngừa hay làm chậm trễ sự cắt cụt
về sau

(31)
.
Như vậy: cắt hạch thần kinh giao cảm có tác dụng kiểm soát đau, giúp lành vết loét.
2.2- Kết quả muộn (sau 1 tháng):
Về lâu dài, thật khó đánh giá được hiệu quả của cắt hạch thần kinh giao cảm vì nhiều lý
do:
- Sự tiến triển tự nhiên của bệnh.
- Cắt hạch thần kinh giao cảm là một phần trong quá trình điều trò tắc động mạch mạn
tính. Bệnh nhân sau khi ra viện cần được điều trò hỗ trợ thêm với thuốc dãn mạch, thuốc
chống kết tập tiểu cầu, các yếu tố hỗ trợ khác (bỏ thuốc lá, điều trò xơ vữa động
mạch ). Do vậy đánh giá hiệu quả đơn thuần của cắt hạch thần kinh giao cảm gặp trở
ngại.
Chúng tôi theo dõi 53/56 bệnh nhân (96,4%) đến tái khám, theo dõi từ 2-50 tháng, ghi
nhận: không có bệnh nhân nào cần nhập viện để cắt lọc vết loét hay cắt cụt chi, các
bệnh nhân có vết loét trước đó đều đã lành. Có 5,6% bệnh nhân còn tiếp tục điều trò nội
khoa (giảm đau, dãn mạch, chống kết tập tiểu cầu). Có 7,5% bệnh nhân chỉ còn điều trò
nội khoa (thuốc chống kết tập tiểu cầu mà không cần điều trò thuốc giảm đau). Có


86,9% bệnh nhân không cần điều trò nội khoa thêm. Kết quả tốt (86,9%), trung bình
(13,1%), xấu (0%).
Như vậy hiệu quả lâu dài của cắt thần kinh giao cảm ngực không chỉ giúp kiểm soát
đau, giúp lành vết loét, mà còn làm chậm đi diễn tiến tự nhiên của bệnh, phòng ngừa
hay làm chậm trễ tình trạng cắt cụt chi, giúp bảo toàn tối đa chi bò thiếu máu.
* Tiziano De Giacomo
(31)
theo dõi 15 bệnh nhân sau cắt hạch thần kinh giao cảm ngực
do tắc động mạch mạn tính chi trên từ 3 đến 71 tháng ghi nhận: Có 5 bệnh nhân cần
điều trò nội hỗ trợ. Có 4 bệnh nhân cần cắt lọc chỗ loét hay tháo ngón hoại tử.
* Shigematsu H, Shigematsu K ở Nhật

(27,28)
, nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến diễn
tiến lâu dài của bệnh Buerger cho thấy tỉ lệ bệnh nhân bò cắt cụt sau cắt hạch thần kinh
giao cảm ở nhóm bệnh nhân mới hút thuốc lá hoặc tiếp tục hút thuốc lá cao hơn nhóm
bệnh nhân không hút thuốc lá hoặc bỏ thuốc lá.
* Theo Henry Haimovici về lâu dài, những yếu tố làm cho phẫu thuật cắt hạch thần kinh
giao cảm không giữ được hiệu quả là
(2,19)
:
- Cắt không hết hạch thần kinh giao cảm.
- Các thay đổi giải phẫu của hệ thần kinh giao cảm: số lượng hạch, các nhánh chia, hạch
trung gian, các nhánh nối chéo giữa hai chuỗi hạch thần kinh giao cảm dọc theo hai bên
cột sống hoặc giữa các hạch cùng bên.
- Sự gia tăng nhạy cảm của mạch máu với catecholamines.
- Sự tiến triển tự nhiên của bệnh tắc động mạch mạn tính.
- Hiệu quả của cắt hạch thần kinh giao cảm thay đổi theo giai đoạn tiến triển của bệnh
tắc động mạch mạn tính.
V. KẾT LUẬN:
Cắt hạch thần kinh giao cảm ngực trong điều trò tắc động mạch mãn tính chi trên đã
được thực hiện từ lâu, mang lai hiệu quả giảm đau, lành vết loét, ngăn ngừa, làm chậm
tình trạng cắt cụt chi về sau. Phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực qua ngã nội
soi mới được áp dụng gần đây, là phẫu thuật tương đối đơn giản, ít tai biến, có nhiều ưu
điểm hơn phẫu thuật kinh điển. Hầu hết các bệnh viện đã được trang bò máy phẫu thuật
nội soi tổng quát do vậy phương pháp này có thể khả thi được.
VI. TÀI LIỆU THAM KHẢO:
A. TIẾNG VIỆT
:
1. Nguyễn Mậu Anh, Nguyễn Tấn Cường, Minoru Akiyama, Tài liệu hướng
dẫn phẫu thuật nội soi, Bệnh Viện Chợ Rẫy, 1999: 6-13.
2. Phạm Thọ Tuấn Anh, Hướng chẩn đoán và điều trò ngoại khoa tắc động

mạch mãn tính chi dưới, Luận án chuyên khoa II, 1996.
3. Nguyễn Đoàn Hồng, Viêm tắc động mạch, Bài giảng bệnh học ngoại khoa
T6, 1996: 409-416.
4. Huỳnh Quang Khánh, Nguyễn Công Minh, Nguyễn Tấn Cường, Hoàng
Văn Thiệp và Cs, Một số kinh nghiệm bước đầu trong phẫu thuật nội soi
lồng ngực tại khoa ngoại lồng ngực-tim mạch bệnh viện chợ rẫy, Y học
TP. Hồ Chí Minh, tập 6, phụ bản số 3-2002: 260-264.


5. Huỳnh Quang Khánh, Nguyễn Tấn Cường, Nguyễn Công Minh, Hoàng
Văn Thiệp và Cs, Ứng dụng cắt hạch thần kinh giao cảm ngực nội soi
trong tắc động mạch mãn tính chi trên, Y học TP. Hồ Chí Minh, tập 6, phụ
bản số 3-2002: 272-276.
6. Nguyễn Thiện Khánh, Phẫu thuật lồng ngực qua ngã nội soi, Bệnh học
và điều trò học ngoại khoa lồng ngực –tim mạch, Nhà xuất bản Y học
2002: 233-250.
7. Nguyễn Công Minh, Huỳnh Quang Khánh, Nguyễn Tấn Cường, Hoàng
Văn Thiệp và Cs, Phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt hạch thần kinh giao
cảm điều trò tắc động mạch mãn tính chi trên, Y học TP. Hồ Chí Minh, tập
7, phụ bản số 1-2003: 20-25.
8. Nguyễn Hoài Nam, Viêm tắc động mạch, Bài giảng bệnh học ngoại, Nhà
xuất bản Y học 1998: 147-155.
9. Hồ Nam, Điều trò tăng tiết mồ hôi tay bằng phẫu thuật cắt hạch thần kinh
giao cảm ngực qua ngã nội soi, Luận văn tốt nghiệp thạc só , 1999.
10. Hoàng Thế Quý, Nhận xét về chẩn đoán và điều trò bệnh viêm tắc động
mạch bằng phương pháp cắt thần kinh giao cảm tại bệnh viện tỉnh ĐakLak,
Luận văn tốt nghiệp Thạc só, 1998.
11. Nguyễn Quang Quyền, Các vòng nối mạch máu chi trên, Bài giảng giải
phẫu học, tập 1, Nhà xuất bản Y học 1990: 42-87.
12. Văn Tần, Cải tiến phẫu thuật nội soi lồng ngực để điều trò chảy mồ hôi

tay, Toàn văn báo cáo tổng kết nghiên cứu khoa học và cải tiến kỹ thuật
10 năm tại bệnh viện Bình Dân, 2000: 157-162.
13. Phạm Thắng, Bệnh động mạch chi dưới, Nhà xuất bản y học. 1989.
14. Nguyễn Thường Xuân, Tiêm huyết thanh nóng vào hạch giao cảm ngực
trên trong điều trò bệnh chảy nhiều mồ hôi, Hội thảo chuyên đề ngoại thần
kinh. 1998.
B. TIẾNG ANH:
15. Adrian White, Measuring Pain, Acupuncture in Medicine, November
1998, Vol, No. 2: 1-11.
16. Claes G, Drott C, Gothberg G, Thoracoscopic sympathectomy for arterial
insufficiency, Eur J Surg Suppl 1994; (572): 63-4.
17. Dominique Gossot, Early complications of thoracic endoscopic
sympathectomy: a prospective study of 940 procedures, Ann thorac surg,
2001: 1116-1119.
18. H. Brownell Wheeler MD, Thromboangiitis Obliterans (Buerger’s
Disease, Text Book of Surgery. The Biological Basis of Modern Surgical
Practice. Fifteenth edition: 1738-1740.
19. Henry Haimovici, Cervicothoracic and upper thoracic sympathectomy,
Vascular surgery, 1988. 911-924.


20. Ishibashi H, Hayakawa N, Yamamoto H, et al, Thoracoscopic
sympathectomy for Buerger’s disease: areport on the successful treatment
of four patients, Surg Today 1995; 25 (2):180-3.
21. John P. Harris, Upper Extremity Sympathectomy, Vascular Surgery. Fifth
Edition, 2000, Vol 4: 1122-1131.
22. Kent SJ, Thomas ML, Browse NL, The value of arteriography of the hand
in raynaud’s syndrome, J Cardiovasc Surg (Torino) 1976 Jan-Feb; 17(1):
72-80.
23. Koman LA, Smith BP, Pollock FE Jr, et al, The microcirculatory effects

of peripheral sympathectomy, J Hand Surg [Am] 1995 Sep; 20(5): 709-17.
24. Mark J. Krasna MD and Xiaolong Jiao MD, Thoracoscopic
Sympathectomy, CTSNET Experts’s Techniques, General Thoracic
Experts’ Techniques. Section editor: Mark K. Ferguson, MD.
25. Mohammadzadeh, MD, Clinical Features of Buerger’s Disease and
Therapeutic Results of Sympathectomy in Iranians, The Internet Journal of
internal Medicine. 2001, Volume 2, Number 1: 1-10.
26. Pollock DC, Li Z, Rosencrance E et al, Acute effects of periarterial
sympathectomy on the cutaneous microcirculation, J Orthop Res 1997
May;15(3): 408-13.
27. Shigehico H, Shigematsu K, Factors affecting the long-term outcom of
Buerger’s disease (thromboangiitis obliterans), Int Angiol 1999 Mar;
18(1): 58-64 Related Articles.
28. Shigehico Shionoya, MD, Buerger’s disease, Vascular surgery, 1996:
235-244.
29. Shigehico Shionoya, MD, Diagnostic criteria of Buerger’s disease,Int J
Cardiol 1998 Oct 1;66 Suppl 1: S243-5; Discussion S247.
30. Thomas M. Bergamini, Surgical Management of Chronic Upper Extremity
Ischemia, Vascular Diseases Surgical and Interventional Therapy. 1994,
Vol 1: 525-538.
31. Tiziano De Giacomo, Thoracoscopic sympathectomy for symtomatic
arterial obstruction of upper extremities, the annals of thoracic surgery,
2002.1-7
32. Uz Stammberger, Carmen Steinacher et al, Early and long-term
complaints following video-assistied thoracoscopic surgery: Evaluation in
173 patients, Eur J Cardiothorac Surg 2000; 18: 7-11.